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充血性心力衰竭
充血性心力衰竭也称慢性心功能不全，简称心衰，是指各种原因引起心肌收缩减弱或心脏前后负荷过重或异常，引起心功能失代偿，即使在有足够静脉回流的情况下，由于心脏泵血功能减退，其排出的血量不足以维持机体组织代谢需要所产生的一种临床病理生理综合征。该病是临床常见的危重症，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局，其发病率在普通人群中约为1％。随着年龄增长，其发病率相应升高，65岁以上人群中达8信／信，确认后5年内死亡率45％一60％，严重心衰(休息时亦有心衰症状)的1年内死亡率达50％以上。该病的主要临床特点为气促、心悸、乏力，活动后尤甚，水肿，甚则端坐呼吸、咳嗽、咯血。
本病相当于中医学“心悸”、“怔忡”、“心痹”、“水肿”、“痰饮”、“喘证”。早在《内经》就有关于该病的描述，如《素问．藏气法时论》说：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，．汗出……虚则少气不能报息；…．．．真肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”东汉名医张仲景在少阴病篇中提出： “少阴病，二三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利、或下利，或呕者，真武汤主之。”直至今日真武汤仍被广大医家用于治疗充血性心力衰竭。后世医家对该病的认识与治疗多有所发挥。目前认为该病病因多为五脏脏气衰微，尤以心、肾、脾、肺为甚，再受非时之气所感，或因饮食、劳倦、情志所伤而诱发，其病机关键在于本虚标实，虚实挟杂。沿着气虚、阳虚或阴虚，最终向阴阳两虚发展，病变日久可致湿聚水停、痰凝或瘀血阻滞。其心气虚贯穿于整个充血性心力
衰竭病变过程之中。故其基本治疗原则为补虚、祛瘀、蠲饮。
中西医结合治疗充血性心力衰竭可相互弥补各自的缺陷，发挥各自的优势。中医学在辨治心衰领域中具有广阔的前景，并已在近年来的临床实践及实验研究中显示出可喜的苗头。
[病因病机]
(一)中医学认识
中医学认为，本病本虚标实，虚实错杂，病变由心气虚开始，向阳虚或阴虚方向发展，最终出现阴阳两虚。在病情发生发展过程中可出现水饮痰阻或血脉瘀阻等病理变化。痰饮、瘀血等病理变化产物又可反过来影响气、血、阴、阳，进一步加重病情，外感、饮食失调、劳倦、情志所伤均可引起、诱发或加重本病。
1．外感六淫 外感六淫之邪袭于肺，肺气壅塞不通，宣降失常，外不能宣发皮毛，内不能通调水道，日久致心阳受损，气血运行不畅，成痰成瘀。《素问．．至真要大论篇》说：“太阴之胜……独胜则湿气内郁，……饮发于中。”
2．饮食不"-3 暴饮过量茶水，或夏暑及酒后恣饮冰水，或进食生冷之物，冷与热结，损伤脾气，脾虚不能为胃行其水谷精微达四肢百骸，聚而生痰。如《金匮要略。痰饮咳嗽病》篇说： “夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下……。”《儒门事亲。饮当去水温补转剧论》说：“因隆暑津液焦涸；喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。”
3．情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行不畅，。脉络不利损及心阳。
4．劳倦过度 适当的劳动是人们正常生活之必需，对人的健康有益，但过度劳累、房劳过度易致五脏受损， “不知自量，而务从勉强，则一应妄作妄为，皆能致损。”心衰病人心、脾、肾阳气本已虚损，如果过劳则极易使病情加重。
总之，充血性心力衰竭的病变机制为本虚标实，由气虚向阳虚或阴虚发展，终致阴阳两虚。在其病变演变过程中可出现痰饮、瘀血两种病理产物，其病理产物痰饮、瘀血反过来又可影响气血阴阳，形成恶性循环。外感六淫、饮食不节、七情失调、劳倦过度影响人体日久均可导致心衰发生。心衰出现后上述因素又可成为病变复发或加重的诱因。
(二)西医学认识
1．病因 充血性心力衰竭是由各种原因引起心脏排出的血量不足以维持机体组织代谢需要所产生的一种临床病理生理综合征。其病因可归纳为如下5类。
(1)原发性心肌收缩力减弱 心肌炎、心肌病及缺血性心脏病导致心肌收缩力减弱，不能排出足够的血量。
(2)心室前负荷过重 各种原因所致办膜关闭不全，心内或大血管内分流性疾病，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、动静脉瘘等导致心肌收缩前心室血容量过多，心室前负荷过重，使在正常心肌收缩力的情况下，泵血过少。
(3)心室后负荷过重 各种原因所致的肺动脉高压如肺气肿，体循环高压如原发性或继发性高血压，左、右室流出道狭窄以及主、肺动脉口狭窄等导致心肌收缩后承担的负荷较正常大，致心输出量减少．
(4)心室前负荷不足 二、三尖办狭窄、心房粘液瘤、心包填塞以及限制型心肌病等引起左和域右心房、体和/域肺循环瘀血，致回心室的血容量不够，心脏无足够的血液可以排出。
(5)高动力循环状态 甲状腺功能亢进、贫血、维生素B．缺乏、体循环动静脉瘘等导致组织细胞得不到足够的营养物质供应，反射性地引起心输出量增加，当心排出的血量仍不足以维持组织代谢需要时便出现心衰。
