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痛 经
妇女正值经期或行经前后，周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛至昏厥者，称痛经，也称经行腹痛。
痛经最早见于汉。<<金匮要略方论．妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经月再现……。”至隋。《诸病源候论．妇人杂病诸候．月水来腹痛候》认为：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”宋．《妇人大全良方．调经门。月水行止腹痛》亦主风冷致痛经，并列有治痛经的方剂一一温经汤，此方由《金匮》温经汤化裁而来，为后世医家所喜用。金元时期对痛经有进一步研究，如元．《丹溪心法。妇人》提出痛经有由实、郁滞、瘀血等所致。在辨证上以经将来作痛，经来后作痛分虚实。明．《景岳全书．妇人规．经期腹痛》指出：“经期腹痛，证有虚实……，实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实”。“凡妇人经期作痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也”。对痛经在辨证上作了详细论述。《宋氏女科秘书．经候不调门》说：“经水将来作痛者，血瘀气滞者，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱虚，治当以行经顺气”，“经水行后作痛者，气血虚也，治当调养气．血”。这些辨证要点及治疗原则至今仍为临床所依循。以后，各医家则更着重痛经治法的研究，如《傅青主女科．调经>)认为痛经有肝郁、寒湿、肾虚等不同证类，当分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤。吴谦等著《医宗金鉴．妇科心法要诀．调经门》归纳痛经机制及治法为：“经后腹痛当归建，经前胀痛气为殃，加味乌药汤乌缩，延草木香香附槟，血凝碍气疼过胀，本事琥珀散最良，棱丹桂延乌药，寄奴当归芍地黄。”
[主要病机]
痛经发病有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与素体及经期前后特殊的生理环境有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任郁阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现在痛症．其所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血瘀滞，或不足，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，由于血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病因素乘时而作，便可发生痛经。
临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。也有因子宫发育不良畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。
现代研究表明，痛经分原发性和继发性，生殖器官无器质病变者为原发性痛经；因生殖器官的器质性病变所引起的痛经，为继发性痛经。导致痛经主要有内分泌方面的因素和子宫方面的因素。
内分泌因素：子宫内膜和血内前列腺素含量的增高是一重要因素，月经血中含有较多的前列腺素E2和前列腺素F2。，但痛经患者经血中PGF2．的含量更高．
子宫因素：子宫的痉挛，子宫峡部张力增强，子宫过度倾屈，子宫颈狭窄，膜样痛经，子宫畸形。
(诊断与鉴别诊断]
1．诊断要点
(1)病史：了解患者疼痛发生的时间和性质，即下腹疼痛或痛引腰骶的征象是否属经期或行经前后，有规律的周期性出现，随后即逐渐消失，下次经期又复发作。同时注意有无精神过度紧张、过度劳累。受冷、生活习惯改变等因素的影响。
(2)临床表现：以伴随月经周期出现下腹疼痛，或由腹痛而引及腰骶部、或外阴。肛门坠痛为特征。疼痛一般多发生在经前期1—2天或行经第l一2天，剧烈疼痛历时约30分钟至2小时，可伴恶心呕吐，冷汗淋漓，四肢厥冷，甚者可因剧烈疼痛而致昏厥，继而为阵发性疼痛，12—24小时后逐渐消失，偶有至行经第2—3天或经净后始发疼痛者．疼痛有轻有重，但迄今尚未有科学仪器测定其程度；临床多根据患者的诉说并结合其表现以判断痛经的程度，一般可分为重、中、轻三度。
重度 行经期或其前后，小腹疼痛难忍，坐卧不安，不能坚持工作和学习．多伴有腰骶疼痛，或兼有呕吐、泄泻、肛门坠胀、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、低血压等，甚者昏厥。
中度 行经期或月经前后，小腹疼痛难忍，或伴腰部疼痛。恶心呕吐、四肢不温，采．用止痛措施疼痛可缓解。
