|
消化性溃疡
消化性溃疡是指见于胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡，其形成和发展与酸性胃液和胃蛋白酶的消化作用有密切关系。由于溃疡主要发生在胃和十二指肠(也可发生于食管下段、胃肠吻合术后接受胃内容物的肠袢和具有异位胃粘膜的Meekel憩室)，故又称胃与十二指肠溃疡。其中十二指肠溃疡最常见，其次是胃溃疡，二者之比约为4：l。消化性溃疡常见多发，全球约]／10的人VI一生中曾患此病，并在我国呈逐年上升态势，年龄范畴也有所扩大。本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多；男性多于女性，二者之比约为3：1。临床上以慢性周期性发作并有节律的上腹部疼痛为特点，还可见到吐酸、胃脘部嘈杂不适，或见黑便。
结合临床表现，本病一般属于中医学胃脘痛、吐酸、嘈杂、血证等病范畴。《灵枢．邪气脏腑病形篇》指出：“胃痛者，腹膨胀，胃脘当心而痛。”《外台秘要．心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里的心痛都是指胃脘痛。《伤寒论》中所谓的“心下痞，按之痛”和“心下痞，按之濡”等，也都是指胃脘部而言。古籍九神心痛说，亦多指胃脘痛而言。《素问．举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”《医学正传．胃脘痛》曰：“初致病之由，多固纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎傅，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘痛。”《沈氏尊生书．胃痛》曰：“胃痛、邪干胃脘痛也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《证治汇补．心痛》曰：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。”说明胃脘痛的病因病机与寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱有关。吐酸是指泛吐酸水，有寒热之分。高鼓峰《四明心法．吞酸》提出：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间演其化也。”嘈杂是脘中饥嘈，或作或止。其病因有胃热、胃虚、血虚之不同。《景岳全书。嘈杂》说：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或见恶心，而渐见胃脘作痛。”便血或为胃热炽盛，灼伤胃络；或为脾胃虚寒，无力统血。《金匮要略》中已早有黄土汤治疗便血的记载。以上论述，对消化性溃疡的诊断治疗具有临床指导价值。
消化性溃疡属于临床常见的难治性疾病，虽然采取有效治疗可预期治愈95％的病例，但其复发率高，停药后]年的复发的病例达65％ 80％，2年内复发几乎100％，并可导致消化道出血、胃癌等并发症．、目前，本病主要采用中西医结合治疗，疗效得到明显提高，中医药治疗也积累了丰富的临床经验，在提高溃疡愈合率、增强粘膜保护作用方面有一定优势。
[病因病理]
(一)中医学认识
本病早期多由外邪、饮食、情志所伤，以实为主，．后期常兼脾虚、肾虚等。近年来的临床研究认为，溃疡病的病因主要由于频繁的七情刺激，特别是忧思恼怒，引起肝胃不和、气滞血瘀，以及长期饮食不节、劳倦内伤，导致脾胃虚弱、气血失调而成。多数学者认为，本虚标实是病机关键，本虚乃正气不足，标实为气滞血瘀、郁热。有人提出，溃疡由于邪气(热毒)对胃之脉络破坏所致，气虚是溃疡病的根本原因。虽然溃疡的产生因于脾气虚弱，但单纯脾虚未必形成溃疡；溃疡的产生必须具备一定的条件：一是脾虚，胃之脉络亦弱，防护及抗邪能力下降；二是溃疡局部经络阻塞，气血凝滞；三是热毒腐败。总之，消化性溃疡的发病机制不外乎以下几方面：①忧思恼怒、七情刺激，致使肝失疏泄，横逆犯胃；②久思伤脾，致使脾气郁结，纳化失常；③饮食失节或偏嗜，损伤脾胃；④湿热壅结中焦，胃膜受损；⑤长期体力或脑力劳动过度，伤脾耗气，致使运化迟滞，气血失畅，胃膜不生。
1．情志所伤 忧思恼怒，久郁不解，伤及于肝，肝气不畅，横逆犯胃，则胃失和降而见胃脘疼痛。肝气犯胃，若迁延不愈，可有下述转变：肝气不舒，郁而化火，火热移于胃，耗伤胃阴，胃失润降则见胃院灼痛，口干口苦；肝火犯胃，胃热炽盛，迫血妄行则见呕血、便血；肝气郁滞，胃络瘀结，或久病人络，脉络失和，气血瘀滞则可见痛有定处而拒按，甚可见脉络破伤而呕血、便血。肝气侮脾，脾失运化，湿浊内生或化热上泛，则见吞酸；胃气不降则嗳气、呕吐清涎等；久病伤及脾胃之阳，中阳不振则胃不能受纳腐熟，脾不能运化水谷精微，而见四肢不温、纳呆、便溏等虚寒之象。
2。饮食不节 饥饱失常或暴饮暴食，易损伤脾胃，胃失和降，脾失运化，气机阻滞则胃脘疼痛。辛辣、酗酒等亦可伤及脾胃而酿生湿热，胃失和降而见疼痛、嘈杂、吞酸。若素有脾虚，更因饮食生冷，或感受外寒再伤脾阳，均可导致脾阳不振，虚寒内生而见胃脘隐痛、喜温喜按等。若病久脾胃虚弱，中气不足，脾不统血，可使血渗脉外，出现吐血、便血、形瘦气短。
(二)西医学认识
1．病因和发病机-a0 消化性溃疡的发生是胃肠道粘膜的侵袭因素超过自身防御能力的结果。侵袭因素主要包括胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌，此外还有胆盐、非甾体类抗炎药等；自身保护因素则主要包括粘液一碳酸氢盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。
(1)幽门螺杆菌(HP)感染 在攻击因子中，自warren及marshall提出HP以来，HP的作用日益受到重视。经研究发现，消化性溃疡病史者HP阳性率为53％，活动性胃溃疡与十二指肠球部溃疡的HP阳性率分别为51％一70％与94％一100％，故认为HP感染与消化性溃疡的发病有较直接关系。由于HP能释放很多有害于粘膜上皮的毒力因子，其能吞噬覆盖上皮组织的富含磷脂的表面活性物质层，免受机体防御机制的攻击。HP含多种可引起细胞凋亡的酶，还可粘附于粘膜，减少上皮生长因子，影，响粘膜修复力。HP感染者的胃液和胃组织内维生素C、E及曰一胡萝b素等抗氧化剂减少，易发生粘膜损伤，从而引起消化性溃疡发生。HP导致溃疡发生的原因是由于：①削弱粘膜屏障功能；②通过炎性细胞介导，破坏粘膜细胞；③促进氢离子逆向扩散。本病是多因素致病，因胃与十二指肠粘膜攻击因子与防御因子平衡失调引起。
(2)胃酸和胃蛋白酶分泌 “无酸无溃疡”学说在消化性溃疡的发病机制中占有重要地位，人们认为，溃疡的发生是胃酸和胃蛋白酶消化的结果。长期的不良精神刺激可导致大脑皮质功能紊乱，迷走神经系统兴奋性增高，肾上腺皮质功能亢进促使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃平滑肌痉挛等，从而形成溃疡。不良饮食习惯，如暴饮暴食或经常不规则饮食及酗酒，大量饮用咖啡、饮料等，可以增加胃酸和胃蛋白酶分泌。一些内分泌腺的肿瘤或疾病可伴发严重消化性溃疡，如胰腺的腺癌、胃泌素瘤、原发性甲状分腺功能亢进等。
