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白血病
(概述}
白血病是造血系统的恶性增殖性疾病。其特点是白血病细胞在骨髓中恶性增生，并浸润至其它组织与器官，从而产生一系列临床表现，主要有发热、贫血、出血，肝、脾和淋巴结肿大等。
白血病是西医病名，自首次报道至今已有一个半世纪。由于其病情复杂，全世界各地分型标准不一。根据自然病程的缓急，细胞的分化程度，分为急性和慢性两大类。急性白血病根据细胞形态和生化特征，又分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。急非淋包括急性粒细胞性白血病、急性单核细胞白血病、红白血病、巨核细胞白血病等。慢性白血病可分为：慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒一单核细胞白血病、慢性单核细胞白血病。小儿慢性粒细胞白血病又分为幼年型和成人型。另外特殊类型的还有淋巴肉瘤性白血病、先天性白血病等。1976年法、美、英三国协作组提出了划分标准的具体要求，使全世界对急性白血病的分型得以基本统一，即FAB分型。1986年全国白血病分类分型交流讨论会，根据国内具体情况，对急性白血病的FAB分型略作修改。80年代随着细胞免疫和遗传学的研究进展，国际上提出了急性白血病的形态学(M)、免疫学(1)、细胞遗传学(C)的分型，即MIC分型方案。此方案以形态学为基础，又补充了形态学的不足，比简单的形态学分类有更大的诊断及预后价值，且不封底，新发现的染色体异常不断加入分类中，因此更合理，正逐渐被推广应用。
本病是小儿恶性肿瘤中发病率最高的疾病，约占1／3。15岁以下儿童白血病发病率为4／lo万左右。我国每年平均有15，000左右15岁以下的儿童患此病，其中70％为急性淋巴细胞白血病，20％一30％为急性非淋巴细胞性白血病，慢性白血病仅占30A一5％左右。本病治疗困难，病死率高，70年代为3／10万，是5岁以上IJ,JL死亡的主要原因。近年来因化疗药物的不断问世，化疗方案的合理调整，支持疗法的增加，中西医结合的治疗，骨髓移植的开展等，大大地提高了白血病的缓解率和生存期；据国外统计，目前儿童急性淋巴细胞白血病的完全缓解率已达95％左右，5年持续缓解率已达60％左右，约50％的患儿可长期无白血病生存。国内基本接近此水平，但远期疗效仍然欠佳。影响预后的因素除与MIC分型及患儿年龄(<2岁及>9岁者差)，外周血白细胞数量(>20。0×10。／L者差)有关外，还与有无感染、出血，是否侵犯中枢神经系统，以及浸润的淋巴结、肝、脾和其它组织器官肿大的程度有关。复发难治性白血病的治疗目前仍没有突破．中医学虽无白血病这一病名，但与白血病有关的临床表现在《黄帝内经》、《金匮要略》及历代医籍中都有论述，散见于虚劳、温病、血证、症积、痰核等病证。如《灵枢．决气》日：“血脱者，色白天然不泽，其脉空虚。”论述了贫血的症状。《合类医学入门．积聚门》云：“有积聚成块不移动日症，言坚硬贞固也。”《金匮要略。五脏风寒积聚病》曰：“积者脏病也，终不移。”《素问玄机原病式》记载；“……腹胀大鼓之如鼓，疖疽疡疹，瘤气结核，吐下霍乱，瞀郁肿胀，鼻塞鼽衄，血溢血泄，淋闷，身热，恶寒战栗，惊惑，悲笑，谵妄，衄蔑血汗，皆属于热。”白血病是一种具有自身发病特点和规律的血液系统的恶性疾患，它综合了上述多种证候于一体，单一的证候已无法概括其复杂性，故应用中医学的整体辨证观去认识和揭示本病。
