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流行性出血热
流行性出血热(“简称EHF”)．又称“肾脏综合征出血热”。是一种自然疫源性急性传染病，病原体于20世纪70年代方被分离出来，证实为出血热病毒．。传染源主要是鼠类．目前进而发现十几种动物(如猫等)是传染源。明显的流行季节是4一6个月的春峰(又叫。小高蛏”)及儿月至次年1月的冬峰(又叫。大高蛏”)．全年均有散发。发病以青壮年男性为主，多为从事野外工作人员。病后可获得持久性免疫力，二次感染率为1一5%。以发热、出汗、低血压休克及急性肾功能不全为主要临床表现。广泛性全身小血管损伤是其基本病理，病毒感染是始动因素，病毒本身又成为抗原，刺激机体产生抗体，二者结合形成免疫复合物沉积于全身组织的血管内皮和肾小球、肾小管的基底膜上，存在于血液循环中，而循环免疫复合切(CIC)又可激活补体，补体裂解释放许多中介物质，引起血管损伤，产生DIC等一系列病理反应。这本身符合Ⅲ型变态反应， 目前认为也有I型与Ⅱ型变态反应参加，但以Ⅲ型为主．病理解剖可见全身各组织、器官广泛性出血和充血病变。突出表现为全身皮肤、粘膜出血．心、肾、肾上腺、脑下垂体、肝及从食道至直肠整个消化道的出血与细胞变性损害。本病典型的五期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期，恢复期)与发热、出血、腰痛、低血压休克、心衰、急性肾功能衰竭等主症及肺水肿，DIC、脑出血、脑水肿等严重并发症的发生均与上述病理密切相关。西医尽管在病原病理方面有所突破．但在治疗上．依然未发现特效药，：仍以对症疗法、 (液体疗法、免疫抑制的应用、抗休克，透析疗法等)为主要治疗手段．对轻、中型病例虽可助其顺利度过，对重型尤其是危重型病例就较为棘手，特别是合并难治性休克和重症急性肾功能衰竭尿毒症者．死亡率极高。中西医结合是突破这两大难关．降低病死率的一条有效途径。
中医参与本病的临床研究已近20年，对其病因、病机、治疗、用药诸方面的认识渐趋全面。认为疫毒(包括热毒、湿毒、寒毒)是致病原因，‘机体正气不足是发病条件。引起正气不足的原因是多方面的．主要有劳倦(农忙季节)、饮食所伤(如饥饱无时、饮酒过度、饮食不洁等)、触冒风雨、妇女经产期等因素。出血热疫毒具有侵犯血络的特点．奸发郎位是阳明胃肠、少阳三焦膜原、少阴心肾。其临床表现有温病燥热与湿热型、伤寒型和寒温混合型三种，称为温疫(含燥热疫与湿热疫)、寒疫。
温病卫气营血、三焦、伤寒六经辨证论治体系均有临床指导意义．
[临床表现] 、
本病潜伏期为1—2周．快者即发．慢者有两个月后方发者。起病急骤，典型病例是五期经过．重者病期重迭．轻者跳期．非典型病例无五期经过．或为亚肾损型。本病又有分为农村型(野鼠传染)、城市型(家鼠传染)或实验室型(大、小白鼠传染)三型者。
1．典型经过