(3)药物的直接损害 如水杨酸类、肾上腺皮质激素类、利血平等。业已证实，非类固醇抗炎药物可引起动物实验性溃疡，服用阿司匹林者的溃疡发生率较非服用高3倍。虽然这些药物引起溃疡的原因未明，但它们可直接损伤粘膜屏障，使H：、回渗。近年来多数学者认为，非类固醇抗炎药物能抑制环加氧酶，使胃肠道粘膜合成的前列腺素减少，从而减弱粘膜保护作用。 ．
(4)胃粘膜抵抗力下降 在正常情况下，各种防御因子共同作用形成了一道牢固的粘膜防御屏障。在防御因子中，胃粘膜血流占重要的地位。正常粘膜血流供应可以维持正常酸碱状态，并中和血液内及回渗细胞内的氢离子，提供粘膜必需的氧、三磷酸腺苷等防御能量，清除粘膜内的弱酸、药物(如NSAID)、酒精等有害物质，起到很强的粘膜保护作用。研究表明，胃粘膜血流减少可能是引起溃疡病的原因之一，因为病理学观察发现，胃溃疡好发生在胃粘膜血流最低的胃窦与胃角部位；而且，胃粘膜血流与溃疡愈合速度及质量密切相关。例如精神紧张可使交感神经兴奋性增高，引起胃粘膜下血管痉挛和胃平滑肌痉挛，造成粘膜供血不足，局部缺血，抵抗力减弱，则易被胃液消化而形成溃疡。此外，进食不规则、嗜辛辣、酗酒、吸烟、幽门功能障碍致胆汁返流人胃等，均可损伤粘膜，导致对胃酸和胃蛋白酶的抵抗力下降。最近研究表明，NO作为一种舒血管因子，具有增加粘膜血流量的作用；E丁作为一种内源性缩血管因子，具有减少粘膜血流量作用。E7增加，NO减少，导致NO／E了失衡可使粘膜血流量减少，胃粘膜损伤；而E7减少，NO增加，NO／ET趋于平衡可维持正常的粘膜血流量，胃粘膜结构功能趋于正常。
(5)其他因素 如遗传因素、病毒因素、地理因素等经证实亦与发病有关。现已证明，胃溃疡与十二指肠球部溃疡系单独遗传，互不相干。“。”型血的人而无血型物质分泌者，发生十二指肠溃疡的危险度为其他血型的2．5倍。此外，某些病毒感染，如上型单纯疱疹病毒感染可能与某些消化性溃疡的发病有关。
2．病理变化 多数学者认为，溃疡的产生，是因胃酸和胃蛋白酶分泌增多，各种因素致局部粘膜抵抗力降低，粘膜屏障被破坏，从而形成自家消化对胃肠粘膜和肌层产生腐蚀而致溃疡。从溃疡病变部位来看，胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多；十二指肠溃疡多发生在球部，以前壁为多(约50％)。从形态上看，溃疡多呈圆形、椭圆形，少数可呈不规则形、线形和霜斑样等，其直径一般小于2-3cm，少数胃溃疡可大至4—7cm，85％的十二指肠球部溃疡不超过1cm。溃疡一般深达粘膜下肌层，边缘整齐，略高于粘膜，有炎症、水肿和纤维组织增生。溃疡基底部洁净，上覆盖灰白，其下层可见肉芽组织及纤维性变，周围粘膜充血水肿。从溃疡愈合情况来看，轻者可恢复原组织形态，重者可留有瘢痕。
根据不同表现，胃镜下可分为活动期、愈合期和瘢痕期。显微镜下观察，在溃疡活动期基底部由表面向深层分为4层，依次是急性炎性渗出物层、嗜酸性坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织层。溃疡周围粘膜充血、水肿，呈明显急性炎症反应，粘膜下层、肌层往往增厚。由于病变有慢性穿人性的病理特性，若损害较大的血管易引起大量出血；若侵蚀穿透肌层及浆膜层可引起穿孔；如病变在幽门附近，可因水肿和痉挛而致暂时性幽门梗阻；如病变处纤维组织增生及瘢痕收缩可致持久的幽门梗阻。
(三)中西医结合研究
1。病机研究 近年来，不少学者通过临床研究证实气虚、血瘀、热毒是溃疡病发病的病机。任荣光对33例溃疡病患者进行治疗观察，应用黄芪健中汤能使胃中BAO、胃蛋白酶活性和血清胃泌素下降，认为气虚是溃疡病发病的主要病机之一。于兆芬等对胃与十二指肠粘膜缺血在消化性溃疡发病机制中的作用进行分析：①胃粘膜微循环障碍与消化性溃疡好发部位有密切关系；②粘膜血流量减少或供血不足导致微循环障碍确对溃疡的发病产生一定作用。说明气滞血瘀是溃疡病的重要病机之一。王长洪对确诊为消化性溃疡的患者通过分组对照分析，认为粘膜充血、水肿、溃疡糜烂为热毒蕴结，从而得出热毒亦是其发病的病机之一。因此，从古代医家的认识到现代医家的论证，气虚血瘀热毒确实是引起溃疡病发病的主要病机。但目前普遍认为：在这三者之中又有主次之分，该病病位在胃，与肝脾关系最为密切，病初以实为主，病久以虚为主；病初在气，久则及血；病初偏热，日久伤阳。不同时期侧重不同，但终究以气虚为本，正所谓“正气存内，邪不可干”。在病机研究方面，尤应指出的是有人认为精神刺激、过度疲劳与外感六淫所致的肝郁脾虚、阴阳失调，与攻击、防护因子失调有相似之处。
2．辨证分型客观指标的研究 溃疡病证型演变的大致规律是：早期多为肝胃不和型，急性活动期多为寒热夹杂型，慢性退形期多为胃阴亏虚型或瘀血停滞型，愈合过程期多为脾胃虚寒型或寒热夹杂型，瘢痕期多为肝胃不和型或无明显症状。任荣光发现溃疡病各证型之间有一定关系：胃阴亏虚型及寒热夹杂型胃粘膜以充血、糜烂为主要病理变化，多处于溃疡活动期，伴有胃炎，前者具有肠上皮化生表现，胃酸排量低于正常；后者有出血表现，胃酸排量高于正常。肝胃不和型和脾胃虚寒型以充血、水肿为主要病理变化，部分有出血及瘢痕改变，多数处于稳定期和瘢痕期，活动期伴有胃炎，胃酸排量无明显改变。气滞血瘀型处于活动期或稳定期，部分合并胃炎改变，胃酸排量基本正常。有人报道，肝胃不和、脾胃虚弱型以胃窦部病变为主，病情较轻；胃阴亏虚型胃内多有弥漫性病变，病情较重。镜下所见，郁热型以浅表溃疡(慢性炎症)为多；血瘀型以糜烂性病变为多；肝胃不和型多见胃体红白相兼，以红为主，胃窦粘膜皱襞粗糙，常伴有胆汁返流。虚寒型病程长，均有胃窦苍白，幽门舒缩不良，胃体粘膜溃疡常伴出血。．总之，脾虚型溃疡常趋向愈合，在修补中；郁热型溃疡局部病灶常常活动，炎症明显。还有人测定了患者的胃酸、血清及组织的胃泌素、血浆及组织的环核苷酸含量，结果发现脾胃虚寒型患者血清及组织胃泌素、血浆cC-MP、组织cAMP均降低，寒热夹杂型胃酸、血清及组织胃泌素、血浆cAMP增高；胃阴亏虚型基础胃酸及最大排酸量介于两者之间，最高排酸量降低，组织胃泌素及血浆、组织cGMP增高。也有人研究了HP感染与中医证型的关系，认为邪盛者HP阳性率高，邪衰者
HP阳性率低，HP感染率与外邪呈正相关，而且其胃粘膜多见溃疡、糜烂、充血和水肿。
[临床表现]
1．症状
