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胰腺炎

2013-01-21  学中医书馆
胰 腺 炎

  胰腺炎是指胰腺的反复发作性或持续性炎性病变,胰腺所分泌的胰酶活性骤增及或腺泡和胰岛细胞逐趋萎缩,消失而引起均一种常见疾病.依据其发病方式,病程经过. 病理改变、临床表现分为急性和慢性两大类型。以饱食、饮酒.情绪激动等为主要诱发因素,以上腹部持续性疼痛并向左侧肩。背。腰部放射为主要表现。属中医“腹痛”范畴.责其病位为肝,胆.脾.胃.析其病机为气滞、食积,湿蕴、热结、血瘀,阴耗。阳衰等。
  一,急性胰腺炎
  急性胰腺炎的发病率远比慢性胰腺炎高,几乎不限季节和年龄,女性多于男性,并以20"-,45岁青壮年女性更为多见。
  本病由某些原因激活了存在于胰腺中的并无活性的各种胰酶原.反过来对其自身及周围组织进行消化的结果,除以饱食,饮酒.情绪激动等为常见诱发因素2_~I-,并常继发于胆道或胰管结石、胆道蛔虫、感染及某些传染病等,还可偶见于服用异烟肼.肾上腺皮质激素.消炎痛等药物的患者。依据胰腺组织的具体病理变化而区分为水肿与出血坏死两种类型,其中水肿型病情较轻而多见,约占本病90%左右,坏死型则病情严重而少见。本病来势急骤,有剧烈脘胁胀满疼痛.频繁恶心呕吐、持续发热等表现.严重者可迅速呈现一派厥脱之象。一般采取内科治疗,主要借助禁食.胃肠减压、镇痛解痉,抗感染及抑制胰腺分泌和胰酶活性药物等措施,以使胰腺得到充分的。休息”而逐渐趋愈。坏死型伴有并发症者仍需外科手术治疗。总的死亡率约占2—10%, 但局部坏死型的死亡率仍达20~--30 %,弥漫出血坏死型的死亡率则高达50~--80%.中西医结合治疗,可降低手术率和死亡率。
  中医古代文献中有类似本病的记载, 如《伤寒杂病沦》中的大柴胡汤证、大陷胸汤证,厚朴三物汤证,茵陈蒿汤证及四逆汤证等,从不同的侧面反映了本病的临床特征。后世医籍先后所提出的胃心痛、脾心痛、食心痛、饮心痛等证,也包涵着本病的临床表现,说明了古代医学家在诊治本病方面积累了丰富的宝贵经验.近代医家针对本病实多虚少、多为宿食或湿热壅闭腑气的特点.。六腑以通为用”,。通则不痛”的理论,创造性地总结了一整套以通腑攻下为主.立足于。动。的有效治疗方法,使罹病的胰腺及其受累相关脏腑在积极运动中渐趋康复。是中西医结合治疗本病的重要特色.
  [临床表现]
  本病多卒发于饱食、认酒之后或情绪激动之时,来势急骤,以持续剧烈的脘脘胀满疼痛,反复剧烈的恶心呕吐,伴有发热及或恶寒、烦渴、多汗等表现,严重者叮迅即呈现一派厥脱之象.一般需1--3周可康复.其中极少数转为慢性胰腺炎。
  1.水肿型
  突然发病,自觉上中脘及左.右胁下持续性胀痛或绞痛,向左侧腰背部或肩部放射,仰卧位加重.坐位或前倾位转缓,常呈阵发性加剧,并伴中度发热,频繁恶心,剧烈而短暂呕吐,呕吐物中多混有胆汁.或偶夹血液.约509b兼见蛔虫。检查体温多在39。C以下.血压正常;腹痛范围局限于上腹部,压痛、肌紧张、反跳痛程度均较轻,足三里穴下3—5厘米处多有压痛,耳穴胆胰区电阻常降低,部分患者兼见黄疸;外周血象白细胞总数及中性粒细胞均呈明显增加,血清与尿淀粉酶,淀粉酶肌酐清除率比率.血清脂肪酶先后呈明显升高;舌质红,苔黄腻或黄厚欠津.脉弦数或滑数.