(1)发热期：100%病例有此期。一般为3—7天，若出现7天以上发热者．应考虑合并感冒、肺炎等感染性疾病。初起恶寒、发热．无汗、头痛、头昏、腰痛身痛．乏力，恶心呕吐、纳呆、口渴、球结膜充血、出血、水肿．上腭及咽部粘膜见出血点，颜面以两颧为主潮红，或浮肿，呈特殊的。酒醉貌”．’颈与上胸潮红(俗称。三红。)．皮肤可见针尖样成簇状或条索状出血点(以两腋，胁下为好发部位)，重者呈紫癜样皮下出血斑，本期出血一般较轻。不少患者有目眶痛、视物模糊、鼻塞、咳嗽、口苦、口腻、脘痞等。发热末期常见腹胀、腹痛、腹泻或便秘。尿少，精神萎靡等症．舌质以红为主．其次为淡红、干红，舌苔薄白为主，其次为薄黄或白黄相兼或腻。、脉多浮数，末期多见细数脉。少数病例出现烦躁、昏睡、谵妄等症。发热末期体温下降而症状加重是本病特点。
(2)低血压休克期：约1／3至2／／3的病例有此期．一般发生于第3---,7病13。体温突降．症状加重，血压下降甚至休克。持续时间自半小时以内(称。一过性低血压”)至数日(有持续6天血压不稳者)不等。常并见面色苍白或萎黄，头昏乏力加重，精神萎靡，表情淡漠．球结膜水肿。头痛、腰痛、呕恶、口渴、少尿等症均较发热期加重．四肢不温或逆冷，唇绀，重证可见息促、神志恍惚、躁扰、谵语、多汗、格阳、戴阳等证。舌红或淡红或紫暗，苔薄白或黄或厚腻．脉细弱而数或微细甚至脉伏不见．
约1595的病例出现发热与低休两期重迭。
(3)少尿期：约l／3至2／3的病例有此期。约第6病日前后发生。一般持续3—6天．也有超过两周者．本期为症状高峰阶段。以尿少(24d~时尿量少于400~500mI)为其特征，伴随症状主要有：精神萎靡，粘膜与皮肤浮肿更为明显，恶心呕吐、腹胀腹痛、腰痛加剧．大便黑如淤泥或秘结，出血倾向(鼻衄、齿衄、咯血、尿血、目衄，肌衄)明显。部分病例尿中出现膜状物．见顽固性呃逆，或午后潮热．或 咳嗽鼻塞、胸闷气促，或烦躁不寐，甚则神昏谵语．手足躁扰，循衣摸床，舌蹇囊缩，口干唇裂．舌质干红或绛或如镜面，舌苔黄腻或白腻而干，或白黄相兼 或厚而垢秽，或光剥．或中根部焦黄发黑，或起芒刺，牙龈常见酱办，前板齿燥。脉以弦滑数为主．濡细次之。
约5 95病例出现发热、低休．少尿三期症状重迭。
(4)多尿期：1／2至2／3病例有此期。尿量由少尿期日尿量少于dOO~--500m1增加到3000m1以内为多尿期移行阶段；日尿量大于3000m1．但临床症状仍重，为多尿前期，此期约持续3----5天；It尿量大于3000m1．临床症状减轻，为多尿后期．一般持续2周左右；也有衍成尿崩症者，七、八个月保持日尿量6000~7000ml．甚至有二年后仍多尿者．一般4000---6000ml，偶有超过10 000ml者。移行阶段与多尿前期临床表现与少尿期大致相似．可渐减轻，后期以多饮多尿，头昏乏力、腰痛、胃纳亢进等为主要临床表现，一般症状大减．呈热病瘥后证候，多见口腻、口甜，食后低热．心烦．易饥．舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦细或迟缓。偶见红疹，白痞。
此期病势虽锐减，但正气大亏，常易招致外感发热，造成严重后果；又常因尿量过多而再次出现低血压休克或脱水等危象．