2。发病机制 充血性心力衰竭的发病原理可用两个学说来解释，即所谓前向性衰竭学说与后向性衰竭学说。前向性衰竭学说认为充血性心力衰竭的症状，主要是心脏不能排出足量的血液来满足组织需要所造成的。后向性衰竭学说认为充血性心力衰竭的症状不是由于心排血量减低使组织缺血而造成的，而是由于心脏后方静脉和毛细血管内血液瘀积而产生的。
(1)前向性衰竭学说 心力衰竭一心排血量绝对或相对不足一肾脏小动脉痉挛一肾脏血流量减小一肾脏潴留钠盐和水一细胞外水分和循环血量增加一静脉和毛细血管充血与压力升高。
(2)后向性衰竭学说 心力衰竭一心排血量绝对或相对不足一心脏不能完全排出回流到心脏的血液一心室舒张末期压升高一心脏后方静脉与毛细血管充血与压力升高一水分渗入组织间隙一肾脏代偿地潴留钠和水十循环血容量增加。
血循环的动力中枢是心脏，而循环系统是统一的，不能分割的，因此将前向性衰竭学说与后向性衰竭学说对立起来是不现实的。此外，心脏还受神经内分泌的影响，尤其是近几年来神经内分泌在充血性心力衰竭中所扮演的作用受到越来越多的重视。
(三)中西医结合研究
许多学者在对充血性心力衰竭进行中医病因病机研究时逐步引入了一些现代医学的一些理化指标，力求使中医辨证论治客观化、标准化。有人认为，血液动力学、血液流变学、血浆心钠素及环核苷酸水平的变化可作为心衰辨证分型的客观物质基础，并通过临床及动物实验研究表明：心衰血液动力学改变主要与虚证关系密切。气虚者已有血液动力学的明显异常，阴阳虚损可使异常程度进一步加重，血瘀、水饮对血液动力学的影响较小。心衰患者血浆心钠素、环核苷酸水平普遍偏高，其中尤以阳气虚弱证患者血浆心钠素、cGMP水平升高显著。cAMP／cGMP值在阴虚患者增大，在阳虚患者减小，血瘀患者血浆cAMP水平升高，而水饮患者血浆心钠素水平升高，心衰血液流变学改变主要在血瘀证，气阴两虚证较为突出，在单纯气虚、阳气虚弱及水饮证患者也有不同程度的异常。笔者曾予兔灌服寒凉药7天，再结扎冠状动脉，于升主动脉处套环缩窄升主动脉，建立充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证动物模型，结果发现，其血流动力学、血浆醛固酮、内皮素、心钠素、氧自由基3项、心肌细胞膜ATP酶等均出现明显的变化。这些均证明充血性心力衰竭中医辨证分型确有其客观物质基础。
[临床表现]
(一)左侧心力衰竭
1．心脏症状与体征 患者常有心悸、心慌及原发病症状，如冠心病心绞痛，查体常见有心脏增大，舒张期奔马律、胎样心音，肺动脉区第二音亢进，心尖区收缩期杂音，窦性心动过速，交替脉等。
2．疲倦乏力 早期左心衰竭时患者常诉疲倦乏力，一般家务劳动或其他活动即可引起疲劳感。
3．呼吸困难 患者自觉呼吸困难、呼吸费力和短促，呼吸困难开始多在体力劳动较剧烈时出现，以后呼吸困难逐渐或突然加重，以致轻体力劳动即能招致呼吸困难，甚则即使在完全休息时仍可有呼吸困难。
4．端坐呼吸 患者在卧位中所呈现的呼吸困难，常可在改取坐位时获得减轻或解除，称为端坐呼吸。
5．阵发性呼吸困难 多发生于入睡1—2h之后，轻度发作时，患者突然感觉气闷和气急而惊醒过来，若立即坐起，呼吸困难可逐渐消退，重者气喘甚为严重，坐起或站起后仍非常气急，并有咳嗽和哮鸣性呼吸声，患者多端坐床边或椅子上，将身体向前弯曲而作呼吸运动。
6．急性肺水肿 急性肺水肿多发生在劳力性呼吸困难或常有阵发性呼吸困难患者，不过偶尔也可首次出现在从未有过严重呼吸困难的患者。其主要临床表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑、咳嗽、含泡沫的稀薄粘液痰(粘液可无颜色或带血色)。严重病例可有大量稀液从口腔和鼻子涌出来，面色灰白，口唇青紫，皮肤湿冷而大汗淋漓。肺部可闻及湿罗音。
7．咳嗽、咯血、嘶哑 心力衰竭早期发生咳嗽，一般在夜间发作，通常为干咳，坐位或站立后好转，可出现咯血，左肺动脉扩张时可压迫左喉返神经而引起声音嘶哑。
(二)右侧心力衰竭 ．
1．心脏症状与体征 右侧心力衰竭多是由左侧心力衰竭所造成，病人常有心悸、心慌等症状，心前区呈抬举性搏动，三尖办区收缩期杂音，右侧第三心音或奔马律。
2．皮下水肿、腹水与胸水 皮下水肿是右侧心力衰竭的典型症状，大多发生在劳力性呼吸困难、端坐呼吸或阵发性呼吸困难已久的患者，水肿首先局限于身体的下垂部位，如脚、踝内侧和胫骨前部等，如为三尖办狭窄和缩窄性心包炎病例，此类患者可只有轻度皮下水肿，但腹水特别显著并持久存在，出现也较早，大多数胸水出现在全心衰竭，且多同时在两侧胸腔出现，以右侧为多。
3．静脉膨胀 右心衰竭患者的外颈静脉、手背静脉和其他浅表静脉，如舌下静脉等均异常充盈，严重右心衰竭可见有四肢静脉搏动。外颈静脉膨胀多较皮下水肿或肝脏增大出现为早。
4．肝脏增大与压痛 右心衰竭病例均有肝脏肿大与压痛。肝脏肿大大都发生在周围皮下水肿之前，是右心衰竭最早出现的症状之一。右手压近右心衰竭病人的腹部任何部位或肝脏可产生颈静脉充盈加剧，即出现肝颈静脉回流现象。
5．胃肠道瘀血 下腔静脉血液回流受阻，产生胃肠道瘀血出现消化不良、食欲减退、恶心、呕吐等症状。 、
6．肾脏症状 肾脏症状中以少尿为常见，夜尿相对较多，多数右心衰患者有少量蛋白尿，少数透明或颗粒管型和少数红细胞，血浆非蛋白氮可高出正常限度。 。