  2。出血坏死型
  发病多迅猛,自觉自脘胁至脐腹持续性绞痛或刀割样疼痛,阵降加剧,常向左侧腰、背、肩部放射,反复,短暂而剧烈呕吐,寒战高热,烦渴多汗,甚至逐渐或旋即出现面色苍白,冷汗淋漓,四肢逆冷或搐搦。检查体温多在39。C以上,或体温不升.血压下僻;腹痛范围广涉上,中腹乃至全腹,压痛、肌紧张.反跳痛程度均较重,少数可兼见侧腹或脐腹皮下瘀斑、腹水及黄疸:足三里穴下3—5厘米处明显压痛,耳穴胆胰区电阻显著降低;外周血象白细胞总数及中性粒细胞均呈显著增加。血清淀粉酶反呈正常或轻度升高.腹水淀粉酶却呈显著升高.血清正铁血红蛋白也呈阳性反应,血糖,尿糖则可暂时升高,血钙多呈降低;X线腹部平片可见邻近小肠充气:心电图可示T波低平或倒置,ST段下降;舌质红绛或紫暗.苔黄腻或黄燥或灰黑.脉弦数或沉细欲绝. .
  约40--5095患者合并胆道疾患,腹痛及压痛以右胁下为著,逐渐加剧.并向两侧肩背部放射,或吐蛔虫,或兼黄疽,或扪及肿大胆囊.舌质绛或紫,苔黄腻,脉洪数;部分出血坏死型患者可并发胰腺脓肿,除腹痛、压痛、肌紧张,反跳痛均趋加重之外,高热多在40。C左右,血,尿淀粉酶则持续下降,舌质干绛.苔黄燥或灰黑,脉弦数或细弱而数。
  [诊断要点]
  ①凡突然脘胁及或脐部持续剧痛.反复恶心呕吐,并伴发热及或黄疽、腹水、手足抽搦等表现者。
  ②患者多为中青年女性,有胆道病史及或饱食,饮酒。情绪激动等诱因者。
  ③若在发病后的不同时间内分别测得血清、尿、腹水淀粉酶与血清脂肪酶明显升高及/或血钙降低,正铁血白蛋白阳性者.可诊断为本病.
  [病机分析]
  本病因饱食、饮酒.情绪激动等因素所促发,由胆道或胰管结石 积蛔、感染及某些传染病等所造成的肝胆郁滞,脾胃湿热所致,其基本病机不外乎气滞,食积.湿蕴、热结,血瘀。腑闭等,而这些因素的相互作用可导致阴竭、阳脱之变。 .
  1。气滞:主要因抑郁、恼怒而致肝失疏泄.脾胃受累,并因情绪激动而加重,表现为胁脘胀满不舒,纳食呆钝欠馨,脉弦等。
  2.食积:脾胃素亏,复加暴饮暴食,以致宿食停积不化,气机郁滞不畅,表现为脘腹撑胀疼痛、恶心.嗳腐、呕吐、纳呆、苔浊腻,脉沉滑等。
  3。湿蕴;肝旺脾虚,运化不力,以致中焦停饮聚湿,表现为身热不扬.时欲呕恶,纳呆,黄疸,腹水,苔腻.脉濡或滑等。
  4.热结:或因宿食、水湿停聚不化.蕴久化热,或因邪热内陷,并与水湿。宿食交结于胆,胃,以致高热口渴,脘胁绞痛. 恶心呕吐,或身目黄染,或大便燥结,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦数等.
  5.血瘀:除气滞日久必致血运不畅之外,并可因停湿结热而阻塞络脉,以致脘脐疼痛如刺如锥.舌质紫暗,脉多兼涩等.
