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痛经3

2013-02-05  学中医书馆

痛 经

  妇女正值经期或行经前后,周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶,甚至剧痛至昏厥者,称痛经,也称经行腹痛。
   痛经最早见于汉。<<金匮要略方论.妇人杂病脉证并治》:“带下,经水不利,少腹满痛,经月再现……。”至隋。《诸病源候论.妇人杂病诸候.月水来腹痛候》认为:“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉。”宋.《妇人大全良方.调经门。月水行止腹痛》亦主风冷致痛经,并列有治痛经的方剂一一温经汤,此方由《金匮》温经汤化裁而来,为后世医家所喜用。金元时期对痛经有进一步研究,如元.《丹溪心法。妇人》提出痛经有由实、郁滞、瘀血等所致。在辨证上以经将来作痛,经来后作痛分虚实。明.《景岳全书.妇人规.经期腹痛》指出:“经期腹痛,证有虚实……,实者多痛于未行之前,经通而痛自减;虚者多痛于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚,大都可揉可按为虚,拒按拒揉为实”。“凡妇人经期作痛,挟虚者多,全实者少,即如以可按拒按及经前经后辨虚实,固其大法也”。对痛经在辨证上作了详细论述。《宋氏女科秘书.经候不调门》说:“经水将来作痛者,血瘀气滞者,腹中阵阵作痛,乍作乍止,气血俱虚,治当以行经顺气”,“经水行后作痛者,气血虚也,治当调养气.血”。这些辨证要点及治疗原则至今仍为临床所依循。以后,各医家则更着重痛经治法的研究,如《傅青主女科.调经>)认为痛经有肝郁、寒湿、肾虚等不同证类,当分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤。吴谦等著《医宗金鉴.妇科心法要诀.调经门》归纳痛经机制及治法为:“经后腹痛当归建,经前胀痛气为殃,加味乌药汤乌缩,延草木香香附槟,血凝碍气疼过胀,本事琥珀散最良,棱丹桂延乌药,寄奴当归芍地黄。”
   [主要病机]
   痛经发病有情志所伤,起居不慎或六淫为害等不同病因,并与素体及经期前后特殊的生理环境有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响,导致冲任郁阻或寒凝经脉,使气血运行不畅,胞宫经血流通受阻,以致“不通则痛”;或冲任、胞宫失于濡养,不荣则痛。其病位在冲任、胞宫,变化在气血,表现在痛症.其所以随月经周期发作,是与经期冲任气血变化有关。非行经期间,冲任气血平和,致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血瘀滞,或不足,故不发生疼痛,而在经期或经期前后,由于血海由满盈而泻溢,气血变化急骤,致病因素乘时而作,便可发生痛经。
   临床上常见有气滞血瘀,寒凝胞中,湿热下注,气血虚弱,肝肾虚损等证候。也有因子宫发育不良畸形,或子宫位置过度不正等而发生痛经的。
   现代研究表明,痛经分原发性和继发性,生殖器官无器质病变者为原发性痛经;因生殖器官的器质性病变所引起的痛经,为继发性痛经。导致痛经主要有内分泌方面的因素和子宫方面的因素。
   内分泌因素:子宫内膜和血内前列腺素含量的增高是一重要因素,月经血中含有较多的前列腺素E2和前列腺素F2。,但痛经患者经血中PGF2.的含量更高.
