强直性脊柱炎

强直性脊柱炎

　　强直性脊柱炎是一种以侵犯脊柱为主，可累及全身的慢性进行性疾病，受累关节有发生骨性强直的倾向。本病属于中医学。痹证”的范围。
　　强直性脊柱炎是西医病名，过去曾称之为。类风湿性脊柱炎”，。类风湿性关节炎中枢型”等，其主病变在脊柱，以脊柱的疼痛，僵硬，强直甚或畸型为主要临床表现，约30％患者可影响周围关节。本病男性远多于女性，据资料统计，强直性脊柱炎在西方白人中发病率为1一4%，不同文献中男女发病之比在3：l和10：1之间。在我国尚无确切的统计，有报导男女之比在14：1和7：l之间。强直性脊柱炎好发于16—30岁之间，多数呈隐渐发病，初发关节以腰椎、骶髂和髋，膝关节最常见，其发展缓慢，呈持续进展，直至脊柱呈骨性强直。
　　[临床表现］
　　强直性脊柱炎早期表现为脊柱周围疼痛，僵硬或累及周围关节和韧带附着部的疼痛或神经根性疼痛，定位不清的疼痛和原因不明的发热等，多以腰臀，骶髂部为主，大多数有骶髂关节炎，少数患者先有周围关节痛病史。上述症状间断发作一年至三年后，逐渐发展为腰背部固定性疼痛，伴间隙性轻度加剧．疼痛表现于深部持续性刺痛或钝痛，并呈上行扩散，病及胸椎寸出现胸痛，胸部扩张度减弱。以后可上行发展至颈部，出现颈椎的疼痛及活动受限，此种病变扩展的方式称为。上行性扩展”。此种扩展方式占病人的大多数。也有一小部分病人，其脊柱病变从胸椎开始，再由胸椎下行扩展到腰椎和骶髂关节，此种病变的扩展方式称为“下行性扩展。，多见于女性病人。早期的脊柱僵硬乃椎旁肌群的屎护性痉挛所致，疼痛消退后，肌肉痉挛随之消失，硬僵也就缓解：随着病情的加重，疼痛和僵硬可使病人在凌晨醒来，稍事活动或局部加热才能缓解，僵硬随病情加重而加重，且难于消失。晚期必然发展到脊柱严重畸型、强直．活动严重障碍，甚或不能平视，心肺及消化功能障碍。出现消瘦，疲劳，乏力，食欲减退，低热、心慌，气短，多汗，肌肉萎缩及受累关节的功能障碍，影响正常生活与工作。相当一部分患者有反复发作的虹膜炎病史或出现虹膜炎后遗症；可在脊柱症状前出现。
　　早期缓解可无明显阳性体征，发作时脊柱局部可有压痛点，受累脊柱段的各方向活动受限，随着病情的加重，腰椎前凸减少或消失，胸椎后凸进行性增加，椎旁肌进行萎缩，胸廓扩张度减弱， 以腹式呼吸为主。脊柱的功能障碍逐渐发展为不可逆性，受累的周围关节也可能发生强直，以髋关节较多见。
　　实验室检查：查IgG、IgA．IgM均有明显增高；抗。。。及类风湿因子多正常。HLA—B27多呈阳性，与诊断有非常重要的意义。
　　X线检查：99％患者早期就有骶髂关节的X线改变。早期关节边缘模糊并稍致密．关节间隙加宽；中期关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽，可达3厘米；晚期关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过呈骨性强直。脊柱炎的发展过程中椎间盘始终保持不变。早期脊柱骨呈骨质疏松，椎间隙变宽，关节突间关节模糊，继而出现椎旁韧带钙化，韧带赘形成，连合成骨桥，椎体呈正方形，称为。方椎”。晚期脊柱周围韧带普遍钙化，如棘上韧带骨化，棘间韧带骨化，黄韧带骨化，前纵韧带骨化，导致脊柱呈典型的。竹节样”改变，少数患者有椎间盘狭窄，钙化，甚至骨性融合。病变过程中受累脊柱先发生生理弧度的改变， 日后则逐渐发生驼背畸型，只有一部分病人发生侧弯畸型，髋关节可见脱钙，关节面糜烂，间隙狭窄，及强直改变。 ，
　　[诊断要点]
　　①各方向的腰椎活动(前屈、后仰、 侧弯)受限。
　　②腰椎或胸腰段有反复性疼痛史。
　　③在第四肋间测量胸部扩张度等于或小于2。5N米。
　　④实验室检查HL A—B27阳性。
