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痛经2

2013-02-05  学中医书馆

痛 经
   妇女凡在经期或经前经后(1周以内)出现周期性小腹疼痛为主症,伴有其他不适。以致影响工作及生活者称为痛经,亦称“经行腹痛”。以月经初潮后2—3年的青年妇女多见。

   西医妇产科学亦称痛经,有原发性痛经和继发性痛经之分。原发性痛经又称功能性痛经,是指生殖器官无器质性病变的痛经。继发性痛经系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症,盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。

   有关痛经的记载,最早见于汉代张仲景《金匮要略.妇人杂病脉证并治》,内曰“带下,经水不利,少腹满痛……”。至隋代巢元方《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”,认为“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉。”为研究痛经奠定了理论基础。宋代陈自明《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者、气郁者、血结者,并列有方药,其中治疗寒性痛经的温经汤,具有较好的临床效果,为后来医家所喜用。

   金元时期,对痛经的病因、辨证及论治均有新的认识。如《格致余论》:“将行而痛者,气之滞也;来后作痛者,气血俱虚也”,以经前、经期作痛分虚实,至今指导着临床实践。 《丹溪心法》更进一步指出“经水将来作痛者,血实也,四物加桃仁、黄连、香附。临行时腰腹疼痛,乃是郁滞,有瘀血,宜四物加红花、桃仁、莪术、元胡、香附、木香,发热加黄芩、柴胡。”

   明代《景岳全书.妇人规》对痛经的论述较为完备,对辨证论述尤详,张景岳指出:“经行腹痛。证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚。然实痛者多痛于未行之前,经通而痛自减,虚痛者多痛于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实……但实中有虚。虚中亦有实,此当于形气禀质兼而辨之。” “凡妇人经行作痛,夹虚者多,全实者少。即如以可按拒按及经前经后辨虚实,固其大法也”。这里提出的据疼痛性质和时间分虚实的见解,对后世医家不无启发。

   清代《医宗金鉴。妇科心法要诀》指出痛经有寒热虚实之不同,应加甄别:“腹痛经后气血弱,痛在经前气血凝,气滞腹胀血滞痛,更审虚实寒热情。”对于经前经后,血凝气滞的治疗,则详细列出了处方和用药:“经后腹痛当归建,经前胀痛气为病,加味乌药汤乌缩,延草木香香附榔。血凝碍气疼过胀,本事琥珀散最良:棱莪丹桂延乌药,寄奴当归芍地黄。”

   《傅青主女科》认为痛经的病因主要有肝郁、寒湿、肾虚,以解郁、化湿、补肾为法。分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤和调肝汤,为妇科临床所常用。历代医家对痛经的认识不断有所发展而逐渐完善,其中的精湛论述至今仍有重要的临床指导意义。

   近几十年来,许多学者根据中医学的基本原理及西医学对原发性痛经病因病理的认识。从临床与实验研究人手,深化了中医学对痛经病因病机的认识,使中医辨证治疗痛经更具客观性和科学性。

   洪家铁对血瘀证痛经同时又符合西医原发性痛经诊断的患者和健康女性进行盆腔血流图的测定。探讨血瘀型痛经的盆腔循环功能及活血通经中药治疗前后盆腔血流动力学方面的变化,观察波形、波幅、血灌流量、两侧波幅差、流入时间指数等5项指标,结果:血瘀型痛经患者较健康人上述指标读数有显著性差异。说明痛经组血循环量减少,血管阻力增强,两侧血流量供应不等。对患者投以活血通经方药(益母草、莪术、川芎、当归、延胡索、川I栋子、五灵脂、蒲黄、没药、续断、红花)辨证加减治疗后,上述5项观察指标有显著改善,盆腔血循环量增多,血管阻力降低,两侧血流量不平衡得到调整,而且症状明显好转的病例,其盆腔血流图的改善亦随之明显。洪氏认为盆腔血流图测定法的应用,对于了解血瘀型痛经和妇产科血瘀证的本质及活血通经中药疗效机制等有重要意义,同时也有助于痛经的辨证分型和疗效评估。

   周晓夏对31例痛经患者以活血化瘀为基本治法(丹参、赤芍、桃仁、川芎为基本方),通过治疗前后及健康对照组从甲皱毛细血管的形态、流态、袢周状态3个方面进行甲皱微循环观察,发现痛经患者治疗前与健康组比较,管袢长度改变,变异流速及袢周状态等较正常有显著改变。治疗后与治疗前比较,微循环有较明显改变,而且随着临床症状的缓解,微循环障碍随之得到改善。说明不通则痛的发病机制与微循环障碍存在密切关系。认为对痛经的施治,除强调辨证外,改善微循环障碍也是痛经施治的一个重要环节。

   血液流变学观察,痛经患者的红细胞电泳时间比正常人延长,反映了红细胞表面电荷下降或丧失,致使细胞间易于聚集。聚集力增加可导致血流变减慢,使末梢循环发生障碍,这是血瘀痛经的病理基础。