7．中枢神经系统症状 大多数右心衰竭患者无中枢神经系统症状，极少数患者可有烦躁不安、眩晕、健忘或个性改变。
8。紫绀 大多数右心衰竭病例有不同程度的紫绀，尤其在慢性肺原性心脏病和先天性心脏病伴有从右向左分流的病例更为显著。当左心衰竭患者发生右心衰竭时，呼吸困难可有减轻，而紫绀可以出现或加深。左心衰竭患者气喘多较紫绀为明显，右心衰竭患者的紫绀多较气喘显著。
[辅助检查]
1．X线检查 左心衰X线表现为左室和／或左房扩大、肺瘀血或肺水肿征，出现Kerley B线；右心表现为右心或左右心扩大，上腔静脉和奇静脉扩张，可伴有双侧或单侧胸积液征。
2．心电图 左心衰表现为左房和域左室肥大、劳损、V1导联P波终末电势(PtfV1)负值增大≤0．02rams(毫米。秒)；右心衰表现为右房、室肥大，劳损，电轴右偏。
3．B超 超声心动图除可直接显示办膜病变外，尚可检测心腔大小和室外壁活动情况，对病因诊断有较大价值。
4．其他检查方法 左侧心导管、右侧漂浮心导管和心血管电影造影术等创伤性检查及放射性核素扫描、收缩时间间期测定等无创性方法来测定容积指数、心输出量、喷血分数、肺毛细管楔压等。
[诊断要点]
(1)肺部症状如呼吸困难，依病情轻重由劳力性一休息时呼吸困难一端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难。可见咳嗽、咯血或粉红肥泡沫样痰、紫绀。
(2)心脏症状体征如心悸+心脏原发病症状与体征如冠心病心绞痛、二尖办狭窄声音嘶哑、肥厚性心肌病、昏厥史，心前区抬举性搏动，三尖办区收缩期杂音，右室第3音或奔马律，心悸。
(3)胃肠道症状体征如恶心、呕吐、食欲减退、腹水、腹胀，肝颈静脉回流征阳性，甚则出现黄疸、心源性肝硬化。
(4)泌尿系症状如尿少、夜尿多。
(5)肢体症状体征如下垂性浮肿、颈静脉怒张并搏动。
(6)辅助检查的异常所见。
(7)心力衰竭诊断确立后常要进行心功能分级，国内常在NYHA标准上略作增补。
a，心功能工级：一般体力活动不受限制，无心,衰症状和体征。
b．心功能Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动(常速行走3—4里或3—4层楼)即见疲乏、心悸、乏力、呼吸困难及心绞痛等症状和心衰体征如心率加快、肝肿大。
C．心功能Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动(日常家务，常速行走l一2里或2—3层楼)即见心悸、呼吸困难、水肿等心衰症状体征，卧床休息后好转，但不完全消失。
d。心功能Ⅳ级：不能胜任任何劳动，休息时仍有乏力、心慌、呼吸困难及明显的心衰体征如内脏瘀血，明显水肿，久病有心源性肝硬化。
[鉴别诊断] ，
1．支气管哮喘 过去有长期反复哮喘发作史，双肺充满哮鸣音，呈呼气性呼吸困难，可有肺气肿征。无心衰之体征，辅助检查可进一步鉴别。
2．慢性支气管炎并发肺气肿 病程较长，气急呈进行性加重，无夜间阵发性呼吸困难，虽可有右室增大却无左室增大及病理性杂音，X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。
3．神经性呼吸困难 多为神经官能症患者，以女性多见，呈叹气样呼吸，自觉吸气不够，胸闷，但作一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加，无心脏病史及体征。
4．代谢性酸申毒 呼吸增大，能平卧，患者也无呼吸困难的感觉，无心脏病证据。
5．衰弱、肥胖及严重贫血 衰弱、肥胖及严重贫血也可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。
6．心包积液或缩窄性心包炎 心包积液或缩窄性心包炎可有颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水，但无心脏病病史，辅助检查可资鉴别。
7．肾源性水肿 其水肿发展迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，也可始即全身水肿，水肿性质软而易移动，理化检查可以鉴别。
8．门静性肝硬化 无心脏病史和心衰体征，肺内无湿罗音，无颈静脉怒张及肝颈静脉回流征现象，可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量多，伴明显脾肿大。
9：腔静脉综合征 上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝大等表现，与心衰相似，易误诊，但无心界扩大，无心脏病理性杂音，肺部无瘀血征。辅助检查有助于鉴别。 ．
[防治方法]
一、一般措施
1．休息 休息是减轻心脏负荷的主要方法，适当的休息在心功能不全的治疗上有极重要的意义，但长期卧床似无必要，除能引起静脉血栓形成外，还可招致消化不良、便秘、肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、精神变态等不良后果。此外，胃肠道的适当休息也很重要，因为消化时胃肠道血流量的增加必然要加重心脏的负荷，因此，少量多餐远较饱食三餐为合理。有时为了使心衰患者得到充分休息，可适当给予镇静剂。但是，对慢性肺源性心衰，则应禁用吗啡。所有镇静剂包括哌替啶、吗啡等在内，均多少有抗利尿作用，应予以注意。
