堕胎、小产1

堕胎、小产

　　妊娠3个月以内，胎未成形，面自然殒堕者，称堕胎。妊娠3—7个月，胎已成形，而自然殒堕者，称小产。本病可由胎漏、脍动不安；胎动欲堕发展而来。本病相当于现代医学之完全流产藏不全流产。
　　堕胎之名最先载于《脉经》：“怀孕者，不可灸刺其经，必堕胎”。《格致余论》认为血气虚损、内火等因素均可致堕胎：“血气虚损，不足养荣，其胎自堕；或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。”《女科经论．引女科集略》则提出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”的观点。《薛立斋医案全集》也云：“肾主腰足，……盖妇人肾以系胞，妊娠痛甚则胎堕也”。《景岳全书
．妇人规》认为：“胎气有虚而不安者，……先天虚者，由于禀赋，……后天虚者，由于人事，凡色欲、劳倦、饮食、七情之类，皆能伤及胎气．……若父气薄弱，胎有不能全受，而血之漏者，乃以精血俱亏，而生子必萎小，此阳之衰也。”小产之证，有轻重，有远近，有禀赋，有人事。由禀赋者，多以虚弱；有人事者，多以损伤。……凡妇人年及中衰，胎元无力，则常有胎不能长，及多小产、昏晕之患，此气血衰败而然。”《傅青主女科》则认为小产主要有“行房血崩”、“跌仆闪挫”、“血热水亏”、“气虚火衰”、“怒伤肝火”等因素。<<医宗金鉴．妇科心法要诀》云：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实．或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固，易致不安，或受孕之后，患生他疾，干犯胎气，致胎不安者亦有之；或因跌仆筑磕，从高坠下，以致伤胎、坠胎者亦有之。然小产、堕胎亦自有别，五七月已成形象者名为小产，三月未成形象者谓之堕胎。”
　　(主要病机）
　　堕胎、小产之机制，不外以下几种：一是禀赋素弱，肾气不盛，气血亏损，胎失所养，胎元不固；二是情志所伤，怒动肝火，内扰胎元；三是房事不节，色欲过度，精血暗耗，不能养胎固胎，四是跌仆堕坠，损伤胎元等．
　　现代研究表明，导致流产的主要有胚胎因素、母体因素、免疫因素和损伤等几方面(详见本章第三节)。
　　(诊断与鉴别诊断）
　　1。诊断要点 主要根据病史及临床表现，对疑难和复杂病例，需进行辅助检查。应尽量早期诊断，动态观察，明确病因．
　　(1)病史：应询问患者末次月经时间，以了解停经周数，详细询问妊娠前后是否接触放射线、重金属、有机苯，有无使用碍胎之中、西药，以往有无堕胎、小产病史，或人工流产、引产史。
　　(2)临床表现：妊娠后阴道出血量多，并有部分妊娠物排出，伴下腹痛，腰痛。如不全流产者，阴道流血不止，甚可致出血性休克
　　 (3)妇科检查：在消毒条件下进行妇科检查，观察阴道出血是否来自官腔，排除宫颈糜烂、息肉之出血。胎堕难留者，宫颈口扩张，羊膜囊膨出；不全流产者，宫颈有妊娠产物堵塞；子宫小于停经月份；完全流产者，阴道出血减少，子宫正常大小，或稍胀，质中(图20一1)。
　　(4)辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。早期妊娠者，首选妊娠试验，可作HCG定性或定量测定，有助判断滋养细胞功能。B型超声显像有助确定胚胎或胎儿的大小是否符合孕周，以及存活与否，以指导治疗。过期流产也可借助B超加以确定。已流产者，还应检查导致堕胎、小产的原因，如致畸因素(包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等)、遗传因素(包括染色体、地中海贫血、G6PD缺乏症等)、免疫因素(血型抗体、磷脂抗体、抗精子抗体、封闭性抗体等)。
　　2．鉴别诊断 本病应与胎漏、胎动不安、异位妊娠、胎死不下、葡萄胎等病症相鉴别。此外，还要与内、外科疾病所致的出血、腹痛相鉴别。