   孙宁诠等用温经化瘀、理气止痛之痛经散(肉桂、三棱、莪术、红花、当归、丹参、五灵脂、木香、延胡索等)治疗寒凝气滞血瘀所致的原发性痛经。经血液流变学各项指标测定,治疗后血液粘度有所改善;经甲皱微循环各项指标测定,治疗后微血管形态改善;管襻数目增多,长度增长,血流速度加快及流态改变;证明本方具有活血化瘀的功能和引血归经的作用。治疗前后在月经周期的同期对经血及子宫内膜的PGF2。进行了测定,结果治疗前月经血和子宫内膜标本中PGFz。的含量明显高于正常组;治疗后在临床症状缓解的同时,PGF2。的含量则与正常组无显著性差异。药理研究结果表明:痛经散浸膏对正常家兔离体子宫的收缩没有影响,但可抑制子宫兴奋剂垂体后叶素、催产素、肾上腺素和乙酰胆碱对离体或在体子宫的兴奋收缩作用。痛经散对家兔血压具有短暂的降压作用,能加快家兔子宫韧带微循环血流速度;扩张子宫韧带微血管;增加网交点;同时可使肾上腺素对子宫韧带部位的微循环作用减弱,从而改善了子宫韧带部位的微循环;有利于经期子宫舒缩功能的正常化,消除痛经现象。

   徐斌超用行气活血、化瘀散膜之化膜汤(蒲黄、五灵脂、青皮、山楂、血竭粉等)治疗膜性痛经30例。治疗前患者在行经腹痛时的血液粘滞性较高,而治疗后大致恢复正常。治疗前后血E2与对照组比较,治疗前黄体中的E2非常明显地高于对照组,而治疗后与对照组无明显差异。治疗前经潮落物病理检查溶酶体量、酸性磷酸酶及间接反映其他一些水解酶活性的糖原含量均降低,治疗后则有所改善。认为化膜汤具有降低异常升高的E2水平,改善机体的血液粘滞性及子宫的瘀血状况等作用,从而促进子宫内经血的流畅,使患者获得膜化痛止或接近治愈的结果。

   朱南孙等用活血化瘀、破气行滞之加味没竭汤(生蒲黄、炒五灵脂、青皮、三棱、莪术、生山楂、炙乳香、炙没药、血竭粉)治疗原发性痛经。加味没竭汤可明显降低经血中PGF20\PGFa的含量及比值,显著降低外周血黄体中期E2的含量及比值,显著升高黄体末期孕酮含量。分析33例经血PGF20\PG):2含量与疼痛程度呈正相关。按中医辨证分型,治疗后4种证型的疗效间差异不显著。认为加味没竭汤对原发性痛经治疗的立法依据是取其共性即气滞血瘀,其西医学的依据为PGS的异常。PGS的异常合成与雌激素过高和孕激素降低相关,认为加味没竭汤有直接调节E,、P、PGs合成系统的作用。

   [病因病机]
   《中医妇科学》(人民卫生出版社1986年出版)首次对痛经何以随月经周期发作、月经净后疼痛自止的机制作了中医学理论阐释,经实践证明其具有指导临床论治的意义,故此处特采其论,述其发病机制。

   痛经发病有虚有实,虚者多责之于气血肝肾之虚,实者多责之于气郁及寒、热、湿邪之侵。病位在冲任、胞宫,变化在气血,表现为痛证。其之所以伴随月经周期而发,与经期及经期前后女性处于特殊生理状态有关。未行经期间。由于冲任气血平和,致病因素尚不足以引起冲任,胞宫气血瘀滞或不足,故平时不发生疼痛。经期前后,血海由满盈而泄溢至暂虚,冲任气血变化较平时急骤,易受致病因素干扰,加之体质因素的影响,导致胞宫气血运行不畅或失于煦濡,不通则痛或不荣而痛。痛经实者多发生在临行之际,因此时血海气实血盛,若因气郁或寒、热、湿邪干扰血海经血,以致血滞作痛,经水溢出则瘀滞随之而减,故经后疼痛常可自止。但湿热之邪所致的疼痛常因湿热缠绵而留连,故平时亦常有小腹或腰骶作痛,逢经期加重。虚者多发生在经将净及始净之际,乃因患者血气本虚,肝肾亏损,行经之后血海更虚,胞脉失于濡养之故,待经净后,随着冲任气血渐复,胞脉得养,则疼痛渐除。无论虚实,如得到适当的调治,使病机逆转,病可向愈;若病因未除,素体状况未获改善,则下一次月经来潮疼痛又复发作。

   痛经虽有虚实之分,但因妇女本不足于血,即属实证亦常兼不足,如肝郁血虚、肝郁肾虚等;又如气血本虚,血少则不畅,气虚则运行迟滞,便是虚中有实之例,所以痛经“夹虚者多,全实者少”。