   子宫因素:子宫的痉挛,子宫峡部张力增强,子宫过度倾屈,子宫颈狭窄,膜样痛经,子宫畸形。
   (诊断与鉴别诊断]
   1.诊断要点
   (1)病史:了解患者疼痛发生的时间和性质,即下腹疼痛或痛引腰骶的征象是否属经期或行经前后,有规律的周期性出现,随后即逐渐消失,下次经期又复发作。同时注意有无精神过度紧张、过度劳累。受冷、生活习惯改变等因素的影响。
   (2)临床表现:以伴随月经周期出现下腹疼痛,或由腹痛而引及腰骶部、或外阴。肛门坠痛为特征。疼痛一般多发生在经前期1—2天或行经第l一2天,剧烈疼痛历时约30分钟至2小时,可伴恶心呕吐,冷汗淋漓,四肢厥冷,甚者可因剧烈疼痛而致昏厥,继而为阵发性疼痛,12—24小时后逐渐消失,偶有至行经第2—3天或经净后始发疼痛者.疼痛有轻有重,但迄今尚未有科学仪器测定其程度;临床多根据患者的诉说并结合其表现以判断痛经的程度,一般可分为重、中、轻三度。
   重度 行经期或其前后,小腹疼痛难忍,坐卧不安,不能坚持工作和学习.多伴有腰骶疼痛,或兼有呕吐、泄泻、肛门坠胀、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、低血压等,甚者昏厥。
   中度 行经期或月经前后,小腹疼痛难忍,或伴腰部疼痛。恶心呕吐、四肢不温,采.用止痛措施疼痛可缓解。
   轻度 行经期或其前后,小腹疼痛明显,或伴腰部酸疼,但尚可坚持工作或学习,有时需服止痛药。
   (3)妇科检查:了解生殖道和宫颈的通畅程度,检查子宫的大小,形态和性质是否正常,两侧是否有肿块,有无粘连和固定,两侧情况是否对称。此外,还需注意盆腔内的器官有无触痛。
   (4)辅助检查:B超扫描对子宫内膜异位、子宫腺肌病、慢性盆腔炎的诊断有帮助,必要时行腹腔镜检查,及抗内膜抗体测试。
   2.鉴别诊断 应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠和胎动不安相鉴别。
   (1)与异位妊娠的鉴别:异位妊娠多有停经史和早孕反应,妊娠实验阳性;妇科检查时,宫颈有抬举痛,腹腔内出血较多时,子宫有漂浮感;B超盆腔检查常可见子宫腔以外,有孕囊或包块存在,后穹穿刺或腹腔穿刺阳性;内出血严重时,患者有休克,血色素下降。痛经虽可出现剧烈的小腹痛,但无上述妊娠征象。
   (2)与胎动不安的鉴别:胎动不安也有停经史和早孕反应,妊娠反应。在少量阴道流血和轻微小腹疼痛的同时,可伴有腰和小腹下坠感;妇科检查,子宫体增大如停经月份,变软,盆腔B超检查可见宫腔内有孕囊和胚芽,或见胎心搏动。痛经无停经史和妊娠反应,妇科检查及盆腔B超检查也无妊娠征象。
   (因、证、辨、治)
   痛经辨证首先识别痛证的属性,根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度,结合月经的期、量、色、质、兼证、舌、脉及患者的素体情况等辨其寒热虚实。
   辨痛须结合月经情况以审虚实《丹溪心法.妇人》指出:“经候过而作痛者,气血俱虚也”、或是“虚中有热,所以作痛”、“经将来作痛者,血实也”、“临行时腰痛腹痛乃是瘀滞,有瘀血”。《傅青主女科.调经》以“若经水忽来忽断,时痛时止”、“经水未来先腹痛”、“经前腹痛”属实;“行经后小腹疼痛属虚。《医宗金鉴。妇科心法要诀.调经门》总括为:“腹痛经后气血弱,痛在经前气血凝.”这些临床
记载扼要地指出了痛经辨证须与月经情况结合以审定虚实。又如经期如常,量少色黯红质薄而痛作于经后者,多属虚;量少、质稠,挟块而痛作于经前者,多属实。再结合疼痛的性质、拒按与否以及脉、舌等则更为准确。如苔黄腻,脉滑数,疼痛拒按,经期延长则常是湿热所致。
   辨痛须结合兼证以审痛的程度,痛经疼痛程度很难衡量,临床上常按疼痛的伴随证审疼痛的严重程度。如疼痛时伴手足厥冷,唇青面白,冷汗淋漓,或恶心呕吐,或寒热往来,则疼痛屑实。严重者可致虚脱或昏厥。
