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月经先后无定期
[概述]
月经不按周期来潮，时或提前时或延后在七天以上者．称为。月经先后无定期”。本病以月经周期紊乱为临床特征，可连续两三个周期提前又出现一次退后．亦可能两三个周期推后又见一次提前，无有一定规律．故又称为“经乱”。如仅提前错后三，五天，不作“月经先后无定期”论。
本病在中医学文献中尚有称为“经行或前或后”， “经水先后无定期”以及“经行先后无定期”的。本节按全国中医学院试用教材《中医妇科学讲义》(上海科技出版社1980年5月版)定为“月经先后无定期”。 ．
[历史沿革]
本病首见于宋《圣济总录。妇人血气门》称为“经水不定。但仍列为“月经不调”的证候之一来描述，未作独立的病证论治。其后《妇人大全良方》及金元诸家亦未见单独论述。明代万全始在《万氏女科》中提出“经行或前或后。的名称和“悉从虚治”的法则。并用“加减八物汤主之”。该书论述虽很简单．但已观察到“月经先后无定期”与其它月经不调不同，不能概以一方治疗，应单独论治，丰富和发展了月经病的内容。张介宾《景岳全书．妇人规。经脉类》中将本病称为“经乱”分为“血虚经乱”和“肾虚经乱。如说： “凡女人血虚者或迟或早，经多不调”，以及“凡欲念不遂，沉思积郁．心脾气结，致伤冲任之源． 而肾气日消，轻则或早或迟．重则渐成枯闭。”此外，还论述了各种病因所致的不同证候，并针对这些证候提出治法、方药以及预后和调养措施，为后世临床论治提出了准则，至今仍为医家所推崇。清代《傅青主女科．调经》中论“经水先后无定期”一病．指出“经来或前或后无定期”为肝气郁结，影响肾气所致。如说； “经水出诸肾，而肝为肾之子．肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳。。。治法主张“舒肝之郁而开肾之郁”，方用“定经汤”。在景岳“心脾气结，“肾气不守”的基础上又有所发展。其方用于临床，亦有良效。
综合以上医家论述“月经先后无定期”的主证为月经或提前或退后．或逾月一至，或一月再行无一定规律，其为病有因血虚．有肾虚．有肝气郁结，治法亦有补血，固肾，疏肝解郁，为后世对本病的探讨和治疗提供了理论和实践依据。
[病因病机] ．
本病的病机主要在于气血失调，冲任功能紊乱，导致血海蓄溢失常．其病因则有肾气亏虚．肝气失调，脾气虚弱等。而以肾虚肝郁为多见且易发展为肝肾同病，临证应予重视。
一、肾气号虚 肾主蛰，封藏之本．精之处也，故主闭藏。从经血而论，肾又主施泄。、《景岳全书．妇人规。经脉类》说：“经血为水谷之精气……其源源而来．生化于脾．总统于心．藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾……妇人则上为乳汁．下归血海而为经脉。一肾气充沛有节，经来以时。如体质素弱．肾气不足；或初潮之年肾气未充，或久病失养，或多产(包括人流)房劳等消耗肾气，或年届七七，肾气渐衰。肾气既虚则藏泄失司．应藏不藏则经水先期而至，当泄不泄，则月经后时而来．藏泄紊乱则时先时后无定期。肾气含肾阴肾阳，肾气亏虚易致阴阳偏颇．转变为肾阴虚或肾阳虚。
二、肝气失调 肝为血之府库，主疏泄，司血海。有储蓄和调节血量的作用，又与月经密切相关。血的运行和调节有赖肝气的疏泄来推动。疏泄正常，气机条达．则血行不怠，血海如期满溢．而月经周期正常。若抑郁忿怒，损伤肝气，使疏泄太过，则血不循经而妄溢．血海不当满而满，遂致月经先期而来，疏泄不及．气滞血滞，血海应满而不满，则月经后期而致，若疏泄失常，时而太过，时而不及则气机紊乱，气乱血亦乱而血海蓄溢失常．遂致月经时前时后。肝为肾之子，肝之疏泄失常，子病及母，则肾之封藏失司．又可导致肝肾同病。正如《傅青主女科．调经．经水先后无定期》所说：“肝气之或开或闭．即肾气或去或留．相因而致．又何疑焉。。