轻度 行经期或其前后，小腹疼痛明显，或伴腰部酸疼，但尚可坚持工作或学习，有时需服止痛药。
(3)妇科检查：了解生殖道和宫颈的通畅程度，检查子宫的大小，形态和性质是否正常，两侧是否有肿块，有无粘连和固定，两侧情况是否对称。此外，还需注意盆腔内的器官有无触痛。
(4)辅助检查：B超扫描对子宫内膜异位、子宫腺肌病、慢性盆腔炎的诊断有帮助，必要时行腹腔镜检查，及抗内膜抗体测试。
2．鉴别诊断 应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠和胎动不安相鉴别。
(1)与异位妊娠的鉴别：异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠实验阳性；妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有漂浮感；B超盆腔检查常可见子宫腔以外，有孕囊或包块存在，后穹穿刺或腹腔穿刺阳性；内出血严重时，患者有休克，血色素下降。痛经虽可出现剧烈的小腹痛，但无上述妊娠征象。
(2)与胎动不安的鉴别：胎动不安也有停经史和早孕反应，妊娠反应。在少量阴道流血和轻微小腹疼痛的同时，可伴有腰和小腹下坠感；妇科检查，子宫体增大如停经月份，变软，盆腔B超检查可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动。痛经无停经史和妊娠反应，妇科检查及盆腔B超检查也无妊娠征象。
(因、证、辨、治)
痛经辨证首先识别痛证的属性，根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度，结合月经的期、量、色、质、兼证、舌、脉及患者的素体情况等辨其寒热虚实。
辨痛须结合月经情况以审虚实《丹溪心法．妇人》指出：“经候过而作痛者，气血俱虚也”、或是“虚中有热，所以作痛”、“经将来作痛者，血实也”、“临行时腰痛腹痛乃是瘀滞，有瘀血”。《傅青主女科．调经》以“若经水忽来忽断，时痛时止”、“经水未来先腹痛”、“经前腹痛”属实；“行经后小腹疼痛属虚。《医宗金鉴。妇科心法要诀．调经门》总括为：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝．”这些临床
记载扼要地指出了痛经辨证须与月经情况结合以审定虚实。又如经期如常，量少色黯红质薄而痛作于经后者，多属虚；量少、质稠，挟块而痛作于经前者，多属实。再结合疼痛的性质、拒按与否以及脉、舌等则更为准确。如苔黄腻，脉滑数，疼痛拒按，经期延长则常是湿热所致。
辨痛须结合兼证以审痛的程度，痛经疼痛程度很难衡量，临床上常按疼痛的伴随证审疼痛的严重程度。如疼痛时伴手足厥冷，唇青面白，冷汗淋漓，或恶心呕吐，或寒热往来，则疼痛屑实。严重者可致虚脱或昏厥。
辨痛须参考素体情况，素多抑郁易诱发气滞痛经：素体虚弱者多呈虚痛；素多带下而痛经者多湿滞痛经；若带色异常有臭，逢经期作痛者，多属湿热蕴结所致。
辨疼痛部位以查在气在血，屑肝屑肾，痛在小腹一侧或双侧多属气滞，病属肝，痛在小腹正中多属血滞。小腹虚痛引及腰脊多属肾。
辨疼痛性质以究其寒热虚实，在气在血，痛为隐痛。隐痛、坠痛，喜揉按者屑虚，绞痛、灼痛、刺痛、拒按者属实。灼痛得热反剧属热，冷痛得热痛减为寒。痛甚于胀属血瘀，胀甚于痛属气滞，持续作痛属血瘀或湿热。
上述辨证，一项不足为凭，须全面合参，方能认清证的屑性．如痛在经前，呈绞痛、拒按、不喜热，经色红而稠，或挟血块，素性急躁易怒、脉弦、苔黄，则属实、属瘀，为肝郁化热所致。正如《景岳全书。妇人规．经期腹痛》所说：“大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞于此可察，但实中有虚，虚中有实，此当于形气禀质兼而辨之”，“即如可按拒按及经前经后辨虚实，固其大发也，然有气血本虚而血未得行者，亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流痛而然”。
指出辨证应进行全面分析，才能抓住疾病的本质。
痛经论治原则以调理冲任气血为主，又须根据不同证类，或行气、或活血、或散寒、或清热、或补虚、或泻实。方法上治分两步：经期调血止痛治标，平时辨证求因治本，并结合素体情况，或调肝，或益肝，或益肾，或扶脾，使气血流通，经血畅行。
经期治标常选择相应的止痛药配于方中以助止痛，如寒者选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸等温经止痛药，气郁者，可选享香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；瘀者，选以川芎、乳香、没药、血竭、三七、延胡索、蒲黄、桃仁、五灵脂等活血止痛药；热者，可用川栋子、赤芍等清热止痛．
1．气滞血瘀证
