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肝 硬 化
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。本病是全球性疾病，无论何种国籍、种族、年龄或性别，均可发生。全世界每年死于肝硬化者达数十万，近年来仍然有上升趋势。在我国，多以肝炎肝硬化为多见，其中大部分为乙型肝炎，少数为丙型肝炎。此外，血吸虫肝硬化及乙醇性、心源性、胆汁性肝硬化也常常见到，遗传代谢缺陷引起的肝硬化和原发性胆汁性肝硬化则较为少见。欧美以乙醇性肝硬化为多见，近来肝炎肝硬化的发病率也在上升。临床上早期可无症状，后期可出现肝功能减退、门脉高压症和多系统受累的各种表现。
结合临床表现，本病一般属于中医学积聚、臌胀等病范畴，临床以肝脾肿大为主者，常称之为“积聚”，如见腹水则名“臌胀”。古人虽无“肝硬化”之说，但对其病因病机、临床表现、治则治法和处方用药均有详细论述。如《金匮要略．五脏风寒积聚病脉证》云： “积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”不仅指出了积与聚的征候特点，还有了病情轻重和预后判断。《华佗神方》云：“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚集在内，渐染在生长块段，盘牢不移动．，若积引岁月，人则柴瘦，腹转大，遂至于死。”对积聚的病因病机、临床表现和预后进行了论述。臌胀的病名首见于《内经》。《灵枢．胀论》指出：“臌胀如何?腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略》奠定了臌胀病机学的基础，认为与肝、脾、肾的功能障碍有关。《景岳全书。积聚论治》云：“凡无形之聚，其散易，有形之积，其破难。”提出了“曰攻、曰消、曰散、曰补”的治疗四法和相应方剂，《医宗必读。积聚》中认为“初者，病邪初起，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”总结了分期治疗积聚的原则和方法。臌胀的治疗原则在《内经》就已确定，“中满者，泻之于内”、“去菀陈整”、“洁净腑”、“塞因塞用”等沿用至今。《千金方》记载了蛊胀有下血、腹中结瘕等症状，并指出蛊胀和水肿的区别，切忌“治蛊以水药，治水以蛊药”，还认为放腹水之法应该禁忌，“凡水病忌腹上出水，出水者月死，大忌之。”金元时代各家争鸣，李东垣主张“理应补脾”、“宜大补中气行湿”，必用大剂参术，佐陈皮、茯苓、苍术之类，强调养正补虚之法；朱丹溪针对寒热不同，设中满分消丸以治热胀，中满分消汤以治寒胀；张从正则主张用舟车丸、浚川散、禹功散等攻下方剂，并阐述了自己的见解。以上均为真知灼见，对临床诊疗有重要参考价值。
肝硬化属于临床常见的难治性疾病，目前主要采用中医和中西医结合治疗，疗效明显提高，积累了丰富的临床经验，从某些方面改善了本病的愈后。
[病因病理]
(一)中医学认识
本病主因与情志郁结、饮酒过多、感染虫毒、饮食不节、黄疽日久等有关，其病机特点是肝、脾、肾三脏受损，气、血、水代谢失常。本病始病在气，早期为肝郁气滞；继则病在血，中期肝血瘀阻；再则病水，晚期水裹络伤，阴阳俱损。本病早期以实为主，晚期以虚为主，然而本虚标实贯穿自始自终。
1．湿热邪毒，留着不除 外感湿热邪毒(肝炎病毒等)，或在疫区感染蛊毒(日本血吸虫、华枝睾吸虫等)，未能及时治疗，湿热蕴结，留着不去，导致肝脾气血凝滞，脉络痹阻，日久瘀积而成积聚。随着病情迁延，肝脾受劫，水湿停聚，则成臌胀。肝脾长期受病，势必影响及肾，肾阳虚衰则膀胱气化无权，水湿不行而使臌胀日益加重。肾阴戕伤，则肝肾阴虚，虚火上炎而耗血、动血，甚则肝肾衰竭而见神昏、痉厥。本病早期，多属肝脾气滞和血瘀；腹水形成则属气血凝滞，积脓瘀阻，水湿内停；晚期常系及于肾而有脾肾阳虚和肝肾阴虚之别。
2．情志不畅，气失条达 肝喜条达而主疏泄，情志郁结，横逆犯牌，可形成肝郁脾虚；气为血帅，血为气母，肝郁气滞则血行不畅，使脉络瘀阻而形成积聚。脾虚则不能输布律液，致水湿内停，腹部逐渐胀大而形成臌胀。
3．酒食不节，湿浊内生 酒食不节，饥饱失宜，或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃。脾虚则运化失职，清阳不升，浊阴不降，以至清浊混淆，进一步壅塞中焦。脾土壅滞则肝木受累，气滞血瘀日久则发生积聚。脾虚至甚，波及于肾，开阖不利，三脏俱损，终成臌胀。
4。劳欲过度，正虚邪恋 肾为先天之本，脾为后天之奉，劳欲过度，伤及脾肾．感受邪毒，正虚邪恋，积聚乃成。若失治误治，或病势自行发展，脾气愈虚，肾不化气，则湿积水生，气血凝滞而成臌胀。
(二)西医学认识
l．病因 本病病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、寄生虫及原虫感染(血吸虫病、华校睾吸虫病、疟疾)、化学毒物或药物(磷、砷、氯仿、四氯化碳以及异烟肼、甲基多巴、四环素等，共200多种)、营养不良、循环障碍(慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎等)、遗传和代谢性疾病(血色病、肝豆状核变性、半乳糖血症、糖原贮积病等)、胆汁瘀积等等，其中在我国以病毒性肝炎最常见，在欧美则以酒精性肝硬化为主(占50％一90％)。
2．发病机制
(!)肝细胞变性、坏死机制 各种致病因素单独或协同作用，可引起肝细胞损害。早期损伤以变性为主，如果致病因素消除可恢复正常；若致病因素持续作用，则可出现肝细胞坏死，属于不可逆病变。现在认为，氧自由基可破坏肝细胞膜，引起肝损害，其他如免疫反应、炎症介质、内毒素、补体、淋巴细胞分泌的肿瘤坏死因子等都能构成肝细胞浆膜损伤，引起细胞坏死。肝硬化时，肝细胞血液供应刁；足，更容易引起肝损害，并且增加了再生的难度。
(2)纤维增生机制 各种致病因素引起肝硬化有以下不同途径：①慢性肝炎途径，如病毒性肝炎引起肝细胞坏死及肝实质炎症，导致肝纤维化和肝硬化，药物性肝炎、胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎亦能通过此途径导致肝硬化；②脂肪性肝炎途径，主要见于酒精性肝硬化，肝细胞有脂肪变性、脂滴形成，呈气球样变，肝实质出现中性白细胞、淋巴细胞浸润及胶原纤维形成；③门脉区纤维化途径，主要见于各种慢性胆道阻塞性疾病；④小叶中心性纤维化，常见于不同原因所致的肝静脉回流受阻的疾病，肝纤维化首先出现于中央静脉周围，以后互相连接形成纤维隔，长时间的纤维化后才形成结节。Fried—man提出了肝纤维化形成的假说：多种刺激因子如毒性物质、免疫反应、营养缺乏、炎症、胆汁酸等，作用于枯否氏细胞使其释放细胞活性因子，这些因子持续作用后可激活肝星状细胞，使其大量增生，并分泌各型胶原纤维，最后导致肝窦毛细血管化和纤维隔形成。纤维增生是肝硬变的…个关键过程，纤维隔互相连接包绕再生结节，或将残存的肝小叶重新改建分割为假小叶。一旦形成假小叶，则标志肝小叶的结构破坏病变已进展至肝硬化。假小叶内的肝细胞由于没有正常的血液供应，在炎症反复刺激或应激状态下又容易出现肝细胞变性坏死及纤维增生。如此反复发展，假1J,,i-越来越多，病变不断加重，导致肝内外血液动力学改变及肝功能损害，最终演变成晚期肝硬化。
(3)门静脉高压症发生机制 一是肝硬化时，由于肝小叶的结构破坏，再生结节形成，胶原纤维增加等原因，引起肝内血管床挤压、狭窄、扭曲、改道，导致肝内血管床与血流量减少，使肝脏血流输人道及输出道之间的平衡被打破。部分门静脉压血液转流入侧支静脉，还有一部分血液则绕过肝细胞而直接分流人纤维隔膜内的肝静脉。若输入血流量明显大于输出血流量，则造成门静脉压力增高，引起充血性脾肿大，胃、肠、腹膜的阻性充血和循环建立等．大量门静脉血液不经过肝脏而进入体循环，可引起肝性脑病、革兰氏阴性杆菌败血症等并发症。
