胎怯

胎怯
　　(概述)
　　胎怯是指初生儿体重低下，身材矮小，脏腑功能均未成熟的一种病证。临床以早产儿、小于胎龄儿，即低出生体重儿多见。
　　本病发病率较高，1979年全世界统计为新生儿总数的9．2％．1987年国内统计为6．4％。低出生体重儿发病率高、死亡率高，是目前围产期婴儿死亡的主要原因。有关研究出生体重和婴儿死亡率之间关系的资料表明，2500g以下的婴儿，死亡率随着出生体重的减：p而急剧上升，与正常体重婴儿相比，低出生体重儿在新生儿期死亡的危险性高出40倍，而极低体重儿则几乎是200倍，即使存活，并发其它疾病及生长发育障碍的比例也远远大于正常体重新生儿。此外出生时的低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿的智能发育。
　　我国早在宋代已对胎怯有所认识，《小儿药证直诀.胎怯>>对其临床症状有较详细的描述，指出：“生下面白无精光，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩。”《小儿卫生总微沦方》将胎禀怯弱从五脏分证，《活幼口议》、《幼科发挥>>则对胎怯的病因有详细的论述，《景岳全书。小儿则》提出本病治疗“宜专培脾肾为主”。《幼幼集成．胎病论》对胎怯的预后判断提出：“若后天调理得宜者，十可保全一二，调元散助之。”
目前国内外对低出生体重儿的研究着重在预防及对已娩出者的护理，与治疗有关的研究报道较少，近年来中医儿科界对已娩出的低出生体重儿，运用中医辨证论治的法则，采用现代科研方法，从宏观和微观上探讨胎怯的证候特点和证候本质，发挥中药扶正的优势，增强其体质，提高其存活力及存活质量，降低发病率和死亡率，这是中医学在新生儿领域里新的拓展，是中医药对优生优育的新贡献。
　　(病因病理]
　　一、病因
　　胎怯的发生原因与胚胎的形成及胎儿在宫内生长发育情况密切相关。
　　1．肾精亏损易致胚胎形成不良 胎儿是由受精卵发育而成。生命的原始物质是精，此精禀受于父母的先天之精，父母身体强壮，肾精充足，精神怡悦，精力充沛，才能阴阳相和，形成正常胚胎，此即《女科正宗。广嗣总论》所说“男精壮而女经调，有子之道。”凡是影响父母健康的因素，都可以影响胚胎的形成与胚胎的质量，导致胎怯、胎弱的产生，如早育、高龄、多产等。年少肾气不足，年老肾气已衰，精气少，所孕之子必然羸弱。妇女多产、频产，耗损气血肾精，气血肾精尚未复原复又受孕，必累冲任，重伤肾气，因而生子怯弱，此即如陈飞霞在《幼幼集成。胎病论》中所言；“胎怯者……非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇。成胎之际、，元精既巳浇漓，受胎之后，气血复难长养，以致生来怯弱．”又如饮酒、房劳亦能影响胚胎发育，“醉以入房”则易耗伤肾中精气，生子怯弱。而房事不节频伤肾气，暗耗肾精胚胎无精以成，无精以养，致令生子夭弱。此外，情志因素对胚胎的质量亦有影响，人之情志与脏腑气血功能相互影响，喜怒无常可引起脏腑功能失调，气血紊乱，影响受精卵的发育。 。
　　2。气血不足致胎儿宫内发育不‘良一胎儿在母体内的生长发育，除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养物质，使胎儿不断增长。如营养供给不足，孕母素体脾虚，气血亏乏，或怀孕期间脾失健运，不能充分吸收水谷精微以充养先天肾精，气血无以化生，冲任二脉亏虚，则致胎萎不长，正如<<胎产心法。胎不长养过期不产并枯胎》所云“胎之能长而旺者，全赖母之脾土，输气于子。凡长养万物，莫不由土，故胎之生发，虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土。丫孕母脾虚是胎怯形成的重要原因，再如孕母素体多病，气虚血少，或怀孕时患病，各脏腑功能失调，脾失健运，不能正常输送气血精微充养胞胎，可致胎儿宫内生长发育迟缓，出生时体重不足。双胎、多胎亦是造成胎怯的因素之一，多胎更需水谷精微供养，孕母脾运供不应求形成相对脾虚。此外，胎盘因素亦对胎怯的形成有影响，父母先天之精构成胎盘的物质基础．．若父母先天肾亏，精血不足，或孕母脾虚不运+气血精微衰少，均可致胎盘重量减少，胎盘功能不全，从而影响对胎儿营养的供应，使胎儿体重不增。、．，