(5)恢复期：．日尿量降至3000ml以下为进入本期的标志。轻型病例可无任何症状。一般仅有头昏乏力，部分病例遗留午后低热、心烦少寐。腰痛等症状。舌多淡红、苔薄白．脉以细缓多见．一般调养i'---3个月可恢复工作能力。部分病例残留损害f如继发性感染、肾盂肾炎、垂体损害、高血压等)可长期难复，形成痼疾。
2．非典型经过
(1)无五期经过：部分轻型病例可仅为一、表证发热过程，状类感冒，热退后即进入恢复期。
(2)亚肾损型：少数病例可无肾功能损害．自始至终无蛋白尿，管型．一般农村野鼠型为典型经过，预后差：城镇家鼠型症轻．预后佳；实验型则轻、重皆有．因这种分类法不够准确．故一般不被采用。
[诊断要点]
1．流行季节．两个月内流行地区居住史．有与鼠类接触史或接触鼠类污染过的物品。
2．临床表现：①感染中毒症状：起病急，发热、恶寒，呈热病面容，伴。三痛。和消化道症状．②毛细血管中毒症状：“三红。(颜面、颈、上胸渐红)，重者呈。酒醉貌”；球结膜、咽部及软腭充血，、出血；腋下，前胸等部位可见散在、条索状及簇状出血点．③渗出体征：球结膜、咽部及面部因渗出而水肿，。
3。实验室检查：①尿液检查：尿中3天内即可出现蛋白．并递增．有红细胞、管型或膜状物。②肾功能检查：血尿素氮、非蛋白氮肌酐升高。③血象：白细胞总数由早期的正常或偏低而后逐步升高，出现类白血病反应(wBc>50X109~3)．出现异常淋巴细胞(少于296无特异性，超过15 95为病重)．血小板计数下降。④特异血清学检查(有特异性诊断意义)：间接免疫荧光测定(IgG)： 尚未见假阳性．1：20为阳性标准；有10％假阴性．故前后应查两次。酶联A蛋白检测：阳性率达90%。⑤免疫功能检测：细胞免疫力低下(玫瑰花结、T淋巴细胞转化率均低)；体液免疫亢进(IgG、IgM升高)；血清补体含量下降；可查出循环免疫复合物(CIC)。
[病机分析]
1．主要病机
出血热疫毒挟风寒湿热之邪(受寒、淋雨、饮酒等诱因)，乘机体之虚(饮食、劳倦或经期产后等)， 侵入人体而发病． 病后随机体体质的偏盛偏虚，感邪的轻重与治疗的及时，当否等因素不同而出现不同的病机演变．可谓千变万化，但总不外寒化、热化两途，而无论寒化、热化．共病机主线则一一‘．即：初起在表在腑(包括三阳、肌腠、膜原、肺、胃肠．膀胱、三焦孤腑及血络)，正虚邪实。进而正气不支，邪进正退，内陷少阴(心、肾)。若少阴正气尚足以抗邪(或治之得应， 内陷之势受阻)．则疫毒不能直陷厥阴，患者度过第一个“生死关”一一休克关。但此际病邪已由表入里，与正气持结于三焦(以中焦胃肠为主)，邪正斗争达到高峰．若治之不当或正不胜邪．则可发生三焦内所含五脏的变证(如水气泛滥、凌心犯肺，脾气不运，肝风内动，肾精亏竭，神明失守、气逆血乱等)，危象丛生；若能顺利度过第二个。生死关。一一少尿关，则病入坦途，正气渐渐来复，驱邪外出，出现多尿期．而后进入恢复期．属热病瘥后范围。疫毒中于阴寒之体者．多从寒化．初起以风寒(多夹湿)表证为主(大多三阳表证兼而有之)．或稍兼郁热；继而邪陷少阴(甚至见到格阳、戴阳证)；若少阴得保，则寒湿郁热，搏结于三焦，可见到结胸、蓄水．蓄血、热入血室等诸多变证。