(4)腹水形成机制 正常状态下，人体腹腔约有50ml液体，对肠蠕动起润滑作用。病理状态下，腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。肝硬化腹水形成的机制相当复杂．目前主要有3种学说，即经典的“充盈不足学说”、“泛滥学说”和“周围动脉扩张学说”、腹水发生过程中，早期以“泛滥学说”解释，即肾钠形成在前，腹水形成在后。腹水早期钠水潴留，血浆容量及心排血量增加，足以维持内脏和外周血管的灌注，限钠和排钠可获得明显效果。到后期，腹水持续存在，继发钠水潴留增加，则以“充盈不足学说”起主导作用。晚期时门静脉高压，低白蛋白血症、淋巴回流量增加，大量细胞外溢、血浆容量被隔离于门脉血管床及腹腔，不参加有效血循环，尽管血容量及心排血量增加，仍不足以充盈扩张的血管及重要内脏的灌注，肾血流动力学出现严重障碍，此时大量利尿会导致功能性肾衰，更加重腹水．，但肝功能失代偿、周围动脉血管扩张的病理改变则贯穿在疾病的全过程。总之，腹水的形成与下列因素有关：①血浆白蛋白减少；②肝内血流动力学改变；③肾血流异常分布；④活性因子(如醛固酮、血管舒缓素一激肽、前列腺素、心钠素、肠血管活性肽、雌激素等)的影响。
3．病理分类 肝硬化的主要特征，是由于肝组织的损害引起弥漫性的结缔组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏和肝内循环障碍。肝硬化的形成是包括肝细胞变性坏死、肝内纤维化、．假小叶形成等一系列连续或反复和互相促进的过程。本病的病理分类如下：
(1)小结节型肝硬化 结节直径大小在3mm以内，。最大不超过lcm，大小均匀，假小叶大小一致，纤维隔较细，再生结节较少。
(2)大结节型肝硬化 结节直径一般在1—3cm，较粗大，且大小不匀，以大结节为主，最大可达5cm，结节可由多个肝小叶组成，假小叶大小不等。
(3)大小结节混合型肝硬化 大小结节混杂，比例基本相等。
(4)不完全分隔(或多IJ,n-I-)型肝硬化 纤维隔占突出地位，部分分隔终止于肝实质内，并不和汇管区相连接，结节大小可以不等，腺泡结构仍可正常。
(三)中西医结合研究
结合本病本虚标实的特点，实者以肝郁、血瘀为机转，虚者以肝肾阴虚、脾肾阳虚为枢纽。
1。肝郁证的研究 据报道，肝郁病人24小时尿中雌激素含量明显高于正常人；血中雌激素水平叶增高，这与肝硬化时出现的肝郁征候，如月经失调、男性乳房发育、浮肿有关。给予疏肝解郁治疗后，部分病例雌激素水平随着症状改善而下降。
2．血瘀证的研究 研究表明，血瘀证患者除有肝硬化的组织病理改变外，还有微循环障碍或血液流变学异常，表现为全血粘度血浆粘度异常，红细胞电泳时间延长。甲皱微循环观察，管袢长度虽无变化，但袢顶直径较正常弛张，管袢清晰度降低，畸形微血管增多，以及血浆白、球蛋白比例倒置，丁球蛋白升高，单氨氧化酶活力增高，等等。进一步的研究提示，阴虚血瘀型主要变化为血液粘度降低、血流加速及出血倾向；非阴虚血瘀型的血液粘度增高、血流变慢较多见。
3．虚证的研究 据报道，肝硬化虚证型的病人有细胞免疫功能低下，锌、铜代谢失调，以及血浆总蛋白低下、白蛋白减少的情况，且与病变程度呈平行关系。还有人发现，肝肾阴虚型患者葡萄糖耐量降低，与其他各型比较有显着差异。
[临床表现]
肝硬化多起病隐匿，发展缓慢，早期常缺乏明显的症状和体征，不少病例是在手术或体格检查时被发现。静止期肝硬化可有食欲不振、厌油腻、腹胀、乏力及肝区不适等症状，体征可有肝脾肿大且质地较硬，肝功能检查正常或轻微异常。活动性肝硬化可出现肝功能减退、门脉高压的表现以及各种并发症。
1．肝功能减退
(1)营养障碍 由于蛋白质、维生素代谢障碍，可出现消瘦、乏力、面容憔悴、皮肤枯糙、水肿及贫血等。
(2)内分泌失调 性激素失调时，男性可有性欲减退和女性化，80％一90％患者有阳萎，病人胡须和体毛减少。睾丸萎缩和前列腺变小，并有乳房发育，或出现女性的体毛分布和体态；女性患者则闭经、月经减少及无排卵周期发生率增高，不育症及性欲减退常见。由于对雌激素的灭活障碍，可出现蜘蛛痔、肝掌。垂体、肾上腺皮质功能紊乱时，则有皮肤色素沉着及水肿等。
(3)凝血障碍 肝内合成凝血因子(如凝血酶原、纤维蛋白原等)的缺乏，可有鼻衄、牙龈出血及皮肤粘膜紫癜等。凝血障碍也与门脉高压时的脾大、脾功能亢进以及血小板减少有关。
(4)胆红素代谢障碍 胆红素处理、排泄障碍，可出现皮肤、巩膜黄染。本病患者约有半数在病程的某一阶段出现黄疸，早期多黄疸轻微，常常被忽视；晚期患者黄疸的持续与加深，均为病情严重的表现，提示有进行性肝坏死。黄疽出现的早晚，与不同疾病有关。血吸虫肝纤维化患者出现黄疸多为疾病终末期，肝炎肝硬化则可在早期出现黄疸。
(5)消化功能障碍及解毒功能障碍 早晚期病人均可见有食欲不振、厌油、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹痛、腹泻、呕血和黑便。
2．门脉高压所引起的临床表现
(1)脾脏肿大 脾充血是脾脏肿大的主要原因，其发生率可高达70％一80％，故检查脾脏极为重要，如能触及，已比正常大2倍以上。脾肿大可发生脾功能亢进，而有血中自细胞、红细胞和血小板的减少。
(2)静脉曲张 与门脉高压时建立侧支循环有关，常见的部位有食管及胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张(痔核)。食管及胃底静脉破裂可造成急性上消化道大出血。
(3)腹水 75％以上的肝硬化失代偿期患者有腹水，它是失代偿期肝硬化的突出表现。多数患者的腹水常隐袭地经过数月形成，短期内急骤出现腹水者多有明显的诱因，如上消化道大出血、感染、饮酒、腹泻、门静脉血栓形成、外科手术等。大量腹水时腹壁皮肤绷紧发亮，由于腹内压增高，横膈上抬，可引起呼吸困难甚至紫绀，少数高度腹水病人脐部突出而形成脐疝，还可诱发返流性食管炎而出现烧心及胸骨后不适或疼痛。难治性腹水还可出现肾功能障碍，出现少尿或无尿。部分患者可伴有胸水，绝大多数随着腹水同时或在其后出现，也有报道少数患者出现胸水而无腹水。大多数胸水在右侧，占59。1％。 ．
3．肝脏实体表现 在肝硬化时，肝脏的大小、坚硬度及平滑度常不一致，肝脏可大可小，也可在正常范围。一般认为，早期肝脏肿大，质地平滑、柔软或坚实；晚期则肝脏缩小，质坚硬，表面不平，可呈现粒状或结节状。这主要取决于肝脏的病理变化，如肝细胞再生、脂肪变性，则肝脏增大，纤维化和肝细胞坏死则使肝脏缩小。肝脏一般无触痛，若有触痛或叩击痛时，常提示肝细胞进行性坏死，或并发肝炎，往往同时伴有黄疸和发热，同时预后不佳。
4。其他 还有脾功能亢进、贫血、肝功能障碍、免疫功能变化、内分泌失调等；晚期还可出现上消化道出血、肝昏迷、肝肾综合征、电解质紊乱等严重并发症。
[并发症]
1．急性上消化道大出血 上消化道大出血为本病最常见和最危险的并发症。食管及胃底静脉曲张可因进食粗糙或返流性食管炎所损伤，以致破裂和出血，一般表现有呕血及黑粪，严重者发生休克或呼吸道窒息，是肝硬化死亡的重要原因之一；部分病人出血原因为并发急性胃粘膜病变，或消化性溃疡。门脉性肝硬变合并溃疡病者，大约占总数的5％一10％。其原因有：①肝硬变时胆汁形成和分泌减少，胆汁中缓冲或中和物质丧失，可诱发胃肠道溃疡；②门静脉高压，胃部静脉瘀血(侧枝循环形成)，胃粘膜抵抗力下降；③血浆蛋白过低、营养不良，促使溃疡形成；④酒精和引起肝脏损害的毒素作用于胃肠道粘膜，发生糜烂和溃疡。
2．肝性脑病 肝功能衰退时，毒性代谢产物(如血氨等)无法清除，当影响大脑功能时即发生肝性昏迷。急性上消化道大出血、感染、手术、利尿、腹腔大量放液是诱发肝性昏迷的常见原因。早期表现精神欣快或烦躁，进而精神失常，扑翼样震颤及锥体束征等严重者则昏睡、昏迷。肝性昏迷也是致死的重要原因。慢性肝脏退行性变所引起的肝性脑病常表现有智力障碍、间歇性行为异常、痴呆等，也可缓慢进入昏睡或昏迷。
3．感染 肝硬化患者免疫力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加上肠道瘀血，细菌容易进入门静脉，或经门静脉侧支进人体循环(肝肠循环)，增加了感染的机会。常见的有上呼吸道感染、肺炎、腹膜炎、胆囊胆管炎、肠炎、泌尿系感染及败血症等。
4。肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征，其特征为少尿或无．尿、氮质血症、低血钠与低尿钠，肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。
