阻断脑血管意外
2008-12-31 11:05:21| 分类： 经典医案 |字号 订阅
刘建民 教授，第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心主任，全军脑血管病诊断治疗中心主任，中华医学会及中国医师学会神经外科学会委员，人选“上海市领军人才”，在脑血管病、脑肿瘤及脑外伤等方面临床经验丰富，开展脑血管病的治疗5000余例。
管阳太 主任医师，第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心副主任，中华医学会神经病学分会委员，上海市医学会神经外科内科学会委员兼秘书及神经免疫学组组长，上海老年学会老年脑血管病防治专业委员会副主任委员，在脑血管病的基础研究和临床诊治方面有专长。
随着人口老龄化和营养结构变化，脑血管病呈增长趋势，并且已经成为我国成人致死、致残的首要疾病。长期以来，脑血管病有多个分科，内科吃药、输液、外科开刀、介入，许多科室因为功能交叉而出现各行其事的现象。如此一来，病人很难在第一时间获得最恰当的治疗。关注一下自己的血管健康，就可能因此远离中风的困扰。
问 徐阿姨的丈夫拨通了120急救电话，告诉他是脑梗发作，赶快过来，但这个可能就是我们老百姓自己的一个初步的估计，您根据徐阿姨一系列的反应，她是不是脑梗的发生呢？
答 通过片中的表现来看的话，这个患者在看电视的过程当中，突然的一侧手脚没力气，瘫倒在地，同时手脚麻木没有知觉，这是一个比较典型的中风的表现。
问 今天给大家准备了这个题板，其实这些词在老百姓概念当中经常能够听到的，究竟他们之间有什么样的关系呢？
答 其实这块题板特别形象，我们的大脑就是由这么多丰富的血管来供应维持正常运作的，这些血管无论发生了破裂或者发生阻塞，那么就会发生中风，我们看到中风这个词是脑血管病的总称，但是我们更专业的话把它叫做脑血管病，那么这中间还有三个名词，那么脑缺血和脑梗死是一个概念，它都是因为血管阻塞造成脑细胞的供血不足引起的症状，但是如果说血管发生了破裂，引起的就是脑出血。
问 徐阿姨是脑梗死的问题，就是属于中风当中的一种？
答 确切的说中风和脑血管病分成缺血性中风和出血性中风，那么徐阿姨应该是一个缺血性中风，而且缺血性中风占整个中风当中的70%。
问 刚才徐阿姨自己在家好好的看着电视，怎么就会突然晕倒了呢？是电视内容太刺激了，导致情绪激动引起的吗？
答 情绪激动的话是导致病人中风的一个很主要的诱因，从这个病人的情况来看，跟她看电视过程当中情绪异常波动肯定有关系的，但是除了情绪波动以外，还有比如说过度的疲劳，像老年人长期的打麻将或者长期看电视等等。
脑中风常见的诱发因素：
1、情绪不佳（生气、激动）
2、饮食不节（暴饮暴食、饮酒不当）
3、过度劳累
4、用力过猛
5、朝梁运动
6、突然坐起和起床等体位改变
7、气侯变化
8、各种疾病因素服药不当
问 因素太多了，咱们刚才提到徐阿姨由于情绪紧张所引起的？
答 其实中风的原因有很多，除了上面的因素，还有很多，非常重要的一点就是说我们血压如果突然的变化，过高过低都可能引起中风，过高可能引起出血性的中风，过低可能引起缺性的中风。
随着冷空气频繁，全国各大医院的脑梗死患者逐渐多起来，最近卫生部发布的数据显示，在我国的脑血管病死率大约在千分之一。据二军医大长海医院急诊的统计，脑梗死患者比去年同期增加了15%左右，而且呈现低龄化的趋势，在我国脑血管的发病率呈逐年上升趋势，死亡率远远超过了心血管疾病和肿瘤。如果治疗不及时，脑血管病人后患无穷，有2/3的患者不能完全恢复健康，需要人长期照顾，目前脑血管病已经成为威胁人类健康的头号杀手。
问 在这个季节当中，老年朋友一定要注意这样一个问题，就是要注意季节的变化和温度的变化，到了这个时候中老年朋友脑血管病的发病率是上升的？