(1)腹痛 腹部疼痛可归纳为局限性、缓慢性和节律性，多局限于上腹部。产生的原因是溃疡和周围组织的炎症使局部神经敏感性增高，肌张力增加，肌肉痉挛及胃酸对溃疡面的刺激所致。其疼痛有下列特点：①由于溃疡愈合后每易复发，故有慢性、长期、时轻时重的上腹疼痛史病程可长达数年或数十年；②疼痛的程度一般较轻，可以忍受，特殊类型溃疡如幽门管溃疡、球后溃疡、胃底贲门区溃疡、巨大溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡或有并发症时，疼痛可不典型；③性质表现不一，如隐痛、钝痛、胀闷痛、灼痛、饥饿样痛、刺痛等，可为碱性药物所缓解；④疼痛部位，胃溃疡多在上腹正中或稍偏左，十二指肠部溃疡多在上腹偏右，当溃疡较深时，后壁溃疡可放射到脊柱两旁相应部位，前壁溃疡可放射到同侧胸骨附近；⑤疼痛多呈反复周期性发作，与季节(秋末冬初最多，春季次之，夏季少见)、饮食、精神情绪和治疗反应有关；⑥疼痛有其节律性，胃溃疡多在进食半小时到1小时左右发生疼痛，持续1-2小时逐渐缓解(其规律是进食一疼痛一缓解)，十二指肠部溃疡多在空腹时疼痛，一般餐后3—4小时发作，进食后缓解(其规律是进食一缓解一疼痛)，也可于夜间睡前或半夜出现疼痛(称为夜间痛)，如胃溃疡位近幽门，其疼痛节律可与十二指肠部溃疡相同。
(2)其他症状 除疼痛症状外，还常常伴有其他胃肠道症状，如嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等，呕吐、恶心多反映溃疡具有较高的活动程度，大量呕吐宿食，提示幽门梗阻。此外，还可见到失眠、多汗、烦躁等全身症状。
2．体征 缓解期多无明显体征，发作期如无并发症，可仅于上腹疼痛区有压痛点，腹部一般柔软，其压痛点多与溃疡的部位相符。后壁穿透性溃疡在背部1 l一12胸椎两旁常有压痛。
[并发症]
!．出血 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致，出血量多少与被侵蚀的血管大小相一致。毛细血管受损时，仅在大便检查时发现隐血；较大血管受损时，可出现黑便、呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。2．穿孔 溃疡深达浆膜层时可发生通透引起急性穿孔，穿孔后胃或十二指肠内容物溢于腹腔，可引起急性弥漫性腹膜炎。其诱因有饱餐、进食粗糙食物和引起腹压骤增的动作如剧烈咳嗽等，临床表现为突然上腹部巨痛、呕心、呕吐，腹部呈板样，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界及肠鸣音消失，腹部透视见膈下游离气体，部分患者呈休克状态。
3．幽门梗阻 十二指肠部或幽门溃疡可引起幽门括约肌痉挛，溃疡周围组织充血、水肿，均能妨碍幽门过道的通畅，造成暂时性的幽门梗阻。在溃疡愈合时，约3％的患者幽门附近的病变处可发生纤维组织增生、粘连形成，或斑痕的收缩，可致器质性的狭窄或梗阻。幽门梗阻的临床表现为胃排空延迟，上腹胀满不适，餐后加重，常伴有胃蠕动波、蠕动音和震水音。后期五蠕动波但可见扩大的胃形轮廓，往往有大量呕吐，吐后上述症状可减轻，呕吐物多为隔宿食物，味酸臭。
[辅助检查]
!．胃液检测 胃溃疡病人的胃液分析多无明显改变，十二指肠溃疡的总胃液和胃酸分泌往往高于正常，尤其夜间和空腹时胃酸浓度较高。一般认为，若基础胃酸分泌量超过15mEq／h，则十二指肠溃疡的可能性较大。
2。粪便隐血试验 经3天隐血饮食后，若粪便隐血仍呈阳性，则提示溃疡呈活动性。
3．X线钡餐造影 直接征象是有龛影出现。胃溃疡龛影多见于小弯，在溃疡对侧常见有痉挛性切迹；十二指肠溃疡的龛影见于球部，一般比胃部的小，有时只能见到球部变形，不易发现龛影。
4．胃镜检查 可直接观察粘膜，亦可取活检标本或脱落细胞作病理检查，主要是鉴别良性与恶性胃溃疡及临床上可疑溃疡而X线钡餐检查阴性或不能明确诊断者。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形，边缘充血，底部有白苔，有时可见皱襞向溃疡集中，胃镜尚可按其所见分为活动期、愈合期、瘢痕期，并能发现伴伴随的胃炎及十二指肠炎。分期标志：①活动期，溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润，光滑而柔软；②愈合期，苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见粘膜上皮细胞再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄膜苔；③瘢痕期，溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱襞集中。
[诊断要点]
(1)慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等病史。
(2)．心腹疼痛，以隐痛、钝痛、灼痛常见，服碱性药物后缓解。典型的胃溃疡疼痛多在剑突下偏左，好发于餐后0．5—2小时；十二指肠球部溃疡疼痛多在中上腹偏右，好发于餐后3—4小时，或半夜痛醒。疼痛常伴嗳气、反酸。
(3)基础泌酸量及最大泌酸量测定有助于诊断。胃溃疡病人的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏；十二指肠球部溃疡的最大泌酸量增高，但应小于60n~q／h。
(4)溃疡活动期大便隐血呈阳性。
(5)X线钡餐检查可见龛影及粘膜皱襞集中等直接征象。单纯局部压痛、激惹或变形等间接征象仅作参考。
(6)胃镜检查，可于胃或／及十二指肠球部、球后部见呈圆形或椭圆形、底部平整、边缘整齐的溃疡，根据溃疡面所见可分为活动期、愈合期、瘢痕期。
具备以上(!)、(2)、(5)或(2)、(6)项者可诊断为胃或十二指肠球部溃疡。对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别，凡是能进行胃镜检查者应做粘膜活检予以确诊。
[鉴别诊断]
1．慢性胃炎 慢性胃炎与消化性溃疡均可出现上腹部疼痛及嗳气、反酸、烧心等症状，但慢性萎缩性胃炎和慢性浅表性胃炎的胃部症状无一定的规律性，前者的全身性症状如贫血、疲乏等常较突出，胃液多缺乏胃酸、，胃镜检查是鉴别慢性胃炎与溃疡病的主要方法。
2。胃神经官能症 胃神经官能症与消化性溃疡均可出现上腹部疼痛等症状，但胃神经官能症以中年女性多见。多有精神创伤史，主要表现为间隙性上腹部疼痛、胃灼热或不适感、反酸、嗳气、呃逆等，但症状缺乏溃疡病的节律性，常伴有头痛、头昏、乏力、失眠、抑郁或焦虑等精神症状，且各种检查均无异常。
3．胃癌 一些溃疡型胃癌，早期的形态和临床表现类似于良性溃疡。一般而言，胃癌多见于40岁以上，进展较快，并有进行性恶化过程，多食欲很差。疼痛早期多为隐痛或仅为不适感，晚期才疼痛明显，没有规律性，进食后常常加重。制酸药一般效果不佳，大便隐血试验持续阳性，胃液分析多缺乏胃酸。此外，胃溃疡如在短期内失去其节律性，症状加重，虽用抗酸药不能缓解，应考虑溃疡恶变。其确诊内镜下取组织活检。
4。慢性胆道疾病 慢性胆囊炎和胆石症可引起慢性、复发性上腹部疼痛，但无节律性，以中年女性较多，主要为右上腹部疼痛不适或典型的胆绞痛，多因进食脂肪而发作，应用碱性药物不能缓解，莫菲氏征阳性。B超与X线胆囊造影可明确诊断。
5．胃粘膜脱垂 胃粘膜脱垂为间隙性疼痛，无节律性特征，制酸药物不能缓解，左侧卧位时可使疼痛缓解。X线钡餐检查能证明脱垂的存在。
[防治方法]
一、一般措施