　　一二、病理 …
　　1．五脏皆虚，失于荣养 胎怯的病理机制为五脏皆虚，禀受于气之不足也，，如禀肺气为皮毛，肺气不足则皮薄怯寒，毛发不生；禀心气为血脉，心气不足则血不华色，面无光彩；受脾气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝气为筋，肝气不足则筋不束骨卜机关不利；受肾气为骨，肾气不足，．则骨节软弱，久不能行。胎怯是多种原因所致的先天不足，五脏均呈虚弱，然病变关键主要在脾与肾。 ． ，
　　2．先后二天不足，长养维艰 胎怯发病与脾肾两虚有密切关系。．肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母／既形成胚胎，又促进生长发育，维持全身代谢，先天之精需赖后天之精不断滋养才能充实，后天之精又须有先天之精蒸化才能被吸收和转输．胎怯儿成胎之际即肾精不充，，出生之后，无精以资脾之运化，必然得不到后天之精的充养，根本虚则各脏腑无以滋生化育，因而不论是形态还是功能均表现为怯弱和不足，然胎怯儿虽五脏皆虚，总由肾脾两虚所致。
　　(诊断与鉴别诊断] ．
　　一、诊断要点
　　l。初生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。广般体重低于2500g，．身长少于45cm。 ．
　　2。有造成先天不足的各种病因，，如早产，多胎。孕妇体弱、疾病，胎养、胎教失宜，胎盘、脐带异常等等。
　　二、鉴别诊断

　　胎怯患儿包括西医学所称的早产儿及小于胎龄儿，二者主要区别在于胎龄，还可从皮肤、头发、耳壳等外形去区别。早产儿胎龄不足37周，其出生体重多数不足2500g，身长不足45cm。皮肤薄、发亮，或有水肿，有毳毛及胎脂，头发乱如绒线，耳壳软，乳腺平坦无结节，指趾甲多未达指趾端，阴囊少皱襞，大阴唇不能覆盖小阴唇。小于胎龄儿，是指出生时体重在同胎龄正常体重的2个标准差以下，或在第10个百分位数以下，或比该胎龄应有体重低2500g者，若足月但体重在2500g或以下者，称足月小样儿。
　　[辨证论治]
　　一、证候辨别
　　1．辨别五脏病位 胎怯有五脏禀受不足轻重之分。肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚则见神萎面咣，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无神彩，易作痪疢；脾虚者肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，’目肤黄疸；肾虚者形体偏小，肌肤欠温，耳廓软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。
　　2．辨别病情轻重 小于胎龄儿据其临床表现，病变程度有轻重之分。轻型者胎脂消失，表皮轻度浸软再于后发皱可裂干，外型瘦长，眼睛张开能凝视四周。中型者除轻型症状外，羊水、脐带、羊膜、胎儿皮肤均有胎粪污染，伴羊水吸入或缺氧性颅内出血。重型者除上述症状外，胎粪色素沉着尤为明显，指甲、脐带、皮肤成黄绿色，但不均匀，表皮裂缝角化层下面的皮肤不黄，可与真性黄疸鉴别。
　　二、治疗原则
