腹部检查
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????????（一）腹部视诊????????1.腹部的体表标志及分区????????（1）体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。????????（2）腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。????????1）九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。????????2）四分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。????????3）七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。????????2.腹部外形、腹围????????（1）外形：健康人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合连线水平或略低，称为腹部平坦。明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷。全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块。局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤/炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质。????????（2）腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周。在同样条件下动态测量。????????3.呼吸运动腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹。????????4.腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。病理状态下可见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向对病因诊断很有帮助，方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称“海蛇头”；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。????????5.胃肠型和蠕动波正常人不出现。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的蠕动增强，可以看到蠕动波。????????（1）胃型和蠕动波：蠕动波自左季肋部向右推进，至右腹直肌下消失，此为正蠕动波。有时可见逆蠕动波。????????（2）肠型和蠕动波：常伴高调肠鸣音。小肠梗阻肠型位于脐部，蠕动波方向不定；结肠远端梗阻时肠型和蠕动波位于腹周。????????（二）腹部触诊????????触诊是重要的腹部检查手法。检查时被检查者宜低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，面向被检查者，右手前臂与被检查者腹部在同一平面，手温暖，全手掌放于腹部，自左下开始逆时针方向检查，动作要轻柔，可以边检查边交谈，分散被检查者注意力以减少腹肌紧张，注意被检查者面部表情，原则上先触诊未诉疼痛部位。????????1.腹壁紧张度????????（1）局限性腹壁紧张：见于炎症波及局部腹膜；????????（2）普遍性腹壁紧张????????1）板状腹：见于弥漫性腹膜炎，由急性胃肠穿孔或脏器破裂所致；????????2）揉面感：见于干性结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。????????2.压痛和反跳痛????????（1）局部压痛：正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。1????????）McBurney点压痛：脐与右髂前上棘连线中外1/3处压痛，见于阑尾炎。????????2）Murphy征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性，见于胆囊炎。????????（2）反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。????????3.腹腔脏器触诊????????（1）肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。????????注意：以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。????????肝肿大的测量：????????1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。????????2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。????????3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。????????正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。????????弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。????????局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。????????（2）脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏触诊）。脾脏肿大，在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。????????注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。????????脾大的测量：????????1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。????????2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。????????3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。????????正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3测量。????????轻度肿大（肋下＜2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；????????中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。????????重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。????????（3）胆囊触诊：可采用单手滑动触诊法。正常人不能触及。????????（4）肾脏触诊：一般不进行。????????4.腹部包块????????正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第1～4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。????????触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。????????腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。????????5.液波震颤????????被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。????????6.振水音????????检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上、腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。????????（三）腹部叩诊????????1.全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。????????2.肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（膈下积气）、人工气腹、全内脏转位。????????同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧增大。????????3.脾脏叩诊正常脾脏位于左腋中线9～11肋间范围内，长度4～7㎝，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。????????4.移动性浊音检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml。????????5.肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。????????6.膀胱叩诊用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。????????（四）腹部听诊????????1.肠鸣音一般在脐周进行听诊，正常为每分钟4～5次。????????（1）活跃：每分钟10次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血；????????（2）亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；????????（3）减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；????????（4）消失：持续3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。????????2.血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。????????（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。????????（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。
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肛门指诊
????????检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插入肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。
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