1．保持乐观 由于精神神经因素对本病的发生与发展有重要影响，因此患者保持乐观的情绪，注意陶冶性情对疾病的转归很有意义。
2．劳逸结合 注意生活规律与劳逸结合，保持良好的睡眠和休息，避免劳累过度能减少溃疡的发作。卧床休息可使疼痛等症状得以缓解，良好的睡眠可减少焦虑的不良影响。
3．避免刺激 对可刺激胃酸分泌或破坏胃粘膜屏障的药物应尽量避免，如水杨酸类、咖啡因、消炎痛、利血平、组织胺类、辛可芬、肾上腺皮质激素类等。如因其他疾病非使用不可，宜用最小剂量(最好使用肠衣片或胶囊)，并与抗酸剂或食物同时服用。
4．适当锻炼 本病由于消化功能减弱，故一般体质较差，应进行适当锻炼，如慢跑、散步、太极拳等。
二、饮食调护
1．饮食原则 饮食调护对本病的防治十分重要，良好的饮食调护配合药物治疗，常能收到事半功倍的效果。对本病的饮食，原则上应注意下述几点：
(!)饮食应注意营养，但一般病人不须规定特殊食谱。
(2)有规律地定时进食，对一般病人宜]日3餐，但在发作的急性期中，白昼每隔2小时少量进食，可使胃液酸度的变动幅度减小。如症状得到控制，应改为平时的]日3餐。一般病人餐间避免零食。
(3)进食时多加咀嚼，避免急食。因为咀嚼可增加唾液分泌，后者可中和胃酸。
(4)注意饮食有节，不可暴饮暴食，以避免胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌；应避免能加重症状的食物，如烟酒、咖啡、浓茶、油炸、辛辣等类。
2．食疗方
(1)乌梅膏 乌梅2500g，煮烂去核，将肉汁浓缩，捣膏，加饴糖适量拌匀，冷却装瓶。每服10nal，日3次，饭前服，用于消化性溃疡胃阴不足者。
(2)草珊瑚饼干 在饭前或饭后2小时服用草珊瑚饼干32g(含生药5g)，每日3次，总疗程20天左右，对消化性溃疡患者缓解疼痛等有较好疗效。
(3)甘楞散 煅瓦楞子200g，生甘草50g，共研细末，每次lOg，粳米煮汁带下，每日3次，饭前服。适于消化性溃疡气滞血瘀兼反酸的病人。
(4)益胃膏 白芍、红藤各12g，蒲公英20g，甘草、乌药、木香、陈皮各5g(以上为1日药量)。先将陈皮、木香蒸取挥发产油另存备用，然后取白芍、红藤、甘草、乌药、陈皮、木香前汁2次，蒲公英另煎，药汁合并，静置沉淀8小时。取上清液文火浓缩，滤人饴糖，收膏，最后放入挥发油搅拌均匀装瓶。每服15ml，每日3次。有清热和胃、消炎理气功效，适合于消化性溃疡疼痛病人。 ．
(5)佛手柑粥 佛手柑15g，煎汤去渣。以粳米lOOg，冰糖适量同煮为粥，粥成先人佛手汁，微沸即可，日服2—3次。用于消化性溃疡肝胃不和疼痛者。
(6)砂仁粥 粳米lOOg先煮粥，砂仁5g研末人粥，再稍煮即可。用于消化性溃疡虚寒型兼胀满呕吐者。
(7)土豆蜜膏 鲜土豆lOOg，洗净捣烂绞汁，先大火后文火煎熬浓缩，加入适量蜂蜜再煎，直至粘稠如蜜时冷却装瓶。每服2匙，日3次，用于溃疡病胃阴不足兼胃痛便秘者。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．肝胃不和
主症：多由情志所伤，肝郁气滞，横逆犯胃所致。证见胃脘胀满，攻撑作痛，牵及胁肋，嗳气吐
酸，每因情志不遂则加重，善怒而喜太急，饮食减少，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、川栋子、延胡索、苏梗、甘草各lOg，白芍15g，木香5g。柴胡、香附、枳壳、陈皮、苏梗、川栋子、木香疏肝理气，延胡索、白芍、甘草活血柔肝止痛。临床上，若肝郁气滞日久，可郁而化火，移热于胃，可见胃脘灼痛，喜冷饮，口干而苦，吞酸嘈杂，烦躁易怒，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦数，则治法重在泄热和胃，方用化肝煎加减。药用：黄连、栀子、丹皮、青皮、陈皮、知母、石斛各lOg，白芍、夏枯草各15g，山楂12g。上两方每日1剂，水煎服。若食积嗳腐，舌苔厚腻者，加神曲、鸡内金、麦芽等消食和胃；伴吐酸者，加乌贼骨、浙贝母，或煅瓦楞子以制酸和胃；嗳气频繁者，加旋复花、代赭石，或沉香、白蔻仁、苏子以顺气降逆；舌红苔少，有阴虚倾向者，宜去香附、木香，加石斛、麦冬、郁金等滋养胃阴，疏肝止痛。本证多为溃疡病的活动期，多属实证热证，多伴有炎症存在，但同时也兼有少量脾虚症状，根据胃镜检查所见，肝胃不和者以疤痕形成为主，胃热兼脾虚者主要为充血、水肿、糜烂。因此，治疗上应加强清肝泄热，辅以健脾和胃为治。
2．脾胃虚寒
主症：多由脾胃虚弱导致中阳不振所致。可见上腹隐痛，喜温喜按，绵绵不断，遇寒痛甚，每遇受凉、劳累发作，空腹痛甚，得食痛减，兼见面色萎黄．四肢欠温，倦怠短气，呕吐清诞，大便溏薄，纳差，舌淡苔白，脉沉细弱。
治法：温中散寒，健脾和胃。
方药：黄芪建中汤加减。党参、黄芪、白芍各15g，茯苓、白术、陈皮、甘草各10g，木香8g，炮姜5g。党参、黄芪、茯苓、白术健脾益气，陈皮、木香、炮姜温中运脾，白芍、甘草缓急止痛。对虚寒不甚，气虚偏重者，宜上方合四君子汤加减，以益气健脾；对虚寒甚者，重在温中健脾，在上方基础上加重炮姜用量，并酌加桂枝、肉桂等；吐酸多者，加乌贼骨、益智仁以温中制酸；呕吐清涎多者，加吴茱萸、半夏、生姜以温中降逆；大便潜血阳性者，加白及、千姜炭、仙鹤草以温中止血。
3．胃阴亏虚
主症：多由湿热外感、饮食劳倦导致阴虚内热、胃失润泽所致。证见胃脘隐痛或灼痛，午后尤其，或嘈杂心烦，口燥咽干，纳呆食少，大便干结或干涩不爽，舌红苔少或剥脱苔，或干而少津，脉细数。
治法：养阴益胃。
方药：一贯煎加减，或益胃汤加减。北沙参、生地、白芍、石斛、玉竹各15g，麦冬、枸杞子各12g，当归、川栋子、佛手各lOg，黄芪、生麦芽各30g，炙甘草6g。沙参、生地、石斛、玉竹、麦冬、枸杞子、白芍、当归养阴补血，川栋子、佛手行气运脾，黄芪、生麦芽、炙甘草健脾益气。有人根据阴虚程度上差异，对阴虚轻症采用甘平柔润的沙参、麦冬、石斛、玉竹；重症用甘寒滋养的天冬、知母、生地、玄参；日久难愈者，加酸甘化阴的白芍、乌梅、木瓜、甘草等，或加用玫瑰花、佛手、生麦芽助胃气以运转药力。对胃脘灼痛，吞酸嘈杂者，可配用左金丸；兼挟瘀血者，加用丹参、延胡索、桃仁、赤芍等化瘀止痛；气阴两虚，兼神疲乏力者，加黄芪、太子参、山药以益气健脾；大便干结者，加重生地用量，并加瓜蒌仁、火麻仁、紫菀以润肠通便。通过检查发现，胃阴亏虚者相当于慢性退形期或部分急性活动期溃疡，胃粘膜多有充血。故其治疗应重在滋养胃阴，兼清里热。
4．瘀血停滞
主症：多由饮食寒热、中焦气滞导致瘀血阻于胃络。证见胃脘疼痛，痛有定处，如针刺或刀割，痛而拒按，食后痛甚，或见吐血、黑便，舌质紫暗，或见瘀斑，脉涩或沉弦。
冶法：活血化瘀，通络止痛。
方药：失笑散合丹参饮。丹参、乌贼骨各30g，当归、党参、白芍、赤芍各15g，延胡索、香附、生蒲黄各10g，砂仁、三七粉(冲服)甘草各6g。丹参、当归、赤芍、三七粉、延胡索、香附、生蒲黄活血化瘀、通络止痛，党参、砂仁健脾益气，乌贼骨制酸，白芍、甘草缓急止痛。疼痛较甚者，加乳香、没药、九香虫、大黄，以加强化瘀止痛作用；兼气滞者，加柴胡、枳壳以疏肝理气止痛；瘀血日久，耗伤正气者，加黄芪、白术以益气健脾；兼呕血、黑便者，加生大黄、白及粉、藕节以逐瘀止血。以上均日l剂，水煎服。