　　治疗胎怯可采用脏腑辨证分别论治。肾为先天之本、元气之根，禀赋不足，当以补肾培本为主，促进患儿加速发育成长。脾为后天之本，先天不足者赖后天培补，充其不足，使气血化生有源，胎怯儿得以长养。临床辨证主要为肾精薄弱和脾胃亏虚两个主要证型，分别给予益精充髓，补肾温阳，补气养血，温补脾阳治之。必要时根据证情需要，给予脾肾并补，并配合应用补肺、补心、补肝治法。补益同时佐以助运，避免呆滞。若患儿合并肺炎、败血症、硬肿症、溶血症等，又当先治其标或标本兼治，合并症好转后再缓图其本。
　　三、分证论治　　　
　　1．肾精薄弱
　　证候表现 形体瘦小，头大囟张，头发稀黄，耳壳软薄，耳舟不清，肌肤欠温，哭声低微，神萎少动，指甲软短，骨弱肢柔，或有先天性缺损畸形，脉息微弱。
　　辨证要点 本证为眙怯最常见证型，多见于早产儿，表现为肾虚，元精薄弱。与脾胃亏虚从头发、耳壳、神态、指甲诸方面可以鉴别。
　　治法主方 益精充髓，补肾温阳。补肾地黄丸加减。
　　方药运用 常用药：熟地、茯苓、山药、枸杞子、紫河车、鹿角胶(烊化)、肉苁蓉、杜仲等。不思乳食加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚加黄芪、党参；肢体不温加附子、鹿茸；唇甲青紫加丹参、红花。
　　2．脾胃亏虚
　　证候表现 肌肉瘠薄，手足如削，萎软弛缓，口软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，哽气多哕，便下稀溏，目肤微黄，啼哭无力，指纹色淡。
　　辨证要点 本证主要表现为脾虚胃弱，多见于小于胎龄儿。有双胎、多胎史及孕母高龄或多病史。脾主肌肉四肢，开窍于口，脾气虚弱，故吮乳无力或不乳，吐泻为脾胃气机升降失常。
　　治法主方 补气养血，温运脾阳。保元汤加减。 ．
　　方药运用 常用药：黄芪、人参、甘草、肉桂、干姜、茯苓、白术、陈皮。呕吐者加半夏、生姜；腹泻者去陈皮，加山药、苍术；腹胀者加木香、枳壳；喉中痰多加半夏、川贝。患儿气微欲绝，用生脉饮注射液静脉滴注；四肢厥冷用参附汤救治。
　　(其它疗法)
　　西医疗法
　　l。一般处理 发生青紫及呼吸困难时给予吸氧，不宜长期持续使用。
　　2．补充营养素 生后头3天给维生素K、，可防止出血，生后第3天可给维生素B、维生素C。生后第10天可给浓鱼肝油滴剂。生后1个月给予铁剂。体重小于1500g的早产儿需补亢维生素E 2个月，防止生理性贫血加重，预防氧中毒。
　　3．预防低血糖 早期喂养及静脉补充10％葡萄糖，对血糖在2．22mmol／L(40mg／d1)以下者，即应静脉滴注25％葡萄糖2－4ml／kg，然后滴注10％葡萄糖，维持血糖在 2．22－5.5mmol／L．为妥。复发性低血糖可加用氢化考的松5一lOmg／kg，每日1次静脉滴注，或泼尼松2mg／kg，每日口服。或高血糖素50ug／kg肌肉注射，每4小时1次。血糖稳定后停葡萄糖，再停激素。
　　4．并发症的治疗 并发低血钙抽痉者，立即静脉滴注葡萄糖酸钙，用等量葡萄糖液稀释，慢滴。有红细胞增多症者则进行部分交换输血。对纳呆伴营养不良、发育不良者给予锌剂。或间歇输小量血浆。
　　5。防止感染 合并吸人性肺炎或其它感染时，应用抗生素控制感染。
　　(预防护理)
　　一、预防
　　做好产前检查，注意胎儿生长情况，积极治疗严重妊娠反应，预防和控制妊娠中毒症。纠正贫血，劳逸结合，避免感染。
　　二、护理 、
　　1．胎怯儿阳气不足，注意保暖，根据不同条件采用不用保温措施。
　　2．按体重、日龄计算所需热量，初生3—4天，不宜过多喂奶，可采用渐加法。吞咽功能差者可采用胃管喂养，或静脉补充营养液。
　　3．保持室内空气新鲜，在不直接吹风情况下开窗换气。一切用品均应消毒后使用，接触患儿应戴口罩、帽子，初生儿应侧位睡眠，防止呕吐物吸入，勤翻身以防发生肺炎喘嗽。
　　(文献选录）
　　《小儿药证直诀。脉证治法》：“胎怯面黄，目黑睛少，白睛多者，多哭。”
