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郁证

 学中医书馆 2013-01-20

郁 证
  郁证是由情志不舒、肝郁气滞引起的一类病证。
  广泛的“郁”,泛指外感、内伤诸多因素而引起的人体气机的郁结或留滞不通。例如刘河间说: 。湿病本不自生,因于火热拂郁.水液不能宣通,即停滞而生水湿也。,即是捐外感所致的“郁”;狭义的“郁”,即“郁证”.专指情志病而言,即如朱丹溪说。气血冲和.百病不生,一有拂逆,百病生焉。故人身诸病.多生于郁。”丹溪虽把郁证分作气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁六种.并立越鞠丸一方统治诸郁。但六郁多以气郁为其先因,而后变生诸郁。如气滞而血瘀.气滞而生痰等等.又,五脏之气,都可因情志之变而郁滞,但以肝气郁滞为主.诚如王孟英说。 “肺主一身之表。六淫之病,多从肺起;肝主一身之里,七情之病.多从肝生”。因此,可以说郁证也就是以肝郁气滞为基本病机的病证。

  中医学对于七情致病一向极为重视.自爱内经》以降,直到今天,几乎所有的医家, 在他们的论著和临床医案中都涉及到有关于这一方面的认识和治验。内容极其丰富,极具特色,对于我们分析和治疗由七情所伤而引起的许多常见病和疑难病,极有帮助.
  [临床表现]
  精神抑郁,面色暗滞,胸胁满闷,常欲长长叹息一声为快,或情绪易于激动, 烦躁多怒,或焦虑莫名,或多思善疑,或终日默不作声.胁、背、少腹胀痛,痛点多不固定。或自觉胃脘胀满不舒,或自觉腹部包块, 攻冲疼痛。咽喉部常有异物感,咯之不出,吞之不下,并往往随情绪的好坏而时轻时重。或在颈前结为瘿瘤,或在乳房扪及结块。女性常见痛经、月经不调,月经将至或经期乳房胀痛,甚至手不可触,而月经一过,却毫无痛楚。
  日久失治,见证更为复杂. 或头痛,眩晕、目赤、烦躁多怒,口苦咽干,便秘尿赤:或胃痛、呕吐、嗳气频频、腹痛、腹泻;或心悸、怔仲、失眠、健忘:或咳嗽、气喘、胸痛、咯血,盗汗、潮热、腰膝酸软。 如此等等,不一而足。
  [诊断要点]
  ①有境遇不良、精神受刺激,恼怒忧思,情志抑郁的病史。
  ②其病状有随情志变化而出现、消失或增减的特点。
  ③肝之经脉,络阴器、抵少腹,挟胃、络胆、属肝、贯膈,布胁肋,循喉咙、入颃颡,连目系、上出额,与督脉会于巅.肝气郁结,多见上述部位、脏腑器官的病变.
  ④脉象沉弦,或弦长,或沉涩.
  [病机分析]
  郁证的病位主要在肝,但与其他脏腑亦密切相关。
  肝的生理功能除主藏血之外,主疏泄是另一重要功能.。疏”和。泄”在字义上均有。通”的意思.肝主疏泄,意即在正常生理状态下,肝有疏通人体气机,使之调和畅达的作用。这一功能,约略言之,与胆汁的正常分泌、二便的正常排泄、脾胃的正常纳化运布以及女性的月经正常与否有直接的关系。
  如果其人性情执拗多偏,或性格内向,事不如意,不能排解或自释,情怀抑郁, 遂致肝失疏泄之常:气滞于里,蕴结不通,于是发为诸病.这就是前人著作中常常谈到的oJLe郁致疾。。气滞于里的见证,为胀,为痛,或走窜不定,迫于上则嗳气不断,趋于下则矢气频加。精神愉快时,则各种痛苦仿佛若无,稍遇刺激,则症状加剧.