2．病因的防治 充血性心力衰竭均是由其他疾病发展而来，因此防治原发病是治疗充血性心力衰竭的重要措施之一。
3．控制或消除诱因 据报道充血性心力衰竭89。8％有诱因，只有10．2％无诱因，诱因主要有：感染、风湿热、体力劳动、情绪激动、停用药物、心律失常、妊娠、分娩等。
二、饮食调护
饮食调护在充血性心力衰竭的防治中具有十分重要的作用，除采取控制钠盐及水的摄人等一般原则外，中医学还有许多食疗措施。
1．一般原则
(1)限制钠盐的摄人 充血性心力衰竭的主要临床表现是由于静脉和毛细血管瘀血与体内细胞水分增加所致。由于水肿的液体是生理盐水，故在细胞外水分潴留的同时必有钠盐的潴留，如体内无钠盐的潴留，就不可能有水的潴留。因此，钠摄人与排出的控制是消除和防止体内液体潴留的关键因素，限制钠的摄人在治疗充血性心力衰竭病例中显得十分重要，对轻度充血性心力衰竭患者，每天钠摄人总量应在2g以内(相当于食盐5g)，中度心衰每天钠摄人总量应在1g以内(相当于食盐2。5g)，重度充血性
心力衰竭患者每天钠摄人总量不应超过0．4g(相当于食盐工g)。以上数据包括食物中原来含有的食盐在内，一般非盐烹调食谱中，每天氯化钠含量约为2—4g。因此，即使轻度充血性心力衰竭病人，每天烹调可放的食盐也极为有限。
(2)限制水的摄入 水潴留继发于钠潴留，每潴留7g氯化钠，需潴留lL水才能维持体内渗透压的平衡。限钠大量摄水反可起利尿作用而致水肿消退，但摄人量超过3L并不能使钠和水的净排出量增加。故充血性心力衰竭患者每天一般摄人工．5—2L液体，夏季可增加到2—3L。
(3)多食含纤维素、维生素C的清淡饮食 如鸡、虾、慈菇、荸荠、茭白、百合、黄瓜、丝瓜、菠萝、柠檬、豆芽等。
(4)本病如出现水肿少尿时宜食无盐、低钾饮食如鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、油面筋、大蒜、梨、西瓜等。应用利尿药后，尿量增加时宜多食含钾高的食物，如瘦肉、蘑菇、牛肉、橘子、广柑、冬菇、百合、红枣等。
(5)充血性心力衰竭采用洋地黄治疗时，宜进食低钙食物，如蒜苗、韭菜、鲫鱼、带鱼、鲳鱼、鸡、鸭、鹅肉。
2．食疗方
(1)粳米椰子粥 粳米50g，煮粥将熟加入椰子汁30ml，煮至粥熟后服。每日1剂，分2次服。适用于本病水肿、尿少、气促、心悸者。
(2)玉竹粳米粥 玉竹20g，去须切细，加水煎汤，取汁去渣，人粳米50g，加水煮粥服，1日l剂，分2次服，适用于有房颤属阴虚证患者。
(3)生地黄芪粥 生地、黄芪各30g，加水同煮，取汁去渣。将粳米50g、冰糖20g加水煮粥，将熟时冲人药汁，和匀，文火煮沸后服，隔日1剂，适用于心力衰竭合并有心律失常，辨证属气阴两虚者。
(4)车前草粥 车前草40g，西瓜皮30g，水煎30分钟，取汁去渣，人粳米50g，加水煮粥服，日1剂，分2次服，适用于心力衰竭水肿较严重者。
(5)胡桃肉粥 胡桃肉、粟子肉、粳米各50g，大枣15枚，煮粥，粥熟加冰糖20g，每日1剂，适用于本病心肾两虚者。
(6)冬瓜鲤鱼汤 葱白6根、冬瓜500g，鲤鱼1条，留鳞去内脏及鳃，加水煨熟，加油及调味。不入盐，每日1剂，分3次食鱼饮汤至服完。适用于心衰有水肿症者。
三、辨证论治 ， 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．气阴两虚
主症：心悸气短，动则加剧，神疲乏力，心烦不寐，头晕，盗汗，口干舌燥，舌红少苔，脉细数或结代。
治法：益气养阴。
方药：生脉散合炙甘草汤加减。人参、沙参、、炙甘草各lOg,生地、酸枣仁、麦冬各15g，五味子5g，生黄芪20g。方中以人参、黄芪、炙甘草益气，沙参、生地、麦冬、五味子养阴生津，酸枣仁养心安神，诸药合用共凑益气养阴之效。若脉结代可加山豆根10g，若气短较甚重用黄芪至40g，加党参20g。
2．阳虚水停
主症：心悸气喘，形寒肢冷，腰酸尿少，全身浮肿或伴有腹水，精神萎靡，面色恍白或青紫，舌质黯淡，舌体肥大，边有齿印，苔白滑，脉沉细无力或结代。
治法：健脾温肾，化气利水。
方药：真武汤合苓桂术甘汤加减。制附子、干姜、肉桂、白术、泽泻各10g，茯苓、白芍、桂枝、猪苓、葶苈子各15g，车前子30g，黄芪20g。方中以附子、肉桂、干姜温肾助阳，以助水饮运行；桂枝通阳化水；黄芪健脾益气，利水退肿；茯苓、猪苓、白术、泽泻、车前子健脾益气，化气利水；葶苈子泻肺平喘，利水消肿；以白芍调和营阴。诸药合用共奏健脾温肾、化气利水之功效，若面色青紫，舌质黯淡，充血性心力衰竭为缺血性心脏病、肺心病所致者加水蛭lOg，重用黄芪至40一60g，若兼有咳
嗽、痰多加鱼腥草、枇杷叶各20g。
3．痰浊壅盛 。
主症：咳逆倚息，不能平卧，咳痰稠或痰薄量多，胸中憋闷，泛恶腹胀，舌黯红，或淡黯，苔腻或白滑，脉弦滑或结代。
治法：温肺化痰，散寒逐饮。
方药：小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤。麻黄、杏仁、半夏、干姜、五味子、葶苈子、桂枝各lOg,细辛3g，甘草5g。方中麻黄、杏仁、葶苈子宣肺平喘、化气行水，桂枝、细辛、干姜温阳散寒，化痰利水；半夏化痰止咳；五味子收敛肺气，以止久咳；甘草调和诸药。全方起温肺化痰，散寒逐饮之效。如咳痰多加石菖蒲、陈皮各lOg；如胸闷腹胀甚加陈皮10g，茯苓15g。
