风湿热

风湿热

　　风湿热是风湿病的急性期或慢性活动阶段。以发热、心脏炎、关节炎为主要临床表现．在儿童及青年中发病率最高．中医虽无风湿热的病名，但有关本病的认识和治疗内容极其丰富．大致以关节炎症状为主者．可归属于。痹症。中的。热痹。；以心脏炎症状为主者，则包括中在医文献中的。怔忡”、。心悸”等病证中。
　　　　[临床表现]
　　风湿热以发热、心脏炎与关节炎为主要临床表现，急性发作后常遗留显著的心脏损害．特别是办膜病变．形成慢性风湿性心脏病．典型的表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结(瘩瘪)、环形红斑(瘾疹)及舞蹈病等．亦可有腹痛、鼻衄、出汗、面色苍白等．其起病形式不一，有的表现为突然高热．多汗，关节疼痛；有的起病缓慢，低热多汗．食欲不振．鼻衄身倦，面色苍白．体重减轻；有的开始就以心脏损害为主要表现．或伴有关节疼痛、皮疹；亦有呈隐匿经过．儿童可单独出现舞蹈病．或伴心脏损害．
　　　　[诊断要点]
　　目前仍多采用Joaes诊断标准：
　　1。主要指标
　　①心脏炎；②多发性关节炎；③舞蹈病；(4)皮下结节；⑤环形红斑。
　　2。次要指标
　　①发热；②关节痛；③心电图上PR间期延长：④血沉加快或C反应性蛋白阳性；⑤抗。。”增高(1：500以上)；⑥过去有风湿热史或有非活动性风湿性心脏病病征．
如患者有二项主要指标，或一项主要指标二项次要指标，即可诊断为风湿热。必须指出上述诊断指标非特异性．主要依靠临床表现．辅以实验室检查，并须注意与结核，播散性红斑性狼疮，类风湿性关节炎，亚急性细菌性心内膜炎．链球菌感染后状态等鉴别．
　　3．心脏炎的表现
　　(1)窦性心动过速．与体温不成比例。
　　(2)心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律．或出现器质性收缩期杂音或(及)舒张期杂音+或主动脉办区舒张期杂音．风湿活动控制后杂音可减轻或消失。
　　(3)心脏增大．胸透示心脏搏动减弱。
　　(4)心包征象：心包摩擦音，心包积液等．
　　(5)心电图表现：
　　①P—R间期延长。
　　②Q—T间期延长．
　　③S—T段压低或抬高，T波低平或倒置．
　　④名种心律失常；以早搏及房室传导阻滞多见。
　　(6)无其他原因可解释的心力衰竭．
　　　　[病机分析]
　　风湿热是一种急症，热症，其发病是由内外因素结合所构成的一种复杂的病理过程．《内经》云：。邪之所凑．其气必虚”．。不得虚．邪不能独伤人”。风湿热的形成或为风热入侵．或为温热蕴结．或为风寒湿郁化热，或为阳盛阴衰．或为痰瘀热结，或为血虚失养．复受热邪。病因不同，最终将导致邪留关节、肌肉，痹阻经络累及心脏而发病。兹分述之：风热侵袭：风湿热多发生于早春及秋冬之际，此时，风盛气燥．风热是最常见的外邪．风热侵入，始犯阳位．故初见发热、咽痛，口干、口渴．舌尖红，苔薄黄，脉浮数等风热侵犯的早期症状。风、热均为阳邪，化热极快．若失治、误治、热毒化火．深入关节，肌肉，经络痹阻，气血失宣．故关节灼热疼痛．筋脉拘急．壮热烦渴．
　　湿热蕴结：《素问．生气通天论》谓：。因于湿．首如裹；湿热不攘，大筋软短，小筋弛长．软短为拘，弛长为痿。。湿热蕴结常是形成热痹的重要原因．或因感冒暑湿邪气，或湿邪蕴久化热，或湿热内蕴复感外邪．致湿热之邪滞着关节、肌肉．流连不解，而见发热，身热不畅，午后较甚+关节红肿疼痛。
　　风寒湿郁化热：《素问。痹论》指出：。风寒湿三气杂至合而为痹”。痹者闭也，气血闭塞不通之渭。风寒湿邪日久不去，邪留经络．郁而化热，或因阳气偏盛，或因阴虚血热，郁滞之风寒湿邪即易于化热，郁于关节．而见身热，关节肿痛。