5．肝肺综合征 其特征为肝功能不全所致的动脉氧合不足、动脉低氧血症，出现紫绀、杵状指(趾)以及直立性缺氧等，有些病人表现为甲床甚至整个指甲苍白、扁平，或出现散在的白斑或白纹理。近几年报道，肝硬化患者30％--70％合并轻度动脉低氧，氧分压<10．6kPa，12％，-28％合并明显动脉低氧，氧分压4．67．-8．93kPa。
此外，原发性肝癌也是肝硬化常见的严重并发症之一。
1．血液检测 肝功能代偿期血常规检查大多在正常范围之内。失代偿期，不少患者有轻、中度或高度贫血，常是正红细胞、低色素性贫血，多与脾功能亢进、营养不良和出血有关。脾功能亢进时，常伴全血减少。活动性肝硬化常常有血沉增快，血沉持续增快表示肝细胞进行性损害。其睾丸酮水平降低，雌二醇明显升高。
2．肝功能试验 肝功能异常的程度，与病情轻重不一定成正比，血浆蛋白比例、蛋白电泳、血清酶测定、磺溪酸钠滞留试验、靛青绿廓清试验、凝血酶原时间、半乳糖负荷试验、氨基比林呼吸试验等肝功能检查，虽不具有特异性，但阳性结果对协助诊断和指导治疗有重要价值。晚期最有意义的改变为白蛋白减低，丁球蛋白明显增加，并呈现与p球蛋白相互融合的变化(8一丁桥)，卢一丁桥被认为是肝硬化的特征性改变，当然并非所有的肝硬化病人都出现。
3。肝纤维化血清学检测 常用的有透明酸质(HA)、Ⅲ型前胶原(PCIll)、Ⅳ型胶原((、一IV)、层粘蛋白(1。N)等，肝硬化时以上指标均明显升高，对肝纤维化的诊断、动态观察、病情变化、预后及指导治疗有重要价值。但其不足之处是，任何一个血清学指标都不能全面反映肝纤维化的情况，且特异性差，因此须联合检测，综合分析。。并结合其他检查(如影像学)以提高肝纤维化、肝硬化早期诊断，弥补肝穿刺的损伤性和局限性。
4．X线检查 疑有血管、胃底静脉曲张时，可行X线钡餐造影检查，食管静脉曲张时呈现虫蚀样缺损或蚯蚓样充盈缺损，胃底静脉曲张呈现菊花样充盈缺损。
5．内窥镜检查 纤维食管胃镜检查可以更早、更准确地发现静脉曲张，并观察其范围、程度及有无破裂出血；腹腔镜能直接观察肝脏情况，并能进行活体组织检查，适用于确诊困难和不易鉴别的病例。
6．超声波与放射性核素检查 肝脏超声与放射性核素扫描，对肝硬变的诊断和鉴别有重要参考意义，前者还能确定有无腹水。B超探查，早期肝肿大，显示弥漫性病变；晚期肝缩小，表面不平，肝内回声增强、增粗，分布不均匀，可伴门静脉增宽，脾大，脾静脉弯曲、增宽和腹水。部分患者可发现脐静脉重新开放，或胃冠状静脉曲张。核素扫描，可见肝区放射性普遍稀疏、不均匀或呈散在的斑点放射性减低区；脾影增大，放射性密集。，
7．肝活组织检查 可了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。若有碎屑样坏死及浆细胞侵润，考虑为肝炎肝硬化；若有小胆管破坏、肉芽肿，则考虑为原发性胆汁性肝硬化；有过量铁沉积，表明是血色病；若有坏死和炎症，则提示病情活动。
8．其他 免疫学检查，常显示细胞免疫功能减退，体液免疫(如免疫球蛋白、乙型肝炎标志、甲胎蛋白)可异常或增高。大便常规、尿常规、尿三胆、血生化、血氨、内毒素等，可在病情需要时进行检查。有腹水寸，应做腹水常规检查，腹水应为漏出性质，如为渗出液则表示有炎症，血性则应考虑癌变的可能、、
[诊断要点]
1．临床诊断
(1)主要指征 ①内镜或食管吞钡X线检查发现食管静脉曲张；②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大，或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状，或门静脉直径>14mm，或脾脏增大，脾静脉直径>10nm，；③腹水伴腹壁静脉怒张；④C．I、显示肝外线结节状隆起，肝裂扩大，尾叶佑叶比例>0．05cm，脾大等改变；⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化者。以上除⑤项即可确诊外，其他任何!项须结合部分次要指征可以确诊。
(2)次要指征 ①肝功能异常(A／(；倒置，蛋白电泳白蛋白降低，丁一球蛋白升高，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等)，或血清透明质酸(HA)、Ul型前胶原(PCIII)、单氨氧化酶(MA())、Iv型胶原((＼一Ⅳ)、板层素(I．N)增高；②肝病面容(脸色暗晦无华)，多个蜘蛛痣而色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以工：化验及体征所列不必悉备。
2．病因诊断
(])肝炎后肝硬化需有NW M(任何1项)或HCV M(任何1项)阳性或有明确重型肝炎病史．
(2)酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史(8—10年以上)。
(3)血吸虫性肝纤维化需有慢性血吸虫病史。
(4)其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如长期右心衰或下腔静脉阻塞、长期使用损肝药物、自身免疫性疾病、代谢障碍性疾病等。
3．分期、分级判断
(1)分期 分代偿期和失代偿期。凡具有较明显的肝功能损害(血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等)及门脉高压表现(脾肿大、脾功能亢进、腹水等)者可定为失代偿期。
(2)分级 按Child—Push评分分级(见表4—8—1)。表4—8—1 肝硬化的Child—Pugh评级
[鉴别诊断]
本病的鉴别诊断应包括：①不同类型的肝硬化；②伴肝肿大的其他疾病；③引起腹水和腹胀大的其他疾病；④需与本病并发症相鉴别的疾病。常见的有：
(1)不同病因引起的肝硬化应该诊断明确，以便针对性治疗。
(2)肝肿大时需与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝等相鉴别。
(3)本病合并急性上消化道出血时应与消化性溃疡、胃癌、食管癌、糜烂性胃炎、胆道出血相鉴别；腹水时应与慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征、结核性腹膜炎、心功能不全、肾脏病、胰性腹水、腹膜癌肿相鉴别；肝性脑病时应与脑水肿、低钠血症以及重型肝炎合并肝性脑病相鉴别。
[防治方法]
一、一般措施
1。预防为主 积极预防和治疗慢性肝炎、血吸虫病、胃肠道感染，改善营养条件，避免接触和应用对肝脏有毒的物质和药物，有可能预防本病的发生；对已发病者，消除病因是其重要的治疗原则，可减轻病情，防止进一步恶化。
2．动静结合 肝硬化患者，除非代偿功能减退，并发感染、腹水，须绝对卧床休息外，在代偿功能充沛、病情稳定期，均可做些轻松工作或适当活动，如散步、做保健操、太极拳、气功等，以促进消化，条达情志。须注意适可而止，不可勉强。对于活动期患者，则应以卧床休息为主。据报道，肝硬化腹水患者卧床休息，可增加肾钠排泄及利尿作用，而采取垂直姿势时，则减少肾血流量及钠排泄。有人对年龄性别相似的14例肝硬化腹水患者与8例健康人作对照观察，在禁食卧床休息2小时及坐位]小时后，发现肝硬化患者坐位时血浆肾素、醛固酮及去甲肾上腺素明显增高，而肾滤过钠、肾小管钠排出、尿钠量及肌酐廓清率明显降低。
3。情绪稳定 消除思想负担，树立坚强意志，做到心情开朗，积极配合治疗，有益病情改善。应该根据患者的不同心理状态做好心理护理。
4．用药从简 须注意盲目过多地滥用一般性药物，可加重肝脏负担，不利于肝脏恢复。而对肝脏有害物质，如砷、异烟映、巴比妥类应慎用或忌用。
二、饮食调护
1．饮食原则 肝硬化病人以低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素和易于消化饮食为宜；做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、瘦肉、鸡蛋、河鱼；而肝功能显著减退并有肝性脑病先兆时，应对蛋白质物质(肉类、鱼类、蛋类)进行控制，一般提倡低盐饮食，并发腹水尿少时需暂禁食盐，酒类及辛辣物品均属禁忌之列。