三、脾气虚弱 脾为气血生化之源，又主统血摄血，月经以血为本。脾气健运．生化有常，统摄有节，则月经依时而下。若劳倦过度，或饮食失节．或思虑过伤：使脾气曼损。脾虚气血生化不足，血海过期不满，则可致月经延后，若统摄失职，血溢妄行．则血海不及期而满，又可致月经超前。时而生化不足．时而统摄失常，则月经时先时后无定期。
[诊断与鉴别诊断]
一、诊断
临床表现：本病以月经不按周期而来．或一月两至．或逾月不来，提前或退后均超过七天，并连续出现三个周期以上者为主要临床特征。经量可见增多或减少．经色或红或淡或黯，经质或清或稠，亦可夹有血块。此外，还可因病因病机的不同伴见相应的全身证候。
二、鉴别诊断 本病以周期紊乱为主证，经期基本正常，量不太多。如出现经量过多，或经期延长多日不止者，应与崩漏鉴别(鉴别内容见崩漏节)。
[辨证论治]
本病辨证除月经周期紊乱外，还应从月经的量、色、质等结合兼证。舌、脉辨其在肝在肾在脾。一般以量正常或少．经色淡质清，腰部酸软，舌淡脉细弱者属肾气亏虚。经量时多时少，行而不畅，或有血块，色、质正常，胸胁、少腹胀痛，舌苔正常，脉弦者为肝郁气滞。量或多或少，色淡红，质清稀，气短神倦，纳少便溏，舌质淡，苔白。脉缓弱为脾气虚弱。肝脾肾三脏在发病过程又可互相传变而为肝脾，肝肾，脾肾同病，亦可三脏同时受累。因此在辨证时既要识别在肝在肾在脾的不同主证．又要注意两脏同病或多脏受累的复杂证候，辨而治之，庶不致误．
本病治则贵在调理气血、冲任，从而达到调整月经周期，故应重视平时治疗。大法应按病性的虚实寒热及病本在肝、在肾、在脾，或补、或疏，或温、或清．肾气亏虚者补之固之，肝郁气滞者疏之调之．脾气虚弱者益之健之。使气血和，冲任调．则经自如期。
一、肾气号虚型 ．
(一)．辨证 、
1。妇科证候特点：月经周期时先时后，量少，色淡，质清，带下清稀量多。
2．全身症状：精神不振，头晕耳鸣，腰酸软．小便频数清长，或尿后余沥不尽，或夜尿频多。舌淡苔白，脉细弱。
3。证候分析：禀赋不足．或致病因素损伤肾气，使藏泄失司，冲任失调．血海蓄溢失常．故月经周期紊乱，先后无定。肾气亏虚，精血不足，故经量少而色淡质清。肾主骨．生髓，开窍于耳，腰为肾之外府，肾气虚，髓海不充，孔窍失养．外府失荣．则头晕耳鸣．腰酸软。肾主水．与膀胱相表里，肾气不固，膀胱失于约制，故小便频数清长，或佘沥不尽，或夜尿频多。舌淡、苔白．脉细弱，均为肾气亏虚．血失温煦之征。
(二)治疗 ．
1．治则：补益肾气，调固冲任。
2．方药：可选用归肾丸、或右归丸、左归饮加减。
(1)归肾丸(方见月经先期)去茯苓加益智仁。适用于肾气亏虚，月经先后无定期，量少、色淡、质清，兼见头晕耳鸣．腰酸软，小便频数或清长．舌淡脉细弱者。
归肾丸平补肾气，不寒不热，故宜于肾气亏虚，月经先后无定期者，但方中茯苓行水，非肾气虚小便频数清长者所宜，故去而不用。加益智仁补肾气，缩小便。
(2)右归丸(方见月经后期)：宜于月经先后无定期．周期多见退后，经色黯淡，质清稀。兼见面色咣白．肢冷畏寒．小腹不温，舌淡嫩、苔白，脉沉细无力等肾阳虚证候者。
本方即归肾丸去茯苓加鹿角胶、制附子、肉桂。方中归肾丸补肾气，去茯苓之渗利。加鹿角胶补肾阳，益精血，制附子，温补肾阳，益命门之火。肉桂温脾肾之阳，益火消阴。全方温肾阳，益精血．兼能温冲调经。 故宜于肾阳虚封藏失司， 而月经先后无定者。
