作者单位:解放军总医院老年内分泌科，北京100853
通讯作者:田慧，电子信箱:tianhui@medmail．com．cn
专题笔谈
老年甲状旁腺功能异常诊治特点
闫双通，田慧
文章编号:1005－2194(2011)08－0570－03中图分类号:R582文献标志码:A
提要:老年甲状旁腺功能异常主要见于原发和继发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)。老年人中原发
甲旁亢以女性患病为多，乏力和骨质疏松为常见症状。注意血钙的筛查，＞2.6mmol/L者检测甲状旁腺
激素(PTH)有助于及早发现患者。无手术禁忌、能定位的选择手术治疗能更多获益。老年人继发性甲旁
亢主要见于慢性终末期肾脏功能不全需血液透析或腹膜透析的患者，注意检测PTH水平、早期给予适量
钙制剂和较大剂量骨化三醇有助于维持血钙和控制PTH水平。
关键词:老年人;甲状旁腺;原发性甲状旁腺功能亢进症;继发性甲状旁腺功能亢进症
Senileparathyroiddysfunction:characteristicsofdiagnosisandtreatment．YANShuang-tong，TIAN
Hui．DepartmentofGeriatricEndocrinology，ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853，China
Summary:Senileparathyroiddysfunctionismainlyseeninprimaryorsecondaryhyperparathyroidism
(PHPTorSHPT)．PHPTintheelderlyusuallyaffectsinfemales，withfatigueandosteoporosisasthecommon
symptoms．Screeningofbloodcalciumandfurtherevaluationofparathyroidhormone(PTH)forsubjectswith
bloodcalcium＞2.6mmol/lcanbehelpfulforearlyidentificationofpatients．ForPHPTpatientswhoareindica-
tedforsurgeryandwhoselesioncanbewelllocalized，surgicaltreatmentcanbemorebeneficial．SHPTismainly
foundinpatientswithend-stagechronicrenaldysfunctionnecessitatinghemodialysisorperitonealdialysis．For
thesepatients，monitoringofPTHlevel，earlysupplementofcalciumpreparationsanduseoflarge-dosecalcitriol
appearshelpfultomaintainthebloodlevelsofcalciumandPTH．
Keywords:elderly;parathyroid;primaryhyperparathyroidism;secondaryhyperparathyroidism
田慧，解放军总医院老年内分
泌科教授、主任医师、硕士生导师。兼
任中华医学会内科学会委员、中国老
年医学会老年内分泌代谢专业委员会
主任委员、中国人民解放军科学技术
委员会内分泌专业委员会常委、保健
医学专业委员会常委兼秘书长;《中
国糖尿病杂志》、《中国实用内科杂志》等杂志编委。
在内分泌腺功能异常性疾病中，甲状旁腺功能异常相
对较少见。但在老年人中并不少见，主要见于原发和继发
性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)，原发甲状旁腺功能减退
症罕见，多继发于甲状腺全切手术后，本文不再赘述。
1老年原发性甲状旁腺功能亢进症
原发甲状旁腺功能亢进症(pHPT)主要的病理生理学
改变是高甲状旁腺激素(PTH)引起骨钙过多丢失导致的骨
质疏松和纤维囊性骨炎(表现为骨骼疼痛和多发骨折等)。
随着血钙、血PTH等检查的日益普及，更多无症状的甲旁
亢患者在疾病早期即被发现。
1.1流行病学pHPT患者各年龄段均可见，国外报道发
病高峰为50～60岁，女性和男性比例为3～4∶1。国内既
往报道病例年龄为32～42岁，但近年来，pHPT在中老年人
群特别是绝经后妇女比例明显增加，究其原因，可能与老龄
化程度及对pHPT筛查力度增加有关。2000年Jorde等
［1］
报道的年龄在50～75岁女性中的患病率为13.9%。相比
之下，老年男性中pHPT的患病率较女性大为减少。笔者
通过测定在我院查体的2451名中老年人(男性占82.9%)
血清钙筛查高钙血症，对其中血钙≥2.6mmol/L的83人