  6.腑闭:多因宿食燥化,湿热弥漫,充斥胃胆,壅塞腑气.以致脘胁持续胀痛,恶心频作,呕吐剧烈,甚或矢气不通,身目黄染.苔黄燥或黄腻,脉沉实或滑数等。
  7。阴竭:因热邪弛张,燥屎内结.津液重伤所致,表现为烦渴不已,低热多汗,舌质干绛,脉细弱而数等。
  8.阳脱:因津液销灼.气随液脱.阳随阴亡所致,表现为面色苍白,冷汗淋漓.四肢逆冷,脉沉细欲绝等.
  必须指出的是.上述八种病机只不过根据本病复杂病机的基本构成要素及其主要倾向而述之,实则每呈不同程度地交叉存在.很难截然划分,其中前四者多为后四者的原因,主要见于偏重邪实而病情较轻的水肿型患者;后四者多为前四者的结果,主要见于病情严重的出血坏死型患者,
  [辨证论治]  使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

  本病一经确诊.除需酌情补液和纠正电解质紊乱外.并需控制饮食、对症处理.辨证用方,必要时还应考虑中转手术治疗.
  1.控制饮食
  凡频繁嗳腐或剧烈呕吐、满腹剧痛者,均需暂时禁食,余者则可予以清淡而富有营养的流质或半流质饮食.但忌荤腥油腻及辛辣燥烈等滋湿助热之品.
  2.对症处理 .
  主要针对剧烈脘哜疼痛,呕吐和高热等表现而分别予以镇痛、止吐、退热之类临时性简便处理措施。其中,对于剧烈脘腹疼痛者,一般可取上脘、中脘及双侧胆囊、阳陵泉、足三里等穴组成2个穴组,轮换施以泻法手针或强刺激电针,留针10一15分钟,每6小时一次;或针后再作10呖葡萄糖水穴注;或取胆、胰、交感、神门等耳穴浅刺或埋针;或取生大黄粉6---9克冲服,每日2次;或取生大黄粉、生山栀粉各10克.冰片少许.以蓖麻油或蜂蜜调成糊状,外敷疼痛部位,每日换药一次(戴长林经验)。剧烈呕吐者,取内关,足三里、中脘等穴泻法手针或穴位注射维生素B6。高热者,则可取曲池、复溜、内庭等穴泻法手针,也可以野菊花煎汁或酒精擦拭胸腹皮肤,忌冷敷.以防内外湿邪相并而加剧病势。
  3.辨证用方
  根据临床表现而分成轻症.重症,合并症三种类型审因主方治之,然其轻重之证只是相对而言,即便属于轻证,病势也多危重.几乎均具频繁呕吐,所以凡选用汤剂治疗者,多需每日1。5—2剂,3---4次分服,以使其血液中得以维持足够的药物有效浓度.同时应当缓缓呷饮,以免药汁随即呕吐而出。
  (1)轻证:本证基本上相当于水肿型,也包括部分局部坏死型,一般均具胃脘撑胀硬痛拒按,胸胁苦满,咽干口苦,恶心呕吐,溲黄便结,苔厚,脉弦数等见证,并有发热微恶寒或身热不扬,日晡加剧,汗出不爽,苔白或黄或欠津,脉或濡或滑等表现.可见其基本病机不离肝胆郁热.胃腑燥结,同时又可因体质、诱因等不同而兼停湿伤津等.所以治当疏肝泄胆,通腑攻下,并据证而佐以利湿化浊或养阴生津之品,用大柴胡汤加减:柴胡.炒黄芩、蒲公英,法半夏、炒枳实、川厚朴、广木香、赤白芍、延胡索,生大黄.芒硝。