如经量过多者去当归、肉桂之通利血脉，加补骨脂、焦艾叶温经止血。若大便溏泻者去当归之润肠．鹿角胶之滋腻，加补骨脂， 肉豆蔻补肾助阳，温脾止泻。食少腹胀者加砂仁和中醒脾。夜间尿多者加乌药、益智仁温肾缩小便．白带清稀量多者加金樱子，生牡蛎固涩止带。
(3)左归饮(方见月经后期)加生地黄，地骨皮。 宜于月经周期先后无定， 经量少，色红，质稠。兼见颧红潮热．骨蒸盗汗，或口燥咽干，舌质红，苔少或无苔．脉细数等肾阴不足，虚热内生证候者。
本方在月经后期中用于阴虚而火不旺之证，此处以治肾阴不足， 虚热内生之月经先后无定期，故加生地黄养阴清热生津，地骨皮清虚热，止骨蒸盗汗，共收滋肾阴，清虚热之效。
如血燥而滞，经来不畅者加丹皮清热活血，口干心烦者加麦冬、五味子生津养心除烦。腰酸痛者加桑寄生、续断补肝肾．强筋骨．多梦易惊者加合欢皮，夜交藤。生龙骨养血镇惊安神。
二，肝气失调型
(一)辨证
1．妇科证候特点：月经周期先后无定，经量或多或少．色正常或紫红．经行不畅，或有血块。经前乳房或小腹胀痛，经来痛减。
2．全身症状：精神郁闷，或心烦易怒．或胸闷不舒，时欲太息，两胁胀痛，舌质正常或红．苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。
3．证侯分析：肝司血海。抑郁忿怒损伤肝气，气机紊乱，疏泄失调，血海蓄溢失其常度．故月经周期先后无定，经量或多或少。肝郁则气滞．故经行不畅或有血块。肝脉循少腹．布胁肋，气机郁滞，经脉壅塞，故少腹、乳房、胁肋胀痛。肝失条达，则精神郁闷，心烦易怒，时欲太息。脉弦亦肝郁之征。如气郁化火，则可见经色紫红，舌红，苔薄黄，脉弦数。
(二)治疗
1．治则：疏肝解郁，养血调冲。
2．方药：可用逍遥散、定经汤、一贯煎等加减。
． (1)逍遥散(《太平惠民和剂局方》)：宜于月经先后无定期，量正常或少．经行不畅，经前小腹胀痛，或兼见胁肋胀痛，脉弦等证者。
柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷
原治肝郁血虚．两胁作痛，头痛目眩． 口燥咽干，神疲食少．或往来寒热，或月经不调，乳房作胀．舌淡红，脉弦而虚者． ．
以上诸证乃肝郁血虚．脾胃不和之征。肝之经脉布胁肋，开窍于目，病则经气不舒，孔窍不利．故见胁痛乳胀，头痛目眩。肝与胆相表里，肝气郁滞，胆气失疏，故往来寒热． 口燥咽千。肝脾不和，故神疲食少。肝郁血虚，疏利失常，冲任失调，故月经失调。
方用柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；茯苓、白术、甘草培补脾土。加薄荷少许以增强疏散条达之功，煨姜配归、芍以调气血。诸药合用，共奏疏肝解郁，补脾养血之功．故主肝郁血虚，脾土不和之证。用以治肝气失调之月经先后无定期，亦取其疏肝解郁养血之意。
如兼见脘闷纳呆者．加厚朴、陈皮理气和胃。气滞血滞，经来有块，小腹胀痛，加延胡索、丹参、炒蒲黄、五灵脂，行滞活血止痛。肝郁化热，经量增多，色红，质稠者去当归、煨姜之辛温行血，加丹皮、栀子、茜草炭，贯众炭清热止血。肝阳偏亢，并见头目眩晕，舌红口干者，原方去煨姜、薄荷等辛散之品，酌加钩藤、菊花、石决明等平肝潜阳。
(2)定经汤《傅青主女科．调经。经水先后无定期》)：宜于上述证候。兼见腰酸软。精神疲惫。经量减少者。
菟丝子(酒炒) 白芍(酒炒) 当归(酒洗) 熟地黄 山药(炒) 白茯苓 荆芥穗(炒黑) 柴胡
原治经水先后无定期、肝肾之气皆郁者。
方中柴胡、荆芥穗疏肝解郁； 当归、白芍养血柔肝；菟丝子、熟地黄、山药补肾气．益精血；茯苓健脾行水。全方重在舒肝郁以解肾郁．补肾精以生肝血，使肝肾之气舒而精血旺，则经水自有定期。今用治肝郁月经先后无定期．兼见腰酸软，精神疲惫，经量减少等肝肾同病者颇为相宜。