此外，各地名老中医灵活运用辨证论治法则，对消化性溃疡的治疗积累了丰富的经验。陈泽霖用黄芪建中汤，主张温补，重用黄芪、肉桂多获佳效，并认为白芍、甘草须用至15—30g，止痛效果好。顾丕荣认为溃疡用补可保护粘膜，促进溃疡愈合，但不可执甘温一法，唯用黄芪建中一方，应据证选用归脾汤、妙香散、六君子汤等，并加用乳没、乌贼骨、煅瓦楞子、白及等制酸、止血、止痛之品，以治局部病灶。亦有入主张温补脾胃、托里生肌之法。岳美中推崇用内托生肌散(生黄芪120g，天花粉90g，甘草、生杭芍各60g，乳香、没药、丹参各45g，共为细末，每次开水送服10g，每日3次)。王乐善则用八珍汤补气养血，黄芪用至100g，托疮生肌，促使溃疡面愈合。张羹梅常用健脾和胃法治疗，以四君子汤合左金丸加白芍、煅瓦楞子，苔腻者加陈皮、半夏，兼阴虚者加太子参、石斛，颇有效验。对消化性溃疡疼痛剧烈者，焦树德喜用失笑散、金铃子散、丹参饮、百合乌药汤化裁应用，常应手取效。姜春华则常用全瓜蒌、薤白、太子参通络止痛，他认为太子参补气力弱，除胸膈痞满效佳。颜亦鲁则用小瓜蒌1只，红花2。4g，炙甘草6g，水煎服，日1剂，治疗瘀血阻滞者。若疼痛顽固，可配合五香散(沉香、降香、木香、檀香、乳香等份，共碾细末，每次3g，日3次)。加速溃疡面愈合，章次公常采用象牙屑、杏仁泥、乌贼骨、煅瓦楞、柿饼霜、凤凰衣、玉蝴蝶等药，制成散剂，直达病所，保护胃粘膜，并生肌长肉。邱慕韩认为，补气养血生肌有利于溃疡的愈合，用药如黄芪、白及、象皮等。施奠邦经验，合欢皮亦能促进溃疡的愈合。孟景春体会，五灵脂、丹参、参三七、刺猬皮等活血化瘀药，能改善血液循环，有利于溃疡面的修复。 ．
四、专病专方
1．胃康合剂 黄芪、蒲公英各30g，白芍、延胡索各15g，大黄12g，桂枝、三七、炙甘草各6g 本方经临床及动物实验观察，具有明显的细胞保护作用，其作用优于果酸铋，与剂量呈相关性．，其作用机制与提高胃粘膜表面粘液厚度、胃液中表皮生长因子、胃组织中一氧化氮、血浆前列腺素PGI、、血浆超氧化酶水平和降低血浆内皮素、血浆丙二醛有关。
2．溃疡汤 仙鹤草60g，七叶莲30g，白芍、炙甘草各10g。水煎服，日!剂，饭后服。治疗消化性溃疡170例，平均46．8天，治愈¨8例，显效28例，好转18例，无效6例。
3．健胃愈疡片 柴胡、白芍、延胡索、党参、白及、青黛、珍珠粉各15g。治疗消化性溃疡37例，治愈27例，显效5例，有效5例。
4．胃疡方 柴胡、枳壳、木香、乌贼骨、瓦楞子各10g，白芍、蒲公英、白及各15g，黄连5g，田三七3g。水煎服，日1剂。治疗消化性溃疡34例，与雷尼替丁(150rag，曰2次，均4周)组28例相比，两组分别治愈25、2()例，好转7、6例，无效各2例，总有效率94．1％、92．8％；HP转阴22／Q7、2／15例(P<o．0])。
5．复方溃疡丸 将红松皮煅成黑炭，粉碎过筛，与海螵蛸、牡蛎混合，再加入他药，共为细末，以蜜为丸，每丸重10g(内含红松皮炭1．7g，白及O．8g，海螵蛸1．2g，牡蛎1．4g，蒲公英0．17g，良姜0．17g，甘草0．08g)，每次1丸，每日3—4次。
6．疗疡汤 当归、白芍、郁金、延胡索、制乳没、白术、蒲公英、佛手、甘草等。治疗消化性溃疡88例，总有效率96％。
7。胎盘养胃汤 胎盘粉(分冲)]0g，白术、乌贼骨各15g，白芍、吴茱萸、当归各12g，高良姜、陈皮、香附、炒灵脂各]0g，甘草6g。每天1剂，水煎服。主治溃疡病属中焦寒湿者。
8．愈溃灵 陇马陆全粉20g，甘草．、丹参、醋制香附各100g，醋制延胡索60g，白芍、三七、白术各40g。共制成糖衣片1000片，每片含生药0．72g，饭后服5片，日3次。
9．溃疡1号方 旋复花、厚朴花、枳实、甘草各15g，柴胡、清半夏、黄连、石菖蒲各12g，礞石、莪术、没药、山栀10g，白及30g，瓜蒌、香附各20g。用于溃疡病程日久，凝痰聚瘀，痰瘀互结致胃粘膜溃疡表面大量渗出稠黄粘液者。治疗140例(2个月)，治愈7l例，好转69例。
10。溃疡2号方 黄芪、甘松、白术、乌贼骨、青木香各]5g，香附、薏苡仁、白及各20g，高良姜、石菖蒲各12g，草果、黄连、没药、桃仁各10g，九香虫9g。有健脾和胃、祛瘀化痰之功，适于溃疡病日久，脾虚挟瘀者。治疗6()例(2个月)，治愈32例，好转28例。
11．溃疡生肌散 炙黄芪、延胡索、白芍、煅瓦楞子各500g，荜橙茄300g，木香250g。共碾为细末，每次4．5g，日服3次，用于反酸、腹胀效较好。
12．紫白散 新鲜胎盘(凉干，研细末)30g，白芍20g，延胡索10g。共碾细末，、3药混匀装入0号胶囊，每次4粒，日3次。主要适于胃溃疡患者。
13。生肌胃复散 赤石脂、白芍、甘草、蒲公英各100g，儿茶、冰片各20g，滑石、白芷各50g，大黄、地榆各30g，研成极细末。用20％蜂蜜水溶液50ml混匀后，每次10g，日3次，饭前30分钟服。服后十二指肠球部溃疡取右侧卧位，胃角溃疡左侧卧位，胃底溃疡坐立位，约20一30分钟。
14．腐春生肌散 黄芪、党参各15g，血竭3g，乳香、没药各10g，白莲20g，象皮粉6g。将象皮粉单煮成糊状，空腹分2次与中药兑服。对加速溃疡愈合效果理想。
五、针灸及其他疗法
l。针灸 针灸穴位选择以脾胃经为主，并配合肝经、膀胱经穴位，或依据检查体表压痛点和反应点选穴。临床资料表明，检查体表反应点和压痛点验证溃疡病的诊断符合率在90％以上，有的高达100％。其分布广及腹、背、四肢，包括脾俞、胃俞、肝俞、胆俞、中脘、足三里、左合谷、右天宗、阴陵泉、太冲、右梁门、右侧胃仓旁开2寸、第5胸椎水平左旁开3寸，尾骨上3寸左旁1。5寸等穴位，可依证选用。 ，
(1)毫针 主穴取中脘、内关、足三里．脾胃虚寒加脾俞、胃俞、梁门、建里；肝胃不和加肝俞、胃俞、太冲；胃阴不足加梁丘、太溪、阴陵泉；瘀血内阻加血海、膈俞、三阴交；胃中蕴热加胃俞、丰隆、天枢。虚证用提插捻转补法，脾胃虚寒用烧山火手法，实证用泻法或平补平泻法，，每日!次或隔日1次，l0天为1疗程，每疗程间隔3—5天。 ．
(2)梅花针 取背部第7一12胸推两侧之夹脊穴，足太阳膀胱经的背俞穴，脘部的任脉及足阳明经穴。由上向下用中等刺激循序叩打4—5遍，至皮肤潮红为度。 ．
(3)耳针 取胃、十二指肠、交感、皮质下为主穴。胃脘胀痛连胁者，加肝、三焦；胃脘隐痛，喜暖恶寒者加脾和耳迷根；呃逆、反酸者加肝、脾。溃疡活动期每天1次，留针3()一60分钟，亦可采用埋针方法；缓解期常采用压丸法、按摩法，每日按压3—5次，10次为]疗程。
(4)头皮针 取双侧胃区穴，急性期每日l次，用泻法。缓解期隔日L次，用补法。每次留针30分钟，10次为1疗程。
(5)水针 第1组取脾俞、胃俞；第2组取中脘、梁门。约物选胎盘注射液、维生素B1、当归注射液等，疼痛严重者可选用1％普鲁卡因或硫酸阿托品。每次取1组穴，每穴注入药液0。5ml，每日1次，．两组穴位交替使用。