病因病机 素多抑郁，经期或经期前后复伤于情志，肝气更拂郁，气滞则血亦瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经．《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”便是指此。若经期虽无明显情志诱因，但因肝气素郁，以致“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”(《傅青主女科》)．主要证候 每于经前一二日或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房作胀，或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。
辨证依据 素性忧郁，经行小腹胀痛拒按或伴胸胁乳房作胀，经色紫黯有块，舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。
治法 理气化瘀止痛。
方药 膈下逐瘀汤(见“月经后期”节)。若兼口苦，苔黄，月经时间延长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，上方加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠者加川楝子、柴胡；若肝郁伐脾，证见胸闷．食少者加炒白术、茯苓、陈皮。若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟气犯胃，当佐以和胃降逆，上方加吴茱萸、黄连、生姜．
2．寒凝胞中证
病因病机 多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或生活于湿地，风冷寒湿客于冲任、胞中，以致经血血凝滞不畅；或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞。均可使血滞不行，留聚而痛。《傅青主女科》说：“夫寒湿乃邪也，妇人有冲任之脉居于下焦，……经水由二经而外出，而寒湿满经而内乱，两相争而作疼痛”。
(1)阳虚内寒证
主要证候 经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长，脉沉，苔白润。
辨证依据 素禀阳虚，经行小腹冷痛，喜按，经色黯淡；脉沉，苔白润。
治法 温经暖宫止痛．
方药 温经汤(见“月经过多”节)加附子、艾叶、小茴香。 ，
若手足不温，面色青白，舌质淡嫩，宜去麦冬、阿胶，以其阴柔碍阳滞血。
(2)寒湿凝滞证
主要证候 经前数日或经期小腹痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏冷身疼。苔白腻，脉沉紧。
辨证依据 经行内伤于寒，小腹冷痛，按之痛甚；经色黯黑，苔白腻，脉沉紧．
治法 温经散寒除湿，化瘀止痛。
方药 小腹逐瘀汤(《医林改错》小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)加苍术、茯苓。
痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。
3．湿热下注证
病因病机 宿有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血；或于经期，产后(包括堕胎、小产后)而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞中，湿热与经血相搏结，故发为痛经．
主要证候 经前小腹疼痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠，小便短黄，舌红苔而腻，脉弦数或濡数。
辨证依据 宿有湿热蕴结，经前小腹疼痛拒按，低热起伏，经色黯红，带下黄稠；舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。
治法 清热除湿，化瘀止痛。
方药 清热调血汤(《古今医鉴》牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索)加红藤、败酱草、薏苡仁。
4．气血虚弱证
病因病机 脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任气血虚少，行经以后，血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。《胎产证治>)说：“经止而复腰腹痛者，血海空虚气不收也”。
主要证候 经后一二日或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，月经量少，色淡质薄，或神疲乏力，或面色不华，或纳少便溏。舌质淡，脉细弱。
辨证依据 素体脾虚，或大病久病，经行小腹隐隐作痛，喜揉按，色淡质薄，或神疲乏力，舌质淡，脉细弱．
治法 益气补血止痛。
方药 圣愈汤(《兰室秘藏》人参、黄芪、当归、川芎、熟地黄)去熟地，加白芍、香附、延胡索。
