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原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症(简称“原醛症”)，是指肾上腺皮质球状带增生或肿瘤所致的醛固酮分泌增多，以高血压、低血钾为主要表现的疾病。原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质自主性地分泌过多的醛固酮所致，继发性醛固酮增多症则是由于肾上腺皮质以外的各种疾病引起的醛固酮分泌过多，如血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素一血管紧张素系统活动增强，导致继发性醛固酮增多，临床上常需与原发性醛固酮增多症相鉴别。根据发病年龄，原发性醛固酮增多症可分为先天性和后天性两类，前者多为出生前肾上腺皮质增生引起的幼年型醛固酮增多症，患者以男孩或男性青年为多。本章论述的是成人原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症于]954年由Conn jw首次报道，又称Conn综合征。原醛症的高血压在高血压人群中占O．5％--2％，发病年龄高峰为30--50岁，女性病人较男性稍多。近年来，有的国外学者提出原醒症已成为继发性高血压中最常见的形式。
根据本病的临床表现如头痛、眩晕、高血压、肌肉麻痹、震颤，甚至痉痿不用、夜尿增多、肢软腰痛等特征，可归属于中医学肝风、痉证、痿痹、眩晕等范畴。
[病因病理]
(一)中医学认识
1．情志失调 忧思郁闷，情志不遂，郁怒伤肝，肝气疏泄失常，引动肝风；肝体阴而用阳，肝气郁结，肝阳上亢，肝火内生，暗耗阴血，可以形成阴亏阳亢、风火内盛之势。气为血帅，气郁日久，血行不畅，由气及血，气滞血瘀共同致病。
2．湿热内伤 由于起居不慎，外冒雨露，久居湿地，郁久化热；或平素嗜食膏粱厚味，生湿化热形成湿热之体，更易招致湿热内侵而致生本病。
3．体质因素 肾为先天之本，肾中精气宜固藏，若生活不节、纵欲妄为，忧思劳倦过度，肾中阴阳受损。或大病久病之后，失于调理，正气不复；也可因先天不足，素体多病导致阴阳气血不足，成为本病发生的内在因素。
总之，本症病变主要在肝脏，而病之根在肾，以阴虚、实热为主，并多夹有湿痰阻滞，最终易发展成为心肾阴阳俱损的病证。
(二)西医学认识
1．肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA) 约占原醛症的70％一80％，大多数为单个腺瘤，左侧较右侧多见。70％的腺瘤见于女性。
2．肾上腺皮质球状带增生(特发性醛固酮增多症I卧) 约占原醛症20％一30％。近年来国外文献报道IHA有增多趋势，也有学者认为ⅡHA可能就是低肾素性原发性高血压中的一部分。
4．糖皮质类固醇可抑制性醛固酮增多症(GSH或GILA) 较罕见，约占1％，至1990年国外文献已报道50余例，北京协和医院于1987年报道了国内首例。GSH有显著的家族发病倾向。
5．肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌 约占1％，肿瘤除分泌醛固酮外，还可分泌其他皮质类固醇，如醛固酮合成的前身物、糖皮质类因醇或性激素等。
6．异位醛固酮分泌腺瘤或癌 很罕见，可发生在肾、肾上腺的其余部分或卵巢。
7．原发性肾上腺增生症(PAH) 其病理形态表现为肾上腺皮质增生，但其生化改变却与腺瘤相似。目前仅有数例报告。