　　(因、证、辨、治]
　　堕胎、小产的临床表现是阴道出血、腹痛、排出妊娠产物。故本病一旦发生，须尽快确定殒损之胎块是全部离胞而堕，还是殒堕不全。其辨证要点，是观察阴道排出之胎块完整与否、阴道流血量的多寡，出血时间的久暂、腹痛程度的剧缓等情况，以资判断殒堕是否完全。一般说来，阴道排出胎块后，流血逐渐减少至停止，腹痛亦逐渐减轻至消失，多为殒堕完全之候；阴道虽已排出胎块，但排后阴道仍持续流血，血量不减，腹痛明显者，多为殒堕不全之征。
　　本病的治疗原则，若胎已殒堕而尚未排出者，急下胎以益母；若殒堕不全者，当尽快清除宫腔内残余组织，采用活血逐瘀法以去胎。

　　病因病机 禀赋素弱或房事不慎致肾气不足，无力系胎，胎元自殒；素体气血不足，或脾胃虚弱，或因病气血受损，致气虚不能载胎，血虚不能养胎而胎元不固，殒于胞宫；感受外邪或五志化火，热伏冲任，扰动血海，使胞宫不能藏养胎元；或孕期跌仆闪挫，触动冲任，直损胎元。因肾虚、气虚无力运行血脉，血滞而成瘀；或热灼血脉，瘀热内结；或外伤冲任胞宫，气血逆乱，皆可致瘀阻，胎殒之后，排出不畅，则成殒胎瘀阻之象。
　　 主要证候 妊娠早、中期出现阴道流血，量多，色红，有块，小腹坠胀疼痛；或已有胎块排出，但阴道仍持续流血，腹痛不减；神疲气短，面色苍白，头晕目眩，心悸，烦闷恶心，或腰膝酸软，脉滑或涩或细数．
　　辨证依据 孕后有阴道下血，色红有块，小腹坠胀疼痛；或有部分妊娠物排出，阴道仍持续流血，腹痛不除；脉滑或涩或细数。
　　治法 逐瘀去胎，养血止血。
　　方药 生化汤(《傅青主女科》)：当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黄酒、童便．
　　若神疲气短者，加党参、黄芪；若面白肢冷，小腹不温者，加补骨脂、巴戟、吴茱萸；若发热、腹痛、阴道排液臭秽，加银花、连翘、红藤、败酱、丹皮、赤芍，若阴道流血量多者，加茜草根、血余炭、益母草；若腹痛坠胀甚者，加香附、枳壳、蒲黄、五灵脂。
　　2．血虚气脱证
　　病因病机 禀赋素弱，或房事不慎，损伤肾气，无力系胎；素体气血不足，或脾胃虚弱，或因病气血受损，致气虚不能载胎，血虚不能养胎而胎元不固，胎元自殒；阳盛或阴虚，热伏冲任，灼伤阴血，血海不宁，胎元殒堕；或孕后跌仆闪挫，直损胎元，致堕胎、小产．因殒胎堕下不全，胞脉损伤过甚，则阴血暴下，阳失承制，元气欲脱，神明逆乱，致血虚气脱之象。
　　主要证候 堕胎、小产过程中，阴道突然大量出血，甚至暴下不止，面色苍白，神志昏迷，呼吸短促，目合口开，手撒肢厥，大汗淋漓，唇舌淡白，脉微欲绝或浮大而虚。
　　辨证依据 孕后阴道突然大量出血，甚至暴下不止；有部分妊娠物排出，面色苍白，神志昏迷，呼吸短促，目合口开，手撤肢厥，大汗淋漓；唇舌淡白，脉微欲绝或浮大而虚。
　　治法 益气固脱。
　　方药 独参汤(《十药神书》人参)或参附汤(《校注妇人良方》人参、附子)。
　　若已出现厥脱之证，需急救固脱，用5％葡萄糖氯化钠加生脉注射液静脉滴注，必要时输血、吸氧，迅速查明出血原因，并进行处理。因胎元殒堕不全所致者，急下胎以救母，尽快清除子宫内残留的组织物；因败血上冲，新血不得归经，出血不凝者，应注意羊水栓塞引起弥漫性血管内凝血，需立即作血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原定量等凝血功能测定，输新鲜血液，改善凝血机制，积极抗休克。
　　(多种疗法}
　　1．针 灸 针刺合谷、三阴交，使针感放射到下腹部。
　　2。中成药
　　(1)生化汤口服液或丸
　　功用：活血化瘀，养血止血。
　　适应证：堕胎或小产不全，殒胎瘀阻。
　　(2)益母草膏或片
　　功用：活血化瘀．
　　适应证：堕胎或小产不全，殒胎瘀阻．
　　 3。食疗方 益母草红糖水：鲜益母草60g，红糖适量，水煎服。
　　(中西医应急处理]