   基于以上认识,论述痛经病机如下:
   1.气滞血瘀 素多抑郁,复伤情志,肝郁则气滞,气滞则血亦滞,血海气机不利,经血运行不畅,发为痛经。
   2.寒湿凝滞 经前经期间感寒饮冷或冒雨涉水,或久居湿地,致寒湿或寒邪客于冲任、胞中,经血凝滞不畅,发为痛经。
   3.湿热瘀阻 经期、产后(包括堕胎、小产、人工流产)感受湿热之邪;或宿有湿热内蕴,流注冲任,蕴积胞中,于行经期间阻碍经水运行,因而发为痛经。

   4.气血虚弱 脾胃素虚,化源不足或大病久病后气血俱虚或大失血后,冲任气血虚少,行经后血海气血愈虚,不能濡养冲任胞宫;兼之气虚无力流通血气,因而发为痛经。
   5.肝肾亏损 禀赋素弱,或多产房劳,损及肝肾,冲任精血不足,行经之后血海空虚,冲任胞宫失于濡养,发为痛经。西医学认为,原发性痛经的发生,主要与经期子宫内膜合成和释放前列腺素增加有关,疼痛由子宫过度收缩,导致子宫缺血引起,其病因与子宫颈管狭窄、子宫发育不良、子宫位置异常、内分泌因素、遗传因素有关。亦受精神、神经因素影响,通过中枢神经系统刺激盆腔疼痛纤维,引起痛经。

   [诊断与鉴别]
   一、诊断要点
   (一)病史
   经行腹痛史,注意有无精神过度紧张,经期产后冒雨涉水,过食寒凉或不节房事以及妇科手术史。
   (二)临床表现
   1.小腹疼痛 为主要症状,多数发生在来潮前1—2天,行经第1天达高峰,小腹部阵发性痉挛性疼痛,有时表现为胀痛、下坠感,严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道甚至股内侧;轻者仅疼痛数小时渐渐缓解,重者须经12小时方有减轻,少数人在经前1—2天就有小腹不适感,来潮时加剧,甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉;但无论疼痛程度如何,一般不伴腹肌紧张或反跳痛。膜样痛经患者经血中有大片子宫内膜在排膜前疼痛明显,排出后疼痛迅速消失。
   2.胃肠道症状 当腹痛剧时可伴恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠胀气与肠痉挛等,持续数小时,随着腹痛症状缓解而减轻或消失。
   3.膀胱刺激症状 少数人伴有尿频、尿急。
   4.精神症状 经前出现忧虑,情绪不稳定,每见有痛经的妇女对月经来潮感到恐惧与精神紧张。
   (三)妇科检查
   盆腔正常者属功能性痛经;如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者,可能是盆腔感染、子宫内膜异位症或子宫肌瘤等病所致。
   (四)辅助检查
   超声检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影与官腔镜检查等有助于明确痛经的原因。
   附一:痛经症状评分标准
   经期及其前后小腹疼痛 5分(基础分)
   腹痛难忍 1分
   腹痛明显 O.5分
   坐卧不宁 1分
   休克 2分
   面色咣白 O。5分
   冷汗淋漓 1分