现代对白血病的研究越来越深入广泛。在临床研究方面，借用现代检测手段，使辨证与辨病相结合，在对病因病机的认识以及辨证分型方面都取得了不少进展。关于病因病机的认识，60年代多倾向于正气虚损，复感外邪而发病的“因虚致病”的观点．至70年代，特别是从清热解毒药青黛中提取和合成靛玉红治疗慢粒，获得临床和实验研究成功后，基本转为邪热为患，伤耗阴血，阴损及阳，终至阴阳两竭之“因病致虚”的观点。
目前绝大多数学者的观点是：①本病的发生有“邪”与虚的同时存在。②病理改变为邪毒伤髓入血，正气亏虚，虚实夹杂。在诊断分型方面，通过细胞、亚细胞水平以及分子生物学的观察研究，显示了中医辨证分型的科学合理内涵，并指导着辨证分型向着更科学、更合理的方向发展。在药效学实验研究方面，明确了白血病新药临床研究的指导原则，提出了药效学研究要求。随着自动化技术，免疫学、细胞遗传学、动物模型，分子生物学，电子显微镜等科学技术在药效学研究中的应用，中医药治疗白血病的机理不断得到阐明，使中医药从辅助配合阶段，上升到单独使用取得诱导缓解的主导治疗阶段。并不断成功地从单方、验方中提取出有效成分，如从青黛中提取研制的靛玉红片，从“癌灵l号”方中提取制成的三氧化二砷(As，O。)注射液，在治疗慢粒和诱导缓解急性早幼粒细胞白血病中，均取得了瞩目的疗效，为白血病的治疗增添了新的药物，也为剂型改革提供了基础。特别是As。O。对急性早幼粒白血病细胞诱导分化，促进细胞凋亡的作用被证实，临床治疗完全缓解率高，且不引起出血和骨髓抑制。这一发现对利用细胞凋亡作为研究手段，从祖国医药宝库中筛选和开发新的药物有重要意义。
(病因病理）
一、病因
目前多认为外邪相侵，正气虚损，以致于邪毒内伏而成发病之原因。
1．外邪病因
(1)六淫为患 小儿脏腑骨髓精血未充，卫外不固，易为外邪侵袭，若加先天不足或后天失养等因素，更易为外邪所伤，继而入内深伏酿发本病。
现代研究表明：目前多数倾向的病因是病毒因素。RNA肿瘤病毒在一些动物身上致白血病的作用已经肯定。这类病毒所致的白血病多属于T细胞型。近年从成人T细胞白血病和淋巴瘤患者体内分离人类T细胞白血病病毒(HTLV)，是一种细胞型逆转录病毒。
(2)其它伤害 即指除六淫之外的其它外来因素。如化学因素、放射因素等。有确实证据说明，一些化学物质及各种电离幅射条件可以引起人类白血病。
2．正气虚弱 人体正气不足是疾病发生的内在原因。《素问．刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”又《素问．评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”白血病的发病与人体正气密切相关，邪气之所以能够入侵内伏，必是人体抗病能力的减弱，或者外来邪气过强，导致正不胜邪，难以抵抗而发病。邪伏体内之后，其发病的急缓与预后也与人体正气的强弱有关：邪轻，精血正气消灼较慢，则发病缓，预后较好；邪重，则大损精血，正不胜邪，故发病急，预后差。
现代细胞遗传学研究表明：大多数白血病患者有克隆性和获得性染色体异常，基因的变异是白血病的分子基础，染色体畸变，核型异常常提示预后差，复发率高，揭示了白血病发病、发展及预后的内在基础，与中医“正虚邪犯”的观点是一致的。
3。邪毒内伏 由于邪侵内虚，内外因相合，因而导致邪毒内伏，由里外发。白血病病在骨髓发于血分，继而波及全身。症情险重．常常起病既见发热、出血、贫血、症积、痰核等虚实相兼之证，表现出既有“精气内虚”又有“温毒内陷”之象，因此，有人提出了其病因为“伏气温病”的观点。
二、病理
1．病变部位在骨髓 白血病的发病部位在骨髓，髓为血源，较血分部位尤深。由于外来和内在的因素，导致邪毒深伏骨髓，发于血分故见耗精动血之证。其发病后有从骨髓一血分一营分一气分一卫分的传变倾向。甚则一发病即见髓、血、营、气、卫俱病，迅及全身，危及生命，与伏邪温病的发病和传变颇相类似，形成邪郁骨髓，由里外发的病机。