　　《小儿卫生总微论方．胎中病论》：“儿自生下以来，面无精光，肌肉脆薄，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目黑睛少，羸馗多哭，此胎怯也。宜天麻浴汤治之。”
　　《小儿病源方论．胎怯》：“小儿因胎禀怯弱，外肥里虚，面咣白色，腹中虚响，呕吐乳奶，或便青粪，或头大囟开。若失治者，后必为慢惊风而难愈也。宜预服长生丸。”
　　《幼幼集成．胎病论》；“胎怯者……非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇。成胎之际，元精既已浇漓，受胎之后，气血复难长养，以致生来怯弱。若后天调理得宜者，十可保全一二。调元散助之。”
　　(现代研究] ．
　　一、药效学研究
　　以往对低出生体重儿的研究主要在发生原因和提高护理质量等方面，药物治疗方法鲜见。南京中医药大学姚惠陵等认为低出生体重儿的临床表现属中医胎怯肾脾两虚证，据此证型，研制出补肾健脾的助长口服液，用于临床，疗效良好。经动物实验表明，助长口服液可使胎怯豚鼠血生长激素、胃泌素、皮质醇明显升高，ACTH下降，均趋向于正常水平，表明其补肾健脾作用可能就是通过恢复某些内分泌激素的正常水平，使之发挥促进生长发育和消化吸收，调节全身代谢的功能实现的。(1)
　　胎儿宫内生长迟缓是导致胎怯的一个重要因素，目前对胎儿宫内生长迟缓的研究已成为围产医学领域的重要课题之一。张秀泉等报道，在用被动吸烟法建立孕兔胎仔宫内生长迟缓动物模型基础上，观察了丹参注射液加山莨菪碱的治疗效果，药物为复方丹参注射液2ml(含丹参、降香各2g)、山莨菪碱lmg，．每日腹腔注射1次，对照组以生理盐水2ml，每日腹腔注射1次，两组动物均从孕15天开始腹腔注射，5天为1个疗程，休息2天，共治疗两个疗程。结果显示：治疗组胎仔体重、肝脏重量及脑组织重量较对照组显著增加(P<0．01)。治疗组胎仔宫内生长迟缓发生率较对照组有降低趋势。治疗组子宫胎盘血流量较对照组显著增加(P<0．01)。研究表明，血管解痉剂能增加子宫胎盘血流量，使胎体血浆氨基酸浓度上升，对胎儿在宫内的生长发育有明显的促进作用。
　　二、临床研究
　　关于本病的预防、临床分证、治疗及机理探讨，近年来均有研究。
　　胎怯的发生因素，众多研究均表明与孕妇的身体状况有关。仇风琴报道小于胎龄儿占同期活产新生儿总数的13．4％，小于胎龄儿父母的身高、体重明显低于正常组，说明小于胎龄儿的发生与父母矮小有密切关系，2.23%的小于胎龄儿母亲患有慢性病，可能是小于胎龄儿发生的一个因素。另据八省市科研协作组调查报道，1989~1990年共调查产妇26 941例，分析低出生体重儿发生因素为：①孕母亲年龄≤20或≥35岁。②孕母身高偏低。⑧孕母仅具小学文化程度或文盲及重体力劳动者。④母亲怀孕期拒食蛋白及脂肪食物。⑤孕母工作在放射线辐射范围内。⑥怀孕后期受外伤或性交。⑦父亲吸烟每日>10支或母亲孕期每日暴露在烟雾环境中达3小时以上。
　　胎怯儿除出生时发病率、死亡率均高于正常足月儿外，其生长、智能发育亦受一定影响。如郭俊良报道，273例极低出生体重儿占同时期活产儿的4．1％，住院期间发病以产时窒息、肺炎、肺出血、硬肿症多见，院内死亡164例，病死率60.1％，存活60例。至1一12岁，其中2例严重脑瘫，5例1—2个肢体脑性瘫痪，20例上小学，11例学习困难．吴韵明在对150名低出生体重儿进行体格与智能发育调查后指出，体重150例中86例低于同龄儿均值，占57.32％，差异明显，身高发育150例中低于同龄儿均值69例，占46％，头围发育不受影响，智能落后与出生体重正相关，体重越低，影响越大。