  四肢厥冷 1分
   需卧床休息 1分
   影响工作学习 1分
   用一般止痛措施不缓解 工分
   用一般止痛措施疼痛暂缓 0.5分
   伴腰部酸痛 0.5分
   伴恶心呕吐 O.5分
   伴肛门坠胀 0.5分
   疼痛在1天以内 0.5分(每增加1天加5分)
   附二:痛经轻重分级标准
   重度:经期或其前后小腹疼痛难忍,坐卧不宁,严重影响工作、学习和日常生活,必须卧床休息,伴有腰部酸痛,面色咣白,冷汗淋漓,四肢厥冷,呕吐腹泻,或肛门坠胀,采用止痛措施无明显缓解,痛经症状积分在14分以上者。
   中度:经期或经期前后小腹疼痛难忍,伴腰部酸痛,恶心呕吐,四肢不温,用止痛措施后疼痛暂缓,痛经症状积分在8—13.5分。
   轻度:经期或其前后小腹疼痛明显,伴腰部酸痛,但能坚持工作,无全身症状,有时需服止痛药,痛经症状积分在8分以下。
   二、鉴别
   痛经应与发生在经期或于经期加重的其他疾病引起腹痛症状者相鉴别,尤其是患者疼痛之性质、程度明显有别于既往经行腹痛时,或腹部扪诊见肌紧张或反跳痛体征者,更需审慎。由于月经期盆腔充血,盆腔及其周围脏器原有病变,如膀胱炎、结肠炎、慢性阑尾炎等常会在经期加剧,易与痛经混淆。同时应与伴随阴道流血而有明显下腹痛的病证如异位妊娠、堕胎、小产等鉴别。
   [辨病论治]
   西医学发现原发性痛经主要是由于子宫收缩造成子宫缺血缺氧而痛。继发性痛经病久,生殖器官充血水肿,影响血运,均符合中医学气血运行不畅,不通则痛的认识,故
可认为气滞血瘀为痛经的基本病机,行气活血,祛瘀止痛应为主要治法。在经行腹痛无他症可辨的情况下,把握基本病机,辨病论治,可选用:
   1.田七痛经胶囊(罗元恺经验方)
   组成:蒲黄0.275g,醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各0.3g,木香0。2g,冰片0.025g。每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊3粒。
   功效:活血化瘀,行气散寒止痛。
   主治:对各种证型的痛经均有效,对痛经中最常见的气滞血瘀型疗效尤为显著。
   用法:按痛经程度不同,药量有轻重之别。①轻、中度:一般经前3—5天开始服用或痛经发作时服至月经来潮之1—2天。散剂每次半瓶,胶囊每次3—6粒,1天2—3次。②重度患者平时也服用,可按上述剂量服至经前3—5天,此后加重药量,一般每次1瓶或6粒,1天2—3次。
   2.痛经通效法(经验方)
   组成:香附、桃仁、元胡、干姜、生蒲黄、赤芍、陈皮各9g,当归、白芍各12g,川芎、肉桂、小茴香、炙甘草各6g。
   功效:行气活血,祛瘀止痛。
   主治:原发性痛经,继发性痛经。
   用法:原发性痛经,月经来潮前每日服用1剂,连服3剂。若月经未至,则加服1—2剂,一般需连服3个月经周期。继发性痛经,月经前后均需服药。
   3.化膜汤(朱南孙经验方)
   组成:血竭末3g(另吞),生蒲黄15g(包煎),五灵脂lOg,生山楂9g,刘寄奴12g,青皮6g,赤芍9g,熟军炭、炮姜炭各4.5g,参三七末3g(另吞)。
   功效:化膜行滞,散瘀止痛。
   主治:膜样痛经。
   膜样痛经治当逐瘀脱膜为主,使用本方加梭罗子、路路通、丝瓜络。
   用法:每月经前连服7—10剂。一般半个月至两个月痛经缓解,内膜呈碎片状脱落而告治愈。
   [急症处理]
   1.针灸治疗 参后“针灸疗法”。
   2.痛经发作时可用阿托品、654.2等解痉剂肌注,亦可用抗前列腺素药如阿司匹林0.3g或消炎痛25~50mg口服,1日3次。严重者给可待因0.03g口服,1 日3次。
   [辨证论治]
   一、辨证要点
   痛经辨证首当辨痛,根据病痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度,结合月经的期、量、色、质、兼证、舌、脉及患者的素体情况等辨其寒热虚实。
   1。辨痛须结合疼痛发生的时间和月经情况以审虚实 一般痛在经前、经期多属实;痛在经后多属虚。经候如常而量少、质稠夹块者多属实;量少色淡或黯而质薄者多属虚。