疫毒中于阳热之体多从热化，初起虽亦有恶寒发热的卫分证，但为时短暂；一，二日迅即演成但热不寒的气分证及气营两燔证，热闭心包，耗伤气阴甚速，且多见热毒夹瘀．内结胃肠之证．重者可见热动肝风，血热妄行等症。此型虽亦多夹湿，但因热重．湿从燥化。难以形成氤氲之势．
唯腠理不密之人．处于卑湿闷热之地，感受本病后．湿热粘缠。初起湿偏盛状类伤寒，邪实正虚，内陷少阴，或热伤气阴．或湿损阳气．湿热始终胶结，形成内闭外脱之势。若少阴得保．湿热不得从外解，必致成里结。湿热内结以中焦为窠穴，弥漫上下二焦．令三焦水火气机升降出入紊乱，久而三焦气机闭阻，正气愈虚，其病由腑及脏．由气及血。肺气闭塞则水道不通，脾气不运则水湿内生．肾气闭塞则水无出路，邪水泛滥，气机闭塞则血行失序，气机逆乱则血行逆乱，水、瘀、热互结，与正气相搏。此时邪遏气机．正气无以化生；邪水泛滥．正气大量耗损。湿、热，瘀诸邪气大盛，阴、阳、气、血诸正气大亏，可形成第二次内闭外脱之证，较之第一次内闭外脱证更为危重．
病从寒化者，只要正确化解寒湿之邪．处处顾护阳气，使病热化则易治．病从热化者．只要不过用寒凉．冰伏其邪，注意渗湿于热下。不与热相合，预后亦佳。唯湿热粘缠之证，初起湿偏重状类伤寒．温燥太过则助热，后期热偏重，寒凉稍多即冰伏而成氤氲之势。且善阻气机．善伤阳气．导致一系列凶险变证，预后较差．
2．主症病机分析
(1)发热：本病初起多恶寒发热并见，属太阳表证．由于正气偏虚，故发热多呈不规则的起伏或较明显的往来性质，属太阳少阳合病热型。若病从寒化者．恶寒发热始终并见．、甚至寒重热轻；疾从热化者，迅即转为但热不寒；湿热证贝。恶寒不易消失．热势以午后4—8时为高峰．呈典型的湿遏热伏热型．
(2)出血：本病出血以皮肤粘膜点状出血为主，初期即可见到．并随病情进展加剧。其次是鼻衄、黑便、咯血、吐血、鼻衄，齿衄，尿血等．发热期的血症主要是疫毒好犯血络特性所致，并非尽是热迫血行发斑。其出血轻者，只随发热期病机论治。其出血重者．一属郁阳重．热随血去，预后佳；一属热毒重，应泻热宁血以治其本。若用物理疗法止血，则既堵其泄热于外之路，又留瘀于内，后患无穷．随着病程的进展，血症逐渐显著，其病机则因其病寒化、热化及湿毒轻、重的不同，正气受伤程度的差异而异．然总不外热迫血行，瘀阻血溢，气不摄血，气逆血乱四者．后期血症大多四因素并存．
(3)休克；以正虚为主因，并以气虚为基础．气阴两虚为多见，阳脱与阴竭阳脱为凶险。邪实内闭是休克的另一主要病机，以湿，热、瘀为主．常三者相兼，构成内闭外脱之危证．
(4)急性肾功能衰竭以湿毒内盛，水道不通，病涉上、中，下三焦。邪水有余，正气不足，同时气虚，气阻．血行瘀滞，。血不利而为水。．水湿盛则气机愈阻，愈阻愈虚，血行愈滞，形成恶性循环．终成关格危证。此时．水泛上源．凌心犯肺，可并见心衰、肺水肿、ARDS；湿阻三焦，气逆血乱，可并见DIC，继发大出血，湿、热、瘀胶结， 正气大亏．可出现尿毒症。多脏器损害等严重并发症。