答 因为在这个季节中天冷了以后，气温下降了以后，引起我们的皮下组织血管收缩，收缩以后呢引起血管阻力的增大，引起血压的升高，这是第一个原因，第二个老年朋友都有不同的程度的动脉粥样硬化，有动脉粥样硬化以后，对外界体温的变化，就不像年轻的时候适应那么好，所以一旦由一个常温到天气比较寒冷的地方，不能适应外界温度的变化，他的血管就会发生破裂或者说是梗阻，最后引起中风。
问 现在这个季节应该是中风高发的时间了？
答 对，每年的季节变化的时候中风的发生率明显提高，老年朋友一定要注意，天冷要保暖，冬天的时候大家不愿意喝水，血液黏度会增高，所以要多喝水，保暖和多喝水，这是老年朋友在冬天特别要注意的两个事情。
问 尤其冬天的时候早上特别冷，老年朋友特别在这个时间就喜欢晨练，那对于他们血管的健康会不会也有影响呢？
答 确实是，我们中国人的习惯就是喜欢晨练，尤其老年朋友，但是其实高血压的患者，或者人的一天当中的节奏的话，在早晨4—6点钟的时候血压是最高的，那么在这个时候晨练其实对于老年朋友是有危险的，所以现在建议晨练对于老年人是有害的，我们应该把锻炼的时间放到一天当中比较温暖的时间。
问 有人问我们说，脑血管病有哪些症状？是否有早期信号？
答 其实我们看到这个图板大家都知道，有这么多的脑血管，哪根血管堵掉或者破掉，在不同的部位就会有不同的症状，比如说如果堵塞在这个区域的话，可能会发生半身感觉麻木，或者没有知觉，或者不能动，也可能有的病人出现不能讲话，或者突然听不懂别人讲话，甚至突然眼睛看不到了，晕倒了，这些情况都有可能发生。
脑血管病的症状：眩晕、恶心、呕吐、视物双影、耳鸣、耳聋、剧烈头痛、言语含糊、血压异常等症状。
问 到这个时候我们觉得已经晚了，在早期有没有一些信号呢？
答 应该有的，中风分缺性中风和出血性中风，这两种的早期预兆是不一样的，出血性中风的早期预兆往往是以头痛，突然的剧烈的头痛为表现，尤其是蛛网膜下腔出血他会突然的头痛，缺血性中风一些早期的症状是什么呢，是先会给你一个信号，比如说突然眩晕一下，过一会儿又好了，或者突然一只眼睛看不清楚，突然一下一侧肢体瘫痪，没力，但是过了几分钟又好了，有些人就会把这些给他的信号可能忽略掉，所以我提醒如果有刚刚讲的这些发作性的一侧无力，一侧麻木，或者说一只眼睛看不清楚，那么应该及时的到医院去诊治。
问 像徐阿姨这样自己以为身体非常好，平时又没检查出来什么样的毛病，这种突然性的是不是危害更大，到底跟高血压、高血糖这些的基础性疾病有没有关系？
答 应该说是有直接的关系，脑血管病的特点就是突发，无论是出血还是缺血都是突发，但是有一个渐变的过程，比如说高血压、高血脂、高血糖，这些都是中风的一些基础疾病，它一定是一个逐渐发展的过程，问题是我们要在它发生大的中风之前，病人有了症状以后很神奇的，几秒钟好了，那么不当回事，等到真的问题来了以后一切都晚了，所以在有这种先兆，甚至没有先兆的时候，我们这些有危险的病人或者高危的人群就应该及时去关注自己的血管，进行相关的检查，看看有没有一些血管的基础变化。
缺血性脑中风的危险因素：
1、“三高”导致的脑动脉血管的硬化、狭窄
2、心脏疾病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病等
3、吸烟
4、过度饮酒
5、免疫系统疾病
问 徐阿姨自己一直以为挺好的，她是不是真的没有什么问题呢？
答 后来我们查下来，她实际上还是心脏里面残存着一个酸酯，她在之前体检的过程当中，实际上已经有这个酸酯的情况存在，但是遗憾的她可能没有及时的去采取干预的措施。