   2.辨痛须结合兼证以明痛的程度 痛经疼痛程度的衡量,临床上根据疼痛的伴随症进行划分。如疼痛时伴手足厥冷,唇青面白,冷汗淋漓,或恶心呕吐,或寒热往来,属重,严重者可致虚脱或昏迷(参前“痛经轻重分级标准”)。
   3.辨痛之部位以家属肝属肾,在气在血 肝脉绕阴部过少腹两侧经胃口而属肝络胆,若痛在少腹一侧或双侧多属气滞,病在肝。小腹是胞宫所居之地,其痛在小腹正中多属胞宫血瘀。肾脉经腹贯腰脊,胞络系于肾,若小腹正中虚痛引及腰脊多属病在肾。阴部、少腹部及乳房部抽掣痛,前人谓之吊阴痛,亦与肝肾有关。
   4.辨痛性以究其寒热虚实及在气在血 隐痛、疗痛、坠痛、喜揉喜按属虚;掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热;绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀,持续作痛属血瘀;胀甚于痛,时痛时止属气滞等。
   5.辨痛须参考素体情况 素多抑郁易诱发气滞痛经;素体虚弱易成虚痛;素常带多色黄而臭,逢经期作痛者,多属湿热蕴结痛经。
   因本病虚实常错综复杂,实中有虚,虚中有实,或呈本虚标实。 《景岳全书。妇人规》指出:“即如以可按拒按及经前经后辨虚实,固其大法也,然有气血本虚而血未得行者,亦每拒按,故于经前亦常有此证,此以气虚血滞无力流通而然”。是以辨证不可仅以一项为凭,理应四诊合参,综合分析,掌握疾病演变规律,知常达变,不致误矣。
   二、治疗原则
   以调理冲任气血为主,又须根据不同的病机,或行气,或活血,或散寒,或清热,或补虚,或泄实。方法上治分两步:经痛时首重止痛以治其标,乎时结合素体情况辨证求因治本,或调肝,或益肾,或扶脾,或养血。但痛经实证多,虚证少, “夹虚者多,全实者少”,处方用药应兼顾标本虚实。服药时间亦颇为重要,实证痛经宜在经前3—5天开始服药,至月经来潮,痛止停服;虚性痛经,则重在平时服药调理;虚实夹杂者,经前按实证治疗为主,经后则按虚证治疗。无论虚实,调治应持续3个月经周期以上,疗效方能巩固。
   三、分证论治
   1.气滞血瘀证
   (1)临床见证:经前或经期小腹胀痛拒按,经血量少,行而不畅,血色紫黯有块,块下痛暂减,经前乳房胀痛,胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点,脉弦。情志拂郁,肝失条达,冲任气血郁滞,经血不利,不通则痛,故经前或经期疼痛拒按,经量少,经行不畅。经血瘀滞故色黯有块。血块排出后,气血暂通而疼痛暂减。肝郁气滞,经脉不利,故乳胀胸闷。舌、脉均属气滞血瘀之证。
   (2)辨证依据:
   ①经前或经期小腹胀痛拒按。
   ②经血紫黯有块,块下痛暂减。
   ③乳房胀痛,胸闷不舒。
   ④舌质紫黯或有瘀点,脉弦。
   ⑤平素抑郁易怒或经前情志内伤史。
   (3)治法与方药:
   治法:理气行滞,化瘀止痛。
   ①膈下逐瘀汤(《医林改错》)
   组成:当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、乌药、香附、丹皮、甘草。
   原治积聚成块,疼痛不移,属血瘀之证。全方疏肝行气,化瘀止痛。血行赖于气,气行则血行,气顺血调疼痛自止。痛甚,加血竭末或另冲服田七末。肝郁化热,症见口苦,苔黄,行经时间延长,经色紫黯,经质粘稠者,加栀子、夏枯草、益母草清肝泄热。肝郁伐脾,胸闷食少者,加炒白术、茯苓、陈皮健脾理气。肝气夹冲气犯胃,痛而见恶心呕吐者,加吴茱萸、法半夏、生姜。兼前后二阴坠胀者,加柴胡、枳壳。膜样痛经,酌加莪术、山楂、血竭末、益母草、水蛭。
   ②痛经方(许润三经验方)
   组成:当归、川芎、生蒲黄、生五灵脂、枳壳、制香附、益母草各lOg。诸药合用,共奏行气活血,散瘀止痛之效。
   子宫后倾加生艾叶5g。宫颈狭小加柞木枝15g。子宫内膜异位症致痛者加血竭3g、三七粉3g。膜样痛经加丹参20g,廑虫lOg。夹寒加肉桂心5g。体弱加党参15g。