(3.39%)测定PTH，血清PTH＞65ng/L的仅有5例，排除
其他引起PTH升高的继发因素，该组中老年人群中原发甲
旁亢的检出率为0.204%
［2］
。Siilin等
［3］
对瑞典某地区
3014名老年男性(肾脏功能不全及维生素水平下降个体被
排除)进行血钙、血PTH、骨密度等指标的检测。结果显
示，此人群中甲状旁腺功能亢进症的患病率大约为
075ChineseJournalofPracticalInternalMedicineAug．2011Vol．31No．8
0.73%，患者股骨颈及臀部骨密度较正常人群明显下降
(P＜0.05)。
1.2临床特点典型的pHPT临床表现为骨质疏松和反
复泌尿系结石，其他非特异症状包括多饮多尿、软弱乏力、
腹胀纳差、便秘和精神状况改变。20世纪70年代起，自血
钙检测成为常规以来，越来越多无症状的患者被发现。在
无典型症状患者中，老年占相当比例，这给老年pHPT的诊
断带来一定困难。
疲乏、虚弱、厌食、便秘更会被当作老年的正常现象，患
者也多不会因此而就诊。老年pHPT患者的精神状况改变
多见，表现为记忆力明显减退、抑郁、易激惹、人格改变。但
这些也是多数老年人容易出现的临床症状，并不具备特异
性。Politz等
［4］
调查了150例年龄＞80岁的pHPT患者，他
们最主要的症状为疲乏(62%)、高血压(62%)和记忆力减
退(57%)。即使患者出现骨质疏松、骨痛、身高缩短，也会
被理所当然地认为“老年性生理改变”而延误诊治。所以，
对老年患者常规检测血钙至关重要，如发现血钙增高或接
近正常值上限，即应测定血清PTH浓度，争取早期发现
pHPT。
对于老年甲旁亢患者合并的非特异的神经精神症状
(如易于疲劳、焦虑、记忆力下降、精神难以集中等)，被认
为是高血钙患者所共有的表现。老年甲旁亢也常合并高血
压和糖、脂代谢异常，合并高血压的发病机制尚不清楚，考
虑与高血钙引起血管舒张功能和肾脏功能受损有一定关
系。而糖脂代谢异常的机制则考虑与甲旁亢患者本身存在
的胰岛素抵抗有关
［5］
。
大多数原发性甲旁亢患者存在高钙血症。Wills首先
提出了“血钙正常性原发性甲状旁腺机能亢进症”的概念。
Silverberg等曾对22例血钙正常的原发性甲旁亢患者随访
1年，发现有3例出现血钙增高。自1985年以来，我国报
道了正常血钙甲旁亢患者35例。最有效的定位检查方法
为
99m
Tc扫描(MIBI)、CT、MRI及超声波检查等。MIBI已
经成为对于甲状旁腺定位的最为敏感、有效的方法，国内外
报道其阳性率在90%以上。术中B超是近年来发展起来
的一种检测方法，对于MIBI扫描阴性的pHPT患者具有一
定的应用价值。有试验对180例行“局限性甲状旁腺切除
术”的pHPT患者分别进行术中超声及MIBI检查，结果显
示，MIBI对于36例患者不能准确定位(20%)，而对这36
例患者中的23例使用术中超声检查取得较好效果，使得定
位的准确性由80%达到了93%(P＜0.01)
［6］
。
1.3老年甲状旁腺功能亢进的治疗
1.3.1手术治疗手术是治疗原发性甲旁亢最为确切有
效的方式。多数研究结果显示，手术治疗对于老年患者较
为安全。“微创性治疗”则是近来发展起来的一项新技术。
具体操作步骤为:手术前使用
99m
Tc核素扫描等检查方式对
病变甲状旁腺组织进行定位，术中通过快速检测甲状旁腺
激素对病变甲状旁腺组织进一步定位，从而避免了对正常
甲状旁腺组织的手术探查。Uden等
［7］
比较了老年患者与
年轻患者进行手术治疗安全性的差异。研究者将进行手术
治疗的甲旁亢患者按照年龄分为两组:其中小于60岁者
119例，大于60岁者131例，统计结果显示，两组患者中手
术成功率差异无统计学意义，术后有83%的年轻患者及
82%的老年患者感觉症状较术前明显好转，两组患者的手
术相关病死率均为零，术后并发症的发生率也极低(1例患
者出现暂时性声带麻痹，2例年轻组患者及3例老年组患
者出现一过性低血钙)。
对于无症状甲状旁腺功能亢进患者，特别是老年患者
是否进行手术治疗，一直是受到广泛争论的话题。既往认
为多数老年甲旁亢患者临床呈现“良性”进程。Rohl等对
于30例由于高龄或者缺乏症状而未进行手术治疗的原发
性甲旁亢患者及15例术后高钙血症未缓解的患者进行临
床观察，发现3年中所有患者的临床及生化表现均未进一
步发展。由此作者得出结论:大多数无症状甲旁亢患者可
以长期保守治疗而不需要很快进行手术。但近年来越来越
多的证据证明，pHPT患者中存在着较高的心血管疾病病死
率及代谢异常发生率，甚至影响总体生存年限。因此，有很
多研究建议对于症状轻微的甲旁亢患者(主要是老年患
者)，如果能够定位且有条件耐受手术者应进行手术治疗。
我院检出5例pHPT患者，随访6年，临床表现以怠倦和骨
质疏松为主，血清PTH持续1.5～3倍水平升高，无一例自
发缓解。都合并不同程度心功能不全、动脉多发钙化、高血