2．割治疗法 在食指与中指间根部、中指与无名指间根部、无名指与小指间根部、小鱼际4个部位割治，每次1个部位，常规消毒后，割一裂缝，挤出一点皮下脂肪，3次为l疗程。
3．埋线疗法 取穴：①左足三里、胃俞透脾俞；②右足三里、中脘透上脘；③下腔、灵台、梁门。3组穴位轮流使用，用羊肠线埋植，每次间隔15—20天。
4．推拿疗法 ．
(1)仰卧位 以一指禅推法在上腹部轻推，重点按中脘穴，约5分钟。然后用掌法在上腹部按顺时针方向摩运3分钟，再移至中下腹部摩运2分钟，最后点按中脘、梁门、下脘、内关、公孙、足三里。
(2)俯卧位 沿脊柱(第1胸椎一第2腰椎)及其两旁做滚法5一!o分钟，然后点按肝俞、脾俞、胃俞、或上背部出现的压痛反应点，再沿脊柱及两侧做掌推法。
5．气功疗法 消化性溃疡患者经过气功治疗，能使处于衰弱的大脑皮层神经细胞得到恢复，从而调整植物神经功能和内分泌功能，达到改善胃肠血液循环、修复局部病灶的目的。练功姿势以卧式为主，坐式为辅，适当结合站式。功法要领：①全身放松；②用顺式腹式呼吸，呼吸应深、长、细匀，吸气时气贯丹田，呼气时气由丹田而出上至口；③意守丹田默念嘘声，舌抵上腭，叩齿36次，待津满15中，分3次小口将其咽下，并用意引津下人丹田，逐渐扩散至周围；④以右手掌贴于右胁下，大拇指向上，四指端向左，在腹部作顺时针划圈，按摩腹部100次，再易左手同前法，稍顿，以左手食指揉按同侧足三里穴100次，三阴交穴lOO次；⑤双手重叠稳于脐部收功。本功法每天3次，每次30分钟左右，并发一L消化道出血、胃穿孔、幽门梗阻者禁用。
此外，亦有报道马山气功、太湖桩功等效果较好。
六、西医药治疗
(一)药物治疗
1．中和胃酸药 临床上主要应用于高酸分泌的寸‘二指肠溃疡患者。常用的有氢氧化铝凝胶10一15rnl，每日3次；氧化镁0．5一1．0g，每日3次。为减少副作用，常将2种或多种制酸药制成复合剂，如胃得乐、胃舒平等。服用制酸药的时间以餐后1—2小时内效果最佳。若应用于胃溃疡者，每次服药剂量可减半。其剂型以液体(凝胶、溶液)最好，粉剂次之。
2．组胺H：受体拮抗剂 通过与组胺竞争并占据H：受体而消除组胺的作用，治疗消化性溃疡，目前常用的有甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等。
(l)甲氰咪胍 具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，每次400rag，每日2次，或每餐前200mg，白天3次，睡前另加400rag，连服4—6周为!疗程，50％以．L的溃疡可在此期内得到愈合，但停药后，约50％的患者在1年内溃疡复发，长期维持量或大剂量服用也不能预防，且引起肝脏毒性、免疫功能失调等较多不良反应。
(2)雷尼替丁 疗效优于甲氰咪胍，而不良反应小。由于该药药效时间长达12小时，目前多用短程疗法，即每次150mg，清晨和睡前各!次，4—6周为l疗程．，溃疡愈合后或病情缓解期间，再于每晚睡前服150rag长期维持，对防止复发有良好作用。严重肾损害者，可按正常剂量减半应用，常用量改为睡前口服150mg，连服4—8周。
(3)法莫替丁 为最新一代的H，受体拮抗剂，通过大量系列临床随机双盲研究，推荐每天睡前口服40rag的给药方案，4—6周为!疗程，维持剂量为睡前口服20mg，可明显减少复发率。
3．质子泵抑制剂 是已知的最强大的胃酸分泌抑制剂，药物奥美拉唑(商品名洛赛克)能强而持久地抑制胃酸分泌，并有细胞保护作用。常用量为20mg，每日1次口服，服4周或稍长。治疗十二指肠溃疡4周愈合率为97．8％，胃溃疡6周愈合率为97．7％。
4．抗幽门螺杆菌的药物
(1)羟氨苄青霉素 单用羟氨苄青霉素对HP的清除率为60．9％一91％，根除率为0—30％，与胶体铋制剂等联合应用则可提高对HP的清除率和根除率。每次500mg，每日4次，2周为1疗程。
(2)呋喃唑酮 临床单用呋喃唑酮HP的清除率较高，但根除率仅为10％左右。国外有人报道用呋喃唑酮治疗HP阳性的慢性胃炎，每日0。lg，2周为1疗程，HP的清除率为93％，但停药1个月后HP的根除率仅为44％，临床上多主张联合用药。
(3)庆大酶素 有人报道应用瑞贝克(庆大酶素胃内滞留型缓释片)40rag，每日2次，2周后HP的清除率可达70％左右。
(4)甲硝咪唑、他咪唑 单用甲硝咪唑、他咪唑对HP的清除率仅为50％以下，根除率则为。一10％，但如果与铋剂或羟氨苄青霉素合用，则可使HP的根除率达50％一80％。
5．保护粘膜、促进溃疡愈合的药物 主要影响胃的粘液分泌、碳酸氢盐分泌以及粘膜血流等方面。
(1)三钾二橼络合铋(7DB，商品名De—N01) 为胶体铋制剂，能抑制幽门螺杆菌，促进溃疡愈合。服粉剂为每次1包(120mg)，每日4次(3餐前及睡前各服1次)，4周为l疗程。由于牛奶和制酸药可干扰其治疗作用，故不宜同时服用，严重肾功能不全者忌用。
(2)硫糖铝 常用剂量]。Og，每日3次口服，主要副作用是便秘，注意不与食物、抗酸药或其他药物同服，以免影响疗效。
(3)前列腺素 常用喜溃克200t~g，1日4次口服。
6．抗胆碱能药 主要用于止痛。在十二指肠溃疡病人，睡前服用可减少夜间胃酸分泌和预防半夜疼痛的发作。常用的有阿托品0．3—0．6g，每日3次；普鲁苯辛15—30mg，每日3次；654—25—10rag，每日3次；肌肉注射，每次5—10mg；复方颠茄片]一2片，每日3次。近年合成一种有选择性的节后抗胆碱能新药一一派吡氮平，能选择性地抵抗乙酸胆碱的胃分泌效应而不拮抗其他效应，故不良反应显著低于阿托品类抗胆碱能药物，临床试用，其治疗消化性溃疡的效果不低于甲氰咪胍。常用方法为每次50rag，每日2—3次，连用4周或稍长。
7．抗胃泌素药 能抑制胃泌素引起的胃酸分泌，提高胃粘膜屏障作用，还具有较强利胆作用，对消化性溃疡伴有慢性胆囊炎、胆石病的患者最合适。常用药物丙谷胺，每次400mg，每日3次，餐前l刻钟服用，连服4—6周为1疗程。本品毒性低，无明显不良反应。
(二)外科治疗
消化性溃疡的药物治疗近几年进展较快，故需外科手术治疗的病人已大为减少(10％左右)。本病的主要适应症有：①急性溃疡穿孔；②穿透性溃疡；③大量或反复出血，内科治疗无效者；④器质性幽门梗阻；⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者；⑥顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡等、术式有多种，以胃部分切除术为主，近年来高选择性迷走神经切除术是一进展。
(三)内窥镜介入治疗
主要用于顽固性消化性溃疡，特征为溃疡深大(直径3cm以上，深Icm)，其边缘明显隆起，至底部坡度陡；溃疡面有多色苔膜覆盖，粘膜皱襞像明显集中，瘢痕化明显。治疗前胃溃疡患者均需常规做活检。治疗方法有下述．4种。
1．内镜下直接清创 术前15分钟肌注安定5rag。先用细胞刷或活检钳在溃疡面轻轻来回刷洗，清除坏死组织、脓细胞及纤维素状物等，然后用生理盐水或肾上腺素溶液冲洗至溃疡面污苔清除为止。术毕观察溃疡面无明显活动性出血后，即完成操作。直接清创能促进新生组织生长，加速溃疡愈合，对年龄较轻，溃疡小于1．0cnl的患者效果好，但深大溃疡，或溃疡伴肝硬化患者应慎用。