  ③元胡止痛片(《中华人民共和国药典》)
   功效:理气,活血,止痛。
   主治:气滞血瘀的胃痛、胁痛、头痛及痛经等。
   用法:每次4—6片,口服,每日3次。
   2.寒湿凝滞证
   (1)临床见证:经前或经期小腹冷痛,得热痛减,月经或见推后,量少,经色黯而有瘀块,畏寒,手足欠温,或带下量多。舌苔白或腻,脉弦或沉紧。寒湿凝聚胞中、冲任,血为寒凝运行不畅,故经前或经期小腹冷痛。寒得热化,凝滞暂通,故得热痛减。血为寒凝,经色黯而有块。寒湿内盛,阻遏阳气,故畏寒,手足欠温。寒湿流于下焦,伤及任带,可见带下量多。
   (2)辨证依据:
   ①经前或经期小腹冷痛。
   ②经色黯而有瘀块,量少。
   ③畏寒,手足欠温,舌苔白或腻,脉弦或沉紧。
   ④经前经期有感受寒湿或冒雨涉水史,或平素过食寒凉之品。或久居阴湿之地。
   (3)治法与方药:
   治法:散寒除湿,温经止痛。
   ①少腹逐瘀汤(《医林改错》)
   组成:小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。原方治“小腹积块疼痛”或“经血见时,先腰酸少腹胀,或经血一月见三五次,接连不断,断而又来,其色或紫,或黑,或块,或崩漏,兼少腹疼痛,或粉红兼白带,皆能治之”。血得寒则凝,得热则行,全方活血化瘀之品配合温经止痛之小茴香、官桂、干姜,其效益彰。实验证明有镇静镇痛及改善血液流变的作用。全方以温经活血止痛见功,但除湿之力不足,湿气重者,加苍术燥湿化浊,茯苓健脾渗湿。胀甚于痛者加台乌药、香附、九香虫。兼腰痛者,加杜仲、川断、狗脊。若寒邪凝闭,阳气失宣,痛甚而厥,症见手足发凉,冷汗淋漓,加附片、干姜、艾叶。
   ②温经散寒汤(蔡小荪经验方)
   组成:当归lOg,川芎lOg,赤芍12g,白术12g,紫石英20g,葫芦巴6g,五灵脂12g,金铃子lOg,延胡索lOg,制香附12g,小茴香6g,艾叶6g。受寒重者,可加吴茱萸、桂枝之品。血瘀甚者,加桃仁、红花之类。
   ③痛经丸(《中华人民共和国药典》)
   功效:活血散寒,调经止痛。
   主治:寒凝血滞,经来腹痛。
   用法:每次6—9g,口服,每日1—2次,临经时服用。
   3.湿热瘀阻证
   (1)临床见证:经前或经期小腹疼痛或胀痛拒按,有灼热感,或痛连腰骶胀痛不适,血黯红,质稠或夹较多粘涎,素常带下量多,色黄质稠,或伴有低热起伏,舌质红,苔黄或腻,脉弦数或滑数。外感或内蕴湿热之邪,盘踞冲任胞中,经前血海气血充盈,湿热与血互结成瘀,故下腹痛拒按,痛连腰骶,有灼热感。湿热扰血,故经色黯红质稠或夹较多粘涎,累及任带,则带下异常。湿热缠绵,故伴低热起伏。
   (2)辨证依据:
   ①经前或经期小腹疼痛或胀痛,有灼热感。
   ②舌红,苔黄或腻,脉弦滑数。
   ③带下量多黄稠,经色黯红质稠夹粘涎。
   ④经期、产后感染史。
   (3)治法与方药:
   治法:清热除湿,祛瘀止痛。
   ①清热调血汤(《古今医鉴。妇人科》) .
   组成:牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、元胡、莪术、香附。
   原方治“经水将来,腹中阵阵作痛,乍作乍止,气血俱实”。方中桃红四物汤活血养血,合以清热燥湿、理气调血止痛之品,湿祛热清,气血调和,疼痛自止。惟方中清
   热祛湿之力不足,宜加红藤、败酱草、薏苡仁、车前仁。腰痛甚者,加川断、狗脊、秦艽。有盆腔炎症者,平时可用败酱草、苦参、连翘、黄柏煎液,或用毛冬青甲素液作保留灌肠。
   ②银甲丸(《中医妇科学》)
   组成:金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、红藤、大青叶、升麻、茵陈、椿根皮、鳖甲、生蒲黄、琥珀、桔梗。
   方中以清热解毒药为主,清热除湿药为辅;活血化瘀、软坚散结之品,切中湿热盘踞与血相结之机。
   ③囊妇炎净胶(《中华人民共和国药典》)
   功效:清热祛湿,行气止痛。
   主治:湿热带下,月经不调,痛经;附件炎、盆腔炎,子宫内膜炎。
   用法:每次工.2g,口服,每日3次。
   4.气血虚弱证
   (1)临床见证:经后小腹隐隐作痛,喜按,小腹及阴部空坠,月经量少,色淡,质清稀,面色无华,神疲乏力,舌质淡,脉细无力。
   气血不足,冲任亦虚,经行之后,血海更虚,濡养不足,故经后小腹隐隐作痛,喜按,气虚阳气未充,血虚经血不足,故经量少,色淡,质清稀,面色无华,神疲乏力。 少腹及阴部空坠、舌淡、脉细无力,皆气血不足之候。
   (2)辨证依据:
   ①经后小腹隐隐作痛,喜按,小腹及阴部空坠。
   ②经血量少,质清稀。
   ③面色无华,神疲乏力。舌质淡,脉细无力。
   ④脾胃素虚或有失血耗气史。
   (3)治法与方药:
   治法:益气补血,调经止痛。