4．血瘀阻滞
主症：心悸怔忡，气急动则更甚，口唇紫绀，面颧暗红，肝脏肿块，下肢水肿，苔白润或白腻，舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩，或结代。
治法：益气活血，健脾利水。
方药：血府逐瘀汤合五苓散。桃仁、红花、水蛭、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝各10g，党参15g，益母草、黄芪各20g。方中以桃仁、红花、水蛭、益母草活血祛瘀；党参、黄芪健脾益气；泽泻、猪苓、茯苓健脾渗湿，化气利水；桂枝温经通阳，化气利水。全方起益气活血，健脾利水之功效。瘀血甚出现心绞痛者可酌情加田七10g，细辛3g，乏力气急动则尤甚者，重用黄芪至40~60g。 ．
5．阴竭阳脱型
主症：四肢厥逆，冷汗淋漓，喘息欲脱，烦燥不安，面色黎黑晦滞，全身浮肿，小便量少，舌质淡白，脉沉微欲绝，或散乱无根。
治法：回阳固脱。
方药：参附龙牡汤合参蛤散。红参、附子、干姜、炙甘草、麦冬、五味子各15g，生龙骨、生牡蛎各30g。方中以红参大补欲脱之气；附子回阳救逆；生龙骨、生牡蛎潜阳救逆；干姜助附子回阳救逆；炙甘草助红参益气固脱；麦冬、五味子养阴生津，补已竭之阴。诸药合用，起回阳固脱之功。如四肢厥逆，冷汗淋漓可重用红参至30g，加肉桂10g；若脉散乱无根可加山豆根10g。以上方药水煎，每日1剂，日2次或3次口服。
关于充血性心力衰竭的辨证思路与治疗原则，全国各地对其进行了大量研究，尽管辨证分型有2型到10型等多种分型方法，．但大量的临床研究证实，该病以本虚为主，其病位在心，又不止乎于心，与脾、肾、肺三脏关系密切，一般首先出现心气虚，再出现阴虚，或阳虚，在其发展过程中可出现痰凝水停，瘀血阻滞，久病则阴损及阳或阳损及阴，出现阴阳离决之危症，也可在充血性心力衰竭初起阶段即见有水停、瘀血，形成虚实挟杂、虚中有实、实中有虚之证。故有学者对充血性心力衰竭采用专方治疗，在一首方剂中包含了温阳、益气、养阴、活血、利水之法，．再依据气、阴、阳虚衰的程度及水饮、瘀血的轻重略加化裁，常能取得较满意的疗效。
四、专病专方
1．血府逐瘀汤 当归20g’，生地15g，桃仁、赤芍、红花、枳壳、柴胡、桔梗、川芎、川牛膝各10g，甘草5g。若见肢冷、尿少、浮肿明显则加附子、车前子、猪苓、干姜；气虚心烦失眠者加党参、黄芪、夜交藤、酸枣仁。水煎服，1日1剂，分3次口服。配合西医抗感染、吸氧、支持治疗以及静滴多巴胺、利尿等综合治疗。本方能活血化瘀通络，主治由肺心病所致的顽固性心力衰竭。
2．附葶生脉汤 炮附子(先煎)、五味子、炙甘草各10g，葶苈子、麦冬、丹参各15g，西洋参(另炖)6g，茯苓30g，白术12g。水肿明显加车前子30g，泽泻15g；喘甚加苏子10g，蛤蚧粉6g；胸闷胀痛者加瓜蒌15g，薤白10g；内有郁热加黄芩10g；白果15g。水煎，1日1剂，日服2次，7天为1疗程。本方能温阳利水，益气养阴，强心平喘。主治慢性肺心病合并心衰。共观察92例，随机分为治疗组52例，以西药作对照组40例，经2个疗程后，结果治疗组总有效率92．3％，而对照组总有效率为85％。两者具有统计学意义上的差异。
3．加味真武汤 附子(先煎)、白术、白芍、茯苓、生姜、五味子各10g，水蛭5g，黄芪20g。本方由真武汤加减而来，许多学者运用真武汤治疗充血性心力衰竭取得较满意的疗效。笔者在原真武汤的基础上加健脾益气、利水消肿之黄芪，活血祛瘀之水蛭，益气养阴之五味子，诸药合用共奏温肾助阳、益气养阴、活血化瘀、利水消肿之功，可用于各种原因所引起的充血性心力衰竭，尤以高血压心脏病所致的充血性心力衰竭为佳。该方的所有药物对心血管系统均有一定的作用，整方的药理研究表明：该方能降低充血性心力衰竭兔的心率，左心室内压，左心室内压最大上升速率，从而降低心脏前负荷，减少心脏做功；降低血浆内皮素水平，减轻由于内皮素所致的过重后负荷，提高心肌细胞ATP酶的含量，调节肾素－血管紧张素一醛固酮系统，降低血管紧张素Ⅱ。
4．天王补心丹加减 王健等认为充血性心力衰竭是由于心气不足，心肾阳虚、痰凝水泛、本虚标实，心气血衰微，阴阳失和是病机关键。天王补心丹加减进行治疗，方中以黄芪、党参、玄参、炙甘草、茯苓益助心气，有强心利尿作用，能提高心肌耐氧能力，改善心肌组织血流量。生地、玄参、麦冬滋水养阴而泻虚火，柏子仁、酸枣仁、五味子、远志养心安神化阴，能抑制患者交感一肾上腺素系统兴奋性异常。
5．康心力胶囊 白氏等用红参、黄芪，、丹参、川芎、葶苈子、枳实、泽泻等药制成康心力胶囊，配合常规西药治疗充血性心力衰竭患者60例，结果：显效30例占50％，有效28例占46．7％，无效2例占3．3％，总有效率96．7％。西药对照组显效22例占36．7％，有效31例占51．7％，无效7例占11．7％，总效率88．4％。
五、中成药及注射液
充血性心力衰竭除采用辨证论治或专病专方进行治疗外，现已有一些中成药制剂和注射液供临床应用。病情较轻时可仅服中成药即可，病情较危重时可配合注射液，尤其对一些难治性心衰，在应用常规西药治疗的基础上配合中药注射液常能取得较好的疗效。