　　⑤X线摄片：证实有2度双侧或3—4度单侧骶髂关节炎并且具有以上两条症状或体征者。即可明确诊断。
　　[病机分析]
　　现代医学有关强直性脊柱炎的病因和发病机制尚未完全阐明，有以下几种推测和假设：
　　(1)遗传学说；国外有人发现强直性脊柱炎患者亲族中，本病的发病率较当地居民高100倍，还有许多例同卵双胎同时患本病，在不同民族中，其发病率差异很大，在美国白人和黑人中发病率之比为9。4：l，说明本病与遗传有关．1973年国外有学者通过对强直性脊柱炎患者进行组织分型的研究发现．此病人中HLA—B27的阳性率高达9695，其直系亲族中，该抗原的阳性率亦达53％，而普遍人群中阳性率仅为4％。更有学者认为HLA-B。，就是强直性脊柱炎的基因， HLA—B，，阴性的脊柱炎与阳性者不是同一个病。国内郑素琴、曾庆余及史寅奎等均报道I—ILA—B。v与本病的相关性，说明与遗传因素有关。 (2)感染学说：强调生殖器及泌尿系统的感染是本病的重要原因之一．据有关统计：83％男性患者合并前列腺炎，因此有人提出假设，认为盆腔感染通过淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播散到脊柱，感染还可以通过血液循环播散到全身引起全身症状。有些患者的前列腺炎是一种亚临床感染，可能没有临床症状。有些学者试图从本病患者受累关节的关节液中培养出细菌和病毒来，但未获成功．国内徐成林。210例强直性脊柱炎辨证分析”中，调查感染后发病者9例，感受寒湿发病者37例，我们调查的57例患者中， 7例感染后发病，21例与感受寒湿有关，说明本病与感染确有联系，但尚未发现与生殖及泌尿系感染灼明确关系。 (3)自体免疫学说：有学者提出，身体内可能出现一种隐蔽抗原或自身组织的抗原性发生改变为致病抗原，或自体的免疫稳定机制破坏，致侧。禁株”细胞出现，边样就导致了强直性脊柱炎的发病。自家抗体在a 2球蛋白部分。陈丽华提出实验免疫检查，强直性脊柱炎与类风湿性关节炎两组病人Ig G，IgA、IgM均有明显增高，强直性脊柱炎病人02与丫球蛋白增加，说明本病与免疫有关。此外，尚有外伤， 甲状旁腺病，结核，铅中毒，内分泌或代谢障碍，变态反应等。
　　中医学认为痹证的发生与患者体质的盛衰，所在地的气候条件及生活环境有着密切的关系，是由于人体营卫气血失调，肌表、经络遭受风，寒、湿、热之邪的侵袭，使气血经络为病邪所阻而引起的经脉、肌肤、关节、筋骨的疼痛、麻木、重着，屈伸不利或关节肿大、僵硬、强直、畸型，严重者损及脏腑为临床特征的一类疾病。强直性脊柱炎不仅具有痹证的共同特点，又有其独特的病理特征．据文献报道，本病在我国没有明显的地区性，与生活环境无明显的相关性，且部分患者无明显的发病诱因，因此区别于一般的风湿痹证。强直性脊柱炎的病变部位主要在脊柱，肾为先天之本。主藏精，主骨生髓，脊又为督脉所过，因此本病的发生无论从病人的发病特点，证候表现及病因病机均与肾和督脉有密切关系，即与先天禀赋直接相关。因虚而感受风寒湿热之邪，或因虚致脏腑功能失调，使有形之邪内生，既病之后又因正气无力祛邪外出而致邪气留连，故强直性脊柱炎的本质应为正虚邪实。
　　1．先天不足：肾为先天之本，主藏精，是人体阴阳之根，禀赋不足，主要责之于肾之精气的亏损。
　　(1)年龄与发病：本病好发于15—30岁青年之间，约80％患者呈隐渐发病。肾主人之生长发育，肾精的盛衰关系着着骨的生长发育与骨的坚强脆弱，肾精充盛，骨髓充满，则筋骨坚强，轻劲多力，唐宗海指出：。骨内有髓，骨者髓所生，周身之骨，以脊背为主，肾系贯脊，肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也。”不仅指出了肾精与骨髓的关系，还指出了肾精与脊柱的关系．若肾精骨髓不足，筋骨失养，则易发生痹证，一则影响脊骨的正常发育，如出现鸡胸，龟背、解颅等畸型病态，---N骨髓空虚，易受邪害而为病。15—30岁青年，正是人体肾气盛时之际，当精足髓满，筋骨强壮，反出现腰背的疼痛，酸软无力，骨质疏松等，与肾精的不足有着密切关系。