8．对肾素有反应的醒固酮分泌腺瘤(AP-RA) 其病理形态表现为腺瘤，但其组织学变化与一般AI)A不同，体位变化对肾一血管紧张素一醛固酮系统的影响与I卧相似，该类病例目前报道也不多。
9．家族性醛固酮增多症(FH) 近年来有学者将GSH归人FH的类型中，并将FH分为工型和Ⅱ型，(；SH即为FH—I型。
[临床表现]
(1)高血压 无症状性持续性轻度一中度高血压，平均水平为170／100mmHg。随病情进展，血压可明显升高并伴不同程度的头昏头痛。
(2)低钾综合征 包括手足麻木，倦怠乏力，阵发性或持续性肌无力，严重者出现四肢软瘫甚至呼吸肌麻痹。肌无力的发作可持续数小时、数日或数周。发作间隔亦不一致，可一星期数次或数月1次。肌无力常为全身性，但亦可局限于某一部位。当阵发性肌无力或麻痹发作时，肌腱反射减弱或消失。长期低钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，病人出现多尿、夜尿增多明显，继发口渴、多饮。
(3)少数患者可有手足肌肉搐搦，而血钙正常，这可能与血中镁离子及游离钙离子水平降低有关。当肌痉挛或抽搐时，肌腰反射可亢进，束臂加压试验(7rousseau征)及面神经叩击试验(Chvostek征)阳性。
[辅助检查]
1．血、尿电解质测定 大多数病人低钾血症常出现在高血压之后。化验检查示血清(浆)钾浓度降低，尿钾排量明显增高，血清(浆)钠浓度正常或略高于正常，血氯化物浓度正常或偏低。如血K<3．5mmol／L，尿K>25mmol／24h；血K<3．Ommol／L，尿K>20mmol／24h，则说明肾小管排钾过多。但上述测定前至少应停服利尿剂2—4周。
2．血、尿酸碱度测定 血pH呈碱性，二氧化碳结合力正常或高于正常，提示代谢性碱中毒，但当病程长且伴肾功能损害时也常常被代偿。尿pH一般多呈中性或碱性。
3．血浆醛固酮、肾素活性(PRA)测定 病人血浆醛固酮水平增高而抑制肾素分泌，并在低钠饮食、利尿剂及站立体位等因素刺激下，也不能明显增高；而继发性醛固酮增多症病人的肾素活性则高于正常。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、长压定可增加肾素的分泌，而臼阻断剂却明显抑制肾素的释放。年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内、Et间变化，食物钠、钾摄人量，体位、降压利尿剂等因素，均可影响醛固酮的测定。因此，测定PRA及醛固酮前，在保证病人安全的情况下，应尽可能地停用治疗药物2—4周，同时病人应进正常钠、钾含量的饮食。
需强调的是，目前国内实验室测定的均是血浆肾素活性(plasma renin activity，PRA)，而不是直接测定肾素(renin)浓度。 ．
4．皮质醇浓度测定 患者24h尿游离皮质醇及血浆皮质醇浓度正常。
5。钠负荷试验
(1)低钠试验 服5—7天Na人量10 20retool／d，K人量50mmol／d食物，病人尿K排量明显减少，低血K、高血压减轻，尿Na迅速减少与人量平衡，PRA仍然受抑制；而失钾性肾病病人，尿Na、K排泄无显著减少。
(2)高钠试验 对已确诊为原醛症的病人不宜做此试验，因高钠摄人(240mmol／d)可使低血钾症状加重，故仅适用于无明显低血钾，而临床高度怀疑为原醛症病人。
6，卡托普利(captopriL)试验 卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，从而减少醛固酮的分泌。正常人或原发性高血压病人服后血浆醛固酮水平被抑制到416pmmol／L以下，而原醛症病人不被抑制。其灵敏性为71％一100％，特异性为91％一100％。