  加减:热重者易蒲公英为龙胆草;停湿者加茵陈,赤苓,,金钱草等;伤津者加葛根,生地、麦冬等。病势减缓,即丢芒硝,加白术,苡仁、陈皮。建曲等健脾胃之品,并改为一日1-1.5剂.2---3次分服,病情著减者,则可据情改用健脾丸(白术 木香 黄连、甘草,云苓,党参、建曲,陈皮、肉豆蔻.砂仁,山药,麦芽、山楂)或六和汤(砂仁、半夏、杏仁、党参、白术、扁豆、赤苓、藿香,木瓜.厚朴、甘草)加减,每日一剂, 2次分服,以作善后调理。
  (2)重证:相当于出血坏死型.也包括部分水肿型、临床表现凶险而又复杂,一般可按其病机再分成三型论治。
  ①腑闭血瘀:表现为脘腹疼痛如锥如割.呕吐剧烈,高热不退,或兼黄疸、腹水、小便如茶,大便秘结,舌质绛或紫.苔黄燥或灰黑,脉弦数而微涩;治宜清热:通腑,活血逐水;方用大陷胸汤合失笑散加味,药如:生大黄,芒硝、甘遂、茵陈、赤苓、五灵脂,生蒲黄、赤芍、红花、炒山栀、炒黄芩、厚朴,枳实、川牛膝。始服仍如前法,便通利后去芒硝、甘遂,酌加陈皮、半夏、建曲等健脾胃之品,并改为每日1—1.5剂, 2—3次分服,缓解后则以藿香正气散合丹参片调理之。
  ②内闭外脱:表现为脘脐剧痛,呕恶身热,烦渴多汗,面色苍白,肢冷搐搦,舌质干绛.苔灰黑而燥,脉沉细而弱;治宜通腑逐瘀,回阳救逆:方用小承气汤合四逆汤加味.方予生大黄,厚朴、枳实,全瓜蒌、葛棍,赤芍、红花、附子,干姜、生晒参,甘草、代赭石,生牡蛎。一日2剂,每6小时一次频频呷饮;必要时加用参附针或参麦针静脉给药。也可配用人中、内关、足三里,十宣等穴泻法或平补乎泻针刺;厥回后,则可按腑闭血瘀之重证论治,需酌加益气生津之品为妥。
  ③气阴两竭:表现为面色苍白,神情淡漠或焦虑不安.冷汗淋漓.四肢逆冷搐搦,舌质干红多裂纹,少苔或苔薄而燥,脉微细欲绝;治宜益气回阳,养阴固脱;方用参附龙牡汤合生脉散加味。药如;人参、附片(先煎)、炙甘草、生地、麦冬、五味子、龙骨。牡蛎.昼夜频频煎服;配用参附针或参麦针等静脉给药.并可加用素缪,内关、中冲等穴乎补平泻及间断捻转留针针刺.待厥回脱止之后,再用疏肝健脾,活血利湿等法治之。
  (3)合并症:本病常合并有胆囊胆道疾病,按前述轻证治法,加用利胆化湿或理气排石之品。若为蛔扰胆胰所致者,大柴胡汤合连梅安蛔汤加减化裁治之,药予。柴胡,黄芩,黄连、广木香.乌梅、炒白芍、槟榔,使君子、苦楝皮根.细辛,芒硝.用法同前;待蛔出痛减,即可从缓治之,善后可仿轻证用方。
  4.手术治疗
  凡经上述保守治疗罔效及病情加重者,特别是伴有胆道梗阻或并发胰腺脓肿及假性囊肿者,一般需及时转手术治疗,以免延误病情。
  二、慢性胰腺炎
  慢性胰腺炎是因急性胰腺炎严重或反复发作而使胰腺组织不同程度地遭到破坏所引起的一种比较少见的疾病,相对地多见于20~-45岁中青年男性。
  本病的病理基础系胰腺腺体广泛纤维化及散在性钙化,以致腺泡和胰岛细胞萎缩或消失.甚或形成假性囊肿,故其临床表现除因急性发作而如同急性胰腺炎之外,平素有脘胁胀痛,溏泻恶臭.暖气呕恶,口干欲饮,纳呆消瘦等症状。假性囊肿形成,脘腹偏左部位可扪及包块,并需切开引流,余者都可通过调整饮食、镇痛解痉及胰酶制剂等予以治疗.但疗效多欠满意.