2．内镜下局部喷药 胃溃疡用白及粉40g，硼砂、珍珠粉各15g，朱砂、冰片各10g，黄连5g。十二指肠球部溃疡用白及、锡类散各5g。方法：在溃疡表面清创后，经活检孔道将装有药粉的塑料管插入胃内，瞄准溃疡面喷洒药粉，使之在创面形成较均匀的药膜。治疗后2天内应进流质以保护溃疡面的药膜，2周后复查胃镜，如未愈合则重复治疗。
3．内镜下局部药物注射 主要用于顽固瘢痕性溃疡。药物常用地塞米松，注射部位为距离溃疡边缘2—3mm的健康粘膜内。内镜注射针可垂直或成角度刺人，深度以胃粘膜3—4mm、十二指肠球部粘膜2—3mm为宜。通常注射3—6个点，每点注射药物O．5—1．0ml，每周注射1次，每次3—6ml，直至内镜检查溃疡瘢痕化为止。
4．内镜下激光照射 主要用于有明显瘢痕的消化性溃疡，无绝对禁忌症。治疗时将光纤经内镜活检孔道插入胃内，距离溃疡面0．5—1．0cm左右，对准溃疡边缘和中央凹陷部位照射，每次3分钟，每周1—2次，5—8次为1疗程。经2—3次照射后，可见溃疡边缘软化，周围粘膜水肿和充血消失，临床症状缓解，近期有效率达98％。
七、中西医结合治疗
1。申西药复方制剂
(1)胃宁片 白芷750g，续断、金不换各375g，郁金200g，共制浸膏，加氢氧化铝凝胶100g，阿托品25mg，利眠宁Ig，制成1000片，每片o．3g，成人每次口服2—4片，每El 3—4次。临床与实验证明该药可短期促进溃疡愈合，对胃粘膜有保护作用。
(2)胃速康散 肉桂3g，香附7g，丁香5g，甘草10g，连翘15g，痢特灵0．35g，胃舒平5g，阿托品O．003g，安定0．03g，混合制成散剂。每次3g，每日4次，4周为1疗程。
(3)溃疡散 枳实、白及各100g，痢特灵6g，共粉碎为为末，均分60包，每次1包，每日3次，空腹服用。20天为1疗程。一般治疗2个疗程。
(4)生胃宁素片 1日量含生胃酮0．1g，痢特灵O。2g，乌贼骨3g，洋金花0．15g，黄芪、白及、川芎各9g。前3味研末焙干，后4味浓煎并用酒精提取，干燥后混合制成片剂。口服5—8片，每日3—4次，20天为l疗程。 ．
(5)溃疡康丸 大黄3g，炮附子、鸡rq金各10g，丹参30g，白芍18g，甘草6g，谷维素200rag，痢特灵2g。中药焙干，与西药共研为极细末，搅匀，蜜调，炼成10丸．，每次1丸，每日2次，米汤或温开水送服(恶心者，生姜汤送服)。15天为1疗程，服1一3疗程。
2．中药与西药合用
(1)707胃药合氢氧化铝凝胶 707胃药含延胡索、青木香、鸡蛋壳、海螵蛸、枯矾、珍珠母。每次4粒，每天3次。同时服用氢氧化铝凝胶20ml，疗程6周。治疗150例消化性溃疡，治愈率85．3％，与雷尼替丁疗效相似(85．1％)，但价格便宜、副作用少。
(2)锡类散合硫酸铝 每天I：I服锡类散胶囊1．2g，分2次在清晨和睡前空腹服用，同时服硫酸铝O。5g，15天为l疗程，通常服1—4疗程。主要用于十二指肠球部溃疡。
(3)云南白药合甲氰咪胍 云南白药0．3g，每日3次，饭前服；甲氰咪胍0．2g，每日3次，饭后服，睡前加服0．4g，4周为l疗程。
(4)复方冬青冲剂合痢特灵 复方冬青冲剂15g，每天3次，温开水冲服；痢特灵每次0．1g，每日3次。药理研究表明，该冲剂尤适用于应激性溃疡，并有显著镇静作用。
(5)清溃汤合庆大霉素 黄芪、墨旱莲、蒲公英、延胡索、丹参、白芍、生牡蛎各15g，桂枝、枳实各10g，谷芽、麦芽各12g，日l剂，加水煎2次浓缩至450ml，分3次饭后1小时服。同时口服庆大霉素，每次8万U(加水20m1)，日2次，早晚空腹服用。共用1周，治疗十二指肠球部溃疡。
八、常见并发症治疗
l．出血
(1)一般处理 去枕平卧，必要时吸氧；烦躁不安者注射镇静剂；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质、
(2)制止出血 ①少量出血可选用安络血10mg，肌注，每日2次，或云南白药0．5g，冲服，每门2次；②出血量较大时，去甲肾上腺素8mg加入冰盐水200ml中分次口服，促使出血的小动脉强烈收缩而止血(年老病人或有动脉硬化者应慎用)，或凝血酶1000—2000IU加生理盐水40ml口服，每!一2小时1次；③洛赛克40rag，静脉推注，或雷尼替丁300mg加入500ml液体中静脉滴注。
(3)补充血容量 当大量出血时，应立即输入足够量的新鲜全血，同时适当滴注5％葡萄糖盐水和维生素C 2—3g。 ．
(4)手术治疗 消化性溃疡并发大量出血有下述情况时，应考虑外科手术处理：①年龄在45岁以上，原有高血压、动脉硬化者；②长期消化性溃疡病史，曾多次大量出血且间隔时间较短者；③持续出血，8小时内输血800ml，情况仍无好转者；④合并幽门梗阻、穿孔者。
2．急性穿孔 常在进食尤其在饱餐后发生。某些在空腹时发生，时间短、症状轻，一般情况较好的单纯性小穿孔可采均非手术疗法治疗，如禁食、胃肠减压、输液、抗感染等。并密切观察体温、脉搏及腹胀、腹痛情况。症状严重者，一旦确诊，应在穿孔 6—12小时内施行紧急手术治疗。
3．幽门梗阻 多伴有呕吐，常在晚餐后呕出大量不消化食物或前日食物。一般情况下先采取中西医结合内科治疗。中药可选用旋复代赭汤、半夏泻心汤等方剂化裁，西药治疗轻症可用胃复安10mg肌注，每日3次，并采用胃内减压，暂时禁食，静脉输液，纠正水、电解质平衡失调等措施。若经上述治疗7—10天仍无效者，可考虑手术治疗。
[研究述评]
l．中医药治疗机制探讨
(1)改善胃肠粘膜循环灌注 溃疡病患者多有气滞血瘀征候。现代研究表明，消化性溃疡普遍存在微循环障碍，且肉芽组织中血管的密度与溃疡复发密切相关。在溃疡愈合过程中，观察到先有血流增加，然后才有溃疡愈合。完全愈合的溃疡较未愈合的溃疡更显著，溃疡愈合局部组织纤维化、瘢痕化，必然导致微血管结构减少、紊乱，使屏障的通透功能受损，这些成为复发的基础，与中医的瘀血现象相一致。因此，临床上常用活血化瘀药物增加胃肠粘膜循环灌注，促进粘膜组织的能量代谢，保证粘膜上皮细胞及溃疡部位的腺体迅速再生，保持粘膜微循环的酸碱平衡，以提高溃疡愈合质量。董建华治疗久病人络的重症溃疡，常用猬皮香虫汤(炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等)。颜亦鲁则习用小瓜蒌1只，红花2．4g，炙甘草6g，水煎服。疼痛顽固者。加醋炒五灵脂，有时还配合五香散(沉香、降香、木香、檀香、乳香等份，共研细末，每服3g，日2—3次)。姜春华对本病见舌紫、痛处拒按、黑便等瘀血症者，常用生大黄、．刺猬皮各9g，土鳖虫6g。有用活血化瘀专方治疗溃疡病者，吴赛君用跌打九(1977年药典)治疗消化性溃疡30例，每次1丸，每日3次，治疗5周复查胃镜，溃疡愈合55．3％，症状消失者单到60％。亦有用三七粉、大黄片等治疗溃疡病获满意疗效。