事发当天医院接到求助电话以后，立刻派出救护车，赶往徐阿姨居住的小区，而此时徐阿姨的病情已经越来越严重了，生命危在旦夕。接到病人后，医护人员初步判断患者是突发性脑梗，立刻将徐阿姨送往第二军医大学附属长海医院的急诊室进行救治。在这场生命的接力赛中，时间就是大脑，所有人都在为徐阿姨争取宝贵的抢救时间。一边是紧张的救治，一边是家人的祈祷，徐阿姨能不能度过这一关，谁都不得而知。由于徐阿姨早年患有心脏病，此时的脑梗情况就相当危急，院方立刻打开了绿色生命通道，组织放射科、导管室和脑血管治疗组的医生进行紧急救治，在当天晚上20点30分徐阿姨被迅速送往导管室进行手术治疗，此时，离她发病将近两个小时了。究竟徐阿姨的手术能顺利进行吗，术后的她会不会落下中风的后遗症呢。
问 时间对于脑血管的病人来说是意味非凡，究竟阻断脑血管患者死亡的黄金时间又在哪里呢？
答 现在我们脑血管病的患者，我们希望他在发病后的6小时以内能够赶到，当然是越早越好，越早的话我们抢救的余地越大，通过静脉溶栓的话我们目前希望在三小时之内，动脉溶栓包括一些其它的支架，包括取栓的话可以稍微延长一些。
问 徐阿姨送到医院，到了手术台上才三个小时，这个应该是在黄金时间之内？
答 在时间窗之内到达，如果及时的能够把血管疏通的话，意味着她受影响的大脑细胞可以恢复正常，也就是意味着她造成残疾的可能性非常小，我们一直说时间就是大脑，因为我们身体当中最脆弱的细胞就是神经细胞，而大脑是由神经细胞组成的，所以争取时间就是争取大脑，争取生命。我这里准备了一个题板，那么我们病人发病了以后，非常非常重要的时间点就是我们首先要最快的时间意识到，然后用最短的时间把病人送到医院，而这个时间完全是由病人、家属以及急救中心来完成的。
问 怎么样能够保证这个黄金时间越缩越短呢？
答 前面这一段是家庭和社会来完成的，那么到达医院以后，这是另外一个非常重要的时间，我们知道我们传统的医院里面的分科非常细，像徐阿姨这样的病人到达急诊以后，会经过内科、外科或者介入科最后完成评估，要经过很多的环节才能最后确定，目前的这样一个流程会在医院里需要比较长的时间，这是一个很大的问题。
问 可是徐阿姨为什么那么快的就能够得到一个及时的救治呢？
答 我们医院从前一年开始就组建了一个脑血管病的中心，现在我们把这个中心更加的规范，目的就是把这些流程给它浓缩到一个点上，把这些不同单位的医生集中到一起，一起在一个点上对病人做最准确最及时的评估，缩短整个流程，也就使病人发生中风以后，到达治疗这个时间窗给他最及时最有效的治疗，使他的脑细胞能够恢复的更好。
问 这是一条生命的绿色的通道。刚才看到徐阿姨已经被推到了手术台上，在那个地方我们打算怎么样来挽救徐阿姨的生命呢？
答 因为从前面的评估完成我们已经诊断她为一个缺血性的中风，考虑是右侧的大脑中动脉阻塞或者说受影响了，而且她又有心脏病的病史，所以我们第一步进行溶栓，同时马上检查她的血管情况，在进一步确定的情况下，看她这个酸酯能不能溶开，如果不能够溶开的话，我们就准备用一个特殊的方法把酸酯溶开。
2008年11月12日晚上8点左右，徐阿姨的手术开始了，等候在手术室外的老伴百感交集。术中的造影证实了专家们之前的判断，由于在徐阿姨大脑中的这枚栓子的特殊性，让手术平添了难度，究竟医生们能否顺利将血栓取出，徐阿姨能否度过难关。
问 徐阿姨是在第一时间到达了医院，那医生如何用先进的技术来挽救徐阿姨的生命呢，我们很奇怪脑子里的血管当中，为什么会出现血栓呢，血栓到底是什么？
答 血栓就是流动于血液当中的一种异常的团块，根据这个血栓的来源的部位不同，它有的质地比较硬，有的质地比较软，一般我们分两大类，一大类就是来源于动脉的，我们叫动脉源性的血栓，另外一种就是来自非动脉的，其它的我们全身的一些主要脏器的，其中一个最主要的脏器就是心脏，就是徐阿姨一样的，她的栓子是由心脏出来的，由心脏出来以后呢，这种栓子脱落以后，随着血液的流动，到血管里面，然后进而到我们的大脑里面，把我们的大脑中动脉给阻断掉了，导致这个血管支配的相应的脑组织缺血。另外一类就是由动脉壁本身，由于动脉硬化，然后这个硬化的斑块破裂以后导致的，这种斑块它的质地相对的比较软，它的来源主要是因为长期的高血压、糖尿病、高血脂这些综合因素导致了我们的血管壁的损伤，损伤以后这些斑块在其它诱发因素的诱发下，引起了脱落，脱落以后也是随着血流到我们的脑部血管，然后引起脑部的血管的一些堵塞。