1．生脉注射液 吴氏用生脉注射液辅助治疗扩张型心肌病心力衰竭28例，显效10例，有效16例，无效2例，总有效率92．9％，西药对照组显效7例，有效13例，．无效8例，总有效率71．4％，西药加用生脉注射液组与西药组对比，其有显著性差异。
2．参附注射液 贺氏用参附注射液辅助治疗扩张型心肌病心力衰竭28例，临床近期痊愈]O例占45．5％，显效6例占27．3％，有效4例占18．2％，无效2例占9．1％，总有效率90．9％，西药对照组临床近期痊愈4例占19．O％，显效7例占33．3％，有效6例占28．6％，无效4例占19．0％．总有效率81.0％。西药组对比具有显著性差异。临床应用参附针治疗充血性心力衰竭出现四肢厥冷、大汗淋漓、血压下降、窦性心率过缓、房室传导阻滞等较单纯应用西药疗效要好。在充血性心力衰竭危重阶段，出
现血压下降而应用升压药无疗效时，静滴参附针40—100ml 常能使血压回升，使病人转危为安。
3．葛根素注射液 郑氏等认为，在应用传统中药的同时合用具有活血化瘀作用的葛根素，既可减少洋地黄的毒副作用，增加病人的顺从性，又可改善心功能，提高临床疗效。其在应用传统西药的基础上加用葛根素注射液600ml+5％GS 250ml，每日1次，结果显示，加用葛根素注射液组显效11例占47．82％，总有效率87％，西药对照组显效7例占33。33％，总有效率76．2％。据笔者临床应用体会，葛根素注射液对高血压、心肌缺血、心肌梗死所致的充血性心力衰竭效果较好，对肺心病所致的心力衰
竭也有较好的疗效。
4。参麦注射液 廖氏等以5％GS 500ml+硝酸甘油5—10ml+多巴酚丁胺60—100mg静滴，治疗8例难治性心力衰竭病例，在上述两药的基础上再加用5％GS 250m!+参麦注射液30ml静滴，治疗14例难治性心衰，7一14天为1疗程，结果显示：中西结合组显效14例占46。7％，有效11例占36．7％，无效5例占16．7％，总有效率83．3％；西药组显效8例占30．8％，有效6例占23．1％，无效12例占46．1％，总有效率53．9％。参麦注射液在临床上可以用来治疗各种原因所致的充血性心力衰竭，尤甚适用治疗甲状腺功能亢进、贫血及风湿性心脏病所致的心衰见有气阴两虚证者。
5。川芎嗪注射液 夏卫新等在常规西药的基础上加用5％GS 250ml+川芎嗪注射液200 240rag静滴，治疗肺心病心力衰竭，14天为1疗程，结果显效31例占65．9％，有效u例占23．4％，无效5例占10．64％，总有效率89．36％；西药对照组显效19例占46．3％，有效8例占19．51％，无效14例占34。15％，总有效率65．85％。该注射液的作用与葛根素注射液基本相似，主要是活血祛瘀，能改善血液流变学等指标，对充血性心力衰竭伴有心肌缺血、缺氧，肺心病日久致肺循环及体循环瘀血者较为适用。
6．黄芪针注射液 该制剂能增强心肌收缩力，增加冠脉血流量及心肌细胞耐缺血、缺氧能力，能降低血小板表面活性及聚集性，降低血液粘度，具有一定的升压作用。适用于充血性心力衰竭以气虚为主要临床表现者，常用量为20~80ml加入盐水、糖水或糖盐水静滴，每日]次，7天为l疗程。
7．心达康胶囊 该药由沙棘果实提取的纯天然药物，具有扩张冠状动脉和增加心肌营养血流量、降低心肌耗氧量、保护缺血心肌、缩小缺血范围的作用，同时具有改善血流动力学障碍和调节微循环的作用。适应于充血性心力衰竭伴有冠心病、动脉粥样硬化、心肌梗死等疾病，每次2粒，1日3次，1个月为1疗程。
8．速效救心丸 该药由川芎、冰片等组成，具有活血化瘀作用，能减慢心率，降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧，减低外周血管阻力，降低血压，增加冠脉血流量，适用于充血性心力衰竭见有心前区疼痛、胸闷、憋气、心悸等。每次4—6粒含服，1日3次。
9．通心络胶囊 该药具有益气活血、通络止痛的作用，能改善心肌缺血，增加冠脉血流量，缩小心肌梗死范围，降低血液粘度，抑制血小板聚集，延长凝血时间，适用于冠心病、心肌病所致的充血性心力衰竭，1次口服2—4粒，1日3次，4周为1疗程。
10．百路达 为银杏叶中提取的纯中药制剂，能舒张冠状血管，增加冠脉血流量，改善心脏功能，能降低血液粘度，清除体内过多的自由基，降低血脂，适用于高心病、冠心病所致的充血性心力衰竭。口服1次1粒，1日3次，1个月为1疗程。
11。心通口服液 由黄芪、麦冬等组成，能增加左室功能外周阻力，具有抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化作用，适用于冠心病所致之心功能不全。
六、其他治法
1．针刺疗法 取穴内关、间使、郗门、曲泽。如气阴两虚，脉络瘀阻加关元、归来、气海、血海；阳虚水泛加水分，中极透曲骨，平补平泻，不留针。每天1次，10天为1疗程。
2．耳针疗法 取心、内分泌、交感、神门。如水肿明显加肾、脾；胸闷、喘息加肺、胸。中等刺激，留针30~60分钟，每曰1次，两耳交替针刺，lO天为l疗程。
3．穴位注射 取内关、间使、定喘、心俞、肺俞。常规消毒皮肤，回抽无回血后，将药液缓慢推入，每穴注射0．5ml。每日1次，左右交替，10次为1疗程。
4．穴位外敷 取穴神阙，将商陆100g，麝香1g，研成细末，每次取商陆药末3—5g加葱白1茎，捣融成膏，再加凉开水适量。调成糊状，先取麝香o，工g放入穴内(无麝香亦可)，再将调好的药糊敷在上面，盖纱布，胶布固定，2天换药1次，4次为1疗程。