　　(2)性别与发病：强直性脊柱炎的发病以男性为主，女性少见。中医学认为男主阳主气，女属阴主血，说明本病的发生与阳气有关．气以精为体，精以气为用，二者相互生化．才能维搏人体的正常活动。同时精血之间也可以相互转化，故有精血同源之说。由于精与气血的密切关系，肾精亏损在女子多表现为阴血不足，在男子则多为阳气虚衰。阴阳在痹证的发展中有着重要的地位，阴阳失调是导致痹证发生的条件之一，又由于阴阳的性质不同，在痹证所反应出的临床表现各异，。阳虚生内寒”。阴虚生内热”。强直性脊柱炎是以脊柱的病变为主，为督脉所过，督者，总督一身之阳，故其病变必最易耗精伤阳，这可能与男性易患本病有关，临床上患者多有脊柱的疼痛，畏寒，遇寒加剧，双下肢冷痛等内寒之象。阴损及阳，阳损及阴，阴阳偏衰的结果是阴阳两虚。本病晚期患者，大多表现为阴阳两虚，寒热错杂之象，说明了先天肾虚，阳气不足在本病发病中的意义．
　　(3)发病部位与肾的关系：强直性脊柱炎初发部位多在腰骶部，伴有100％的骶髂关节炎。腰不但是实质的肾脏所在，还有足少阴、足太阳经脉与督脉的循环，带脉的环绕，这些经脉都直接或间接地连属于肾，前人以腰为全身之大关节，古人云。腰者，一身之要，屈伸俯仰无不由之”。腰之所以为一身之要，以其当身之中。原此肾虚不足所致之痹，或久痹及肾之证．则首先反应是膘府为病。腰以下为尻(现代医学的骶髂关节部位)钱仲阳明指：。尻，耳俱属肾”。而腰尻之痹是强直性脊柱炎区别于其它痹证的典型特征．
　　上述素体肾精不足，骨髓空疏在本病的发病中有着重要的临床意义，现代医学认为中医学中的肾精与人体的遗传及自身免疫系统有着密切关系，我们认为先天不足是本病发病的内在因素，这与现代医学所认为的遗传因素是相符合的．
　　2。感受外邪．营卫失涸：风、寒、湿热之邪通常是引起痹证的外在因素，如久居湿地．夏II贪凉露宿．或久卧当风，或冲风冒雨，水中什业，或劳力后感受寒湿，汗出入水中等均可感邪为病。外邪侵入人体为痹是造成营卫气血失调，经脉不利形成的，一为营卫先虚，正气不足，邪气侵之，闭阻经脉，二是邪气过盛，超过了人体的防御机能，也可阻碍经脉气血的正常循行，同时外邪入于人体，影。向脏腑的正常功能，变生痰浊败血，闭阻经脉而为痹。其病变过程多为渐进性，先是表卫之证，久而不愈，内舍脏腑，先为四肢后累及脊柱。
　　临床上本类患者多因感受寒湿或感染后发病，提示外邪内袭，病邪逐渐深入是本病的发病途径之一。既病之后，由于正气不足，外邪又往往是诱发或加重疾病的主要因素，强直性脊柱炎多数因感冒或感受寒湿而加重病情。
　　应该指出的是，强直性脊柱炎一经确立，其病理特点即是以正虚为主，其病邪主要为各种原因造成的瘀血败痰、湿浊阻于经脉。既使有其风、寒、湿之症候，也多为血虚生风，阳虚生寒，脾虚生湿形成，与一般的风湿痹证不尽相同。
　　3．督脉瘀滞：督脉为奇经八脉之一，行于背正中，总督一身之阳经，有。阳脉之海”称。
　　督脉为病则出现经脉所行部位受病的临床表现，《脉经》“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉，腰背强痛，不能俯仰……”道出了督脉为病的特点。奇经八脉皆起于下焦与肾之主腰足有密切关系，因此，精气不足，肝肾亏损，必然影响督脉，至督脉空虚，易为邪害为病。强直性脊柱炎是瘀血败痰、六淫之邪瘀阻于督脉为痹的，故临床上除有舌暗，有瘀斑外。尚有脊柱的固定性疼痛、刺痛、局部定点压痛等症状。督脉空虚是其根本，经脉闭阻则为标实之证，而有形之邪阻碍经脉气血的运行，加重了督脉的空虚，二者形成恶性循环，终至脊柱强直、届伸不利，无力支撑躯干，骨质败坏，脊柱畸型等，因此督脉在强直性脊柱炎的发病及病变过程中，有其特定的意义，无论病因如何，最终都是影响督脉的正常功能而为病的．