2。病理因素为热毒 对于白血病病理因素的认识，历经几十年探索，经大量的临床实践、证候分析以及科研结果的验证，目前一般认为白血病属热毒为患，是由于温热毒邪伤髓入血，由里外发，波及全身所致。因热毒为患，故见高热难退；发于营血，耗血动血，则见出血；热毒扰神闭窍，引动肝风，则可见神昏谵语、抽搐等症；热毒瘀阻气
血，壅塞脏腑，则见症积、肝脾肿大；热毒流注骨、关节，而致骨及关节疼痛；热炼津液成痰，而成痰核；热毒内伏骨髓，耗灼精血，而致贫血虚损。在临床治疗中，邪毒得到控制，则诸症随减；邪毒嚣张，难以控制，则诸症俱增。因此，热毒为其基本的病理因素。
3．病机属性虚夹实 本病症状复杂，常表现为本虚标实，虚实夹杂的临床证候。在虚实相兼的病变过程中，邪毒往往占主导地位，而正气损耗是病理过程中一个必然方面。常常是邪愈盛，正愈虚，临床可见在壮热神昏出血之时，又兼贫血严重，全身衰竭之象，呈现出一派“大实有羸状，至虚有盛候”的虚实夹杂的复杂病机。
4。病情演变重正邪 疾病的演变转归，取决于邪正的消长盛衰；邪正斗争的胜负，决定着疾病的进退。正胜于邪则病退，病情趋向于好转和痊愈；邪胜于正则病进，病情趋向于恶化，甚至导致死亡。白血病同样如此，当病邪轻，正气尚存时，则发病较缓，症状较轻，治疗较顺利；病邪重，充斥全身，难以控制时，正常的造血功能也丧失，正气极度耗损，以致衰竭，出现“邪气盛，精气夺”之危候；而当病邪得到控制，完全缓解时，正常造血功能也渐恢复，即正气来复，贫血等正虚之候也渐消失。因此，病情的演变决定于正邪交争消长状况。
(诊断与鉴别诊断）
一、诊断要点
1．临床表现 主要表现有发热、贫血、出血、肝、脾和淋巴结肿大等．
急性白血病起病较急，常以发热、出血、贫血为主，肝、脾、淋巴结多数轻、中度肿大。
慢性白血病发病缓慢，多见肝、脾、淋巴结明显肿大，兼有发热、贫血、出血。均见乏力之症。 ．
2．实验室检查 依据血液，特别是骨体检查而确诊(仍以介绍细胞形态学为主)。
(1)急性白血病周围血为白细胞质和量的改变．白细胞在诊断时可高可低，总数可高于100×109／L，亦可低于1×109／L。大多数在(10~30)×109／L。原始和幼稚细胞在分类中所占的比例可因诊断早晚和白细胞数目而异。白细胞总数低者，白血病细胞多不易发现。贫血程度轻重不等，为正常红细胞型。血小板大多减少．
骨髓象多呈有核细胞增生活跃或极度活跃，有关系列的原始和幼稚细胞>30％，大多数超过50％。红细胞系增生受抑(除M6外)。巨核细胞极少见到(除M7外)．附，急性白血病分型(FAB分型)
急性白血病根据形态学分型，可分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性非淋巴细胞白血病(ANLL)。ALL又分三型：第一型(I．．)：小细胞为主；第二型(L。)：大细胞为主；第三型(L，)：大细胞为主，大小较一致。ANLL分为七型：M．一急性粒细胞白血病未分化型；M2一急性粒细胞白血病部分分化型；M。一急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病；M4一急性粒一单核细胞白血病；M5一急性单核细胞白血病；M。一红白血病；M，一巨核细胞白血病。