压和糖脂代谢异常，2例合并多系统疾病已故，1例初期犹
豫，后因高龄失去手术机会。另2例症状不典型，患者不接
受手术治疗仍在随访中。2002年美国NIH对无症状的
pHPT的指南在手术指征方面较1990年版更为宽松
［8］
。提
出:(1)血钙高于正常值27.5mmol/L;(2)24h尿钙＞
400mg;(3)肌酐清除率下降＞30%;(4)任何部位骨密度
低于2个标准差以上;(5)年龄＜50岁;(6)无法坚持随访;
(7)患者要求手术。只要符合上述任何一条即有手术指
征。同时，即使未达到需要手术的标准，对无症状pHPT患
者只要能定位，及时手术治疗会更多获益，除非存在手术反
指征。但2008年的指南在总结多年观察的情况后，对无症
状pHPT的手术治疗仅推荐于合并肾脏结石、尿钙高于
10mmol/d(或400mg/d)和(或)腰椎、臀部、桡骨远端1/3
骨密度T值≤2.5者
［9］
。因为看到一些无症状pHPT患者
在8～10年之后骨密度才开始下降，有的表现为正常血钙、
轻度PTH升高。认为此类患者的发病率及自然进程方面
的数据仍还有限，有的不需要手术治疗。
1.3.2药物治疗对不能手术治疗的pHPT患者，采用药
物对症处置。非典型临床症状的老年患者对于口服药物存
在较好的顺应性。雌激素、雷洛昔芬、“模钙剂”等可以作
为老年原发性甲旁亢的选择性治疗方式。雷洛昔芬是一种
雌激素受体调节剂，用于治疗老年女性骨质疏松效果明显，
可以显著降低此类患者的骨吸收指标及减少尿钙排泄。
1752011年8月第31卷第8期中国实用内科杂志
“模钙剂”通过模拟钙对细胞外钙受体的作用达到治疗目
的，可使pHPT患者的血钙及PTH显著下降。二磷酸盐制
剂通过抑制破骨细胞活性发挥作用。阿仑磷酸钠10mg/d
12个月的双盲、随机对照研究已证明其在提高患者骨密度
方面有较好疗效
［10］
。
2老年继发性甲状旁腺机能亢进症
老年继发性甲状旁腺功能亢进(sHPT)主要见于慢性
终末期肾脏功能不全需血液或腹膜透析的患者。
2.1sHPT的病因sHPT是慢性肾功能衰竭(CRF)的常
见并发症之一。CRF引起血清磷升高(肾脏清除减少)、活
性维生素D3作用减弱(α1羟化障碍)，导致低钙血症，诱
发sHPT，也是肾性骨病的原因。CRF患者合并sHPT约达
67%，发生率和严重程度以中年患者为著，尤以采取肾移植
治疗者为重，6%～7%患者在肾移植后出现三发性甲旁亢。
但在老年人中sHPT主要发生在CRF需血液或腹膜透析的
患者。引起老年人CRF的原因中高血压、糖尿病肾病约占
半数，高于青中年CRF(以肾小球肾炎为主)，有更多的大
血管病变基础，合并sHPT可加重血管粥样硬化的进展。
2.2老年sHPT的药物治疗老年sHPT多数通过适当补
充钙剂和骨化三醇可以维持透析时足够的血钙水平
［11］
，一
般推荐服用碳酸钙1.2～1.5g/d，骨化三醇0.25～
1.5μg/d。2006年“慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实
践指南”工作组建议，当肾小球滤过率(GFR)低于60mL/
(min·1.73m
2
)(慢性肾脏疾病，CKD3期)就应当开始检
测PTH
［2］
。血钙＜2.37mmol/L、血磷＜1.49mmol/L时，
即开始服用骨化三醇0.25μg/d，以后定期(每隔3个月)
检测血清钙、磷和PTH。保持钙磷乘积＜55。骨化三醇的
用量可根据PTH水平进行调整，以血清PTH的水平降至
16.5～33.0pmol/L的范围为目标。如血清PTH＞
33.0pmol/L可在骨化三醇原用剂量的基础上增加25%～
50%;如血清PTH在22～33.0pmol/L维持剂量不变;如血
清PTH在16.5～22.0pmol/L可减少原剂量25%～50%;
血清PTH＜16.5pmol/L、血钙＞2.54mmol/L、血磷＜
1.78mmol/L是停用骨化三醇的指标，一般先停用3个月，
根据复查指标决定是否再开始服用骨化三醇。
2.3老年sHPT的其他治疗中青年sHPT中约5%药物
治疗无效，需行甲状旁腺切除手术，以肾移植术后的患者为
多。老年CRF行肾移植者较少，因sHPT需甲状旁腺手术
切除治疗者也少于中青年CRF。罗洋等
［13］
对26例血液透
析sHPT患者合并的直径＞1.0cm甲状旁腺腺瘤，在B超
引导下经皮乙醇注射治疗(PEIT)，其中15例3年期的观
察看到血清PTH、血磷、碱性磷酸酶均有一定程度的降低。
PEIT方法相对简单、安全，在B超介入治疗快速发展的基
础上，不失为药物治疗难以控制的老年sHPT患者可选择
的治疗方式。
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2011－05－12收稿本文编辑:颜廷梅
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