七、西医治疗
1．正性肌力药物
(1)洋地黄 洋地黄除其正性肌力作用外尚有非正性肌力作用，具体表现在：①改善压力感受器的敏感性和反应性，从而改善心室一血管协调性，增加搏出量、心输出量。②抑制增高的交感神经活性和加强副交感神经张力使血管阻力降低＼‘／C／率减慢。③抑制肾素一血管紧张素一醛固酮(R—A—A)系统活性。④利尿。临床应用有静注和口服两种。
静注短程应用：常用西地兰，负荷量0．8一l。6mg(平均1。2mg)。急性病例可用0．4—0．8mg加入50％GS 20ml内，必要时再0．4mg静推，然后改为口服地高辛。由于洋地黄的净效应是降低心肌耗氧量，AMI患者应用洋地黄是安全的，但由于其起效慢，出现副作用消失亦慢，且正性肌力作用弱，故多数学者主张对AMI合并重度心衰者采用多巴酚丁胺。长期口服：目前多采用地高辛小剂量疗法，即0．125一O．5mg／d，需4—5个半衰期(6—7d)达到稳定的血药浓度。大规模的临床随机试验表明：长期口服地高辛是安全的，对存活率虽无有益的影响，但也无不良作用。中毒时如窦缓与房室传导阻滞予阿托品或异丙肾，对快速性心律失常可予钾盐或镁盐静滴。
(2)p受体激动剂 ①多巴胺：小剂量(2 5tzg／kg．min-‘)多巴胺静滴与利尿剂合用，对CHF并发的顽固性水肿有明显的疗效，3—4d为宜，以免脱水；中等剂量(6—10tzg／kg．min-，)与多巴酚丁胺合用，用于血压减低的急性左心衰竭、顽固性心衰，疗程一般为4~5d；中一大剂量(>10ttg／kg．minq)静滴用于心源性休克、感染性休克等。副作用：心率加快、房颤者心室率加快、剂量过量时可诱发室性心律失常和心绞痛，偶可引起猝死。②多巴酚丁胺：对各种难治性心衰可用5—10t~g／kg．min-，静滴，疗程一般为4—5d，应用此类药物后心肌细胞膜p受体密度“下调”对正性肌力药物反应减弱，休息1—2周后，心肌细胞膜上的p受体可重新合成，因而对难治性心衰常采用多巴酚丁胺间歇疗法。副作用大体同多巴胺。新药多巴胺异丁酯可增加病死率，故停止试验。
(3)PDF抑制剂 氨力农、米力农因增加病死率已终止临床试验。
(4)新型正性肌力药物 钙增敏剂、离子通道调节剂，如EMD53998120卜106，仍处于临床试验阶段，毒副作用较大，前景暗淡。
(5)多机制的正性肌力药物 同时具有PDF抑制作用，钙致敏作用，离子通道调节作用和其他机制，代表药物Vesnarione，既具有正性肌力作用，又有扩血管作用，在增加心肌收缩力的同时不增加心肌耗氧量，小规模的临床试验都显示其疗效确切，且可降低病死率，但美国PI)A尚未批准其临床使用。
2．利尿剂
(1)噻嗪类药物 如双氢克尿噻属中效利尿剂，一般适用于轻中度充血性心力衰竭的治疗，对于急重度心衰或顽固性心衰则需与其他利尿剂合用或改为强利尿剂，常用量25—50rag，1—3次／日口服。长期服用时，宜隔日或连服3—5日后停服2—3日。副作用有电解质紊乱、高尿酸血症、高血糖。
(2)髓袢利尿剂 如速尿属强利尿剂，可口服或注射，主要适用于急性心衰和重度心衰的病人，20－40mg，每日1—3次口服。肌注或静滴，20 40mg，每H 1—2次。对严重顽固性心衰、明显浮肿者，有时可采用冲击剂量，每日用量可达400—600rag静注或静滴，长期应用宜给药2—4日，停1—2日，应先从小剂量开始。
(3)潴钾利尿药 潴钾利尿药为弱利尿剂，代表药物如氨苯喋啶，有排钠、氯及保钾的作用。临床与其他利尿剂合用。这样既可加强利尿作用，又可减轻电解质的紊乱，常用剂量50一lOOmg，日3次口服，偶有嗜睡及胃肠道症状。安体舒通为醛固酮拮抗剂，利尿作用较弱，但对血醛固酮水平明显增高者可发挥强大的利尿作用。常用量为20 40rag，每日3次，停药后作用可持续2—3天。严重心衰应用ACE抑制剂+利尿剂+洋地黄再加安体舒通常可增强疗效，副作用为高血钾。
3．ACE抑制剂 ACE抑制剂属于均衡型血管扩张剂。①无其他血管扩张剂引起水钠潴留的副作用，故长期服用无耐药性；②保钾、保镁、改善低钠血症；③同时减轻心脏前后负荷，增加心排血量，增加各脏器及骨骼肌的血液供应，故可增加运动耐量和减轻乏力感；④降低室壁张力、减少心肌耗氧量，同时又可抑制冠脉肾素血管紧张素Ⅱ(Ang lI)合成，增加冠脉血流量；⑤可防止心肌梗死后的“心肌重塑”和心室扩大；⑥防止或延缓无症状心功能不全向有症状心衰发展。V—HeFr一Ⅱ研究结果表明，肼哒嗪加消心痛虽可提高心衰患者的存活率，但明显低于依那普利治疗组。ACE抑制剂的常用药物用法
．力n：露，一P—P
禁忌症：①收缩压<12kPa(90mmHg)；②高钾血症(>5．5rrmaol／L)；③肾功能不全(血肌酐浓度>200／mlol／L,)；④双侧肾动脉狭窄。2％一3％患者可出现难以忍受的咳嗽，必须停药，所有的ACE抑制剂均有此种副作用。少数患者可出现皮疹、血管神经性水肿、味觉障碍和中性粒细胞减少，服用含琉基的卡托普利者发生率较高。