7．安体舒通试验 安体舒通只具有竞争性拮抗醛固酮对肾小管的作用，并不抑制醛固酮的产生，因此只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多，而不能区分是原发还是继发。
8．肾上腺C7扫描 为．旨上腺皮质醛固酮分泌腺瘤和肾上腺皮质球状带首选的无创性定位方法，但诊断符合率各家报道不一，约为70％一90％。如直径在lcm以下，有时可为假阴性。近年来采用连续薄层(2~3mm)及注射造影剂增强扫描，已使醛固酮分泌腺瘤诊断的阳性率明显提高。
9．．g-~腺核磁共振显像(MRI) MRI诊断醛固酮瘤并不优于CT扫描，故临床上不应作为首选方法。
[诊断要点]
1．临床症状 ，
(1)高血压、心脏肥大、心律不齐。
(2)多尿、夜尿。
(3)肢端麻木，手足搐搦，可出现周期性麻痹。
2．实验室检查 ．
(1)筛选试验 对高血压病人常规查血K，并对下述高血压病人考虑原醛症的诊断。
①自发性低血钾(K<3．5mmol／L)。
②中、重度低血钾(血清K<3．0mmol／L)。
③服用常规剂量的噻嗪类利尿剂诱发严重低血钾，且补充大量钾盐仍难以纠正。
④停用利尿剂4周内血清K仍不能恢复正常。⑤除外其他继发性原因的难治性高血压。
文献报道有7％--38％的病人及大多数GSH病人基础血清K浓度正常，因此血钾正常不能除外原醛症。此外，有相当高比例的原醛症病人初期的血K水平为3．4—3．5retool／L。
(2)诊断标准 1969年Conn提出的3项标准，符合率达94％。
①醛固酮：醛固酮分泌增多且不被高钠负荷引起的血容量增加所抑制。
②低肾素：肾素分泌受抑制且不因立位及低钠刺激而分泌增加。
③正常皮质醇：尿17羟皮质类固醇水平正常(或皮质醇水平正常)。
(3)病因诊断 因APA和IHA是原醛症的两种主要类型，二者的治疗方法明显不同，需进一步定位鉴别。
①醛固酮瘤：血浆醛固酮基值(上午8时)明显升高，取立位后中午12时无明显上升，或反而下降；血浆18一羟皮质酮水平明显升高>2．7mmol／L；CT扫描可显示肿瘤。
②肾上腺皮质球状带增生：患者于立位4小时后，醛固酮明显上升，血浆18一羟皮质酮水平低于2．7mmol／L；增生型中地塞米松可抑制性醛固酮增多症，经地塞米松治疗2—3周，病情可明显改善。
[鉴别诊断]
1．原发性高血压 服用噻嗪类排钾利尿剂而致低血钾的原发性高血压与原醛症的鉴别有时较难，特别是与低肾素性原发性高血压鉴别。可先停用利尿剂2—4周，观察血钾变化，如为利尿剂引起，则停药后血钾可恢复正常；同时测定血浆醛固酮、PRA水平，必要时可行肾上腺CT扫描；病史、高血压家族史、卡托普利试验等对鉴别诊断有较大帮助。 。
2．继发性醛固酮增多症 肾性高血压、急进型恶性高血压致肾脏缺血而引起的继发性醛固酮增多症，其大部分病人也可有低血钾。此种病人一般来说高血压病程进展较快，眼底改变较明显，肾动脉狭窄时腹部可闻到血管杂音，恶性高血压者常有心、脑、肾并发症，PAC及PRA均增高，因此不难鉴别。肾血流图、肾血管多普勒超声检查、卡托普利试验、必要时肾动脉造影等可帮助确诊肾动脉狭窄。
3．肾脏疾病 ．
(1)低钾性肾病 如低钾性间质性肾炎、肾小管酸中毒、Fanconi综合征等，因多有明显的肾功能．6C变及血pH值变化，且为继发性醛固酮增多，因此不难鉴别。
(2)Liddle综合征 为一种常染色体显性遗传性疾病，表现为肾脏贮钠过多症候群，临床表现为高血压、低血钾、碱中毒、尿钾排泄增多，但醛固酮分泌正常或稍低于正常。口服醛固酮拮抗剂安体舒通不能纠正低钾血症，而肾小管钠离子转运抑制剂氨苯喋啶可使尿排钠增加，排钾减少，血压恢复正常。故借此可进行鉴别。