2．食疗方
(1)西瓜饮 西瓜750g，加入适量白糖，拌匀食之，每日1—2次。可连续食用1个月，用治肝硬化病人腹胀小便不利者。
(2)茅根煎 鲜白茅根250g，洗净水煎10分钟，代茶饮之，用治肝硬化腹水患者。
(3)鲤鱼赤小豆汤 鲜鲤鱼(或鲫鱼)500g，除去内脏，填人赤小豆，加入少许姜、葱、盐，熬成汤，用于肝硬化血浆白蛋白低的浮肿病人。
(4)豆粉糕 黑豆2000g，藕粉500g，干小蓟lOOg，干生地lOOg，干桑椹子200g，何首乌200g，共磨粉，每日用lOOg做成熟食食之，连服数月，用治脾功能亢进有出血者。
(5)蚕豆冬瓜皮汤 蚕豆50g，冬瓜皮20g，鲜橘叶、大腹皮各lOg，水煎服，用于肝硬化腹水肝郁脾虚患者。
(6)薏苡仁粥 苡仁lOOg，加水适量，煮烂成粥，加白糖，每日1次，用于肝硬化腹水患者。
(7)桑杞车前粥 大米lOOg，先煮至半熟，加桑椹、枸杞、车前子各30g，煮熟即成，用治肝硬化病人阴虚湿困者。
(8)山药桂圆炖甲鱼 山药片30g，桂圆肉20g，甲鱼1只(约重500g)。先将甲鱼宰杀，洗净去杂肠，连甲带肉加适量水，与山药、桂圆肉清炖至烂熟，吃肉喝汤，每周1一2次。对本病阴虚者尤宜。
(9)鲫鱼羹 大鲫鱼500g(去内脏)，砂仁3g，大蒜适量，胡椒、花椒、陈皮、荜茇各3g，将葱、姜、盐、椒、蒜等放人鱼肚，蒸熟做羹，五味调和食用。适用于肝硬变脾胃虚寒，水湿内停致脘腹胀满，面色苍黄，纳食减退，腹泻，舌质淡苔白，脉沉细者，或有四肢、面部浮肿伴有腹水者。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
本病功能代偿期可参照“积聚”治疗；代偿失效期有腹水者则按“臌胀”辨治。
(一)积聚型
1．肝郁脾虚
主症：多属早期肝硬变患者，每见胃纳减少，胸腹闷胀，两胁胀痛，嗳气不舒，四肢倦怠，乏力，便溏，面色萎黄而浮，人暮可有足胫微肿，肝脏轻度肿大，质中硬，舌色或暗红或淡，舌体较胖或边有齿痕，脉象虚弦，重按无力，肝功能表现为白蛋白稍低，球蛋白升高。
治则：疏肝健脾，兼以活血。
方药：柴胡疏肝散合四君子汤化裁。柴胡、枳壳、香附、川芎、白术、白芍各lOg，茯苓、太子参各15g，炙甘草6g。柴胡、枳壳、香附疏肝理气，白术、茯苓、太子参、炙甘草健脾益气，川芎、白芍养血活血。临床上，若湿滞较重，加苍术、厚朴、山楂；短气神疲者，加潞党参15g，并重用黄芪(40－60g)。
2．气滞血瘀
主症：多见于肝硬变代偿期，亦见于肝功能减退之失代偿期，除消化道症状外，尚有肝脾肿大，压痛明显，质硬，面色晦暗或紫暗，有蜘蛛痣和肝掌等，肝功能可见轻度损害，蛋白倒置，丁一球蛋白明显升高。
治则：疏肝理气，活血消积。
方药：化瘀汤加减。丹参、牡蛎各30g，当归，炮穿山甲各15g，郁金、桃仁、红花、青皮、白术、赤芍各lOg。丹参、当归、郁金、桃仁、赤芍、红花活血化瘀，青皮、白术疏肝理气．，炮甲、牡蛎软坚散结。如伴目黄、溲黄，加茵陈、金钱草各30g；兼阴伤者，加生地、石斛各15g；兼脾功能亢进者，加阿胶、熟地、大枣各log。
此外，实验提示，活血、益气、补肾类方药，均具有较强的抗肝纤维化的作用，尤其是活血类药物如丹参、桃仁、川芎、柴胡、莪术、红花、当归等可抑制肝纤维的增生和促进肝内新生纤维的吸收，临床可参考选用。
(二)臌胀型
1。水湿内阻
主症：属肝功能失代偿期腹水轻症，症见腹胀如鼓，按之坚满，或如蛙腹，腹壁青筋暴露，两胁胀痛，胸闷纳呆，恶心欲吐，小便短少，大便溏薄，舌淡红，苔白腻或薄白，脉弦细，查肝功能蛋白倒置明显。
治则：运脾利湿，理气行水。 ．
方药：胃苓汤加减。苍术、厚朴、泽泻、陈皮、木香、柴胡各lOg，茯苓、白术各15g，车前子30g，陈葫芦瓢60g。茯苓、白术健脾，陈皮、木香、柴胡理气，苍术、厚朴、泽泻、车前子、陈葫芦瓢利湿行水。若体实而腹水多者，可配黑白丑粉、禹功散、甘遂末以逐水；腹胀以气为主者，加川楝子、莱菔子、沉香末；若气虚较重者，重用黄芪、白术各40~60g；兼黄疸者，加金钱草、赤芍；挟瘀血者，加泽兰、桃仁、丹参、当归。
2。瘀血阻络
主症：多见于门静脉高压症明显者，腹大坚满，按之不陷而硬，腹壁青筋显露，胁腹攻痛，面色黧黑或晦暗，头颈胸腹红丝赤缕，唇色紫褐，大便色黑，小便短赤，舌质紫红或有瘀点、瘀斑，舌下静脉怒张，舌苔薄黄腻，脉细涩或芤。B超提示脾脏肿大，肝脏可见萎缩，X线钡餐多见食道、胃底静脉曲张。
治则：祛瘀通络，活血利水。
方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、炙地鳖虫各10g，丹参、白茅根、大腹皮各20g，茯苓、白术各15g。丹参、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、炙地鳖虫活血化瘀，柴胡疏肝，茯苓、白术、白茅根、大腹皮健脾利水。胁腹胀满甚者加沉香、降香、莱菔子；大便秘结加枳实、大黄(后下)；脾大明显者加服鳖甲煎丸；有出血倾向者加服三七粉、白及粉或云南白药。
3．肝肾阴虚
主症：除水湿内阻症状外，尚有面色灰滞，形体消瘦，潮热心烦，手足心热，唇干口躁，失眠多梦，鼻衄牙宣，舌红绛而干或光剥，脉细数无力等。
治则：滋补肝肾，活血利水。
方药：…贯煎加减。沙参、麦冬、枸杞、阿胶各lOg，生地、泽泻、猪苓、连皮苓、车前子各15g，白茅根30g。沙参、麦冬、枸杞、阿胶、生地养阴，泽泻、猪苓、连皮苓、车前子、白茅根利水。若神志异常，可加鲜石菖蒲、郁金；潮热起伏者，加银柴胡、地骨皮；津伤渴甚者，加知母、天花粉；神志昏迷者，急用安宫牛黄丸凉营清热；出血甚者，用大黄末或三七粉止血；气随血脱者，急用独参汤益气固脱。
4．脾肾阳虚
主症：除水湿内阻症状外，尚有面色萎黄或胱白，畏寒肢冷，神疲乏力，小便清白，大便稀薄，下肢浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力。多见于本病后期。
治则：健脾温肾，化气行水。
方药：附子理中汤合五苓散化裁。附子、党参、白术各lOg，干姜6g，泽泻、茯苓、大腹皮各15g，车前子30g。党参、白术、干姜、茯苓、附子健脾温肾，泽泻、大腹皮、车前子利水。兼阴黄者，加茵陈；腰背劳困者，加杜仲、川断、狗脊；夜寐多梦者，加夜交藤、合欢皮；神志异常者，加菖蒲、陈胆星、广郁金或至宝丹。
上述各方均每天1剂，水煎取汁200~300ml，分2次服用。此外，对于肝硬化的治疗，当代医家见仁见智，提出了不少观点。例如，有人主张攻补兼施，有人强调瘀血为先，有人提倡补养为上，慎用破血攻伐，有人倡导肝病实脾，有人注重分期论治，谨守病机等等，值得临床参考。近年来的各种报道表明，治疗肝硬化腹水尤其是顽固性腹水，其固定组方往往以益气、活血、逐水三类药物多见，因为益气药物具有调整免疫、升高白蛋白的作用，能够改善肝功能和帮助维持有效血容量，而血液分布异常，有效循环量减少和肾灌注不足，常常是引起难治性腹水的重要原因之一。活血药物具有保护肝细胞、改善肝内微循环、加速血流、增加肝脏血供等作用，并能降低门静脉压力，从而减轻病变程度，促进腹水消退。逐水药物不仅能排出肠道的水分和气体，缓解胃肠静脉血瘀滞状况，而且能排出毒素和改善肾脏功能，提高利尿药物的效果。
四、专病专方
1．小柴胡汤 Sakae等研究发现，小柴胡汤能抑制猪血清和二甲基亚硝胺诱发的肝纤维化大鼠肝Hyp含量的升高，并使其延长的凝血酶原时间恢复正常，表明它可直接抑制肝纤维化的形成。其抗肝纤维化的作用机制是：早期抑制肝细胞坏死、保护肝细胞功能，后期则直接抑制肝纤维化的发生。其保肝作用主要在于它具有抗炎、稳定肝细胞膜、减轻肝脏脂质过氧化反应、促进肝细胞再生及免疫调节等功效。其免疫调节功能主要通过作用于单核一巨噬细胞实现。它能呈剂量依赖性诱导外周血单核细胞产生了NF一。、INF。其作用于巨噬细胞使IL一1产生增加，间接作用于K(：，增加雌二醇受体表达而发挥免疫激活作用，并通过抑制白三烯和前列腺素的产生，从而对免疫功能起调节作用。