(5)湿证：本病湿证自始至终．无论寒化、热化诸证．均或轻或重地存在．湿从何来？EHF疫毒好犯血络， 引起全身小血管受损而出血，体内广泛留瘀．血浆大量外渗．此为湿邪产生的始动环节．古人谓之“血不利而为水”．可为注脚．后期血浆大量回收．循环血量大增．心脏受损未复，难任负荷．常出现水势泛滥的高血容量证，心衰．肺水肿，为湿邪大盛，由表入里，由腑及脏的标志。因此．本症湿轻者病轻，不易发生严重的并发症易治；湿重者病重．多易发生严重并发症，难治。故自始至终注意化湿当为本病不易之治则。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．发病期
(1)三阳表证(寒湿郁热)：证见恶寒，发热，热势起伏或往来寒热，无汗或少汗，头痛(额前、目眶，眉棱骨、巅顶或两侧胀、紧，闷痛)。腰痛、一身骨节痛，头昏，目眩．口苦咽干，不欲饮或喜热饮，或水入即吐，恶心呕吐，不思饮食，或鼻塞咳嗽胸闷，或面红目赤，心烦口渴．鼻衄或尿短便溏，或眼睑浮肿．上腭、咽部及腋下，胸部可见针尖样或点片状出血点。脉浮弦数。舌质红或淡红．苔白或白黄相兼。或薄腻．治宜和解太少，调中化湿。方选柴胡桂枝、桂麻各半汤合平胃散，三仁汤化裁，常用药如：柴胡、桂枝、白芍、甘草、法半夏，党参．黄芩、大腹皮、苍术、麻黄、藿香、杏仁(后下)，白蔻仁、猪苓、生姜、大枣、酒炒常山．若心烦、鼻衄、苔黄、尿赤者，去桂枝加黄连10g． 服法：每日夜尽两剂，不拘时服，以不呃为度。呃甚无法口服者，可改直肠点滴或直肠灌注给药(下同)。
(2)膜原证：(湿遏热伏)；证见憎寒壮热，午后热盛．汗出齐颈，心烦胸闷．身重肢倦，面目俱赤，喉痧，斑疹．息粗，颜面四肢浮肿．渴不多饮，恶心呕吐，不思饮食，脘胀，大便溏黑臭秽，尿短赤，舌红，苔黄白厚腻，脉濡数。治宜疏达膜原，燥湿清热，方选达原饮加味：草果、 槟榔、厚朴、黄芩，知母、白芍。甘草、杏仁、瓜蒌皮、青蒿、柴胡．酒炒常山．
(3)气营两燔证(燥热内盛)：证见高热或潮热．不恶寒， 有汗，渴欲冷饮，面红目亦，气粗，心烦不寐，头痛如裂，斑疹隐隐，恶心呕吐，腹痛便秘或大便溏而不爽，腰痛，小便短赤．舌红或绛，苔黄厚或黄燥、焦黑，脉数实或滑数。治宜清气凉营．方选清瘟败毒饮加减；大青叶．生石膏、银花、生大黄、升麻、玄参、生地、黄芩、黄连、丹皮、知母、连翘、竹叶、蝉衣、僵蚕。方中生石膏须重用(一般用120克)，生大黄一般用15克。此外．南京中医学院研制的清瘟合剂(口服液)与清气凉营注射液、北京中医学院研制的清开灵钎均可选用．
(4)太阳少阴两感证(表里俱寒)：证见发热恶寒．寒重热轻，头、身、腰痛，口不渴或渴喜极热饮．恶心呕吐，。三红”症不显，舌质淡，苔薄白，脉沉稍数。或继见发热阵作，时时汗出，寒栗不已，人渐恍惚，脉沉微弱。发热、无汗、脉沉时用表里同治法，方选麻黄附子细辛汤加味，药如；麻黄、熟附片、细辛、红人参．若见汗出。神恍．脉微．当用先里后表法．方选通脉四逆汤加人参汤．药如．熟附片、干姜、红人参、炙甘草．童便一杯，猪胆一枚取汁．同时用市售参附针20一40毫升加入平衡盐液50毫升静脉注射或静脉滴注．
其他疗法：
(1)出血热饮料(江西中医学院研制)： 鲜茅根、 黄芪等。功能利湿清热、凉血止血、益气生津。不拇时，不拘量1：1服．本病全程宜服。