(2)慢性白血病中常见者为慢性粒细胞性白血病。小儿分为两种类型，取其药方结合病人的病情、体质辩证地使用。 ①幼儿型：多发生在5岁以下，周围血象白细胞中度增高，多在100×10。／L以下，可出现未成熟粒细咆和有核红细胞，并有单核细胞增多。白细胞碱性磷酸酶降低(偶正常)。血清和尿中溶菌酶增多，抗碱血红蛋白(HbF)增高。骨髓粒：红为(3—5)：工。粒系和单核系增生旺盛，原始粒细胞在20％以下。可见红系增生异常，巨核细胞减少。②成人型：多在5岁以上，以10一“岁多见。周围血象主要为白细胞增多，80％在100×10。凡以上．Hb在80g／L左右，血小板增多。原始粒细胞增多不明显，以中晚幼和成熟粒细胞为主。白细胞碱性磷酸酶减低，HbF不增高。骨髓增生活跃，以粒系增生为主。原始粒细胞<100．4，多为中、晚幼粒细胞及杆状核细胞。粒：红为(10~50)：l。部位患儿可见骨髓纤维化，血清和尿溶菌酶不增高。
二、鉴别诊断
l。再生障碍性贫血 症状与急性白血病有相同处，如贫血、出血、发热等，但一般肝、睥、淋巴结无明显肿大。骨髓增生低下，原始及幼稚细胞减少。常需与白血病外周血低白细胞和无幼稚细胞型进行鉴别。
2．类白血病反应 可因不同诱因而有不同表现。也多表现肝、脾、淋巴结肿大，末梢血中白细胞增高，可见幼稚细胞，甚至少数原始细胞，但骨髓分类中原始加早幼粒细胞在正常范围，原发病治愈后，白细胞恢复正常。
3。类风湿性关节炎 有发热，骨、关节痛的白血病患儿易误诊为类风湿性关节炎。而本病血及骨髓中无白血病改变，无贫血及血小板减少。
(辨证论治）
一、证候辨别
诊断白血病，要靠实验室检查。因此中医在辨证治疗本病时，也常根据其发病特点，采取与辨病相结合的方法。
1．辨别证候，分期证治 根据不同的临床表现，白血病分发病期和缓解期。发病期症状明显，除不同程度的发热、出血、贫血、症积、痰核之外，还常兼高热、汗出热不退，烦躁、脓肿等感染迹象，属热证者多，故常按卫、气、营、血来辨证；缓解期则无明显的临床表现，此时辨证常从阴阳、气血、津液的变化来分证。此外，化疗期在采用联合化疗后，由于化疗药物的副作用，会出现许多严重的合并症即兼证，应根据具体情况辨证。
2．辨识轻重，判断预后
(1)辨全身 白血病有轻重之分。轻重的辨识，当根据全身情况如起病的缓急，症状的轻重，肝、脾、淋巴结肿大的程度以及客观指标的变化，进行综合判断。轻者起病较缓，症状较轻，肝、脾、淋巴结肿大不明显或轻度肿大，合并症少或无，周围血白细胞数正常，白血病细胞比例低，骨髓增生活跃或明显活跃，细胞免疫学分型类型较好，染色体异常较少。在西医危险程度评分时，常评为标危。重者起病急，症状重，肝、脾、淋巴结明显肿大，兼合并症，周围血白细胞数明显增高，白血病细胞比例增多，骨髓增生极度活跃，免疫学类型较差，染色体明显异常，此类常评为高危．标危易缓解复发率低，预后较好，而高危则相反。
(2)辨脉象 大量的临床观察表明，脉象对于本病的辨证及预后有着重要的意义。主要表现在脉搏的幅度与频率两方面的变化上。在白血病发病过程中，当病情重，难以控制时，常出现“大脉”。“大主邪盛，主病进”，由于邪气亢盛，临床表现为热势高、出血重，病情进展同时可见洪大、滑大、弦大等脉象。当病情进一步发展，耗损正气，邪盛正虚时，常出现脉象虚大，预后较差。有外感时，脉象浮大。而当病情得到控制，趋于平稳时，脉象即由大转小。符合中医学“脉大为病进，脉小为病退”的观点。脉搏的频率也具有同样的意义。所有的白血病病人在发病期均出现数脉，数脉多主热，本病的临床表现也显示，热邪越重，脉越数急，病情越重。当热邪得清，病情缓解后，脉象也渐趋和缓。热易伤阴，故白血病病人常出现细数脉。若脉数不减，病情也常难以缓解；脉由缓和转数急，又常是病情复发或加重的征兆。
二、治疗原则
由于本病属“邪毒为患”，故治疗时，清热解毒为其基本原则。综合多年来国内各家的临床治疗表明：在不同证型，不同阶段，此原则或为主，或为辅，常贯穿于辨证论治的始终。