　　痰瘀热结：患者素有痰瘀，感于热邪．邪热痰瘀相合，痰火，瘀、热闭阻经络，致关节肿胀疼痛灼热。或热邪久留．炼液为痰．津伤血瘀，痰浊、瘀血等病理产物滞涩于经络关节。致热痹反复发作，经久难愈．
　　阳盛阴衰：素体阴亏血热．或久热伤阴，水亏火升，热蕴于内，复感于热，两阳相合．客于经络，壅遏气血．发为热痹。
　　血虚失养，复感热邪：血虚之体，关节失于濡养，血虚气弱，正气不固，易受外邪，邪热侵袭，阻于关节，遂发热痹．
　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　风湿热属急证，热症，相当于祖国医学的。热痹”．根据《内经》。热者寒之。的治疗原则，总以清热为治疗大法，再根据不同病因兼挟．或清热疏风．或清热解毒，或清热利湿．或清热散寒，或清热凉血，或清热养血等，亦可数法并用．兹分述如下；
　　1．风热痹　　　　　
　　系由风热侵袭，气血失宣所致，临床特点为发病急骤．初期多见有发热、咽痛、口渴等风热上攻症状，继而出现关节肌肉游走性疼痛，局部红，肿，痛．热，伴见全身发热或湿邪留着证状．其热偏胜者．关节红肿疼痛，灼热感明显，发热亦较重．皮肤可见红斑，舌红、苔黄、脉数等；风较著者．肌肉关节多呈游走性疼痛，或汗出恶风，舌尖红．苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。其治早期以发热，咽痛、口干或渴等风热上攻症状为主者，应以清热疏风为先．方以银翘散加减．咽痛重加射干、僵蚕，热重加生石膏、黄芩．关节见证明显时．又宜疏风清热。宣畅气血为法，用白虎桂枝汤加减： 药如生石膏、 知母、 桂枝、生甘草、忍冬藤、连翘、生地、蒲公英、赤芍、丹皮、桑枝．方中生石膏宜重用，一般用量30--90克．桂枝、石膏同用，清热祛风通络，生地、忍冬藤、连翘、公英清热解毒赤芍、丹皮清热凉血，活血止痛，共奏疏风清热．凉血活血．通经止痛之效。
　　加减：热毒盛加水牛角30~60克(先煎)；兼夹湿邪加苍术、薏仁、滑石、木防已；风邪偏盛可加秦艽，羌活，防风、独活等辛散疏风之品；脾胃虚弱者可加砂仁、蔻仁、鸡内金之类。
　　2．湿热痹
　　湿热之邪留着于关节、肌肉所致。证见肢节烦痛或红肿疼痛，或风湿结节硬痛．或红斑痒甚，伴见发热，周身困重．口渴不欲饮，小便黄赤，舌苔黄腻．脉滑数．治宜清热利湿、宣通经络。基本方以宣痹汤、二妙散加减。药如木防己、杏仁、 独活、 滑石、 连翘、 山栀子、薏苡仁、赤小豆，晚蚕沙、当归，苍术、黄柏、西河柳、川革藓、泽泻。
　　加减：发热口久，热象明显，加知母以清热；下肢关节疼痛可加川牛膝舒筋活络．湿热痹时间较长，有气虚表现．可加党参、白术、茯苓等补中健脾之品，俾“脾旺能胜湿．。
　　3．寒湿热痹
　　为风寒湿邪郁滞化热所引起．乃由风寒湿邪郁久，加上素体蕴热相合而成。此种热痹的证候特点系以热邪致痹特点为主，兼挟寒湿之象。其临床表现为关节局部红肿灼热．但又畏冷，得温则舒，晨起关节僵硬，活动后反减，治应清热散寒，祛风除湿．‘方以桂枝芍药知母加减．药如附子、桂枝、赤芍，白芍．知母、防风、白术、麻黄、当归、生姜．方中芍药，知母清热和营．通血痹；麻黄、附子、防风、生姜辛温散寒，祛风胜湿；桂枝疏利关节，通血脉、调营卫，开痹止痛；防风配芍药，附子配知母均为寒凉与温热并用，起开痹达郁，顿挫热势，顾护脾胃之效；当归配附子镇痛作用较强．方中温清并用，以切合寒热错杂之病机．
　　加减：病久消瘦、头晕气短、脉弱无力者，加黄芪，熟地，仙灵脾培肾补脾，扶正达邪；热象重可加生地清热凉血；湿盛关节肿大可加薏苡仁。萆薢。防已以利湿消肿；寒偏甚可加重桂附用量，并可酌加川乌。朱良春老中医曾拟。自制乌桂知母汤”(川桂枝、制川草乌． 配生地、知母、寒水石)治疗郁久化热之热痹征．清热开痹，效好无弊，也可参考使用．