(2)液体疗法(西医常规用法)：维持体内环境平衡，每日补液1000--1500ml，常选用平衡盐， 3：2：1溶液。燥热型可选用重庆中医研究所研制的养阴针、增液针。对湿热型尤其湿偏重者及阴寒型，应适当控制输液量，以免增湿，同时应加温输液，以助气化。
(3)激素疗法：对高热40。C以上，中药服24小时以上．无退热效应者， 可予地塞米松10rag，日一次．连用不可超过3天，有助于中药疗效发挥．
(4)抗生素的使用：对白血球持续升高者，配合应用抗生素预防合并其他病原菌感染．有助于顺利度过发热期．
2。低血压休克期
(1)少阳气郁证：证见体温甫降．或时降时升，伴血压下降．发热期诸证仍在．精神萎靡，头昏乏力加重．四肢发凉，脉见细弱．为邪盛内闭之象．治宜疏达少阳之气以解郁。方选四逆散加味配合发热末期用方同服．南京中医学院研制的。升压灵注射液”20--30mI加入109b葡萄糖注射液250mi中静脉滴注．视血压调整滴速．一般每分钟20--30滴。血压稳定6小时后，逐渐减量或停药．收缩压~50mmHg者．应用本品5mI加入50%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射．血压回升正常后。改为上法静脉滴注．
(2)气阴欲脱证：证见面色萎黄或仍见 ．三红。神倦萎靡．烦躁或淡漠，息促，口渴加重，肢冷，尿少，舌红少津，脉细数．治宜益气养阴固脱．内服方选生脉饮加味。另用市售参麦注射液40--50m1加入5％葡萄糖注射液100m1加压快速静滴或缓慢静脉注射．视血压情况，每15—30分钟重复一次。血压升至正常后．改用本品100m1加入5 9b葡萄糖注射液500m1中静脉滴注，血压稳定6小时以上，视气阴两虚诸症改善情况减量或停药．
(3)阳虚欲脱证：证见面色苍白．口唇青紫．息促气短，四肢厥冷，神志淡漠或恍惚，或时汗出，或下利清谷．舌质淡白或淡青，脉微细欲绝或扪不及．治宜回阳救逆．方选四逆加人参汤或通脉四逆汤(方见上)。市售参附针20—30mI／次静脉注射，或40----50m1加入5％葡萄糖注射液500ral中快速静脉滴注．上海中医学院研制的参附青注射液20—30m1加入10％葡萄糖注射液30----40ml中缓慢静脉注射，视血压升降情况，每隔10分钟一次连续应用．
(4)内闭外脱证：在出现上述脱证的同时，见热毒内闭心包，湿毒蒙闭三焦．瘀热或腑热内闭诸证．当在固脱的同时予以不同，’勺开闭治法。
①热毒内闭心包：证见高热烦渴，面红目赤，甚至神昏谵语，躁扰如狂，斑疹吐衄，肢冷脉伏或沉数，舌红或绛，苔黄燥或焦黑。治宜清热解毒开窍。方选安宫牛黄丸或紫雪丹，至宝丹口服，清瘟败毒饮或清瘟合剂口服，或直肠点滴。针人中、十宣，各放血三滴。市售牛黄醒脑静注射液、清开灵注射液各20ml静脉注射或加入液体中静脉滴注．
②湿毒内闭三焦。证见神识如蒙．面目浮肿，肢肿，肢冷．喉间痰鸣，气促胸满，腹胀腹痛，口臭．恶心呕吐，大便黑溏不爽或便秘．小便短赤，舌苔厚腻．脉沉滑。治宜宣畅三焦，馀湿开窍．方选菖蒲郁金汤送服玉枢丹或苏台香丸。或合用江西中医学院研制的宣畅三焦方(详见少尿期证治)。