2．桃红四物汤 宋家武等观察了桃红四物汤、柴枳四物汤对cch诱发的大鼠肝硬变的影响，发现二方抑制大鼠肝表面结节形成率、腹水形成率及降低ALT、AST活性的疗效均明显优于秋水仙碱，且均明显降低胶原纤维沉积总量及型胶原含量，以桃红四物汤的疗效最好，明显优于柴枳四物汤和秋水仙碱，提示桃红四物汤有良好的抗肝纤维化作用。实验结果显示，桃红四物汤具有抗氧化作用，能明显清除氧自由基，抑制大鼠肝匀浆脂质过氧化及氧自由基诱导的胶原蛋白交联和HA解聚，从而保护肝脏功能。
3．复方861冲剂 主要由丹参、黄芪、鸡血藤等]0味中药组成。它对CCId中毒损伤和白蛋白免疫损伤性肝纤维化均有防治效果，疗效与秋水仙碱相似；主要是使由胶原构成的网状纤维、结缔组织增生和沉积、沿小叶间及在小叶内的延伸的纤维存在抑制作用，减轻肝细胞受损，促使肝细胞再生，从而减轻肝纤维化的发生和发展，其作用机制之一是减少肝内工、Ⅲ型胶原基因转录而抑制胶原合成。用于治疗慢性肝炎和早期肝硬变患者60例，症状明显改善，70％的患者ALT恢复正常，血清PⅢP、1．N也下降到正常水平，61．9％的增宽门脉和40．7％的肿大脾脏缩小。
4．软肝片 由莪术、鳖甲、三七、黄芪、冬虫夏草等中药组成。动物实验表明能显著抑制(X：ld损伤性肝纤维化时HSC增殖和工型胶原n1RNA高效表达，减少胶原蛋白合成，降低胶原蛋白在1)iK％P间隙过量沉积。60例肝炎后肝硬变患者脾肿大缩小，2例缩小的肝脏增大变软，血清总蛋白及白蛋白均明显增高，胆红素明显降低。
5．强肝软坚汤 由黄芪、白术、茯苓、生地、当归、白芍、丹参、郁金、丹皮、栀子、鳖甲、茵陈等组成。采用CC乙腹腔注射制备大鼠肝硬变模型，以自体肝活检的方法进行了3年的实验研究．经长时间治疗后，肝硬变固有的形态学特征已消失。而对照组动物在停止注射CCL4+1年后虽有一定程度的恢复，但以后又有恶化倾向，直至25年后仍呈现肝硬变的病理特征。
6．扶正化瘀319方 由虫草菌丝、松黄、丹参及桃仁等6味药物组成。临床应用该方(胶囊制剂，每粒o．3g，每日3次，每次5粒)治疗肝炎后肝硬变患者4()例，以条件大体一致的4()例患者作为对照，疗程为3个月。与接受一般常规治疗的对照组相比，319方显示出良好的治疗效果：①提高患者血清白蛋白含量，降低血清球蛋白含量的作用也较对照组为优；②能有效地调整患者血浆氨基酸谱的异常；③显著降低患者增高的血清LN和卧含量；④对患者免疫功能的异常状态具有良好的调整作用，提高周围血中CI>、Cu、(：D4八：I)S比值，以及NK细胞活性及补体C，含量，降低呈显著增高的血清IgG-及IgM含量，调节内分泌激素的异常变化。
7。剔毒护肝汤 由叶下珠、黄芪、莪术等药组成，具有抗乙肝病毒、调整免疫功能、保护肝细胞、抗肝纤维化和抗肿瘤等多种药理作用。
8．抗纤复方 由太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、当归、赤芍、白芍、石斛、沙参、鳖甲、丹参、桃仁、红花、泽兰等组成，治肝炎后肝硬化122例，其中伴腹水者68例，加陈葫芦、车前子、泽泻、猪苓、大腹皮，除1例无效外，67例腹水均消失，其中最短]4天，最长4个月，平均消腹水时间37天。
9。芪术三甲汤 由黄芪、煅牡蛎、丹参、麦芽、炒白术、炙鳖甲、炙龟板、茯苓、泽泻、郁金等组成，并随证加减，治疗肝硬化腹水125例，总有效率为91．1％。
10．运脾汤 由党参、白术、茯苓、枳壳、佛手、麦芽、石菖蒲等组成。白术一般轻症用30g，重症用60g以上，舌苔粘腻者宜生用，舌苔薄边有齿痕者宜炒用，近代药理研究证实：白术具有增加白蛋白、纠正白蛋白与球蛋白比例失调，以及显著而持久的利尿等作用，又能促进钠的排出。
11．健脾运水汤 由黄芪、麦芽、山楂、丹参、车前子、车前草、白术、茵陈、枳壳、香附、赤芍、白芍、柴胡、猪苓、泽泻、茯苓等组成，并随证加减，治疗肝硬化腹水获满意疗效。
12．软肝消水汤 由黄芪、桑寄生、猪苓、车前子、炙鳖甲、当归、木瓜、赤芍、炮山甲、陈皮、鸡血藤、香附、丹参、薏苡仁、大腹皮、降香、茯苓皮、白茅根等组成，治疗肝炎后肝硬化76例，总有效率86．84％，腹水平均消退时间18。6天。
1]3．紫豆归芪汤 紫河车、赤小豆、黄芪、丹参、白术、生山楂、生麦芽、当归各30g，茜草、鳖甲、人参、茯苓、大黄、大腹皮、鸡内金、砂仁各lOg。随证化裁，治疗肝硬化腹水108例，痊愈40例，显效43例，有效19例，无效6例，总有效率为94．4％。气虚者，重用黄芪80—lOOg，白术50—60g；血虚者，重用紫河车、当归、赤小豆；阴虚者，加麦冬、石斛；阳虚者，加附子、干姜；湿热者，加车前子；血瘀者，加三七、生地炭、丹参；湿热交阻而湿盛于热+加少量黄连、吴茱萸或干姜。日1剂。水煎2次，分4次服。
14．加减实脾饮 药用厚朴、白术、木瓜、木香、郁金、大腹皮、白茯苓、猪苓、泽泻、木通、王不留行等。治疗顽固性肝硬化腹水64例，服药12—61剂，腹水全部消退36例，好转13例，显效8例，无效7例，总有效率89．06％。
15．蛙鸡丸 取青蛙]只，砂仁20g，黑白丑lOg，鸡矢醴2．5g。去蛙肠肚，将3药塞人青蛙腹腔，外包湿纸，再薄敷稀泥土1层，文火焙焦，研面，水泛为丸。每服2g，!日3次，用治肝硬化腹水。
16。巴蛙散 用青蛙1只，巴豆、砂仁各7个。去蛙肠肚，将巴豆、砂仁装入蛙腹中，外用泥封，火烧存性，去泥研末。将药末分为7包，每服1包，每日1—3次，用治水臌。
17．分水丹 甘遂1份，甘草5份。用醋打面糊为丸，如黄豆大，晨空服13—30粒，可连服数日，用于肝硬化腹水体质强者。
18．逐水!号 二丑6g，大黄2g，琥珀1g。共研末，每晨空服4—6g，用治肝腹水体质较弱者。
19．消胀散 莱菔子粉、鸡内金粉、沉香粉各1．5g。和匀，1日分2—3次吞服，用治肝硬化腹部胀气。
20．肝痛散 醋炒延胡索9g，沉香15g，冰片O．6g，朱砂、生乳香各3g，生没药4．5g，共研细末，分10包，每日早晚空腹各服1包，以开水送下，主治肝区疼痛。
五、针灸及其他疗法
1．针灸疗法 常可配合中西药物治疗，以平补平泻手法为主，有提高机体免疫功能、改善肝功能的作用。其对症选穴如下：
(1)腹水 气海、三阴交、水道、阴陵泉、水分、肾俞、阴郄、曲泉。
(2)肝区胀满疼痛 肝俞、膈俞、阳陵泉、支沟、足三里。
(3)鼻衄及齿龈出血 风府、上星、大椎、天柱、手三里、后溪、合谷、内庭、尺泽、少商、三阴交、太溪、血海。
(4)消化道出血 胃俞、膈俞、肠风、郄门、阳陵泉、梁丘、尺泽、内关、曲泽。
以上穴位，每次选3—4个，每日针刺1次，留针30—40分钟，平补乎泻法，施针后在穴位上艾灸，每2—3周为l疗程。
2。穴位注射 参考上述穴位取穴，可选用50％丹参注射液、654—2、维生素D1、维生素B．：等，进行穴位注射，每次选2—4穴，可一种药单独注射或几种药交替应用，每日或隔日1次，2—3周为1疗程。
3．自我按摩法 肝硬变患者自我按摩法最常用的是健胃法，适宜于肝硬变伴食欲不振，腹胀、腹痛、消化不良及腹泻的患者，可使症状得以缓解。
(1)揉中脘 以一手大鱼际部紧贴中脘穴(人身前正中线，剑突与脐联线之中点)，用力要柔和，以顺时针方向旋转揉动2—5分钟。
(2)揉腹 一手掌贴于脐部，另一手按在此手背上，动作宜快，用力适中，按顺时针方向旋转揉动2—5分钟。
(3)擦少腹 以两手小鱼际部位紧贴脐旁天枢穴(脐旁2寸，同水平线上)，做上下往返擦动，直到局部发热为止。
(4)擦胁 以两手大鱼际部位紧贴两侧胁部，前后往返擦动，动作应快速有力，直至擦热为止。
4．气功疗法 适用于未合并进行性肝损害者。
(1)肝功能代偿期患者先在床上练松静内养功，俟适应、“得气”后，再增加耐力性功法；体质有所增强后，可给予强力性功法。
(2)脾切除术后应在3个月后练动功，逐渐增加功量。
(3)有出血倾向者，可练静功。
(4)有腹水者练静功内养，忌强练动功、冒进蛮干。
5．灸脐疗法
(1)水臌灸脐法 取食盐填满脐窝，放艾炷(如黄豆大)置盐面上点燃灸之，并加灸水分穴，连续灸至小便通利为度。 ．
(2)奇香灸脐法 取生葱1条截去一端，将麝香少量放葱管中揉烂为泥，填入脐中穴神阙，再把食盐填满脐窝，然后取艾炷(黄豆大)置于脐盐上点燃灸之，连续治疗至小便通利为止。
(3)药条熏脐法 将猩红枯矾适量研为细末，用粗纹纸包卷药末捻成药条1支，于脐腹冷痛时，用暖脐膏贴于患者脐孔上，再用药条蘸油点燃熏脐，每日1次。