  肝郁日久,可发生诸多病理变化:肝气蕴结化火,则为肝火;气滞则津液不得正常流通,则聚湿成痰:气滞血亦滞,则进一步演变成气滞血瘀等等,见证极为复杂。
  郁证本为实证,益实者邪气实也。但延久失治,耗气耗血,损阳伤阴.在所难免,此即因实而致虚。其中最为直接影响的是脾胃:肝气犯胃则胃失和降而呕;肝气乘脾则脾失健运而胀;久之则脾胃皆虚,于是食少、便溏、短气、乏力,面色不华, 胃脘绵绵作痛,舌淡。脉弱,种种虚象毕呈。五脏之火以肝火最为横暴,不唯劫烁胃液,而且下汲肾阴,真阴既亏,则阳亢无制,轻则肝阳化风而眩晕,重则络破血溢而为中风:木火内炽,迫于肺,则为咳喘咯血,加于心,则为谵语昏狂。 忧思郁怒,积久不解,心气心阴亦为之耗伤,心失所养,则神明惑乱,于是心悸怔忡、失眠健忘,哭笑不由自主.种种见证,亦纷至沓来。由此可见,肝郁气滞及其发展变化,虽在于肝,但可累及全身所有脏腑,正因为如此,前人才释。肝”为。干也。.从生理上讲,藏血与疏泄关乎气血的输布流通;从病理一L讲,便是。干扰”,。千犯”的意思了。
 [辨证论治]  使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

  郁证的辨治大法,约有以下三点:
  1。肝郁气滞,为病时间不长者,以疏肝理气为主。如李用粹《证治汇补》所说:。郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”。但须注意,肝藏血,又为刚脏,内寄相火,故顺气药之用应当适事为度,不能过于香燥,否则肝气未疏,而肝血肝阴先伤。
  2.日久,则须注意是否已经化火,是否兼夹痰浊、瘀血、湿,食,如有兼夹,法当兼顾.肝郁化火者,慎不可与初病同法,盖疏肝理气药都不免辛温香燥升提,用于气滞固属对症,用于肝火,则无异于抱薪救火。
  3。肝郁至于虚损,便以虚损为主,其治自以扶正为急。大抵气虚者益其肺脾,血虚者养其心肝,阳虚者温补脾肾,阴虚者滋养肝肾。一切侪燥、升提、破气,破血之品,皆属禁例。
 (1)肝郁气滞
  证见精神苦闷,情绪不宁,背胁脘腹胀痛或窜痛,嗳气频频,或干呕恶心,纳呆,其胀与进食多少无关,不食也胀。大便不爽.脉沉弦。治宜疏肝理气,常用柴胡疏肝散加减,药如:柴胡、赤芍白芍、枳实、制香附、川芎,陈皮,甘草.气郁则升降枢机不利,故用柴胡之升、枳实之降以调畅之:肝为刚脏,非柔润不克奏功,故复用芍药、甘草柔肝缓急,此仲景四逆散之用药。气血相依,气滞血亦滞,用香附,川芎,一行气,一活血,俾气血周流,则郁结自散,此又合丹溪越鞠丸立方之义。
  此方为肝郁气滞常用有效之方.痛甚常加延胡索.川栋子、郁金以增加活血理气止痛之功。舌红、口苦、脉数,身热、心烦,为肝气郁久化火之象,加蒲公英、丹皮, 既有清肝热,散郁滞之效,又无苦寒伤中之弊。舌淡,苔白兼寒者,加桂枝、吴萸温肝行气.噫气频频,重镇降逆之药不可便投,盖肝郁不舒,正欲借此为出路也。脘闷腹胀,亦不宜多用辛温香燥,须知肝气愈燥愈横,肝阴愈燥愈虚,克削太过,气未顺而脾胃已受其害矣。 临床所见。有明明为肝气不舒而投以上述疏肝之剂却无效果,或自觉心下胀满难受,但理气之药不应。多为气病久不得愈,血络瘀滞所致,舌色黯,脉沉涩,宜兼通血络,药如旋复花、茜草。桃仁、红花、归须、泽兰。此清人王旭高法。