  中医古代文献如《伤寒杂病沦》及后世医籍所论及的黄连汤证,半夏泻心汤证、黄芩加半夏生姜汤证、大建中汤证、参苓白术散证、理阴煎证等,都分别反映了本病的不同临床表现.并为我们诊治本病提供了重要的理论基础和宝贵的实践经验。
  [临床表现]
  本病始则反复急性发作,久则多见胃脘偏左部位不同程度的持续胀满疼痛,并可向胸,胁、肩.背等处放射,时欲呕恶嗳气,或厌油纳呆,或I=I干欲饮,大便溏薄而色如白陶土,多粘液而恶臭,小便清长或微黄;体态消瘦.面容憔悴.或兼身目黄染,或于脘腹扪及包块,脘痛部位或拒按或喜按;腹部X线乎片常见胰腺部位有钙化点,纤维十二指肠镜下胰管逆行造影可见结石.囊肿及管腔变形,免疫学检测血胆囊收缩素一胰酶泌素(CCK—PZ)含量多呈显著升高.粪检可见脂肪滴.脂肪酸结晶及不消化之肌肉纤维;舌质红或干红或淡红,多齿痕,苔薄黄或黄燥或薄白而腻,脉弦滑或细数或沉细。
  [诊断要点]
  ①持续肖脘偏左部胀痛.长期泄泻,消瘦等表现者。
  ②有反复发作性急性胰腺炎 慢性胆道感染及糖尿病病史者。
  ③腹部X线平片发现胰腺部位有钙化点,或胰管造影显示形态改变.或免疫学检测血胆囊收缩素一胰酶泌素著增者,则可确诊为本病。本病确诊较急性胰腺炎困难,国内迄今报告较少.
  [病机分析]
  本病为虚实夹杂之症,除急性发作者为实多虚少之外,持续存在者又多为虚多实少,不同患者的病情、病程、病邪及体质又各不相同,有偏实偏虚之差异。其中邪实者多为湿热未尽,气滞血瘀,以致胃脘胀痛拒按,呕恶嗳气,厌油纳呆,腹部有包块.身目多黄染.便溏而恶臭,小溲多微黄,舌质红,苔薄白而腻或微黄,脉弦滑;本虚者则多为脾阳亏虚,胃阴不足,以致胃脘胀痛喜按,干呕噫气,口渴欲饮而不多饮,便溏溲清,舌质淡红或干红多齿痕,苔薄白或黄燥.脉沉细或细数.
  [辨证论治]
  除形成假牲囊肿及并发化脓性胆道炎症患者需手术治疗之外.一般都可据证审因组方施治,其中急性发作者可按前述急性胰腺炎论治,唯其遣药时均需酌加益气养阴之品,余者可分偏实、偏虚两证灵活选方治之。
  l。偏实证
  肝胆湿热,气滞血瘀致胃脘及胁胀刺痛,时欲呕恶,便溏恶臭而不爽;胃阴暗耗,失于和降致口干欲饮而不多饮,干呕暖气。实中夹虚.邪恋正伤。舌质红或干红,苔薄黄或黄燥,脉弦滑或细数。治宜清热利湿化瘀.佐以养阴降逆;方仿半夏泻心汤合济生橘皮竹茹汤加减化裁,药予:黄芩、黄连、茵陈,赤苓、赤小豆、生白术、陈皮,姜半夏、竹茹、葛根,赤白芍、延胡索。一日一剂,两次水煎分服。邪去正复.则可借用当归芍荮散(当归。芍药。川芎.茯苓、泽泻、白术)加味以巩固之。
  2.偏虚证
  脾阳亏虚.健运失司致胃脘胀痛喜按,便溏溲清;痰湿中阻,升降失调致恶心呕吐,纳食呆钝。虚中夹实、本虚滋邪。舌质淡红多齿痕,苔迹白而腻,脉沉细.治宜温阳益气健脾,佐以化饮降逆;方用参苓白术散合小半夏汤加跻化裁.药如:半夏、生姜、茯苓、苡仁、白术、党参,怀山药、桔梗、葛根、 莲子、砂仁.一日一剂;两次水煎分服。
  不论偏虚偏实之证,凡兼手足搐搦者,均可如用代赭石牡蛎等品;脘痛剧烈者,则可配用中脘,足三里、阳陵泉等泻法针刺或温针炙.此外,均需低脂低糖饮食,并彻底戒酒.

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