(3)一贯煎(《续名医类案．心胃痛》)：宜于月经先后无定期．量少、色红、胁肋攻痛、胸腹胀，咽干口燥．舌无津液，脉细弱或虚弦者。
北沙参 麦冬 地黄 当归 枸杞 川栋 口苦而燥者加酒炒黄连。
原治胁痛、吞酸吐酸、疝，一切肝病。
以上诸证乃肝阴不足，肝气不舒而致。肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁乙如肝郁不足，血燥气滞，则胸胁胀痛，肝气犯胃则吞酸吐酸。治宜滋肝肾之阴，疏肝气之郁。方中重用地黄(宜用生地)为主，滋肾阴．补肝血，佐以沙参、麦冬、当归，枸杞子益阴柔肝，合生地滋阴养血生津；更配少量川栋子疏泄肝气。全方滋阴柔肝，疏肝解郁，使肝阴得养，肝气条达，而胁痛、吞酸吐酸诸证可除。月经先后无定期，量少，色红兼见咽干口燥舌无津液为阴虚火炎；胁肋攻痛，胸腹 胀，为肝气不疏．亦属肝肾阴虚，血燥气滞所致。治宜滋肝肾之阴，而稍佐疏达之品，故宜本方施治。
附录：
《沈氏女科辑要笺正》云： “柳州此方，原为肝肾阴虚、津液枯润，血燥气滞．变生诸证者设法。凡胁肋胀痛，脘腹搐(支)撑，纯是肝气不疏．刚木恣肆为虐，治标之剂，恒用香燥破气，轻病得之，往往有效。但气之所滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不滋血液，且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，无不频频发作， 曰以益甚，而香药气药，不足恃矣。驯致脉反细弱，舌红光燥，则行气诸物，且同鸩毒，柳州此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱方而来，独加一味川栋子以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴，无上良药，苟无停痰积饮，此方最有奇功。……口苦而燥，是上焦之郁火，故以川连泄火，连本苦燥，而入于大剂养液队中．反为润燥之用。”
三、脾气虚弱型
(一)辨证
1。妇科证候特点：经来时先时后无定期，量或多或少，色淡红、质清。
2．全身症状：面色萎黄不华，少气懒言，四肢倦怠、、消瘦，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄．舌淡、苔白，脉缓弱。
3．证候分析：脾气虚弱，时或生化不足，血海不充，时或统摄无权，血海不固，故经来时先时后，经量或少或多。生化不足，气血俱虚．故经色淡而质清，面色萎黄不华。肌肉四肢无以充养，故消瘦，四肢倦怠。脾气虚弱，健运失职，故食少纳呆．食后腹胀。大便溏薄。气血不足，故舌淡，脉缓弱。
(二)治疗
1．治则：补脾益气，养血调经。
2．方药：可用加减八物汤或参苓白术散。 ．
(1)加减八物汤(《女科秘要．经期或前或后症》)：宜于月经先后无定，量少色淡红，质清，面色萎黄，四肢无力，短气懒言，舌淡苔白，脉缓弱者。
人参 白术 茯苓 炙甘草 白芍 归身 陈皮 香附 牡丹皮
原治脾胃虚弱，气血不足．经期或前或后。 ， ．
方中人参补元气；白术、茯苓，炙甘草补脾益气，白芍，当归养血调经；陈皮理气和胃；香附理气行滞，丹皮活血。全方补气培脾，养血调经、补中兼行，补而不滞．使脾气旺，化源足，统摄有权则周期自调。
如兼见气短下陷，小腹下坠，或周期多见提前．经量过多者加黄芪、升麻、乌贼骨以固气摄血，如生化不足．周期多见后退，经量过少者加热地黄，枸杞子以补血。