6．贴敷疗法
(1)灵宝化积膏 巴豆仁、篦麻仁各100粒，五灵脂120g，阿魏(醋煮化)、当归各30g，两头尖、穿山甲、乳香(去油)、没药(去油)各15g，麝香0．9g，松香500g，芝麻油150g。除乳香、没药、麝香、松香、阿魏5味药外，余药切片浸油内3日，用砂锅煎药至焦黑，去渣，人松香，煎一顿饭时间，再人其余4味药，然后取起入水中抽洗，以金黄色为度，用布摊。用时贴患处，每日热熨令药气深入。用治肝脾肿大。
(2)水红花膏 将水红花或其种子50g捣碎，水煎浓汁，加入阿魏30g，樟脑lOg，熬稠成膏。用时取膏适量，用厚布摊膏贴患处，外加胶布固定，用治肝脾肿大。
(3)外敷消腹水方 甘遂适量研末，连头葱白5根，共捣烂。用时先以醋涂脐部，然后将药泥适量敷脐上，纱布覆盖固定。约2—4小时即自动排尿或稀水便。
(4)导水饼 巴豆12g，轻粉6g，硫黄3g。共研末，做药饼。用时先以纱布安脐上，后覆药饼，再用布束紧，约2小时，二便通利即去之。用治血吸虫性肝腹水。
(5)三臌饼 大黄15g，巴豆、枳壳、沉香各5g，牙皂、琥珀各8g，莱菔子lOg，共碾细末，以姜皮取汁适量，和药末调如厚泥，制成药饼(较五分硬币稍厚)。用时取药饼]个，贴脐孔以纱布固定，每天换药1次，15天为1疗程。用治气臌、血臌、水臌。
(6)红薯嫩叶苗 用嫩红薯叶、空心菜等量，捣烂、敷贴脐部1—2小时即可利小便，用于消腹胀。
7．耳压疗法
(1)王不留行耳压法 选耳廓肝、脾、胆区为主穴，腹、大肠、小肠为配穴，取王不留籽用胶布贴压上穴，两耳交替，隔日1次。每日按压3—5次，以有酸胀为度，餐后20分钟为最佳按压时间。用治早期肝硬变腹部胀气或伴胆囊炎、胆结石症者。 ．
(2)绿豆耳压法 用同上法，或先用探棒找出敏感点，重压2—5分钟，同时询问腹痛变化情况。个别病人要酌情增加按压时间和次数。待疼痛减轻或缓解后，用3mrn大的绿豆置小胶布中央、贴压穴处。用治肝硬变并胆囊炎、胆石症偏热证者，但合并有上消化道出血者禁用。
六、西医治疗
肝硬变的治疗应注重于3个方面。其一应阻止发展中的慢性肝病演变为肝硬变；其二须防止可代偿的肝硬变进入失代偿期肝硬变；其三应积极治疗失代偿性肝硬变，防止各种并发症的发生。因此，目前的治疗措施仍是综合性的。‘
1．减轻肝脏负担 包括体力负荷、营养负荷、心理负荷及钠水负荷。还应注意简化治疗，‘减轻药物负荷。 ．
2。促肝细胞再生 因肝细胞再生状况直接影响患者的预后，故在治疗上应解决能促使肝细胞再生的药物及手段。如肝细胞生长因子等。
3。抑制肝纤维化 慢性活动性肝病发展成肝硬变及活动性肝硬变都应积极进行抗纤维化治疗，而达到抑制胶原合成，促进胶原降解和吸收。其首选药物为活血化瘀类中药及干扰素(IFN)。
4。保持肝脏微循环通畅 肝脏血液循环障碍贯穿于肝硬变的发生发展全过程。因此，疏通肝脏微循环应成为肝硬变的主要治疗措施之一，可用酚妥拉明、645—2、丹参注射液、当归注射液、川芎嗪等，甚至短期应用抗凝疗法，如肝素等。
5．门脉高压的梯级治疗 针对不同时期、不同程度、不同特点的门脉高压，将药物疗法、介入疗法和手术疗法组成一个联合程序的治疗方案，实施早期、持续、终身治疗，最大限度地降低首次和再次出血率，阻断因果循环。
6．腹水的处理程序 卧床休息、限制水钠的摄人，中药单用或与安体舒通联用或与速尿合用，处理难洽陆腹水(严重稀释性低钠血症可用渗透性利尿，控制水的摄人量；严重低蛋白血症补充白蛋白、新鲜血浆或鲜血；并发自发性细菌性腹膜炎，可采用抗菌素治疗；并发肾功能不良加用扩容疗法等)。采用特殊治疗措施(穿刺放液、补充蛋白或腹水回输或各种分流术或肝移植)。
7．清除肠源性内毒素血症 肝病患者，尤其是晚期失代偿期肝硬变患者，肝实质细胞遭到严重损坏，此时也伴有枯否氏细胞的严重损害，使得大量内毒素未经肝脏解毒溢于人体循环，直接作用于单核吞噬细胞系统释放一系列生物活性物质，如细胞因子(7NF等)、脂类介质(PAF等)、氧自由基和一氧化氮等，导致肝细胞进一步地损害及全身多器官功能损伤，诱发肝细胞功能衰竭及各种并发症。因此，清除肠源性内毒素血症不仅只是肝性脑病的主要治疗措施之一，而且也应扩展到全部肝硬变失代偿期患者。如乳果糖可在多环节发挥抗内毒素作用，应列首选。或医用食醋加大黄灌肠以改变肠腔内环境，毒素不在体内逗留而达到抗内毒素作用。或定期给予氟哌酸等抗菌消炎药物，使肠道保持正常的菌群关系，防止毒素产生。
8．病因治疗 肝硬变与药物或毒物有关者，应立刻停药或脱离接触，酒精性肝硬变者务必戒酒，血吸虫性肝纤维化应抗血吸虫治疗。对于慢性病毒性肝炎进展至肝硬变的患者仍应加强抗病毒的治疗，以改善病毒持续在体内繁殖，而持久地损害于肝实质细胞，从理论上来讲，最终改善病毒所致肝硬变的远期疗效，其惟一有效方法就是清除或根除肝炎病毒。
七、中西医结合治疗
近年来，采用中西医结合治疗本病，已形成一种新发展趋势，尤其是腹水期的治疗，采用中医专方加减或辨证论治，结合西药护肝、支持、利尿和对症处理，弥补了单纯西医或中医的不足，疗效有较大提高。张氏等采用丹参及莨菪类药物治疗肝硬变顽固性腹水202例，显效65％，总有效率95％，而西医对照组总有效率仅55％，差异非常显着。其具体做法为：丹参8支(含生药16g)，多巴胺40mg，脉通液250—500ml，并在滴管中加入654—2 20 40rag静滴。每日1次，2周为1疗程。谢氏采用口服甘露醇、软肝利水汤治疗43例，用药4--5周，部分病例加用西药利尿，结果临床治愈34例，显效6例，好转2例，无效1例。孙氏用益气健脾、行水制水复方为主，配合西药利尿、支持、护肝等法治疗122例肝硬变腹水患者，结果治愈1O例，显效66例，好转40例，无效6例。
陈氏用己椒苈黄丸加味合黄体酮60mg肌注(日1次，腹水消退后改为每周2次，连用2周，继之每周1次，巩固3周)治疗22例，有效病例腹水消退时间平均17．5天。朱氏以中药扶正活血治本为主，西药冲击利尿为辅的分阶段治疗，即交替内服扶正活血中药愈肝汤1号、2号(愈肝汤1号：党参、白术、赤白芍、枸杞、首乌、黄精、木香、陈皮、茯苓、山茱萸、刘寄奴、鬼箭羽、生地、熟地、制鳖甲、炙龟板、丹参、绵茵陈各12g，全当归6g、炒柴胡、炙甘草各4．5g，红枣5枚。愈肝2号为1号去生地、首乌、龟板、鳖甲、加旱莲草、马鞭草、女贞子各12g，适用于便溏者)的同时，采用短程联合、间歇、反复冲击利尿法，疗程一般5—7天，速尿20—80mg，每日3次，安体舒通每次20一40rag，每日4次，氯化钾片每次0．75一]g，每日3—4次，效果不显时用速尿80—160mg加入25％葡萄糖20ml中静脉推注，每日1—2次，必要时再加用20％甘露醇250--500ml静脉快速滴注，疗程3—4天，大部分病例在西药冲击利尿间歇服用中药利水汤(白术、麦冬、制金柑、新会皮、大腹皮、槟榔、炙鸡内金各9g，孩儿参、连皮苓、猪苓、泽泻各15g，马鞭草、龙葵草、金石斛、炒谷芽各12g，陈葫芦、车前子、冬葵子各30g，炒枳壳6g，炒柴胡4．5g，川厚朴2．4—4．5g)随证加减，朱氏以上法治疗肝硬变腹水患者514例，腹水消退率为86％，有效率92％。l、5、!()年随访，病情稳定率分别为81．9％、50．5％、30．3％。刘氏运用推挽式利尿法治疗肝硬变顽固性腹水22例，其方法为20％甘露醇250ml快速静脉滴注，结束后再给予速尿20rag静注，每周1次，2周为1疗程，同时用2()％人体白蛋白50ral静滴，每周2次，2周为l疗程，其结果第]疗程结束腹水消失者为15例，第2疗程结束为3例，第3个疗程结束为3例，3个疗程结东，2l例患者腹水完全消失，其总有效率为95。45％，第1疗程结束腹水完全消失率为68．18％。黄氏对12例顽固性肝硬变腹水患者采用中药逐瘀活血汤加减(鳖甲、当归、郁金、白芍、茵陈、茯苓、大腹皮、车前子、木通、香附、陈皮、黄芪、山药、白术等组成)，每日1剂，同时采用“车轮疗法”，即第l天放腹水2000—3000ml，紧接着用氨茶碱0。25g加入10％葡萄糖液200ml中静滴；第2天用白蛋白lOg静滴；第3天用1O％葡萄糖液200ml+多巴胺20rag，速尿60-80rag静滴；第4天用10％葡萄糖液500ml中复方丹参注射液16ml静滴。