也有气郁兼痰,单用理气无效,或暂得小效而不久又复发如故者,何梦瑶本杨仁斋《直指方》。调气必先豁痰。之意,进而提出;。气为清(无形),滞而痰凝血瘀,则浊矣,不治其痰血,则气不行.”挟瘀已如上述,挟痰则常用半夏、、橘红,白芥子之类。也有肝气胀甚,疏之不愈或反更甚, 口燥咽干,喉中介介如梗状,倦怠喜卧,舌红、脉细。此为肝肾阴亏,肝失濡润,治宜以柔济刚,水中泄木,此即前人所谓。疏肝不应,当用柔旰”,方用一贯煎加减,药如:生地、当归、杞子、麦冬、白芍、川楝子、生麦芽。柏子仁、全瓜萎。或六味地黄汤合逍遥散化裁之.此则取高鼓峰滋肾生肝饮意。
  (2)肝气上逆
  证见精神苦闷,烦燥,自觉有气或有形之物自下而上,攻冲闷乱,腹或痛,或不痛,时发时止.或自觉心中冰冷,虽饮热汤也不能温,或以中寒而用辛热之药亦不能解.痰多,兼见胸闷,恶心呕吐,舌苔白腻或黄腻.此为肝气挟痰上逆之证,临床时有所见,即古人称为。奔豚气”者,多由精神紧张恐惧, 忧思恼怒。或情怀抑郁所致。笔者常用奔豚汤(当归、川芎、桑白皮(代李白皮)、茯苓、法半夏、黄芩、白芍、葛根、甘草、生姜)为基础,随证加减,加吞礞石滚痰丸, 每次6--9克,每日二次,连用5天,或服三天,停三天,再用三天停药。如不用滚痰丸则无效。此个人一得之愈,仅供读者参考。
  (3)气滞痰凝
  见证有二;①颈前瘿瘤,一个或多个,或大或小,兼见胸闷气短,烦燥易怒,痰多;苔腻,脉弦滑,但亦有毫无其它感觉者。②喉中异物感,心情忧郁,嗳气厌食,苔白腻,脉沉弦或弦滑,此即中医所称之梅核气。二证皆为气滞痰凝所致均以疏肝化痰为法。‘瘿瘤常用二陈汤、藻药散加味,药如半夏、茯苓、橘红,制香附、郁金、黄药子、海藻、牡蛎、昆布,莪术、夏枯草,炒白芥子.黄药子一般用量为6—10克, 不可过量。梅核气常用半夏厚朴汤加味,药如半夏、厚朴、苏梗、绿萼梅、石菖蒲、全瓜蒌、香橡皮、旋覆花.顽固不愈者,多属顽痰胶结,气机失畅,笔者亦加用礞石滚痰丸,一日一次,每次6—9克,连用2--3日,泻下粘痰后即停用,不可多服久服,恐伤正气.身体虚弱者偶可一用.更不宜多用,盖此时之用药,犹如兵家之偷营窃寨,可一而不可再也。
  (4)气郁化火
  证见烦躁易怒,面赤目赤,胸胁闷胀,头目眩晕,嘈杂吐酸,头痛耳鸣, 口苦咽干,大便于结,尿黄,舌红、苔黄,脉弦数。治宜清肝泻火.常用丹栀逍遥散加味方, 药如:丹皮、栀子、苦丁茶、白芍、酒炒大黄、羚羊粉、钩藤、滑石、菊花、黄芩、生地、青皮、夏枯草。原方中有柴胡、白术、 当归, 当去之。肝气郁滞,白术嫌其钝;肝火上炎,当归嫌其温,柴胡嫌其升。此用方之灵活处。’非苦寒直折之栀、芩、大黄,不足以折其炎上之威;火热直盛,其阴必伤,故又有取于白芍、生地;苦丁茶、滑石与大黄相配,则是导火下行之义.羚羊清肝热最力,宜研吞, 每次1—2克。嘈杂吐酸是肝火犯胃,用左金丸(黄连、吴萸6:1)。头痛眩晕,为肝火引动肝风,加生牡蛎或石决明以潜阳息风。五脏之火以肝火为最横,肝火炽盛无制,常见咯血鲜红,鼻衄如注,古人称之为。木火刑金。,宜大黄黄连泻心汤。火势一*平,可撤去大黄等苦寒之药,改用沙参、二冬、川贝、石斛、生枇杷叶、桑白皮之类清金制木,其中贝母不仅有降气化痰之功,而且也具解郁之长,用于气郁化火之证,颇为合拍,即张介宾化肝煎之用法。
  (5)气滞夹瘀