   ①圣愈汤(《兰室秘藏.疮疡门》)
   组成:人参、黄芪、熟地、当归、川芎、生地。
   原治“诸恶疮血出多而心烦不安,不得睡眠,亡血故出。”全方气血双补,气血充盈,血脉流畅,冲任、胞宫得以濡养,则痛自除。
   血虚甚者,加鸡血藤、阿胶。血虚肝郁,症见胁痛、乳胀、小腹胀痛,加柴胡、丹参、香附、乌药。兼腰酸痛不适,加菟丝子、杜仲、桑寄生以强腰补肾。小腹痛喜热熨,酌加艾叶、小茴香、吴茱萸。
   ②养血和血汤(黄绳武经验方)
   组成:当归10g,白芍20g,枸杞子15g,川I芎10g,香附12g,甘草6g。
   全方养血和血止痛,动物实验表明本方可以部分对抗前列腺素(PGZ2。),以减轻对子宫平滑肌的刺檄;又可以直接抑制子宫平滑肌活动的频率,降低肌张力,从而达到止痛的作用。黄氏认为痛经多属体虚标实之证,治疗上不可一味活血化瘀,还应顾护精血,青少年时期顾护精血尤为重要。气滞血瘀型加柴胡、丹参、益母草;血瘀偏重加蒲黄、血竭。阳虚寒凝型加泽兰、鸡血藤、巴戟天。阴虚血滞型去香附,加生地、牡丹皮、麦冬、川楝子。肝肾亏损型加熟地、山茱萸、续断。便溏加土炒白术、茯苓。呕吐兼畏寒肢冷加吴茱萸。兼口苦心烦加竹茹。经前7天开始服药,直至月经来潮。若有条件或肝肾亏损较重,平时服药以调补肝肾为主,大多服用2—3个月经周期。
   ③八珍益母丸(《中华人民共和国药典》)
   功效:补气血,调月经。
   主治:妇女气血两虚,体弱无力,月经不调。
   用法:每次9g,口服,每日2次。
   5.肝肾虚损证
   (1)临床见证:经后1—2天内小腹绵绵作痛,伴腰骶部酸痛,经色黯淡,量少质稀薄,或头晕耳鸣,健忘失眠,潮热,舌质淡红,脉沉或细。
   肝肾虚损,冲任俱虚,精血本已不足,经行之后,血海更虚,胞脉失养,故经后小腹绵绵作痛,外府不荣则腰骶酸痛不适。精亏血少,阴损及阳,故经色黯淡,量少质稀薄。肝肾阴亏,是以头晕耳鸣,健忘失眠,阴虚生内热,可见潮热。
   (2)辨证依据:
   ①经后小腹绵绵作痛,伴腰骶部酸痛。
   ②经色黯淡,量少,质稀薄。
   ③头晕耳鸣,舌质淡红,脉沉或细。
   ④素禀不足或多产,房劳或病损肝肾史。
   (3)治法与方药:
   治法:补养肝肾,调经止痛。
   ①调肝汤(《傅青主女科。调经》)
   组成:当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草。
   原方用治妇人“少腹痛于经行之后”,属肾虚不能养肝,肝木克伐脾土之证。兼少腹两侧或两胁胀疼,乃夹肝郁之候,加川楝子、香附、郁金。腰骶酸痛不适者,加续断、菟丝子、杜仲。伴肢冷畏寒等肾阳不足征象者,酌加仙茅、补骨脂、艾叶、肉桂。夜尿多而小便清长者,加桑螵蛸、金樱子、益智仁。潮热者酌加鳖甲、青蒿、地骨皮。肝阴不足者,加女贞子、枸杞子。
   ②益肾调经汤(《中医妇科治疗学》)
   组成:巴戟天、熟地、续断、杜仲、当归、白芍、台乌药、焦艾叶、益母草。
   方中巴戟天、杜仲、续断补肾,熟地益精养血,当归、白芍养血柔肝,焦艾叶、台乌药暖宫理气止痛,益母草活血通经。共收补养肝肾,调经止痛之功。
   ③乌鸡白凤丸(《中华人民共和国药典》)
   功效:补气养血,调经止带。
   主治:气血两虚,身体瘦弱,腰膝酸软,月经不调,崩漏带下。
   用法:每次9g,口服,每日2次。
   [其他疗法]
   一、外治法
   麝香痛经膏:穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点。痛经发作时或经前3—7天将膏贴在上述部位,1—3天更换1次,痛经消失后除去,以行经时敷贴效果最好。
   二、针灸疗法
   (一)针法
   1.气海、太冲、三阴交。
   方法:针用泻法。
   方义:气海为任脉经穴,通于胞宫,可理气活血,调理冲任;太冲为足厥阴原穴,有疏肝解郁,调理气血的作用,气海合以三阴交,调气行血,气调血行,痛经可止。本方适用于肝郁气滞证。
   2.中极、水道、地机。
   方法:针灸并用。
   方义:中极属任脉经穴,通于胞宫,灸之可调理冲任,温通胞脉;水道属足阳明经穴,冲脉又丽阳明,故中极和水道相配,功在温经止痛;地机是脾经的郄穴,既可健脾利湿,又可调血通经止痛。本方适用于寒湿凝滞证。
   3.肝俞、肾俞、关元、足三里、照海。
   方法:针刺补法。
   方义:肝俞、肾俞、照海补养肝肾,调理冲任;关元有益精血,补肝肾,养冲任的作用;足三里补脾胃,益气血。气血充足,胞脉得养,则冲任自调。本方适用于肝肾虚损证。
   4.耳针 子宫、内分泌、交感、.肾。
   (二)灸法
   1.气海、行间、三阴交、血海。
   总宜毫针刺,施泻法为宜,至其痛止后,再在两次月经周期中,可加灸数日,以维护之。适用于气滞血瘀证。
   2.中极、水道、地机。