每周治疗4天停3天，1周为!疗程。直至病人腹水明显减少而续用常规治疗，经2—5个疗程治疗，12例患者经B超检测，腹水均为少量或微量，全部有效。张良宏等人运用西药利尿、支持、抗感染、防止出血等治疗方法配合丹参注射液30ml加入10％葡萄糖液300ml中静脉滴注，每日1次；口服三七片，每次7片。每日3次，半个月为1疗程，治疗2—4个疗程，总有效率为92．8％。华氏运用前列腺素E和大黄治疗失代偿期肝硬变15例，方法：运用西药护肝、纠正电解质紊乱、防止感染、并用前列腺素E．0．!nag加人10％葡萄糖液250ml中静滴，每日1次，每分钟控制在20滴左右；生大黄50g加水lOOml，煎熬5一lo分钟后顿服，每日1次，连续用15天，其总有效率为86．67％。李氏运用生大黄4()一60g，加水300ral煎至250ml，每日分2次服用，使病人每日排便3—5次，大便呈稀糊状；同时将酚妥拉明20mg加入10%沁葡萄糖液250ml中缓慢静滴，每日1次，1周为1疗程，在静滴中注意血压的变化；并且配合西药利尿，限制水钠摄人，扩容，提高血浆胶体渗透压及支持疗法，共治肝硬变腹水22例。经治疗2周后，显效16例(72．7％)，有效5例(22．7%))，无效1例(4．6％)，总有效率为95．4％。刘氏运用肝安注射液、胸腺肽，若合并腹水者用氨体舒通、速尿、双氢克尿噻，对顽固性腹水采用腹腔内注射多巴胺20rag、速尿40mg，或静注20％甘露醇250ml，每日]次，中药采用健脾益气为本，活血化瘀为先，疏肝养肝为要，滋肾养阴为佐，清热利湿为治，方用归芪四君汤加味(黄芪、白术、山药、猪苓各30g，党参、丹参、泽泻各15g，当归lOg，莪术、砂仁、肉豆蔻、甘草各12g)，随证加减，每日1剂，早晚分服，治疗老年性肝炎后肝硬变6()例。经过3—6个月的治疗，结果基本治愈34例，好转8例，无效4例，死亡14例。刘晓疑等运用以黄芪、丹参注射液为主，配合西药护肝、支持疗法治疗老年肝硬变56例，其方法为黄芪注射液lOml、复方丹参注射液20ml同时加入10％葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程，共治疗4个疗程，每个疗程间隔2天；西药以维生素C 2g，维生素136200mg，肌苷0。4g，10％氯化钾注射液5ml加入lo％葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1次，间断给予复方氨基酸、人体白蛋白，必要时配合利尿剂；对合并肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血者及时进行对症处理，其结果：症状体征基本恢复者22例，好转者32例，无改善者2例，总有效率96．5％。上海中医学院曙光医院(36例)、林氏(75例)、张氏(105例)、曲氏(50例)、黄氏(52例)、庄氏(100例)、北京解放军302医院(342例)等均采用中医辨证论治配合西药利尿、静脉给予支持、对症处理等方法，治疗本病总有效率分别为86．1％、90．6％、80％、86．5％、96％、90．35％、85％。吕氏采用健脾分消汤配合西药治疗，总有效率94％。陈氏运用虫类药物配合西药治疗，：泣有效率为81．]7％。总之，肝硬变的中西医结合治疗，疗效比单纯中、西医治疗为优。顾氏统计了甘肃省12家医院用西医及中西医结合方法治疗本病517例，在降低ALT值(无腹水组)、升高血浆总蛋白和白蛋白(腹水组)、纠正肝陆脑病方面，中西医结合治疗组明显优于西药治疗组(P<0．01)；有腹水者的治愈、好转率达82．7％，亦较西药组的66．1％为高(／9<0．01)；病死率远低于西药组(P<O．01)。
八、并发症治疗
1．腹水 腹水是肝硬化先代偿期的主要表现，也是治疗中比较棘手的问题，因而除前面“分证治疗”外，结合中西医对症处理往往可提高疗效。
(1)控制水和钠盐的摄人 肝硬化腹水患者对纳、水常不耐受，摄人1g钠盐可潴留体液200ml，忌钠盐或低钠盐饮食是治疗肝硬化腹水的一个重要环节，因此，每天氯化钠摄人量一般应少于1．5g。一般腹水患者每日摄人的水量不应超过1000ml，而出现稀释性低血钠症的患者，则限制在500ml以内。
(2)逐水药的应用 用于腹水以实证为主者，或应用渗湿和其他疗法无效者，或虽有进步而未能将腹水完全退尽者。体虚者使用时，需同时加强补养法的配合。①牵牛子粉，每次吞服]．5—3g，每天1次；②禹功散，牵牛子120g，小茴香30g，共研细末，每次5—3g，每天]次；③甘遂末，每次o．5—1g，装入胶囊吞服。每日1次。此外，十枣汤、控涎丹、舟车丸、腹水丸、续随子丸等也常选用。给药剂型以散剂力量最强，丸剂其次，煎剂最弱。使用剂量以给药后的泻下效果来决定，一般从小量开始逐渐加大，用药后能达到5—10次左右的泻下效果最为适宜。疗程以腹水完全消失为止，治疗中如患者感觉疲乏无力寸可暂停几天。常见副作用有恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、乏力，少见的有烧心、头昏、心慌、出汗等反应，多出现于给药后1—2小时，可在4—5小时后消失。禁忌症：近期有消化道出血现象(如呕血、黑便、大便潜血阳性)者；肝昏迷或肝昏迷前期；妊娠及有严重心脏病、溃疡病、急性胃肠炎患者；高热患者；病情极其严重而瘦弱、脉象模糊等难以耐受者。
(3)中药保留灌肠具体用法见“肝肾综合征”。 ．
(4)西药利尿剂的运用 常用药物如安体舒通、氨苯喋啶、双氢克尿塞、利尿酸、速尿、丁脲胺等，利尿药宜短期、轮换或联合使用，以免发生电解质紊乱、肝昏迷或失效。可采用逐步加量法、交替加倍用量法、快慢兼用法等，顽固性腹水可考虑大剂量冲击疗法。为防止血钾过低，一般首选潴钾利尿剂安体舒通、氨苯喋啶等(最大剂量可达800mg／d)，服用排钾利尿药时需补充钾盐。
(5)提高血浆胶体渗透压 对于血浆白蛋白过低的顽固性腹水患者，输入低钠的血浆白蛋白和血浆对消除腹水或水肿有明确作用。
(6)腹腔放液及其他 仅用于大量腹水以致病人不能耐受或引起肾功能障碍时，但放液量不宜过多过快，以防发生蛋白丢失过多、电解质紊乱或肝性昏迷。其他如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、腹水浓缩静脉回输术、高渗脱水剂或糖皮质激素的应用等，也可配合选用。
2．上消化道出血 安静卧床、禁食、补充血容量、抗休克、应用止血中西药物、内窥镜下止血等治疗，与消化性溃疡并发出血相同，可参考该病治疗方法，不同点有：
(1)脑垂体后叶加压素10—20U，溶于5％葡萄糖溶液内缓慢给药，可达到暂时止血效果，必要时重复应用。 ．
(2)三腔二囊管压迫止血。
(3)反复大量出血可考虑门腔或脾肾静脉吻合术等手术方法，以及经颈静脉肝内门体分流术介入治疗(用于药物和内窥镜治疗不能控制的曲张静脉破裂出血，．以及经治疗后反复出血的病人，应作小直径分流，以免加重肝性脑病的发生)。
3．肝性脑病
(1)消除和治疗诱发因素 如感染上消化道出血、腹泻、大堡腹腔放液及利尿等。
(2)芳香开窍中药 如安宫牛黄丸、紫雪丹鼻饲，或中药醒脑静5ml加入50％葡萄糖液中静脉推注，每2—3小时1次。 ． 。
(3)保持大便通畅 以清除肠内血液和其他含氮物质，可乳果糖30~60ml／d，分2—4次服用，或大黄40~60g煎汁100ml，合食醋60ml保留灌肠，或大承气汤、番泻叶通便。
(4)降低血氨 可用乙酰谷氨酰胺0．5—1g，或精氨酸20一40g等，静脉内用药，有一定治疗作用。 ．
(5)其他 如治疗脑水肿及防止或纠正电解质紊乱等。
4．肝肾综合征 至今尚无有效疗法，病死率很高，目前多强调综合性治疗。
(1)基础治疗 ①治疗肝硬变等原发病，恢复肝功能；②保证热量，直低蛋白饮食；③慎用损伤肾功能的药物；④纠正水、电解质与酸碱平衡；⑤控制感染与内毒素血症。
(2)改善肾血流量与增加肾小球滤过率 ①扩充有效血容量，可输入白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐等；②提高肾脏有效灌注压，可试用人肽加压素和阿拉明；③试用降低肾血管阻力剂，或血管扩张剂如多巴胺、脉通液、前列腺素，及酚妥拉明、丹参注射液、甘露醇等。
