原发性甲状旁腺功能亢进症诊治进展
曹厚军
※
(综述)，黄蓉蓉，王石林(审校)
(空军总医院普通外科，北京100142)
中图分类号:R5821文献标识码:A文章编号:1006-2084(2010)13-1992-04
摘要:原发性甲状旁腺功能亢进症可由甲状旁腺腺瘤、增生或癌引起。近年随着血钙筛
检、影像学定位诊断技术的进步和全段甲状旁腺激素分析技术的开展，其诊断水平和治疗效
果得到提高，特别是术中定位技术的开展使小切口甲状旁腺切除术成为主要的治疗术式。
关键词:原发性甲状旁腺功能亢进症;诊断;治疗
PrimaryHyperparathyroidismDiagnosisandTreatmentProgressCAOHou-jun，HUANG
Rong-rong，WANGShi-lin.(DepartmentofGeneralSurgery，GeneralHospitalofAirForce，PLA，Bei-
jing100142，China)
Abstract:Primaryhyperparathyroidismmaybecausedbyparathyroidadenoma，hyperplasiaor
cancer.Recentyears，withthebloodcalciumconcentrationscreening，diagnosticimaginglocation
technologicaladvancesandintactparathyroidhormonecheckstechnologytocarryout，thediagnosis
levelandtreatmenteffectareimproved，especiallytheconductofintraoperativepositioningtechnolo-
gycarriedoutsmallincisionparathyroidectomybecomethemainsurgicalprocedure.
Keywords:Primaryhyperparathyroidism;Diagnose;Treatment
原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperpara-
thyroidism，PHPT)是因甲状旁腺腺瘤、增生或癌引起
甲状旁腺素(parathyroidhormone，PTH)自主性分泌
过多而导致的以钙磷代谢紊乱，骨、肾病变为主要临
床特征的疾病。近年来，血钙筛检、影像学定位诊断
技术的进步和全段PTH分析技术的开展，使PHPT
的诊断和治疗效果得到提高。
PHPT是因异常甲状旁腺组织(腺瘤、增生或癌)
大量分泌PTH导致高血钙和高尿钙。本病在欧美国
家多见，每年大约有1/500女性和1/2000男性患
病
［1］
。越来越多的患者因血钙普查发现高血钙，进
而发现PHPT，发病率较以往增加了4～5倍，成年人
发病率为1%，55岁人群达2%，女性为男性的2～3
倍
［2］
。PHPT患者中80%为腺瘤，15%～20%为增
生，1%～2%为癌
［3］
。
1PHPT的诊断
目前尚无统一的诊断标准。临床医师需要更进
一步提高对本病的认识。2002年美国国家卫生研究
院修订的PHPT手术指征:血钙超过正常上限的
0.25mmol/L;24h尿钙>400mg;肾小球滤过率降
幅>30%;骨密度检查诊断骨质疏松者(骨密度最大
降幅>2.5个标准差)等
［2］
。孟迅吾等
［4］
认为当存
在骨吸收为主的病变、泌尿系结石或二者并存，血钙
高、血磷低、血碱性磷酸酶增高、尿钙磷增多，即可确
立PHPT的定性诊断。本组患者符合以上诊断标准。
由于PHPT涉及多个系统，有着众多、较复杂的临床
表现，特别是骨科、泌尿科、肾病科、消化科医师提高
对本病的认识非常重要，因为患者常常初次就诊于
这些科室。
PHPT可分为无症状型和症状
型两大类型。国外以无症状型多
见(>30%)
［4］
，国内则90%以上
为症状型。PHPT的病变累及运
动、泌尿、消化、心血管和神经系统
等多个器官和系统。国内以骨型
(53.4%)、肾骨型(34.5%)、肾型
(12.1%)多见
［5］
。国外则以肾型
为主(77%)，骨型(1%)较少
［2］
。
对于血钙正常的HPT患者要给予重视。研究表明，
血钙正常的患者，比典型的PHPT患者更多地表现为
骨骼损害，随着时间的发展会出现更典型的症状
［6］
。
2影像学定位
该病的术前定位对于治疗非常重要。影像学的
发展已经可以使大部分患者在术前定位。临床上需
要更加重视各种方法的综合应用。目前的主要方法
包括:超声、
99
Tc
m
-甲氧异丁基异腈(sestamibi，MIBI)