　　1．难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查．晚期流产，因子宫较大，吸宫及刮宫有困难者，可用缩宫素10U加于葡萄糖液500ml内，静脉滴注，促使子宫收缩．当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除官腔内残留的妊娠产物。
　　2．不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。
　　3．过期流产 过期流产处理较困难。因为胚胎组织有时可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并作好输血准备．若凝血功能正常，可口服己烯雌酚5—10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔。如一次不能刮净，可于5—7日后再作刮宫。子宫大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素(5—10U加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产，促使胎儿、胎盘排出．若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫．
　　(预防及护理)
　　1。婚前检查，避免流产的潜在因素，如生殖器发育异常、遗传性疾病、传染性疾患、其他慢性疾病等。
　　2。孕前强健夫妇体质．孕后首忌交合，以免扰动胎元。
　　3．孕期应保持情志舒畅，以静养胎，消除紧张情绪。
　　4．适当休息，避免劳累。增加营养，根据早、中、晚的妊娠特点，调节饮食。
　　5．进行围生期保健，提倡优生优育。具体观点参照本章第三节。
　　(疗效判断标准]
　　1．治 愈 胚胎或胎儿及其附属物完全排出，阴道出血停止或明显减少；
　　2．未 愈 子宫腔仍有胎块或胎盘、胎膜残留，阴道出血未减少，甚至增多．
　　(现代研究报道]
　　自然流产患者40％一70％原因不明，许多与免疫因素有关，对免疫保护不足所致的自然流产，目前国内外多采用白细胞主动免疫治疗。Beer等认为有些自然流产患者由于妊娠时母体内缺乏足够的保护性抗体或封
闭抗体，夫妇间共有HLA抗原可能影响母体对妊娠作为半异体抗原的识别，不能刺激母体产生维持妊娠所需的封闭性抗体，由于缺乏抗体的调节作用，母体免疫系统易对胎儿产生免疫攻击而导致流产，Taylor、Beer
和李氏等采用输入和皮内注射白细胞的方法，刺激母体产生对HLA抗原的适当免疫反应，产生保护性抗体，以维持妊娠。有些自然流产妇女存在自身免疫性疾患，如系统性红斑狼疮、磷脂抗体综合征等，体内可产生高滴度的自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗dsDNA或(和)ssDNA抗体、抗．tl,磷脂抗体等。妊娠后，某些自身抗体可在胎盘血管内皮聚集，形成抗原抗体复合物，引起血栓素(TXA2)与前列环素(PGl2)比例失调，甚则导致血栓血管炎、胎盘梗塞，可引起晚期流产、死胎。也可能并发高血压、胎盘早剥。这些患者多为继发性反复自然流产。对自身免疫性流产的防治重在原发病的早期诊断和治疗，应待病情得到控制，自身抗体滴度下降或转阴后，才考虑生育．如孕后才发现自身抗体和相关症状，应请内科会诊，了解是否适宜继续妊娠。若全身情况较好，能继续妊娠者，应定期检测自身抗体和胎盘功能。妊娠期，许多免疫抑制剂不宜使用，司根据病情选用一些抗凝剂，如阿司匹林。活血化瘀的中药复方也有助消除自身抗体，维持血管的通畅，防止流产。
　　除外自身免疫性因素，血型不合(包括AB。、Rh系统)引起的同种免疫抗体也可对胎儿造成不良影响，导致晚期流产、胎儿或新生儿溶血症。在孕期定期检查血型抗体，使用活血、清热、利湿的中药，能降低抗体滴度，避免流产或胎儿、新生儿溶血症(具体参照母儿血型不合章节)。