   辨痛须参考素体情况,素多抑郁易诱发气滞痛经:素体虚弱者多呈虚痛;素多带下而痛经者多湿滞痛经;若带色异常有臭,逢经期作痛者,多属湿热蕴结所致。
   辨疼痛部位以查在气在血,屑肝屑肾,痛在小腹一侧或双侧多属气滞,病属肝,痛在小腹正中多属血滞。小腹虚痛引及腰脊多属肾。
   辨疼痛性质以究其寒热虚实,在气在血,痛为隐痛。隐痛、坠痛,喜揉按者屑虚,绞痛、灼痛、刺痛、拒按者属实。灼痛得热反剧属热,冷痛得热痛减为寒。痛甚于胀属血瘀,胀甚于痛属气滞,持续作痛属血瘀或湿热。
   上述辨证,一项不足为凭,须全面合参,方能认清证的屑性.如痛在经前,呈绞痛、拒按、不喜热,经色红而稠,或挟血块,素性急躁易怒、脉弦、苔黄,则属实、属瘀,为肝郁化热所致。正如《景岳全书。妇人规.经期腹痛》所说:“大多可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实,有滞无滞于此可察,但实中有虚,虚中有实,此当于形气禀质兼而辨之”,“即如可按拒按及经前经后辨虚实,固其大发也,然有气血本虚而血未得行者,亦每拒按,故于经前亦常有此证,此以气虚血滞无力流痛而然”。
   指出辨证应进行全面分析,才能抓住疾病的本质。
   痛经论治原则以调理冲任气血为主,又须根据不同证类,或行气、或活血、或散寒、或清热、或补虚、或泻实。方法上治分两步:经期调血止痛治标,平时辨证求因治本,并结合素体情况,或调肝,或益肝,或益肾,或扶脾,使气血流通,经血畅行。
   经期治标常选择相应的止痛药配于方中以助止痛,如寒者选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸等温经止痛药,气郁者,可选享香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药;瘀者,选以川芎、乳香、没药、血竭、三七、延胡索、蒲黄、桃仁、五灵脂等活血止痛药;热者,可用川栋子、赤芍等清热止痛.
   1.气滞血瘀证
   病因病机 素多抑郁,经期或经期前后复伤于情志,肝气更拂郁,气滞则血亦瘀滞,血海气机不利,经血运行不畅,发为痛经.《沈氏女科辑要笺正》说:“经前腹痛无非厥阴气滞,络脉不疏。”便是指此。若经期虽无明显情志诱因,但因肝气素郁,以致“经欲行而肝不应,则拂其气而痛生”(《傅青主女科》).主要证候 每于经前一二日或月经期小腹胀痛,拒按,或伴胸胁乳房作胀,或经量少,或经行不畅,经色紫黯有块,血块排出后痛减,经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点,脉弦或弦滑。
   辨证依据 素性忧郁,经行小腹胀痛拒按或伴胸胁乳房作胀,经色紫黯有块,舌紫黯或有瘀点,脉弦或弦滑。
   治法 理气化瘀止痛。
   方药 膈下逐瘀汤(见“月经后期”节)。若兼口苦,苔黄,月经时间延长,经色紫黯,经质稠粘,为肝郁化热之象,当佐以清泄肝热,上方加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠者加川楝子、柴胡;若肝郁伐脾,证见胸闷.食少者加炒白术、茯苓、陈皮。若痛甚而见恶心呕吐者,为肝气挟气犯胃,当佐以和胃降逆,上方加吴茱萸、黄连、生姜.
   2.寒凝胞中证
   病因病机 多因经期冒雨、涉水、游泳,或经水临行贪食生冷,内伤于寒,或过于贪凉,或生活于湿地,风冷寒湿客于冲任、胞中,以致经血血凝滞不畅;或素禀阳虚,阴寒内盛,冲任虚寒,致使经水运行迟滞。均可使血滞不行,留聚而痛。《傅青主女科》说:“夫寒湿乃邪也,妇人有冲任之脉居于下焦,……经水由二经而外出,而寒湿满经而内乱,两相争而作疼痛”。
   (1)阳虚内寒证
   主要证候 经期或经后小腹冷痛,喜按,得热则舒,经量少,经色黯淡,腰腿酸软,小便清长,脉沉,苔白润。
   辨证依据 素禀阳虚,经行小腹冷痛,喜按,经色黯淡;脉沉,苔白润。
   治法 温经暖宫止痛.