核素扫描检查、术中快速PTH检测等。超声的敏感
度约为65.5%，MIBI阳性率为90.4%
［7］
。
细针穿刺术在甲状旁腺腺瘤的诊断中特别有价
值，对甲状旁腺腺瘤的定位敏感度和准确度高于超
声、MIBI或二者结合的方法，无论是否合并有甲状腺
结节，其敏感度和准确度均为100%，所以在合并有
甲状腺结节的患者中是一种更加准确的诊断方
法
［8］
。Abraham等
［9］
报道细针穿刺术的敏感度和准
确度分别为91%和95%。
3手术方式选择
经过多年发展，目前小切口甲状旁腺切除术已
经成为主要的治疗术式。1880年Sandstrom首次描
述了1例甲状腺根治术中误切除的甲状旁腺，有很
多年其引起的代谢性紊乱没有被认识，Kocher(1841
～1917，瑞士生理病理学家)改进了甲状腺切除术以
减少甲状旁腺误切除的机会，但是没有发展甲状旁
腺外科，一个世纪甲状旁腺外科没有进步。直到
1930年，由于甲状旁腺过度活跃、甲状旁腺激素增多
引起功能亢进的机制才认识清楚，此时甲状旁腺外
科才发展到治疗HPT。
·2991·医学综述2010年7月第16卷第13期MedicalRecapitulate，Jul2010，Vol.16，No.13
由于外科和实验室诊断技术的进步，为减少失
败，开始进行双侧颈部探查四个甲状旁腺，后来证明
80%没有必要。近年来，由于术前影像学定位和快
速旁腺激素术中测定的发展，旁腺外科医师有了更
多的选择，有一些患者可以选择小切口的方法
［7］
。
McGill等
［10］
通过对800例患者的回顾性分析证实，
四腺体探查可以发现更多的多腺体疾病，四腺体探
查和集中探查两种手术方式在腺体重量和术后高钙
血症存留等手术成功率指标方面无差别，似乎手术
技巧、术中判断，包括术中激素水平评估与手术成功
率相关，而与术式选择无关。
MIBI联合B超术前和术中定位的准确性使外科
医师追寻创伤更小的手术方法，向单侧探查的术式
转变。微创手术已成为一种安全、有效的手术方式。
有报道小切口甲状旁腺瘤切除术与常规甲状旁腺手
术治愈率均达到97%，60%～70%的患者适用颈部小
切口甲状旁腺切除术
［11］
。也有研究证实，小切口手
术是安全有效的，甚至80岁以上老人也是适合的，
可以耐受的
［12］
。国内武正炎等
［5］
也报道了19例术
前定位准确的患者施行该类手术，均取得成功。
Michal等
［13］
报道，MIBI诊断腺瘤的准确率为74%，
MIBI结合超声则准确率提高至83%，单发性腺瘤性
PHPT的患者有79.2%成功实施了小切口手术。
Rubello等
［14］
通过452例患者的应用证实，术前MIBI
扫描和颈部超声是选择患者进行小切口图像引导的
甲状旁腺切除术的准确定位方法，而且37MBq是
MIBI的安全有效剂量。
MIBI检查隐性的患者是否可以进行小切口甲状
旁腺切除术呢?多数的医师选择双侧甲状旁腺探
查。一个单中心研究表明，约90例术前MIBI检查
阴性患者(578例中术前MIBI扫描阴性者占20%)
中，共99%患者受益于铊扫描、超声定位、颈内静脉
PTH检测、术中放射探针技术，共52%的患者成功进
行了小切口甲状旁腺切除术，其中67%为单个甲状
旁腺瘤患者
［15］
。可见MIBI检查隐性的患者多数也
是适合小切口甲状旁腺切除术的。
术中血清iPTH检测对于确定是否成功地切除
了病变腺体非常重要。多数作者认为，术中血清
iPTH检测是一种非常有效的减少术后复发和手术失
败的方法，甚至可以替代术中病理检查
［16］
。也有学
者证明，各种手术方式中术中检测PTH没有改变手
术方式的选择
［17］
。
术中亚甲蓝定位被很多作者推荐。袁时芳等
［18］
认为，切开皮肤时由周围静脉快速滴注配制的亚甲
蓝溶液(10%葡萄糖500mL中加入1%亚甲蓝2mL
×10支)，染色定位诊断率达96.2%。有学者通过
对473例患者的回顾性研究表明，应用亚甲蓝定位
小切口手术缩短时间7min，双侧甲状旁腺探查和术
中激素检查者手术时间缩短20min，而对于住院时
间、并发症、高钙血症的纠正等方面均无影响，认为
术中应用亚甲蓝并不总是有必要的
［19］
。有报道亚甲
蓝定位的准确率为46%，低于MIBI的97%的准确
率
［20］
。应用亚甲蓝定位可以见到术后毒性代谢性脑
病的报道
［21，22］
，所以应用后要注意观察。
无症状HPT患者是否手术存在一定的争议。一
般主张轻度患者可予以药物等非手术治疗，这样还
能提高随后的甲状旁腺切除率;较重的患者手术可
提高骨密度和生活质量，所以无症状HPT患者一定
要由有经验的外科医师和内分泌医师进行评估
［23］
。
随机双盲对照试验证实口服阿伦膦酸盐是一种有效
的具有骨密度降低的无症状HPT患者的手术替代治