(3)肾素分泌瘤 分泌肾素的肿瘤致高肾素，高醛固酮，多见于青少年。测定血浆醛固酮水平及肾素活性，行肾脏影象学检查等可确诊。
(4)皮质醇增多症 因肾上腺肿瘤或增生而分泌大量皮质醇，临床上也可出现高血压、低血钾，但此症有典型的向心性肥胖及其他高皮质醇血症的体征，且血、尿皮质醇水平增高，因此可与原醛症进行鉴别。
(5)异位AC丁H综合征 常见于支气管燕麦细胞癌、类癌、小细胞肺癌、胸腺类癌等恶性肿瘤病人，由于肿瘤组织产生ACTH样物质刺激肾上腺，引起肾上腺皮质增生，临床上出现高血压、低钾血症，但此类病人一般有原发病的症状和体征，故不难鉴别。
(6)先天性肾上腺皮质增生(CAH) 在肾上腺类固醇激素合成过程中，由于某种酶缺乏，醛固酮的合成减少，但去氧皮质酮(DOC)、皮质酮(B)、18。羟去氧皮质酮(18一OH—DOC)及18．羟皮质酮(18。OH—B)的生成增加，临床上出现盐皮质激素增多所致的高血压、低血钾等症状，但因同时也存在性激素合成障碍而表现为性腺发育异常，如原发闭经、假两性畸形等，因此从病史、体征、染色体及实验室检查等可予以鉴别。
(7)雌激素及口服避孕药所致高血压 因雌激素可通过激活。肾素一血管紧张素系统而刺激醛固酮分泌，引起高血压、低血钾，故鉴别诊断主要依据病史、服药史以及停药后上述改变可恢复正常来进行判断。
[防治方法]
一、一般措施
(1)避免过度紧张和劳累，保持情绪稳定，气机舒畅。
(2)加强体育锻炼，增强机体免疫功能和对疾病的抵抗力。
(3)避免使用噻嗪类利尿剂治疗。
(4)进食含钾丰富的食物，适当限制食盐摄人量，补充蛋白质和维生素。
(5)注意控制心力衰竭、心律失常、肾盂肾炎等并发症。
二、护理 ．
(1)避免使用噻嗪类利尿剂治疗。 ．
(2)进食含钾丰富的食物，适当限制食盐摄入量，补充蛋白质和维生素。
(3)注意控制心力衰竭、心律失常、肾盂肾炎等并发症。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
l。肝气动风
主症：头痛眩晕，耳鸣口苦，视物模糊，烦渴，便秘，舌边尖红，苔薄黄而干，脉弦数。
治则：平肝熄风。
方药：天麻钩藤饮加减。方中天麻、栀子、黄芩、牛膝各lOg，钩藤、杜仲、桑寄生、茯神各15g，夜交藤20g，石决明30g。天麻、钩藤、石决明平肝熄风；栀子、黄芩清热泻火；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。若手足抽搐、痉挛频发者，可加龟板、磁石、生牡蛎30g以镇肝熄风；若肢体麻木、疼痛者，加川芎、桃仁各lOg、红花15g，以活血行痰通络。
2。湿热痹阻
主症：患者肌肉麻痹，重着，活动不利，头晕昏沉，脘腹部胀闷，纳呆，大便粘滞不爽，舌淡红或胖，苔白腻或黄腻，脉沉滑。
治则：健脾利湿，通筋活络。
方药：常选参苓白术散加减。方中党参30g，茯苓、扁豆各15g，白术12g；桔梗lOg，苡仁24g，山药20g，砂仁6g。党参、茯苓、白术平补脾胃，以利化源；扁豆、苡仁、山药甘淡渗湿，砂仁芳香醒脾；桔梗宣肺通调水道。对于肢体痹着、隐隐作痛者，可加丹参30g，桃仁、路路通各15g以活血通络、行痹止痛；若湿热中阻、胸闷、纳呆者，可加入陈皮、杏仁各lOg等理气化湿和中的药物。若患者表现以下焦湿热为主，出现典型的尿频、尿急、尿痛及湿热带下，可改用白头翁汤合导赤散或八正散。
3．肾阴亏虚
主症：患者尿频，夜尿尤频，腰膝酸软，头晕空痛，五心烦热，男子遗精，舌红脉细数。
治则：滋补肝肾，养阴清热。