4．8受体阻滞剂 ①能对抗儿茶酚胺(CA)对心肌的毒性作用，减轻CA对心肌的损害；②使p受体由“下调”变为“上调”。心衰时心肌细胞膜受体密度“下调”，虽为一种保护机制，但长期8受体密度下调可影响心肌对CA的反应性和对正性肌力药物的疗效，使心衰加重，而臼受体阻滞剂可使扩张型心肌病合并重度心衰者心肌细胞臼受体密度上升到105％；③阻断(：A诱发的心动过速，减少心肌耗氧量，延长心脏舒张期，改善心脏舒张功能；④对抗(：A诱发心律失常的作用，降低心梗后患者猝死率； ⑤消除CA对外周血管的不良作用，减轻心脏后负荷，也可减轻因交感神经兴奋引起的水钠潴留。治疗心衰一般选用第2代或第3代药物，如美托洛尔、卡维洛尔。从小剂量开始，逐渐增量，6—8周用至常规剂量。如美托洛尔25mg，1次／日；2周后25rag，2次／日；4周后早50mg，晚25mg；6周后50mg，2次／N。目前临床应用有将其作为心衰一线药物的趋势。因其具有如下副作用：①因其疗程2—3个月，不会发生疗效，对AMI合并中重度心衰者，应慎用或禁用。对轻度心衰Held研究表明，其疗效显著，与对照组比较，猝死率可降低43％一47％。@B3受体阻滞剂还可抑制窦房结的自律性和房室结的传导性，故P—R间期>O．24S以上的房室传导阻滞、病态窦房结综合征禁用。③可引起支气管痉挛，周围血管收缩，出现乏力、抑郁等，故慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、周围血管病、精神病慎用或禁用。④长期服用对血脂及代谢可能产生不利影响，故对糖尿病慎用，对重度糖尿病禁用。
5．硝甘酯类药物 本类药物小剂量以扩张外周静脉为主，中等剂量降低心室前负荷，较大剂量有扩张动脉作用，治疗心衰常需要较大剂量。对低血压和心动过速，不仅不能改善心衰，有时反而使心输出量减少，应予注意。硝酸甘油常用量为0．3--0．6mg舌下给药，每半小时1次。治疗急性肺水肿亦可静脉滴注，一般为25mg加于250--500ml液体内，开始剂量为10ug／min，视病情可每5－10分钟递增5—10ug／min，有效量为20一200ug／min。硝酸异山梨酯开始用量为5mg，可渐增至20~40mg，每4—8
小时1次。该类药物不良反应有头胀、头痛、心动过速、面红、恶心等，偶有体位性低血压，适当减量或停药后多能消失。
6．其他血管扩张剂类药物
(1)酚妥拉明 能选择性阻断。受体的兴奋效应，．也能直接松弛血管平滑肌，使血管扩张，主要扩张动脉，也扩张静脉和间接地加强心肌收缩力。适用于急性心衰特别是左心衰伴外周阻力明显增高者。静滴量为10 20rag加入5％GS 100—200ml内，开始用量为0．1mg／min，每10—15分钟增加0．1mg／min，直至有效，一般不宜超过2mg／min。不良反应有低血压、心动过速、皮肤潮红和胃肠道症状，因作用时间短暂，停药或减量后可消失。
(2)硝普钠 能扩张动静脉，但在急性心衰时其突出作用在扩张静脉。急性心肌梗死、高血压合并左心衰时硝普钠常为首选，本药需静脉给药，滴注时需用黑纸或黑布等包裹输液瓶避光使用。应临时配制并于4-6小时内输完，静滴开始量为10p．g／min，每5—10分钟增加5—10ug，直至获效。一般剂量为25—150ug／min。高血压患者剂量可酌情增至300—400~g／min。不良反应有低血压、嗜睡、恶心、呕吐等。长期应用时，血中代谢产物硫氰化物浓度过高，可引起神经中毒症候群及甲状腺功能低下。
(3)钙拮抗剂 主要适用于急性心衰和危重慢性心衰作短期快速治疗，长期应用注意其负性肌力作用。硝苯啶开始剂量为5—10mg，每日3次，视病情可增至15 20mg，每日3次。尼群地平10mg，每日3次。该类药物不良反应有头昏、头痛、低血压等。
八、中西医结合治疗
千百年来的医疗临床实践已经证实，中医药对充血性心力衰竭确有疗效，在心力衰竭的早期，运用中药治疗就可能控制心衰症状，然目前尚无确实有效的方法能够阻止心衰病情发展，休息时也有心衰症状的病人，病死率仍高居不下，洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、臼受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等各类药物在充血性心力衰竭的后期阶段，其作用往往受到这样或那样的限制。此时如能配合中医药治疗，常能收到较好的疗效。如前所述在应用西药的基础上，配合中药注射液进行治疗，较单纯应用西药治疗在显效率及总有效率上具有明显优势。
[研究述评]
(])理想的抗心衰药物应具备6条疗效标准和4条安全原则，6条疗效标准是：①改善症状；②改善生存率；③改善运动耐量；④改善神经激素状态；⑤有长期血流动力学效应；⑥改善左心室的几何形态和功能。4条安全原则是：①无致心律失常作用；②不引起电解质的平衡紊乱；③不增加病人死亡危险度；④不增加心肌耗氧量。然迄今为止尚无一种中西药物能满足上述要求，因而对充血性心力衰竭的治疗仍是世界范围内的研究重点与难题。
(2)中医药治疗心衰在某些方面具有西药不能比的优势，如具有从总体上调整人体机能，对心率或血压具有双向调节作用，能改善患者症状，又不增加心脏做功及耗氧量，对心衰病人的神经内分泌具有有益调节作用。尤其是近年来静脉制剂的出现，使中医药在抢救危重心衰方面发挥越来越重要的作用。
(3)中医药对心衰的治疗，仍缺乏统一的辨证标准，各家报道缺乏可比性，从而影响报道的可重复性和成果的推广，因此有必要建立统一的辨证标准，并在此基础上加强证候客观化与病机实质研究，使中医对心衰的认识不断深入。
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