问 脑部的血管这么丰富，而且枝杈很多，稍微有些小斑块堵上去了恐怕就会出现危险？
答 栓子的直径越大，它堵塞的血管的管径就越大，而且往往这种血栓形成之前，他的动脉硬化都比较厉害了，有很多很多的斑块，如果说早期对这种斑块进行干预的话，他可能发生中风的机率会大大降低。
问 徐阿姨当时的情况是不是很危险呢？您打算怎么样来对付这个血栓呢？
答 这些血管都是非常的细小，而且都是非常的脆弱，所以所有神经介入在脑血管当中操作的这种工作都是非常非常仔细，因为稍有不甚就有可能引起并发症，所以本身这个工作就是非常具有挑战性的工作，那么因为是血栓形成，我们进行溶栓以后，造影以后发现它并没有通，血栓依然堵在那个地方，我们就想采用一个特殊的装置，来把这个栓子取出来，那么这种能把栓子取出来应该说疗效会是最好的，但是这个手术还是有一定的难度的。我们看这个示意图，就是这样一个栓子在血管里面，我们用微导管把一根管子送到远端以后，然后变成一个螺旋状，把这个血栓钩住，然后再把这个学刘阻断，阻断的情况下，再把这个导丝慢慢的往回拉，就把这个栓子拉到导管里面，这样子就把栓子取出来，而这个血流马上就恢复正常，病人的症状、感觉立刻就会改善。
问 徐阿姨是在黄金时间之内到达，咱们用这种方式，是不是所有黄金时间之内到达的这些病人最好都用这种介入的方法呢？
答 应该说是，我们说脑血管病，所有的中风都是因为血管出了问题，所以我们第一要知道他血管的情况，第二把出问题的血管给他修补好，或者给他疏通，所以说我们了解血管的情况，无论是通过CT了解、还是通过介入的影像了解，那么关注血管的情况是预防和治疗中风最重要的手段，所以介入是目前对中风治疗过程当中非常有效的一个措施。
大约一个多小时后，医生从徐阿姨的大脑血管中取出了一枚暗红色的血栓，终于将闭塞的血管疏通了，通过仪器检查血流完全恢复了通畅。这一刻让所有的医护人员感到欣慰，徐阿姨术后的康复情况又将如何呢。
问 手术进行当中，手术刚刚一结束就可以看到神奇的效果，但我觉得对于医生来说，咱们最好让病人不得这种血栓，怎么样能够预防血栓的形成呢？
答 刚刚讲到我们栓子来源于不同的途径，不同的途径的栓子的来源预防措施是不一样的，像徐阿姨栓子是来源于心脏，所以说她要预防这个血栓的话，首先要针对她的心脏的原发病进行治疗，后来我们发现她有风心和房颤，她要预防以后再出现中风的话，应该针对这个心脏的原发病和基础病来治疗。
答 但是更多的病人是因为我们的大血管，供应脑子的血管动脉硬化以后，或者是斑块脱落或者是斑块破裂以后，形成新的血栓造成的梗死，所以说预防缺血性的中风，可能更多的病人是要关注血管，去检查血管，知道血管的动脉硬化程度到底怎么样了，那么轻度的我们可以通过药物来干预，如果严重的硬化导致了脑供血动脉的狭窄，那么现在就应该采用介入的方法，支架成形术，把狭窄的斑块给它压到血管壁上，同时恢复血流，这样子大概能够降低70%到80%中风的发生率。
问 脑血管的一些疾病或者身体其他血管的疾病，都跟现在的生活方式饮食习惯直接相关的？
答 对，现在很多人都西方化了，很多高脂高糖的饮食方式，这些饮食的介入会增加高血压、糖尿病、高血脂的发病率，那么如果是糖尿病患者他发生脑血管病的机率远远大于正常血糖的人群的，所以血糖一定要控制在正常水平。刚刚讲了动脉硬化是导致血栓狭窄的一个很重要的原因，我们现在已经知道，高血压、高血脂、糖尿病又是引起动脉硬化的原因，所以源头是要把这三类疾病控制好，现在对血脂的控制原来我们脑血管相对不是特别重视，现在认为有脑血管病，有明显的动脉硬化，即使你的血脂正常也应该尽量控制在正常值以下，这是现在一个比较新的观点，第二个血压，原来我们都认为降得越低越好，这是错误的，血压如果太低的话，我们又有动脉硬化，又有血管狭窄，反而会导致脑血流灌足量不够，所以说血压不是降的越低越好，而且要降低到一个合理的水平，这个合理的水平只能医生来掌握。