血虚肝郁，证见胁痛、乳胀、小腹胀痛，上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚，证见头晕、心悸、眠差者，加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚，证见腰腿酸软者，加菟丝子、续断、桑寄生。
5．肝肾虚损证
病因病机 多因禀赋素弱，肝肾本虚；或因多产房劳，损及肝肾。精亏血少，冲任不足，胞脉失养，行经之后，精血更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。
主要证候 经行后一二日内小腹绵绵作痛，腰部酸胀，经色黯淡，量少，质稀薄，或有潮热，或耳鸣，脉细弱，苔薄白或薄黄。
辨证依据 禀赋素弱，多产劳房，经行后小腹绵绵作痛，经色黯淡，质稀薄；脉细弱，苔薄白和薄黄。
治法 益肾养肝止痛。
方药 调肝汤(《傅青主女科》)：当归、白芍、山萸肉、巴戟、阿胶、山药、甘草。
痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，宜佐以调气，上方加川栋子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等．
(多种疗法)
l。效验方
(1)益母草30g，清水2碗煎药液l碗，加红糖20g，煎至糖溶解后1次温服，于月经干净后隔天1次，服3—5次。适用于血瘀痛经。
(2)向日葵花盘60g，红糖30g，水2碗，煮沸5分钟左右，每日分2次服。适用于各类型之痛经。
2．中成药
(1)田七痛经胶囊(罗元恺经验方)：每次口服3—5粒，每Et 3次，开水送服。痛经发作时或经前7天，始服，痛经消失时减量，3个周期为一疗程。
功效 调经止痛。
适应证 气滞血瘀型痛经。
(2)云南白药：每次口服0。5一lg，每日3次，开水送服．
功效 活血化瘀。
适应证 血瘀型痛经。
3．食疗方
(1)糖醋益母膏：红砂糖30g，米醋15g，益母草15g，砂仁15g。上药加清水适量同煎，去渣取汁，分2次服，适用于瘀证。
(2)姜糖饮：生姜片15g，长3cm葱3段，红糖20g．上药加水500ml，煮沸加红糖，趁热一次服下，盖被取微汗。
4．针灸治疗
(1)体针：足三里、三阴交、关元、气海中极，或针后加灸。
(2)耳针：子宫、交感、皮质下。
5．穴位敷贴
(1)麝香痛经膏：穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点。痛经发作时或经前3—7天将膏贴在上述部位，1—3天更换1次，痛经消失后除去。以行经时敷贴效果较好。
(2)麝香风湿油：穴位按摩。于痛经发作时将麝香风湿油2—3滴滴于气海、关元穴，按摩3—5分钟，当患者感到小腹发热传时，腹痛减轻。本法对轻、中度痛经有效。
(中西医应急处理]
在痛经发作期间一般可口服颅痛定片60mg止痛，严重者可皮下注射硫酸阿托品0。5mg。吗啡及度冷丁(哌替啶)等止痛药物容易成瘾，不宜使用。
(预防与护理)
痛经患者应注意精神调养，切勿在痛前有畏惧感，饮食起居须有常，经期忌生冷或刺激性饮食，忌涉水、游泳。寒凉、滋腻药物慎用。劝导患者配合医嘱，坚持周期性治疗。
(疗效判断标准)
1。治 愈 疼痛消失，连续3个月经周期未见复发。
2。好 转 疼痛减轻或疼痛消失，但不能维持3个月以上。
3。未 愈 疼痛未见改善。
(现代研究报道)
中医中药治疗痛经有独到之处，罗元恺教授认为痛经多因于瘀，研制成功田七痛经胶囊，该药由田七、延胡索、小茴香、川芎、木香、冰片、五灵脂、蒲黄组成，经临床验证25l例，总有效率达89．2％，其中气滞血瘀型173例，寒凝血滞型47例，两型共计220例，占本组病例总数的87．6％，两型总有效率为87．6％。并按照罗元恺教授治疗痛经的临床经验设计的“罗元恺教授辨证施治系统”于1984年通过技术鉴定，该程序把痛经分为气滞血瘀、寒凝、气滞、瘀壅滞和气血虚弱4个证进行辨证施治，为诊治痛经开发一种新技术。
朱英用内外配合治顽固性痛经，方法为：①内服方：于经前5—7．天开始服活血通络汤，由当归lOg、蒲黄8g、五灵脂8g、乳香8g、没药8g、青皮lOg、香附lOg、三棱12—15g、莪术12—15g，延胡索lOg组成。恶心呕吐加姜半夏lOg，吴茱萸4g；大便溏泻加焦山楂15g，焦神曲15g；月经量多加三七粉冲服，每天2—3次，每次5~10g、精神不振加黄芪20一30g。②外敷方：温消拈痛散(细辛、荜茇、干姜、肉桂按1：2：1：1比例研粉，装密封茶色玻璃瓶内备用)用蜜或饴糖调匀，经期外敷下腹部子宫、附件区域，一般外敷4—8小时。子宫内膜散(三七粉、血竭粉、琥珀粉、土鳖虫粉按1：2：2；2比例装入0．25g胶囊)，每天3次，每次4—5粒。以上用药7天为1个疗程，一般用药2—3个疗程。治疗结果：痊愈：占90．5％，好转占9。4％。
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