(3)腹水超滤浓缩回输、透析疗法以及分流手术。
(4)试用中药复肝苏肾汤 丹参、黄芪各30g，当归、益母草、半边莲、白茅根、生地、女贞子、石菖蒲、百合、制大黄各15g，黄连、砂仁各6g，犀角3g(或水牛角15g，研末冲服)。每日1—2剂水煎服。
(5)保留灌肠 能清除肠道内毒素，排除肠内含氮物质、水分和气体，抑制细菌生长和繁殖，改善胃肠静脉血瘀滞和肾血流量状况。可试用中药灌肠方(大黄、枳实、厚朴、桃仁各20g，赤芍45g)，浓煎取汁100—150ml，或加食醋50ml，保留灌肠45—60分钟。
5．肝肺综合征
(1)药物疗法 目前尝试用肺血管收缩剂、前列腺抑制剂、肾上腺皮质激素、大蒜素、NO拮抗剂或N0合成酶抑制剂，以及血浆交换疗法治疗。尚须进一步总结评价。
(2)肝移植 曾有报道，移植后肝肺综合征的症状、体征和实验室检查均得到明显改善。
[研究述评]
(1)本病应采取综合性治疗，包括一般治疗、饮食治疗、心理治疗、病因治疗，及防止病变的发展与并发症的发生。在一般治疗上不可忽视静止期的肝硬化患者，他们虽然无明显自觉症状，但也应注意劳逸结合，以防过度劳累而致机体抗病能力下降。而诱发感染致使肝脏进一步损坏，病变加重。在饮食治疗方面，如不重视合理的营养物质供给，对于早期肝硬化患者肝脏病变的逆转及晚期肝硬化患者病情的稳定及蛋白的摄人均会受到严重影响。在肝病专家Rogkind尚未提出人典型的肝硬化可逆转结论之前，绝大多数人认为硬化的肝脏是不可逆转的，如一个医务工作者仍用这个观点去认识肝硬化，那么将会使病人完全丧失信心，造成严重的心理及精神压力，影响疾病的恢复。所以对肝硬化患者亦须进行心理治疗。中国医学认为，七情是人体对客观外界事物的不同反应，如突然、强烈或长期持久地情志刺激，即可影响人体的生理，使脏腑气血功能紊乱，导致疾病的发生。另外，病因的治疗亦不可忽视，病因不除，仍可导致肝细胞炎症、坏死、新的结缔组织异常增生，肝小叶进一步破坏，假小叶形成增多，使得肝硬化进一步加重。在我国肝硬化形成的原因主要是乙型肝炎病毒感染，其次是丙肝病毒、酒精中毒、血吸虫感染等原因所致。故病因治疗应预防和治疗上述感染，在评价治疗肝硬化药物疗效时，必须注意到这方面问题，并涉及到药物的选择方面。
(2)本病的中医药治疗效果是肯定的。近年来许多学者在现代药理学方面对中草药做了大量研究工作，从复方制剂到单味中草药的药理学、药物化学、药效学及病理学都进行了深入而广泛的探讨，不同动物的实验表明，丹参、桃仁、参三七、柴胡、当归、莪术、川芎、香附等10余味中草药，都具有改善肝内微循环、降解肝内纤维素、抑制肝纤维化增生、促进肝内纤维吸收作用，防止肝硬化继续发展。清热祛湿类药物如青叶胆有效成分为齐墩果酸，光镜下具有抑制细胞外纤维增生，使肝细胞变性、坏死和肝间质的炎性反应减轻，可防止肝硬化的发生，并有促进肝细胞再生的作用。山楂、山药、泽泻具有抗脂肪肝之功，黄芪、生地、黄精、白术均能加强肝脏代谢，促使肝细胞功能恢复。虽然这些不同性味的药物均能根据不同的作用途径来预防和治疗肝硬化，但临床仍需根据具体病情具体分析，在此阶段其病变机制不仅涉及一脏而是多脏器的病变，它们是相互联系的，故不同阶段的专病专方专药仍是治疗本病与今后发展的方向，因本病虽临床表现复杂，但其病理大致相同，均为本虚标实，故为专药治疗本病提供了客观依据。因此，在专方或单味药的基础上筛选等效、特效药进行从病理、药理、动物模型等方面反复试验，进而优化取舍，在宏观辨证指导下进行体外现代医学的微观研究，即从病理、生理、免疫组化、光镜、电镜、细胞水平及分子生物学水平的研究，根据某一中药的复方或单方治疗肝纤维化时，是对细胞外基质代谢的影响，还是抑制胶原基因的转录、前胶原的分泌，或是增加胶原酶的表达与活性等等，都应在机制上明确，将其研究成果再采用随机、双盲、对照的方法从临床上加以验证，肯定其疗效，是当今临床工作及研究人员的工作方向。
(3)近年来中西医结合治疗本病，形成一种新的发展趋势，取长补短，进一步提高疗效为其结合的重要原则。在用常规西医和中西医结合方法治疗的对比中，发现在对肝性脑病的纠正，ALT、AST值恢复正常和血清总蛋白、白蛋白增加等提示肝细胞功能的参数方面，以及提高治愈好转率、降低病死率等均以中西医结合组为优，说明中西医结合治疗肝硬化是今后努力的方向。如肝硬化早期，首先应防治原发病，对于血吸虫性肝纤维化患者，吡喹酮是高效低毒的杀虫药物，配合活血化瘀软坚中药，可预防和逆转本病的发生发展；对肝炎后肝硬化患者，目前尚无特效的抗病毒和调节免疫的药物，中西医疗法相互配合以发挥综合效应更为必须。如肝硬化失代偿期治疗，西药支持、利尿以及止血、抗感染、调整水电解质平衡、抗肝昏迷、纠酸、腹水转输等对症处理都是极其有效的方法，而中药改善肝功能，调节机体的整体状态，愈后调理，预防复发以及逐水、止血等措施也卓有成效。尤以腹水期的治疗，采用中药扶正固本、健脾利湿、活血行水而使其疗效稳定，作用温和而持久。若运用西药强而迅速的利尿剂，其见效快，但副作用大，此时两者配合，协同作用，疗效更佳。总之，肝硬化的中西医结合治疗，从其临床报道来看，其疗效比单纯的中、西医治疗为优。顾氏曾统计甘肃省12家医院采用单纯西医及中西医结合疗法治疗本病517例，在降低ALT值，升高血浆总蛋白及白蛋白，纠正肝性脑病方面，中西医结合治疗组明显优于单纯西医治疗组(P<()．01)，有腹水者的治愈好转率达82。7%，亦较单纯西医治疗组66．1％为高(P<0．01)，病死率低于单纯西医组(P<0．01)。值得今后注意的是，中西医结合治疗本病的不同阶段以及不同的病情特点，如何制定切实可靠的具体方案，以促进中西医疗法的有机结合是一条值得探索的道路。
(4)辨证论治是本病治疗的一大特色，而目前的状况是临床辨证缺乏客观依据，证候分类常常混乱不清，可能是进一步提高疗效的主要障碍。虽然我们已经在辨证分型的客观指针上进行了一定的探索，但仍有待系统、全面地规范研究。
(5)中医药治疗肝硬变腹水，各家观点颇不一致，大体可归纳为“主攻”、“主补”及“攻补兼施”三派。有人认为“有水必逐，逐水务尽”，也有人认为“攻下与逐水慎勿轻施，用峻下法，后果极差”，此应根据具体病情具体分析。本病总的病机是本虚标实，因此寓攻于补、寓补于攻、攻补兼施应灵活掌握，也可结合西药同用，或中药攻逐、西药支持；或西药利尿，中药扶正。
(6)从来自临床和实验的各种报道看，中医药(尤其是活血化瘀类药物)的抗纤维化研究前景是诱人的。例如，活血化瘀制剂治疗硬皮病，可能使皮肤变软；治疗皮肤烧伤瘢痕及外伤性瘢痕，可使陈旧性瘢痕变薄、变软，甚至完全消失；治疗角膜瘢痕可使之变薄，视力改善；治疗子宫外孕所致的腹内包块，可促使包块纤维组织分解和吸收；治疗家兔实验性术后腹腔内粘连，其粘连率明显低于对照组和复方大承气汤组。抗肝纤维化的报道也是如此，从临床来看，通过有效中药治疗，人的肝纤维化或肝硬变的可逆性恢复至少在某种程度上已是可能的。今后的任务是：①改进或建立新的动物实验模型。现有的动物模型虽然在一定程度上反映其基本程度，但毕竟与人的差异很大，如人肝纤维化过程中，肝细胞损害的持续存在，促肝纤维化因子的持续存在以及人肝纤维组织的难降解性等等，探索能进一步反映人肝纤维化的动物模型是十分必要的。我们曾经建立了鸭乙型肝炎肝纤维化动物模型，还值得进一步验证和推广应用。②建立客观而确实的观测指标。形态学指标虽然重要，但连续肝活检的动态观察临床难以做到。实验室检查如HA、PCIll、LN、C一Ⅳ等虽然能反映一些情况，但仍要继续探索特异性强、敏感性高、操作简单的能准确反映胶原的合成与降解的检测指标。③抓紧有效方药的筛选。对抗纤维化方药的筛选，既可观察复方，也可筛选单味药，有前景看好的方药应进行复试，并进一步分析、提纯，做在体或离体的药理学实验，使用同位素标记技术，结合成纤维细胞培养方法，来观察有效的中药成分，以及对胶原合成与降解的具体作用。抗肝纤维药物应包括以下方面：a．消除或抑制促进肝纤维化的因素；b．抑制成纤维细胞等细胞内前胶原的生成；C．抑制前胶原分子向细胞外的分泌过程；d．阻止胶原纤维分子内、分子间的架桥联接；e．促使胶原的异化与分解。
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