　　胎怯患儿的临床辨证分型以往鲜有报道．汪受传等在对100例患儿临床观察后指出：胎怯患儿脏腑虚弱，有五脏不足的种种表现，由此分为5种证型，脾虚证：肌肉瘠薄。手足如削，口软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，嗳气多哕，腹泻腹胀，目肤黄染。肾虚证：身材矮小，头大囟张，甚则颅缝开解，颅骨软，发黄细少，耳壳软薄，耳舟不清，指甲菲薄未达指尖．足纹浅少，肌肤欠温，时或青紫，骨弱肢柔，男婴阴囊淡白松弛或有睾丸不降，女婴大阴唇分开小阴唇突出。肺虚证：呼吸微弱，浅快或不规则，咳嗽无力，皮肤薄嫩，透明滑粘，胎毛多而细软，胎脂满布。心虚证：精神萎靡，啼哭无力，唇爪淡白或青紫，面无光彩，身无血色。肝虚证：目无神彩或目闭不睁，筋脉弛长，肢软不收，或四肢拘急，时作瘈疭。
　　姚石安指出胎萎不长临床辨证虽有气血不足、脾肾虚损不同，总的治则以益气血、滋化源而固养胎元为主，在扶正前提下酌加活血药具有积极意义，临床观察表明，以益气补肾、活血化瘀方(黄芪30g，人参6g，菟丝子20g，狗脊、杜仲、仙灵脾、当归各15g，川芎、红花各12g)给孕妇口服，有改善不匀称型胎儿宫内生长迟缓的作用。姚氏的论点为预防胎怯儿的出生有一定积极作用。
　　姚惠陵等曾检测胎怯患儿血清T3、T4值以探索胎怯脾肾两虚证与一些内分泌激素之间的关系及健脾补肾中药对其影响。结果表明胎怯患儿T3值低于正常标准，T4值高于正常标准。由于T3进入细胞较T4容易，其生理活性较T4强3—4倍，因此胎怯患儿T3值低下说明其生长发育和消化功能均处于低下水平，符合脾肾两虚证，经调补脾肾，治疗组血清T3值升高，较对照组有显著差异，提示健脾补肾中药可升高低出生体重儿某些低下的内分泌激素水平，使之发挥正常功能，其促进生长发育的作用可能与其调整内分泌激素水平有一定关系。，
　　汪受传等应用人参、紫河车、鹿角片、麦芽等药物制成的助长口服液，连续服药1个月，治疗出生体重低于2500g的本病患儿100例，同时以不服药之同期患儿50例作对照，观察两组1个月、2个月、3个月时的体重、身长、头围、胸围、上臂围等各项主要生长发育指标，治疗组均显著高于对照组。疗效评定，各项临床症状改善情况，治疗组均优于对照组。患病率、死亡率，治疗组低于对照组
。　胎怯
　　(其它疗法)
　　西医疗法
　　l。一般处理 发生青紫及呼吸困难时给予吸氧，不宜长期持续使用。
　　2．补充营养素 生后头3天给维生素K、，可防止出血，生后第3天可给维生素B、维生素C。生后第10天可给浓鱼肝油滴剂。生后1个月给予铁剂。体重小于1500g的早产儿需补亢维生素E 2个月，防止生理性贫血加重，预防氧中毒。
　　3．预防低血糖 早期喂养及静脉补充10％葡萄糖，对血糖在2．22mmol／L(40mg／d1)以下者，即应静脉滴注25％葡萄糖2－4ml／kg，然后滴注10％葡萄糖，维持血糖在 2．22－5.5mmol／L．为妥。复发性低血糖可加用氢化考的松5一lOmg／kg，每日1次静脉滴注，或泼尼松2mg／kg，每日口服。或高血糖素50ug／kg肌肉注射，每4小时1次。血糖稳定后停葡萄糖，再停激素。
　　4．并发症的治疗 并发低血钙抽痉者，立即静脉滴注葡萄糖酸钙，用等量葡萄糖液稀释，慢滴。有红细胞增多症者则进行部分交换输血。对纳呆伴营养不良、发育不良者给予锌剂。或间歇输小量血浆。
　　5。防止感染 合并吸人性肺炎或其它感染时，应用抗生素控制感染。
　　(预防护理)
　　一、预防
　　做好产前检查，注意胎儿生长情况，积极治疗严重妊娠反应，预防和控制妊娠中毒症。纠正贫血，劳逸结合，避免感染。
　　二、护理 、
　　1．胎怯儿阳气不足，注意保暖，根据不同条件采用不用保温措施。
　　2．按体重、日龄计算所需热量，初生3—4天，不宜过多喂奶，可采用渐加法。吞咽功能差者可采用胃管喂养，或静脉补充营养液。
　　3．保持室内空气新鲜，在不直接吹风情况下开窗换气。一切用品均应消毒后使用，接触患儿应戴口罩、帽子，初生儿应侧位睡眠，防止呕吐物吸入，勤翻身以防发生肺炎喘嗽。