　　4．痰瘀热痹
　　痰火瘀热阻络成痹，证见关节肌肉灼热，肿胀、疼痛．病程较长，经久难愈，甚或关节变形．或可见皮下结节、红斑．颜色紫暗．、舌胖色暗、苔黄腻等痰瘀热结的证候特点．治宜化痰清热，祛瘀通络．以痛风散、活络效灵丹为基本方加减．药如胆南星，威灵仙，当归、丹参、乳香、没药、忍冬藤，地龙、丹皮，赤芍，萆藓、防己．穿山甲． ．
　　加减：气虚加黄芪，痰多加白芥子．疼痛不己．关节变形加蜈蚣、地鳖虫．片姜黄，蜂房化瘀止痛．
　　5。阴虚热痹
　　阳盛阴衰是形成阴虚热痹的主要条件．既见阴虚血热见证，又具风湿邪气的致病特点。证见低热．午后潮热，乏力、口渴，鼻衄、心悸，烦躁．关节肌肉肿胀灼热疼痛，脉象细数，舌红少苔等．本。壮水之主， 以制阳光“之法，宜养阴清热为主，药如北沙参，天麦冬、生地、女贞子、丹皮、灵仙．防己、生薏苡仁、龟版，白芍．丝瓜络。
　　加减：心气不足，气阴两虚加西洋参．合方中麦冬取参麦益气养阴之意；心烦不寐加枣仁。夜交藤，以养血安神．
　　6．血虚热痹
　　血虚失养，复感热邪而致。其发病不似风热痹之急骤．症状也不象湿热邪那样重笃。多表现为虚实夹杂之证。可有低热、局部关节症状，但表现较轻．伴头晕、乏力、面色苍白，心慌等血虚症状．舌淡苔薄黄．脉细数。治疗当益气养血为主．方以四物汤、当归补血汤加味．药如当归、川芎、赤芍、生地，阿胶、黄芪，首乌、生薏苡仁、猪莶草、海桐皮．忍冬藤、鸡血藤，独活、地龙、桑寄生。
　　心脏炎(包括心肌炎、心包炎、心内膜炎)也是风湿热的重要表现之一．发生率较高，儿童患者更为多见。治之不当．往往留下永久的办膜病变，严重危害病人的健康。因而．若有心脏炎的发生应积极治疗。特别对于关节红肿消退．病情减轻的心脏炎患者，切不要因为关节症状减轻而终止治疗。祖国医学虽无心脏炎的记载．但曾认识到热痹累及于心的情况及其危害性．只不过因时代条件的局限．尚缺乏客观指标说明而己。如认为热痹在络．在脉，可以传心，传变规律及时限是由正邪斗争双方的力量对比所决定的。若正不胜邪，邪气内陷．阴血耗伤，阳热炽盛，亦可感而为心痹。即所谓。脉痹不已．复感于邪．内舍于心”，。其入脏则死，其留连筋脉间则痛久．其
流连皮肤间者易已。。
　　风湿性心脏炎属于中医。心悸．，。怔忡。，。心痛”的范围，临床表现为心动悸，胸闷气喘，动则尤甚，四肢关节疼痛．头晕目眩，心脉不通．心血痹阻可见两颧红暗，口唇发绀．脉沉涩或结代等。
　　急性风湿性心脏炎是风湿热的一个主要临床表现．其治疗总应以清热祛风除湿为大法．并结合心脏炎临床表现而辨证论治。
　　综合风湿性心脏炎的临床表现，其辨证主要有心阴虚，气阴两虚．心阳虚，气血两虚．阴阳失和等基本类型．若证见心慌、心悸、烦躁不安，舌红少苔、脉数、心电图表现为心动过速者为心阴不足，治宜滋阴养血，补心安神，用天王补心丹加减；若证见心慌，气短，汗多、口渴，脉虚弱无力．舌干红乏津者，为气阴两虚，方以生脉散；若证见心动悸、脉结代，舌红无苔，心电图表现为心律不齐者，为气血虚少，阴阳失和之征．法当补气养血复脉，方以炙甘草汤加减、；若证见畏寒、胸闷、气短、脉沉迟．心电图表现为慢性心律失常者，为心阳虚．心气推动无力，治以益气温阳，方以麻黄附子细辛汤(麻黄，附子，细辛)加人参，黄，芪等益气之品；若出现呼吸困难、心悸。水肿等心衰(水气凌心肺)表现者．治宜益气温阳利水，用加味苓桂术甘汤(人参、北五加皮、云苓．桂枝、白术，泽泻)．左心衰为主者加葶苈子、瓜蒌、大枣以泻肺行水；右心衰为主者加赤芍、红花、川芎以化瘀行水。有关内容，已详见于本书有关章节．兹不复赘。