③瘀热内闭：证见面、唇、爪甲青紫．舌黯或紫，舌下静脉粗曲，腹痛如刺拒按．大便黑如淤泥而难下，女性患者月经适来适断，小腹硬痛，神志欠清，入暮加重．治宜泻热通瘀开窍．方选犀珀至宝丹(犀角、羚羊角．郁金．琥珀、炒山甲、连翘心、石菖蒲、蟾酥、飞辰砂、玳瑁、麝香、血竭、红花、桂枝尖、丹皮、猪心血)口服，或加味桃仁承气汤(桃仁、当归、赤芍、生大黄、芒硝、水蛭、虻虫)直肠点滴，日1—2剂。以洋金花为主要成分人工合成的654-2注射液，有较好的通阳活血化瘀作用． 可大剂量应用于具备瘀证的各期。 (用法用量详见本书“休克篇”)．丹参注射液静脉注射已被广泛采用，但有实验初步表明其有降压作用，故低休期应慎用。
④腑热内闭：证见腹胀满痛拒按．不大便多日．舌苔黄花甚至焦黑而干，神昏谵语．治宜泻下开窍。方选承气类方(随症选用大、小、调胃三承气汤或宣白、陷胸、白虎、牛黄等承气汤)口服或直肠点滴． 日1—2剂，便通为度。
其他疗法；
(1)支持疗法：液体疗法的正确应用．在本期有重要意义，在液体的质。量、输入速度等方面，应严格按西医使用原则掌握。在冬季或气候寒冷的时候，除阳热证外．均应加温输液。一般每日补液3500—4000ml，常用低分子右旋糖酐．必要寸用人体血浆、人体白蛋白。晶体液选平衡盐，3：2：1溶液，各种浓度的葡萄糖．增液针，养阴针等。低分子右旋糖酐日用量不得超过1000m1。第一小时是抢救关键，应进入500ml以上液体。以后视休克纠正情况逐渐减速，减液体张力．
(2)激素、强心药、血管涪陆药：原则上可以不用，唯顽固性休克时，可适当配合应用。休克早期及血流量补足前严禁使用血管活性药。参附青注射液在强心升压同时似有类血管活性药作用．
3。少尿期
(1)湿阻三焦证：证见少尿(24小时尿量少于400--500ml为少尿，当少于1000ml时即可算进入少尿期)，头身腰痛仍存，面目肢体浮肿等湿象明显，呕恶．呃逆、腹胀腰痛、不食等中焦气机逆乱症加剧．常伴胸闷、喘息、鼻塞、咳嗽、声哑等上焦气机闭阻证．大便溏黑难下或便秘，小便窘急难下，甚则尿闭(尿量少于50m1)。尿中带膜状物．治宜宣畅三焦，方选江西中医学院自拟宣畅三焦方(净麻黄．苍术、大腹皮，陈皮、杏仁，广木香、藿香、猪苓、茯苓、泽泻)口服或直肠点滴。必要时合用下述通瘀、通腑、逐水诸方。
(2)瘀热互结证：证见腹痛如刺．拒按．便秘，便黑如淤泥难下，小便少，或午后潮热，动入夜昏谵如狂．唇裂口燥．但欲漱水不欲咽．舌质红绛紫黯．苔黄燥或焦黑．治宜泻热通瘀．方选桃仁承气汤合抵当汤化裁(桃仁、赤芍，生大黄、芒硝、当归、丹皮，生地、水蛭、虻虫)．口服或直肠点滴。直至大便由黑转黄．腹痛缓解为．止．不可过早停药。
(3)大结胸证：证见从心下至少腹硬满而痛不可近手．面目浮肿，呕恶呃逆，尿少尿闭．大便不下，脉弦滑数．舌红苔黄。治宜泻热逐水。方选大陷胸汤(大黄、芒硝、煨甘遂末)口服或灌肠。痛止便通即止。
(4)寒实结胸证：证见同大结胸证而热象不显。治宜泻下寒结。方选桔梗白散(生巴豆2粒，去内外壳．纱布裹，研烘于冷开水100ml中．得白汁后去滓。浙贝母、桔梗各10g．煎水与巴豆汁混合)口服或灌肠。痛缓便通即止，不可过剂．