疗方法
［24］
。也有随机对照试验表明，手术明显改善
了轻度HPT患者的骨密度和生存质量
［25，26］
。Boller-
slev等
［27］
报道无症状HPT患者手术后，虽然降低了
血钙、PTH等指标，但对于骨密度、肾功能或血压等
无明显作用。无症状的轻度HPT患者存在生活质量
下降和更多的精神症状，而手术治疗相对于临床观
察并没有明显的治疗效果。
小切口甲状旁腺患者术后经过数小时的观察
后，可以不住院治疗，其微创性优点充分显现。
Norman等
［28］
对3000例患者的分析证实，患者在甲状
旁腺切除术后口服钙剂的情况下可安全回家，不需
要住院治疗。
处理好甲状旁腺疾病与甲状腺疾病的关系非常
重要。术后要充分重视对合并的甲状腺疾病的治
疗。Zheng等
［29］
报道，52例同时存在HPT和甲状腺
疾病的患者中22例进行了手术，其中17例合并结节
性甲状腺肿(32.7%)，2例甲状腺炎(3.8%)，2例甲
状腺瘤(3.8%)和1例甲状腺癌(1.9%)，超声波、
CT和MIBI的组合检查有利于提高诊断准确性，手
术方式可以采用传统的开放手术，而对于甲状腺和
甲状旁腺疾病位于同一侧者，小切口手术也完全可
以达到手术要求。甲状旁腺癌少见，占全部甲状旁
腺肿物的1%～5%，占PHPT者的1%～2%
［32］
。当存
在的高钙血症和激素水平的严重HPT者应该考虑本
病的可能
［30］
。其HPT的表现重于肿瘤的表现
［31］
，
治疗要行肿瘤切除和单侧甲状腺切除术。选择性双
侧探查是必要的，术后要检测血钙和激素水平。局
部复发和转移率30%～70%，5年生存率为50%～
85%
［30，31］
，10年生存率约为49%
［31］
。复发者应该
再次手术，是否行辅助性放疗目前存在争议。虽然
一般认为该肿瘤为放射抵抗性的，但是有回顾性分
·3991·医学综述2010年7月第16卷第13期MedicalRecapitulate，Jul2010，Vol.16，No.13
析认为术后放疗具有一定的作用
［31］
。
2008年Iwata等
［32］
报道了1例61岁男性巨大
甲状旁腺癌延伸至纵隔的病例，6年HPT病史伴有
尿路结石、X线纵隔肿块，PTH高达1220ng/L(平均
10～65ng/L)，血钙磷水平正常。切除标本达50mm
×85mm×38mm，重达56.8g。术后PTH降至59
ng/L，术后恢复良好。多发的甲状旁腺癌偶见
报道
［33］
。
PHPT患者中合并甲状腺癌的情况偶见报道。
1例53岁妇女行左下甲状旁腺腺瘤切除，术后病理
发现一个相邻的淋巴结为甲状腺癌转移，再手术的
病理为甲状腺乳头状癌
［34］
。
甲状旁腺囊肿报道较少，全段甲状旁腺激素升
高至2250ng/L，超声发现位于右下的甲状旁腺，约
30mm×42mm×35mm，而MIBI阴性，术后病理证
实为良性囊肿，术后激素水平降至正常
［35］
。
4预后
Nilsson等
［36］
通过对瑞典9783例资料的研究证
实，PHPT增加恶性肿瘤的发病率，女性增加了乳腺
癌的发生率，男女均增加了肾、结肠、鳞状细胞皮肤
癌的发生率，故PHPT的早期诊断和治疗具有重要的
意义。口服维生素D能有效减少PHPT术后的钙性
复发
［37］
。甲状旁腺切除术可有效改善患者的睡眠和
营养状况
［38］
。
纵观PHPT最近的发展，可以看出随着血钙的筛
查患者的数量逐年增加，影像学定位的准确率显著
提高，快速全段甲状旁腺激素的测定是有效确诊和
监测手术效果的手段，小切口甲状旁腺切除术已经
成为主要的手术方式。对于甲状旁腺增生的患者，
双侧探查仍然是必要的。临床上也要重视对于合并
甲状腺疾病的处理。
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收稿日期:2009-12-03修回日期:2010-05-16
急性早幼粒细胞白血病的治疗进展
祝春玲
※
，刘瑛，马玉国(综述)，马洪泉(审校)
(潍坊医学院附属诸城市人民医院血液科，山东诸城262200)
中图分类号:R733.71文献标识码:A文章编号:1006-2084(2010)13-1995-03
摘要:急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗取得了新的进展。在提高疗效的基础上进一步降
低治疗的不良反应是近年来主要的研究方向之一，包括诱导方案的改进和巩固治疗策略的优化。
以全反式维甲酸联合化疗为基础的治疗方案用于APL患者的治疗取得了良好的预后，提高了APL
的完全缓解率。根据危险度不同进行分层治疗可以提高巩固治疗的疗效，而将微小残留病监测技
术与抢先治疗相结合大大减少了血液学复发风险，使APL的治疗成为个体化治疗的典范。