(2)参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)：宜于经来或前或后无定期，量或多或少色淡质清。食少腹胀，或脘闷呕恶或大便溏薄，气短怔忡、 倦怠嗜卧、 苔白腻。 脉缓弱者。
莲子肉皮 薏苡仁 缩砂 桔梗C炒，令深黄色) 白扁豆(姜汁浸去皮．微炒) 白茯苓 人参(去卢) 甘草(炒) 白术 山药
原治脾胃虚弱，饮食不进．多困少力．中满痞噎，心忪(读仲，心动不定貌)气喘，呕吐泻泄，及伤寒咳噫。
以上证候为脾虚夹湿所致。脾胃虚弱，运化无力，故饮食不进。湿滞胃脘，故中满痞噎。升降失调，则清浊不分，故呕吐泻泄。治法宜健脾益气、和胃渗湿。方中人参大补元气；山药、莲子肉益气健脾和胃止泻；白术、茯苓，苡仁，扁豆渗湿健脾；炙甘草益气和中；缩砂仁醒脾和胃．宽胸利气；桔梗载药上行，宣利肺气，借肺之布津以养全身。诸药同用，衬．虚，除湿、行滞，调气、使脾胃两和．则诸证自除。经来先后无定期．色淡质清．为气血不足，冲任失调。兼见食少腹胀，脘闷呕恶，大便溏薄，为脾胃虚运化无力．湿困脾阳．清浊不分．脾虚气弱，不能养肌肉，达四肢，则倦怠嗜卧．脾虚湿滞则苔白腻。生化不足，血不充于脉，故脉缓弱。，综观以上诸证，亦为脾虚夹湿，使生化．统摄失调所致．故宜用本方补脾益气和中渗湿，脾气健运则湿自除．而生化有常．统摄有权，经可行调矣。
如经来量多者加生黄芪，焦艾叶、炮姜炭以益气固冲．温经止血。经量过少者．加全当归，枸杞子以养血调经。经期腹痛者．加延胡索，台乌药以行气止痛。
(预防护理]
本病的主要病因在于忧思抑郁或多产，房劳、因此调情志，节嗜欲，是预防本病发生及配合治疗和护理的重要措施．《景岳全书。妇人规．经脉类》说：“思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效；房室不慎致病者，亦难全恃药饵也。”正说明了调情志，节嗜欲在本病预防护理方面的重要性。
[预后]
本病如及时治疗．又能重视调护，生活与药物互相支持配合，可望治愈。、若调护不当，则可向崩漏或闭经转化，治疗比较棘手。此外．本病各证型之间也可互相转化。例如由肝可以及脾及肾， 由肾亦及脾及肝，而成肝脾、肝肾，脾肾或肝脾肾同病使病情虚实夹杂，迁延难愈，故应及早重视积极治疗．不可等闲视之。
[结语]
月经先后无定期以周期紊乱，有时提前有时退后，且提前或退后均超过七天，并连续三个周期以上为临床特点。其病因病机主要为肝郁、肾虚、脾虚等导致气血失调．冲任功能紊乱，使血海蓄溢失常因而月经周期紊乱。治疗重在调整月经周期，以平时调理为主。应针对病情采用调肝、补肾，健脾等法以达到调理气血，冲任．使之恢复正常。
[文献摘录]
《景岳全书．妇人规．经脉类》。“妇人因情欲房室以致经脉不调者，其病皆在肾经，此证最多，当辨而治之。”
“凡欲念不遂．沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟．重则渐成枯闭。此宜兼治心、脾、肾，以逍遥饮、秘元煎之类主之。”
“若欲火炽盛以致真阴曰溃者宜保阴煎，滋阴八味丸之类主之。”
“若房室纵肆不慎者，必伤冲任之流而肾气不守．治须扃固命门，宜固阴煎，秘元煎之类主之。”
“若左肾真阴不足，而经脉不调者，宜左归饮、左归丸、六味地黄丸之类主之。
若右肾真阳(岳峙楼版误作阴)不足，而经有不调者，宜右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。”
《女科秘要．经期或前或后症》；“脾胃虚弱．气血不足，宜从虚治．服加减八物汤兼乌鸡丸。
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