   方药 温经汤(见“月经过多”节)加附子、艾叶、小茴香。 ,
   若手足不温,面色青白,舌质淡嫩,宜去麦冬、阿胶,以其阴柔碍阳滞血。
   (2)寒湿凝滞证
   主要证候 经前数日或经期小腹痛,得热痛减,按之痛甚,经量少,经色黯黑有块,或畏冷身疼。苔白腻,脉沉紧。
   辨证依据 经行内伤于寒,小腹冷痛,按之痛甚;经色黯黑,苔白腻,脉沉紧.
  治法 温经散寒除湿,化瘀止痛。
   方药 小腹逐瘀汤(《医林改错》小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)加苍术、茯苓。
   痛甚而厥,证见手足不温或冷汗淋漓,为寒邪凝闭阳气之象,宜于方中加附子,以温壮阳气而运血行。
   3.湿热下注证
   病因病机 宿有湿热内蕴,流注冲任,阻滞气血;或于经期,产后(包括堕胎、小产后)而感湿热之邪,稽留于冲任,或蕴结于胞中,湿热与经血相搏结,故发为痛经.
   主要证候 经前小腹疼痛拒按,有灼热感,或伴腰骶胀痛;或平时少腹时痛,经来疼痛加剧。低热起伏,经色黯红,质稠有块,带下黄稠,小便短黄,舌红苔而腻,脉弦数或濡数。
   辨证依据 宿有湿热蕴结,经前小腹疼痛拒按,低热起伏,经色黯红,带下黄稠;舌红苔黄而腻,脉弦数或濡数。
   治法 清热除湿,化瘀止痛。
   方药 清热调血汤(《古今医鉴》牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索)加红藤、败酱草、薏苡仁。
   4.气血虚弱证
   病因病机 脾胃素弱,化源不足,或大病久病,气血俱虚,冲任气血虚少,行经以后,血海空虚,冲任、胞脉失于濡养,兼之气虚血滞,无力流通,因而发生痛经。《胎产证治>)说:“经止而复腰腹痛者,血海空虚气不收也”。
   主要证候 经后一二日或经期小腹隐隐作痛,或小腹及阴部空坠,喜揉按,月经量少,色淡质薄,或神疲乏力,或面色不华,或纳少便溏。舌质淡,脉细弱。
   辨证依据 素体脾虚,或大病久病,经行小腹隐隐作痛,喜揉按,色淡质薄,或神疲乏力,舌质淡,脉细弱.
   治法 益气补血止痛。
   方药 圣愈汤(《兰室秘藏》人参、黄芪、当归、川芎、熟地黄)去熟地,加白芍、香附、延胡索。
   血虚肝郁,证见胁痛、乳胀、小腹胀痛,上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚,证见头晕、心悸、眠差者,加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚,证见腰腿酸软者,加菟丝子、续断、桑寄生。
   5.肝肾虚损证
   病因病机 多因禀赋素弱,肝肾本虚;或因多产房劳,损及肝肾。精亏血少,冲任不足,胞脉失养,行经之后,精血更虚,冲任、胞宫失于濡养,而致痛经。
   主要证候 经行后一二日内小腹绵绵作痛,腰部酸胀,经色黯淡,量少,质稀薄,或有潮热,或耳鸣,脉细弱,苔薄白或薄黄。
    辨证依据 禀赋素弱,多产劳房,经行后小腹绵绵作痛,经色黯淡,质稀薄;脉细弱,苔薄白和薄黄。
  治法 益肾养肝止痛。
  方药 调肝汤(《傅青主女科》):当归、白芍、山萸肉、巴戟、阿胶、山药、甘草。
  痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛,乃挟肝郁所致,宜佐以调气,上方加川栋子、延胡索,或加小茴香、橘核、郁金等.