关键词:急性早幼粒细胞白血病;全反式维甲酸;微小残留病;复发
ProgressontheTreatmentofAcutePromyelocyticLeukemiaZHUChun-ling，LIUYing，MAYu-
guo，MAHong-quan.(DepartmentofBlood，ZhuchengPeople′sHospital，WeifangMedicalCollege，
Zhucheng262200，China)
Abstract:Thetreatmentofacutepromyelocyticleukemia(APL)havemadenewprogress.Ontheba-
sisofimprovingthetreatmentefficacy，tofurtherreducetheadversereactionswasthemainresearchinre-
centyears，includinginductionprogramstoimproveandconsolidatetheoptimaltreatmentstrategy.The
treatmentprogramonthebasisofall-transretinoicacidpluschemotherapywasusedinthetreatmentof
APLpatientsandachievedagoodprognosis，increasedcompleteremissionrateofAPL.Tocarryoutsub-
stratificationtreatmentaccordingtodifferentriskcanimprovethetreatmentefficacy，andthecombination
ofminimalresidualdiseasemonitoringtechnologyandforestalltreatmentcansignificantlyreducetherisk
ofhematologicalrelapse，andmakethetreatmentofAPLasamodelofindividualtreatment.
Keywords:Acutepromyelocyticleukemia;All-transretinoicacid;Arsenictrioxide;Minimalresid-
ualdiseasemonitoring;Relapse
急性早幼粒细胞白血病(acutepromyelocyticleu-
kemia，APL)的治疗进展是近20年来白血病治疗领
域最重要的突破之一，诱导治疗方案的优化、分层治
疗策略、微小残留病(minimalresidualdisease，MRD)
监测和巩固治疗策略、难治复发患者及老年患者的
治疗是近年来主要的研究方向。诱导方案的不断优
化提高了APL的完全缓解率(completeremission，
CR)，而分层治疗和巩固治疗策略的改进则进一步提
高了远期疗效，这些新的进展给APL患者带来了
福音。
1个体化的诱导治疗方案
全反式维甲酸(all-transretinoicacid，ATRA)联
合化疗是初诊APL的一线诱
导治疗方案，CR率达90%以
上，以三氧化二砷(arsenictri-
oxide，ATO)取代ATRA可以
取得相似的CR率和长期预
后，ATRA与ATO的联合应用
并不能进一步提高CR率，但
是可以提高缓解的质量，如缩
短达CR的时间、取得更低的
MRD水平，并降低远期复发
率
［1-4］
。诱导化疗一般为阿糖
胞苷联合一种蒽环类药物，多
数研究证明，更换蒽环类药物
并不影响诱导化疗的疗效。
近年来，Sanz等
［4］
的研究表明，诱导化疗不用阿糖胞
苷，单用蒽环类药物并不影响初诊APL患者的CR
率和长期预后。但Adès等
［5］
的研究表明，不包含阿
糖胞苷的方案明显增加复发率，并降低无病生存率。
进一步的研究表明，蒽环类药物单药化疗可能适合
于起病白细胞计数较低的患者，而阿糖胞苷对于高
危患者仍然不可缺少
［4，6］
。Lengfelder等
［7］
应用包含
大剂量阿糖胞苷的诱导方案，对142例初诊患者的
研究表明，高白细胞计数(≥10×10
9
/L)的高危患者
预后大大改善，与低危组患者预后比较差异无统计
学意义。因此，部分作者认为以起病白细胞计数(10
×10
9
/L)为主要预后指标，低危患者可以单用蒽环
·5991·医学综述2010年7月第16卷第13期MedicalRecapitulate，Jul2010，Vol.16，No.13
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