术后第二天，当我们再次来到病房看到徐阿姨时，她的脸上洋溢着幸福的笑容。徐阿姨还欣喜的告诉我们，现在她感觉左边身体情况明显改善，手也不麻了，整个人都轻松了许多。几天后徐阿姨来到医院复查，各项指标都恢复的很好，没有留下任何后遗症。
问 对于得了中风的这些朋友跟家属来讲，第一个就是抢救生命，再一个就是阻断后遗症的发生，刚才您那么费劲让徐阿姨现在手术之后一点都看不出来有过中风的发生，那之后像她这样有基础性疾病的老年人，以后还会不会再形成血栓呢？
答 其实这是一个特别重要的问题，我们说脑血管病高发病例、高死亡率、高残疾率，其实最重要的他有一个很高的复发率，他在一次发病以后，他可能不久就复发了，为什么呢，因为我们没有找到他导致中风的最根本的原因，那么他就可能再发，那么就像我们刚刚看到的，这个血栓形成了，其实它这个血管有病变，有动脉硬化，如果不把这里处理了，那么他可能过几个月这个地方再发生问题，症状又复发了，复发他可能就没有这么幸运了，可能会更加的严重，所以说你提出的这个问题就是关于脑血管病的二级预防，一次发病以后，恢复好了，怎么样把病因找到给他去除掉，这是非常非常重要的，比如说动脉硬化，要降脂、降糖、降压，还有生活习惯一定要注意，清淡饮食，低盐、锻炼等等，那么还有一点很重要的，如果有动脉狭窄的话，那及时的对狭窄用支架成形术来进行干预。现在我们有一项数据表明，1/12左右的中风患者，他会在中风发病后五年再次出现中风，就是说发一次中风我们脑细胞损害会加重一次，在这里我要提醒中风患者，得了中风恢复以后并不是你就是万事大吉了，还需要更加关注你的血管。
问 我们其实作为儿女也好，或者老人家也好，特别害怕一个人在家的时候突然间出问题，那真的是一旦家人发现出现这种中风的情况的时候，我们应该怎么样及时的正确的去应对呢？
答 如果一旦发现家里人疑似中风的话，首先对片子当中徐阿姨的丈夫的反应表示赞同，这点非常重要，第二个尽量减少病人的搬动，就地让把卧倒，如果病人有恶心、呕吐的话，要把他的头侧向一侧，避免呕吐物窒息，另外在同时应该积极打急救电话，有条件的话我建议先给他测一下血压，量一量心率，为急诊医生的到来提供一些最原始的数据，这样的话来急诊抢救的医生，会有一手的材料，会给相应的急诊处理，另外就是这些在家里的工作做好以后，我建议他应该送到有基本条件的医院去，最就近的基本条件的医院去，所谓的基本条件就是至少他有一个神经内科，能够24小时CT检查。
刚刚发生脑梗死的病人被送往医院以后，他可能首先被神经内科医生接诊，然后可能由神经内科医生请神经外科或者神经介入科会诊，而脑梗死发病后最佳的治疗时间只有6个小时，每一分钟都显得异常关键，这种传统的科室间会诊模式，既耽误时间还有可能因为转运出现误差，如何改变这种传统的治疗模式呢。2008年11月1日，第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心成立，从成立的这一天起，脑血管病突发病人来到长海医院就立刻进入到了这个中心的综合救治流程。本着时间就是大脑的根本原则，改变传统的医学分科模式，以病人需要作为分科的导向，在诊疗过程中将多个学科进行协作，由专业的脑血管医生进行评估、诊断，在最短的时间内为病人做出最佳的救治选择，这种治疗模式将使患者在治疗过程中大大受益。
问 这种治疗模式的确是病人的一个福音，刘教授作为团队的一个领导人物之一，您对于您的团队怎么样来评价？
答 我觉得这个团队的建立可能最重要的一点，过去病人到达急诊经过一环一环，最后获得一个治疗，而现在我们把这些环节组成一个共同的梯队，来围绕着这个病人在第一时间同时进行干预，那么就是在最短的时间内给予最及时的治疗。
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