(2)治疗幽门螺旋杆菌感染 消化性溃疡是与HP感染最相关的疾病，至少有90％的十二指肠球部溃疡与大多数胃溃疡病人，胃内都存在HP感染。Wyle等实验发现，HP的细胞毒素可抑制溃疡边缘细胞增殖，影响溃疡瘢痕形成。第10届世界胃肠病学大会明确提出，消化性溃疡的药物治疗着眼于肖灭HP和防止复发。可见治愈HP感染和提高溃疡愈合质量关系密切。
近年来，为寻找抑制或杀灭HP的有效中药及单、复方，并探讨其作用机制做了较多工作。王绪霖等对200种不同性味、作用的中药做了tip的抑菌试验，发现38种有抑菌作用，其中以黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山楂等抑菌作用最明显，最大抑菌环为25ram。张琳等筛选治疗胃病常用的53味中药及其不同治则组方，反复2次做HP的抑制试验，发现HI，对三七、厚朴、党参敏感，对乌梅、延胡索中度敏感，黄连、大黄、桂枝高度敏感。另有报道，黄连、乌梅、黄柏、赤芍、丹皮、大黄、丹参、三七、白花蛇舌草等9味中药，以其任何三者联用均较单味应用的抑菌范围广、效能强(P<O。01和P<0．05)，可供临床研究参考。
中药的抗菌作用并非单纯杀死细菌。如美国临床研究实验室厌氧菌药敏试验，厚朴在试管中没有杀死HI，，但检测尿毒酶试验却转阴了，这可能是厚朴抑制了HP释放的氨等有害物质。复方中药制剂注重辨证论治，更增加机体免疫功能和杀灭HP有效方药相结合。王胜英等用消幽冲剂(黄芪、白术、白芍、黄连、黄芩、干姜、半夏、枳壳、蒲公英、白花蛇舌草、白及)治疗HP相关性消化性溃疡42例，证明中药在清除HP及远期疗效方面明显优于西药雷尼替丁，控制症状和近期疗效二者相似。房静远等将75例HP阳性的胃、十二指肠炎和溃疡病人随机分组，43例用扶正祛邪中药治疗(黄芪、白术、蒲公英、白花蛇舌草、白芍、藿香、炙甘草)，32例用西药庆大霉素杀菌治疗，结果两组胃镜病理好转率、细菌抑制率均无显著性差异(P>0．05)，但中药组恶变率低于西药组。姚希贤报道，灭HP煎剂(选用党参、木香、厚朴、丹参、黄连、丹皮、白芍、乌梅)与二联组(铋剂+痢特灵)，HP清除、根除率为87．5％与75．0％，疗效相同；三联组(铋剂+甲硝唑+灭HP煎剂)的疗效与现用三联组(铋剂+甲硝唑+羟氨苄青霉素或四环素)疗效相当，根除率为87，5％；四联组(现用三联+灭HP煎剂)的疗效更佳。西药联用灭HP煎剂的特点是：①疗效较高；②副作用减少；③溃疡的愈合质量提高。提示中西药结合联用，是提高HP清除率和溃疡愈合质量的有效途径。
(3)增强胃粘膜前列腺素合成 人体的前列腺素(P(；)作为一种内源性保护因子，通过增加粘液量、碳酸氢盐和表面活性磷脂数分泌、改善循环血供、稳定溶酶体和减慢胃动力等起到细胞保护作用。中医药对胃肠粘膜合成前列腺素有一定影响，如半夏泻心汤及其类方能促胃肠粘膜合成前列腺素，起细胞保护作用。大黄能促进前列腺素I2(PGIz)的合成，黄芪促进PGI，的生成，并抑制血栓素B2(TXB2)的合成，加强胃肠粘膜的屏障作用。王长洪等观察62例消化性溃疡及糜烂性胃炎患者，均以黄芪、蒲公英、地丁、百合、乌药、丹参、白芍、甘草为基本方，湿热型加半枝莲、黄连，肝胃不和型加代赭石、佛手，阳虚型加肉桂，重用黄芪，4周为1疗程，胃镜复查结果，1个月十二指肠溃疡治愈率达85％，与西咪替丁相似；而糜烂性胃炎的治愈率达88．29％，明显高于西咪替丁组．有研究表明，消化性溃疡、糜烂性胃炎胃窦部粘膜PGE：、FGF．。和6一keto—P(：F，。的含量与健康人相近，其差异无显著性(P>()．05)，而7’XB2合成量明显高于健康人。用健脾益气、清热解毒中约治疗后，I，(；E!、F(沂．：和6一keto—PGF．。有上升趋势，而．rxI％则显著下降。同时，中药对胃溃疡大鼠有明显的粘膜保护作用；并抑制TXA2的合成，与临床观察一致。
(4)增强胃粘膜屏障功能 增强和保护胃粘膜屏障功能，是提高溃疡愈合质量，减少复发的综合体现。现代药理研究表明，黄芪建中汤及以黄芪为主的一批方药，能提高溃疡病人的细胞和体液免疫功能，减少酸性粒子的回渗，从而加强溃疡的修复和防止复发．半夏泻心汤、左金丸、柴胡疏肝散等，能抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，从而改善胃内高酸状态，未发现停药后的反跳性分泌现象。行‘七活血药物有改善局部血液循环、纠正胃肠粘膜的微循环障碍、增加胃粘膜血流量作用，从而加强屏障功能。白及含较多的粘液质，能收敛保护创面，促进溃疡病灶愈合。大黄、黄连等清热解毒药能较强地杀灭HP，且长期服用无耐药性产生。我们认为，中医药提高溃疡愈合质量应从坚持健脾温中、佐以行气活血、注意寒热苦辛药综合应用三方面着手研究，且治疗应维持3—6个月。崔东来观察胃粘膜保护方(由党参、白术、云苓、木香、砂仁、陈皮、厚朴、当归、丹参、黄连、白芍组成)对无水乙醇所致胃粘膜损伤有保护作用，可促进胃粘液分泌，而对胃酸、胃粘膜Ⅳ：I山无明显影响。李方儒运用穴位组织疗法，对防止消化性溃疡复发进行前瞻性研究结果表明，穴位组织疗法札H：受体拈抗剂停川后半年内，町使复发率降至¨．4％．、实验表明，针刺有预防溃疡病发生的作用，电针刺激小鼠后肢“址：世”穴区，町使粘膜受伤程度减轻，同时还可以降低血清胃泌素的含量．，
溃疡愈合质量的评价标准，日本学者认为，应包括内镜F再生粘膜成熟度、再牛粘膜组织学成熟度及再生粘膜功能成熟度的评价方面。对再生粘膜功能成熟度评价包括：微循环状况，糖蛋㈠含挝测定及糖构成分析，P(；、E(；-F水平测定，ATP、M)l’、AMI，定量分析，产牛粘膜功能检测及受体丧达状况等5个方面。此评价条件为中医錡治疗提高溃疡愈合质量提供厂新的思路．、 、
2．评价与展望 。
(1)西医学对溃疡病的治疗，是随着对它的逐步认识来展开的．从1840年的胃酸增高说开始，1910年提出“没有酸就没有溃疡病”，1956年有人提出胃窦潴留说，1965年胆汁返流说间世，以及内1975年开始，到1985年被正式定名的幽门弯曲菌感染说。，但总的来说，其治疗多是被动的，如制酸、解痉等，1943年开始提出的切断迷走神经治疗．十二指肠溃疡。白H、受体拈抗剂，其中尤其是甲氰咪胍及雷尼替丁，一反2()世纪80年代前治疗的被动局面，对治疗本病起到了巨大推动作用，能使约8()％病人的溃疡在4—6周愈合，大大减少了手术治疗。但随着此药的大量运用，也出现厂停药后复发率高的缺点，且表现有部分患者多组织多系统的副作用，甚至国外少数学者认为有致癌叮能。因此，探索中医及中西医结合防治本病是一个重要方向。
(2)有关中西医结合防治消化性溃疡的临床观察和实验研究文献报道很多，如在病因病机的探讨方面，在辨证与辨病合方面，尤其在本病的临床治疗方面近年来取得了进展，其疗效是肯定的。许多临床报道表明，中医组或中西医结合组的近期疗效高，复发率低，明显优于甲氰咪胍对照组。
(3)不论是中药还是西药，或中西医结合用药，其近期疗效比较满意，应探索的是如何巩固疗效，减少或避免复发，临床仅以溃疡愈合为标准而中断治疗，则仍存在溃疡复发的内在因素。因此，部分学者认为，在发作期治愈或龛影消失后，仍需给予一段时间的以健脾益气为主的巩固治疗，提高机体抗病力，从而达到理想的远期疗效。
|