(5)热郁津伤证：证见小便仍少．午后低热，心烦口渴，腰痛仍剧，舌红少津．苔黄燥．脉细数．或腹痛便结不下．治宜养阴利水。方选猪苓汤加减(猪苓、阿胶、滑石、生地、麦冬、白茅根，泽泻、知母，茯苓)或增液承气汤(生地、玄参，麦冬、厚朴、枳实，生大黄、芒硝)。重庆中医研究所研制的养阴针．增液针可选用。
(6)内闭外脱证：证见湿、热、瘀内结，三焦气机闭阻，气阴两亏欲脱，上述五证俱备，三日以上未得缓解，正气不支日甚．陷入内闭外脱境地，可见诸多凶险变证：或反复出血不止(鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、目衄．齿衄、舌衄，肌衄)．或喘息胸满．心悸怔忡，脉细数无根；或高热，神昏诂语、抽搐．唇裂舌蹇；或血压再次下降，出现休克等．治宜宣畅三焦．泻热、攻瘀，逐水以开窍，益气养阴固脱。方选宣畅三焦方、桃仁承气汤、抵当汤、大陷胸汤合方化裁，口服或直肠给药另用参麦针100ml加入平衡盐液500ml中静脉滴注。若出血严重，用犀角地黄汤加减(同济医科大学与成都中医药研究所共同研制的犀地注射液或牛地注射液叮选用)．确诊DIC继发纤
亢时用抗纤溶药(详见．休克。篇)。若喘息欲脱，肺水肿．可配合得用酚妥拉明，以协同中药宣肺利水平喘的作用；速尿可试用1—2次(100mg加入10％葡萄糖注射液100ml中静』滴注)． 若无效不可再试． 有高血容量征时，及时适当刺络(曲池、委中穴)放血，可暂时缓解症状。若心悸、怔忡，脉细数无伦可配合使用西地兰，毒毛旋花子甙K等以增强参麦针的强心作用。若高热神昏谵语，可以牛黄醒脑静注射液静脉注射或静脉滴注．“三宝”亦可选用．再次出现休克，按前述休克期内闭外脱证处理。
此时正气大虚， 邪气大盛，最易再受它邪．若白细胞总数仍高，适当应用抗生素预防感染，以免继发感染， 使复杂的病情更其复杂。
本珏是本病极期(少尿期)合并弥漫性血管内凝血纤溶亢进，心衰、肺水肿，并发休克、脑出血、脑水肿等严重并发症，死亡率极高，为本病第一位致死原因。治疗贵在防微杜渐．在少尿期未出现三焦气机闭阻时积极扶正驱邪，勿令湿、热、瘀胶结而内闭，勿使正气大虚而外脱．避免上述各严重并发症的发生．若险象环生，则应争分夺秒，充分利用中西医手段．多途径给药．综合抢救。
体液疗法；严格控制补液量，每日为前一日出量加500--600m1． 常用林格氏液．阴亏而不挟湿毒者可用养阴针、增液针．
4．多尿期
多尿期日尿量虽增至2000-~3000ml以上，但症同少尿期唯减轻而已，治法基本同少尿期．多尿后期为余邪(湿、热)未尽而正虚(气阴两亏)为主，肾气不固次之．治法以清利余邪，固护正气为主。清余热用栀子豉汤，竹叶石膏汤、青蒿鳖甲汤等．清余湿常用四苓汤、白茅根等．固护正气常用生脉饮、六味地黄汤、金匮肾气丸，六君子汤及桑螵蛸、益智仁、复盆子等。
5．恢复期
本期一般无特殊表现．部分患者(约占30％)可见虚弱、腰痛、纳差等瘥后症，以气阴两虚证为多见，阴虚再次之。一般予以益气养阴等补养法治疗即可．
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