  证见胸胁胀痛或刺痛,或胸肋痞闷不舒,局部喜揉按或捶打,喜热饮,或见顽固失眠,怔忡健忘,精神恍惚,舌黯,脉沉弦.治宜疏肝活血,轻证用旋覆花汤加减,药如旋覆花,茜草、青葱管、制香附、赤白芍、枳壳、.桃仁泥、红花、青皮、降香、丹参、柏子仁。重证用血府逐瘀汤,即活血之桃红四物汤与理气之四逆散合方加桔梗、牛膝,一升一降,一气一血,大有巧思,用之多效。此清人王清任生平得意方。
  (6)肝气乘胃
  证见胃痛,伴见恶心,呕吐,嗳气嘈杂,吐酸,苔白腻,脉弦滑.治宜泄肝和胃,常用左金丸合二陈汤,药如黄连.吴萸、法夏,茯苓、陈皮、煅瓦楞子、川楝子,香附、苏梗。
  (7)肝气乘脾
  证见腹痛而胀,腹泻,痛一阵,泄一阵,得泄反觉畅快。兼见胸胁胀闷,食少,嗳气,舌淡,脉弦,治宜抑肝扶脾,方如痛泻要方.方用白术健脾止泻,佐陈皮以行滞;白芍柔肝缓急,佐防风以疏肝,堪称精当。
  (8)肝郁脾虚
  肝郁气滞,蕴结不解,恃强凌弱,则引起脾虚,证见食少,纳呆,食后脘腹胀满,或脘痛隐隐。喜暖喜按,得食痛减,大便溏,面色苍黄,烦躁易怒,舌淡,苔薄腻,脉左弦,右缓弱,治宜缓肝以扶脾,王旭高举炙草.白芍、大枣、橘饼、淮小麦为药例,以芍药甘草汤缓肝,甘麦大枣纯甘益脾,橘饼行滞畅中。乃叶天士法。郁而至虚,则以虚为主,扶弱抑强, 自为不易之法.笔者常用者为黄芪建中汤与香砂六君子汤二方,大抵脾虚寒而脘痛者用黄芪建中,略加行气之品,药如黄芪,桂枝、白芍、炙甘草,炮干姜、砂仁、木香,饴糖:纳呆腹满者用香砂六君,酌加疏肝之药,药如太子参、白术,茯苓、炙甘草,砂仁、陈皮、木香、蒺藜,蒲公英。
  (9)郁损心脾
 气郁日久,耗气耗血,心脾两伤,证见面色不华,.头昏,怔忡,健忘,夜梦纷纭,与饮食减少,头昏短气乏力并见,舌淡,脉细弱。治宜心脾两补,常用归脾汤。方中人参(或党参)、炙草、黄芪,白术,茯苓益气健脾,当归,枣仁,桂元肉、炙远志养心安神,稍佐木香行补药之滞。病起于郁是原因,气阴受损是后果,故此际不可再用理气之品耗气伤阴,务期正气足,虚损复,而郁自解,不与初病肝郁气滞者同法。
  (10)郁损真阴
 气郁日久,化火伤阴,阴虚阳亢,虚火内扰,证见面白颧红,.头目眩晕,心悸心烦,失眠易怒,口干咽干,食少干呕,腰酸膝软,潮热盗汗,遗精,大便干结,舌质红而瘦,脉细数。治宜补阴潜阳为主,常用复脉汤去姜桂,药如:炙甘草、阿胶、西洋参(或太子参)、麦冬、生地、酸枣仁。腰酸加山萸肉、怀牛膝,头晕心悸加炙龟板、白芍、枸杞子,菊花,食少加山药、莲子,精血大亏加紫河车。原则上苦寒沉降,疏散发越、通下渗利之品,俱当禁用。以免重伤阴液,万劫难复。
  郁证治法,大率如是。一般地说,新病、暴病者,用疏肝理气法,其郁易解,病久则情况逐渐趋于复杂,或肝郁化火,或气滞痰凝,或气滞络瘀。其治便宜兼顾,始克奏功。日久不愈,则因实而致虚,肝失疏泄之常.愈壅愈盛,恃强凌弱,则乘脾犯胃。气血两耗则心脾失养;郁火内炽,则真阴销烁.步入虚损之途。则唯有扶助正气一法.以期脾胃健,真阴复滞者通,结者化。
  肝郁气滞是情志所致之病,故患者需要有一个愉快的心态环境.医生应耐心向患者说服,开导,。以识遣识,以理遣情。。使其正确认识和对待一切事物.这就是。心病还须心药医”的道理所在.

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