   (1)温针泻法:中极、水道行呼吸补泻法(吸进呼出,一进二退,深入浅出),后再将艾条一寸置于毫针针柄上,点着后急吹速燃,烧完后待针凉,再行于合泻法出针。
   (2)隔物灸:以姜片或附子饼均可,或将温灸器置于上穴,艾炷隔物灸,每穴10壮,体壮脉实者可酌加3—5壮。
   (3)艾条悬灸:以雷火神针灸条为主,可以雀啄悬灸法,逐穴施用,直到痛止。适用于寒湿凝滞证。
   3.处方:次穋、阴陵泉。
   (1)毫针刺泻法:次穋穴以2.5寸针为宜,找准第二对骶骨孔,顺其解剖部位其孔道外斜方向进针,令针感传至会阴,腰骶为佳。此穴准确施治,可立见止痛的功效。阴陵泉采用2寸毫针行迎随泻法,重刺激,以利湿热蕴毒尽快从下窍而除。
   (2)艾条悬灸:以雀啄泻法施于上穴,或在针刺后稍行温通,或云热者禁忌。周楣声善用灸疗治热疾,取其温热辛散之功,.临床经验者深信不疑。适用于热结毒蕴证。
   4.命门、肾俞、关元、足三里。
   (1)艾炷灸补法:先令患者俯卧,腰部垫舒展后,艾炷如黄豆大小,当第14椎下(命门)及左右各旁开1.5寸处(肾俞),各置1炷,香火点燃,慢慢灼烧。熄灭后更换之,每穴可灸5—10壮。再令换体位仰卧,将关元和足三里共两穴同施前法,关元可加灸5壮,足三里可以少灸5壮即可。
   (2)温针灸补法:以2寸毫针,逐穴行毫针刺法,背部和腹部之穴可配合呼吸补泻之补法;足三里得气后令其针感向足背放射,此亦即迎随补法,取其随而济之。
   (3)隔物艾炷灸:背部两穴和腹部一穴均可铺垫食盐,在盐面上加用艾炷灸疗,此法各穴均可酌情多加数壮,以期疼痛早止。
   (4)艾条悬灸:艾条点燃后,在各穴位上,由远而近,慢慢烘烤,令穴位局部红润温热舒适为佳,往往此时痛症亦止。适用于气血虚弱证。
   三、推拿疗法
   基本操作:患者仰卧,医者于其右侧,自膻中、至中极,抹其任脉,继之顺摩少腹部约5分钟,再指推,按揉气海、关元、中极,拿揉血海、三阴交,然后令其俯卧按揉肝俞、脾俞、膈俞、肾俞及八穋穴,擦八谬穴及腰骶部。去气海,加拿揉章门、期门,掐太冲,适用于气滞血瘀证。加按大椎,拿风池,按揉曲池、丰隆,适用于寒湿凝滞证。去肝俞,加按揉胃俞、足三里,推运中脘,振关元,适用于气血不足证。
   四、饮食疗法
   1.马鞭草炖猪蹄 将马鞭草30g,猪蹄脚2只洗净。猪蹄每只切为4块。炒锅放在旺火上,下生油烧热,翻炒马鞭草,再加入黄酒稍炒一下,起锅装入陶罐内加入猪蹄和冷水1碗半,隔水用文火炖至猪蹄熟透即可。温热食。适用于气滞血瘀,寒湿凝滞证。
   2.元胡益母草煮鸡蛋 鸡蛋2个,元胡20g,益母草50g。上各味加水同煮,鸡蛋熟后去壳再煮片刻即可。吃蛋饮汤,月经前,每日1次,连服5—7天。适用于气血虚弱证。
   3.吴茱萸粥 将吴茱萸2g研为细末,用粳米50g先煮粥,待米熟后下吴茱萸末及生姜、葱白。同煮为粥。用量不要过大,宜从小剂量开始。3—5天为一疗程。适用于寒湿凝滞证。
   4.郁金鸭 嫩鸭半只(约500g),洗净后剁成五六块,用料酒、盐、胡椒粉适量涂擦,然后静置2小时;郁金lOg浸软,洗净:把腌浸的鸭人锅,上放郁金、山楂lOg,金针菜9g,并加盐少量以及清汤,放旺火上蒸约90分钟,鸭熟时稍加味精调味食用。佐餐食。适用于湿热证。
   [预防与调护]
   经期保暖,避免受寒。疼痛与心神关系极为密切,故应保持精神愉快,气机畅达,经血流畅,痛经可以逐渐减轻。经期注意调摄,慎勿为外邪所伤,以免引起和加重痛经,不宜过用寒凉或滋腻的药物,以防滞血之弊。
   [疗效判定]
   治愈:服药后积分恢复至0分,腹痛及其他症状消失,停药3个月经周期未复发。
   显效:治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下,腹痛明显减轻,其余症状好转,不服止痛药能坚持工作。
  有效:治疗后积分降低至治疗前积分的1/2—3/4,腹痛减轻,其余症状好转,服止痛药能坚持工作。
   无效:腹痛及其他症状无改变者。

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