　　此外，腰部外伤也是强直性脊柱炎发病的一个常见原因，如徐成林210例。强直性脊柱炎统计，外伤发病者40例，我们观察的病例中有6例外伤病史，因此腰部的突然损伤是引起本病的原因之一。筋骨损伤，瘀血内阻，脉络不适，不通则痛。久瘀不去，新血不生，局部失于气血濡养，病邪顺其坏损入里为痹，故外伤也可导致督脉瘀滞而为病。
　　综上所述，肾精不足，气血两虚，经脉失养，复因外邪内袭，或因外伤，或因劳倦过度导致督脉空虚或瘀滞，是本病发病的基本病机。正气既虚，邪气深伏于内，胶结不去，气血凝滞，痰浊内生，闭阻经脉关节，筋骨失于濡养，瘀血痰浊凝涩于内， 日久不散，伤筋败骨，如此恶性循环，致脊柱的疼痛日趋漫延不愈，终至脊柱强直、弯曲、变形等证．
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　关于本病的报道，近40年来尚不算多，很大关系是将本病与类风湿性关节炎相混，或笼统地按痹证处理之故．
　　有关报道，多按辨证分型，如徐成林氏分为。肝肾亏损，督脉失养。，。气血不足”、。瘀阻筋骨。寒滞督脉。四型，聂志伟氏分作。阳虚寒湿”阳虚血瘀”。阴虚湿热”三型。笔者体会，机械分型的方法未能抓住本病本质，也不尽符合临床实际。本病关键在于肾虚，故以益肾通督为治疗强直性脊柱炎的综合制方大法．益肾，即是补虚，补肝肾，益精血，以强壮筋骨，荣养经脉：通督，即通调督脉，为祛邪之法，包括活血化瘀，祛痰化浊，通经活络，调和营卫，祛除有形实邪。．
　　常用方药(王为兰经验)：狗脊、菟丝子、骨碎补、枸杞子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨，鹿角胶、炒山甲、水蛭、蜈蚣、炒白芥子。阳虚甚者加杜仲、淫羊藿、鹿茸；阴虚甚者加女贞子、生地、山萸肉；气虚加生黄芪、人参：血虚加阿胶，鸡血藤，首乌藤：寒甚加制草乌、炮附子，肉桂；有热象者加虎杖、白藓皮、银花藤；瘀重者加制乳香、制没药、小白花蛇、乌梢蛇等；疼痛甚者酌加制马钱子、生川草乌、雷公藤
　　方中生川、草乌均有剧毒，应严格控制剂量(一般汤剂用量各5—10克)，并均须单味先煎一小时，再下余药，庶免中毒。雷公藤亦有剧毒，汤剂用量以15~25克为宜，并须严格剔除其皮部(包括二重皮及树缝中的皮分)，须先煎二小时(不加盖)，以策安全。
　　其他疗法
　　针灸治疗：多选脊柱旁有关穴位，如大椎陶道，身柱，脊中，命门，肾俞，阳关，腰俞等。合并坐骨神经痛可选环跳，委中，承山等穴。
　　拔火罐：取火罐4—6个，用酒精棉球点燃后，隔适当．距离放于脊柱或臀部两侧，保持约15分钟，隔日一次，每次选穴不可重复，以免造成皮肤烫伤，10天为一疗程．其作用在于疏通经络。
　　按摩疗法：根据病变的不同部位，可采取穴位按摩，循肌肉走行按摩等，手法宜轻柔，和缓，不可粗暴。
　　外敷法：可用虎骨膏或追风膏外敷脊柱局部，也可用热敷灵，有祛寒止痛作用。也可用麸子2斤加陈醋半斤，拌匀后装布袋内，放蒸笼内加热至60。C，隔毛巾放于腰部两侧及骶髂关节后方，保留15分钟，每日2次。20日为一疗程，有祛风、散寒、止痛作用。
　　体育疗法：在强直性脊柱炎的治疗过程中有非常重要的临床意义。首先应保持生理姿势，站立时尽量挺胸、收腹或两手叉腰，避免伛偻驼背姿势，坐时尽量挺直腰板，卧硬床板，忌用高枕，常更换姿势。矫正畸型包括深呼吸扩胸体操，脊柱旋转运动，脊柱和髋关节伸肌体操等。适量及正确的体育运动可以避免或纠正畸型，改善功能活动。