   (多种疗法)
   l。效验方
   (1)益母草30g,清水2碗煎药液l碗,加红糖20g,煎至糖溶解后1次温服,于月经干净后隔天1次,服3—5次。适用于血瘀痛经。
   (2)向日葵花盘60g,红糖30g,水2碗,煮沸5分钟左右,每日分2次服。适用于各类型之痛经。
   2.中成药
   (1)田七痛经胶囊(罗元恺经验方):每次口服3—5粒,每Et 3次,开水送服。痛经发作时或经前7天,始服,痛经消失时减量,3个周期为一疗程。
   功效 调经止痛。
   适应证 气滞血瘀型痛经。
   (2)云南白药:每次口服0。5一lg,每日3次,开水送服.
  功效 活血化瘀。
   适应证 血瘀型痛经。
   3.食疗方
   (1)糖醋益母膏:红砂糖30g,米醋15g,益母草15g,砂仁15g。上药加清水适量同煎,去渣取汁,分2次服,适用于瘀证。
   (2)姜糖饮:生姜片15g,长3cm葱3段,红糖20g.上药加水500ml,煮沸加红糖,趁热一次服下,盖被取微汗。
   4.针灸治疗
   (1)体针:足三里、三阴交、关元、气海中极,或针后加灸。
   (2)耳针:子宫、交感、皮质下。
   5.穴位敷贴
   (1)麝香痛经膏:穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点。痛经发作时或经前3—7天将膏贴在上述部位,1—3天更换1次,痛经消失后除去。以行经时敷贴效果较好。
   (2)麝香风湿油:穴位按摩。于痛经发作时将麝香风湿油2—3滴滴于气海、关元穴,按摩3—5分钟,当患者感到小腹发热传时,腹痛减轻。本法对轻、中度痛经有效。
   (中西医应急处理]
   在痛经发作期间一般可口服颅痛定片60mg止痛,严重者可皮下注射硫酸阿托品0。5mg。吗啡及度冷丁(哌替啶)等止痛药物容易成瘾,不宜使用。
   (预防与护理)
   痛经患者应注意精神调养,切勿在痛前有畏惧感,饮食起居须有常,经期忌生冷或刺激性饮食,忌涉水、游泳。寒凉、滋腻药物慎用。劝导患者配合医嘱,坚持周期性治疗。
   (疗效判断标准)
   1。治 愈 疼痛消失,连续3个月经周期未见复发。
   2。好 转 疼痛减轻或疼痛消失,但不能维持3个月以上。
   3。未 愈 疼痛未见改善。

  (现代研究报道)
   中医中药治疗痛经有独到之处,罗元恺教授认为痛经多因于瘀,研制成功田七痛经胶囊,该药由田七、延胡索、小茴香、川芎、木香、冰片、五灵脂、蒲黄组成,经临床验证25l例,总有效率达89.2%,其中气滞血瘀型173例,寒凝血滞型47例,两型共计220例,占本组病例总数的87.6%,两型总有效率为87.6%。并按照罗元恺教授治疗痛经的临床经验设计的“罗元恺教授辨证施治系统”于1984年通过技术鉴定,该程序把痛经分为气滞血瘀、寒凝、气滞、瘀壅滞和气血虚弱4个证进行辨证施治,为诊治痛经开发一种新技术。
   朱英用内外配合治顽固性痛经,方法为:①内服方:于经前5—7.天开始服活血通络汤,由当归lOg、蒲黄8g、五灵脂8g、乳香8g、没药8g、青皮lOg、香附lOg、三棱12—15g、莪术12—15g,延胡索lOg组成。恶心呕吐加姜半夏lOg,吴茱萸4g;大便溏泻加焦山楂15g,焦神曲15g;月经量多加三七粉冲服,每天2—3次,每次5~10g、精神不振加黄芪20一30g。②外敷方:温消拈痛散(细辛、荜茇、干姜、肉桂按1:2:1:1比例研粉,装密封茶色玻璃瓶内备用)用蜜或饴糖调匀,经期外敷下腹部子宫、附件区域,一般外敷4—8小时。子宫内膜散(三七粉、血竭粉、琥珀粉、土鳖虫粉按1:2:2;2比例装入0.25g胶囊),每天3次,每次4—5粒。以上用药7天为1个疗程,一般用药2—3个疗程。治疗结果:痊愈:占90.5%,好转占9。4%。

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