方药：无比山药丸加减。方中山药、熟地各20g，牛膝12g，菟丝子、巴戟天、山萸肉、五味子各lOg，茯苓、肉苁蓉、杜仲各15g。熟地、山萸肉、五味子益肾养阴；菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、牛膝补肾固摄；山药、茯苓健脾益气。诸药共达益肾固摄乏效。患者眩晕目花，可酌加菊花15g、夏枯草12g，清肝明目；若腰膝酸软无力明显者，可加用二至丸滋补肾阴；若心慌惊惕者，可加用茯神15g、远志12g等以养心安神。若阴损及阳，患者出现畏寒肢冷，阳萎遗精，脉沉细，可合用右归丸温补肾
阳；若表现夜尿多、烦渴多饮、饮后不舒、心悸等阳虚水道不调，可以五苓散加减，通调水道，恢复正常的水液气化功能。若患者以心悸、脉结代等心阳虚症状为主要表现，可以炙甘草汤加减治疗，以通阳复脉。
以上方药，水煎服，每日1剂。
四、专病专方
1．罗布麻叶冲剂 由罗布麻叶浸膏、糖粉等组成。每日3次，每次1包，冲服。该药具有清火降压、平肝安神、强心利尿之功。药理研究显示降压疗效确切，作用温和。可用于本病血压升高患者。
2。独活寄生汤 独活、寄生、杜仲、茯苓、当归、芍药、川芎、防风各lOg，牛膝12g，细辛、人参各6g，桂心9g，甘草3g，地黄12g，水煎服，每日1剂。该方具有补肝肾、益气血之功效，可用于该病肢软无力或四肢麻痹的患者。
五、针灸及其他治疗
1．针灸 可取脾俞、肾俞、脾俞、中脘、足三里、三阴交等穴，用补法。
2．耳针 取穴：肝、肾、降压沟点、内分泌，每次选取1穴，埋针3—5日。
3．梅花针 叩击皮肤麻木处。
六、西医药治疗
腺瘤治疗的有效方法为手术切除，双侧肾上腺增生虽可行一侧肾上腺全切，另一侧大部分切除，但手术疗效不肯定，目前趋向于药物治疗。
1．手术治疗
(1)术前准备 目的为减少水盐代谢紊乱及高血压等对手术的影响，可口服螺内酯20 40mg，1日3次，至血钾恢复正常，血压有所下降后，可行手术。
(2)术后处理及恢复过程 手术切除腺瘤效果良好，术后由于体内肾素一血管紧张素活性长期处于受抑制状态，故可出现短时期的盐皮质激素不足表现、轻度低钠血症、钾潴留等，一般不需特殊处理，仅需注意适当补充钠盐及摄人足够的液体，多数病人术后4—6月可完全恢复，血压降至正常。少数病人血压有所下降但不能完全降至正常，多系病程长、长期高血压致动脉硬化及低钾使肾脏损害不易恢复之故。
2．药物治疗 对不能手术的肿瘤患者及增生型患者(未手术或手术后效果不满意)可用螺内酯治疗以拮抗醛固酮对肾小管的作用，用法同术前准备。多数患者用药后血电解质可恢复正常，如血压控制欠满意，可酌情加用钙通道阻滞剂或其他降压药。对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症宜用地塞米松治疗，剂量为0．75—1．5mg／d，晚上睡前一次口服，用药后随着血醛固酮水平下降，血钾及血压渐恢复正常。
[研究述评]
(1)原发性醛固酮增多症临床病因多为肾上腺皮质腺瘤所致，采用的治疗措施以手术切除为主。药物治疗仅占9％。对于本病中医药治疗研究尚属探索阶段，报道文献极少。
(2)中医中药仅能在症状性高血压、神经肌肉功能障碍及失钾性肾病治疗中发挥积极作用。对该病治疗可据辨证采用疏肝解郁、平肝熄风、滋养肝肾、清利湿热、温补心肾等方法。
(3)本病如能及早明确诊断，采取正确治疗方法，多数患者可获良好效果。但若病程过久，可造成心、肾、脑损害，并可因严重低血钾危及病人生命。因此，早期诊断，正确处理，对于本病预后甚为重要。
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