因本病症情凶险，发病过程变化复杂，故常常出现虚实夹杂，因此治疗时又当根据病情分标本虚实。如发病期或合并感染时，邪毒炽盛，应以清热解毒祛邪为主，扶正为辅；缓解期邪却正虚，则以调补气血津液为主，清热解毒祛邪为辅；当出现邪盛正衰之危候时，应祛邪扶正同时并重。
由于本病邪毒深伏，遍及全身，不易荡尽，且易复发，实属顽难之症，故应长期坚持治疗。西医学认为，本病的缓解不等于治愈，完全缓解后，体内尚存在着相当数量的白血病细胞，故缓解后仍需正规维持加强治疗2年半一3年半，高危患者还应适当延长，防止复发，以达治愈。
当白血病合并严重感染、出血及中枢神经系统浸润时，可采用中西医结合的方法抢救治疗。
另外，根据本病的特点，尚需注意如下方面：①要顾护津液：白血病多属热性病，温热之邪最易伤阴。在热性病中，津液的存亡是决定预后的重要因素，“津回则生，津亡则亡”。因此，治疗时宜用甘寒清热解毒、养阴之品顾护津液，燥热伤津之品应慎之又慎。
②要顾护胃气：疾病本身和化疗药物的使用，均会损伤胃气，出现严重恶心、呕吐、纳呆等症。脾胃为后天之本，气血生化之源，在疾病发展过程中，胃气的存在与否，同样是决定预后的关键，“有胃气则生，无胃气则死”，因此，当脾胃受损时，应及时采用健脾和胃之法顾护胃气，以保证治疗的成功。⑧要顾护元气：元气是人体生命活动的原动力，疾病的消耗、化疗药物的攻伐，均会损伤元气，出现虚弱乏力，甚者衰竭之状。元气的盛衰对于疾病的预后至关重要，元气的损伤，标志着病情的危重，因此，要加强多种支持疗法来顾护元气，以战胜疾病。
三、分证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
统一白血病的中医诊断分型，仍是中医临床研究的一个重要课题。．目前从绝大多数临床资料中可以看出，其分型大同小异，大致分为热证、痰瘀互结证、气阴西虚证、气血双亏证，此外尚有兼证。
常证
1．热证 热证的主要症状是发热，可见于不同时期。宜分实热、虚热辨治。
(1)实热
证候表现 高热、烦躁、口渴喜冷饮，出血重，甚则神昏谵语、四肢抽搐。舌红(因贫血可见舌淡)，苔黄、褐、黑、少津或焦燥，脉弦数滑疾，或虚大数。(病情危重时，常伴衰弱)。
辨证要点 一般符合温病的特点和规律，常按卫气营血进行辨证，但传变并不都是如序进行，吴有性总结归纳温病的传变有九种即“九传”。本病多是“先里而后表”由里外发，故首发症状以营血分证为主．卫分证多见于不同时期合并的呼吸道感染，极为常见；重症感染常表现为气分证候．
卫分证
发热重，微恶风、咽干痛或口渴，咳嗽、有痰，或有泡沫痰，或有出血，紫癜(未缓解时)，苔白或微黄，脉浮数。
治法主方 重剂辛凉解表，清热祛邪。银翘散加减。
方药运用 常用药：金银花、连翘、桔梗、薄荷(后下)、荆芥、牛蒡子、桑叶、菊花、芦根、浃豆豉、甘草、杏仁等。咳嗽明显者加炙前胡、炙白前、冬花、紫菀等；发热、痰多、气喘者用麻杏石甘汤加葶苈子、苏子、川贝、胆南星、化橘红；咽红肿痛者加山豆根、板蓝根、马勃、玄参等；出血重者加大蓟、小蓟、仙鹤草、藕节等。
气分证
壮热、汗出热不退，口渴引饮，或有胸痛、咳嗽、咽痛，或有牙龈肿胀，口腔糜烂，烦躁，大便干结或溏稀，或有骨关节剧痛，舌干，苔黄或厚腻，脉洪大。
治法主方 清热救津。白虎汤或葛根黄芩黄连汤加减。
方药运用 常用药：生石膏(先煎)、知母、粳米、连翘、金银花、大青叶、山豆根、板蓝根、葛根、黄芩、黄连、瓜蒌、大黄等。气分湿热证常选用三仁汤和甘露消毒丹加减。如薏苡仁、白蔻仁、茵陈、滑石、石菖蒲、藿香、佩兰等。大便干结者可加芒硝；关节剧痛者加桑枝、忍冬藤、丝瓜络等。
营分证
发热不退，午后尤甚，烦乱不安或有谵语，或头痛如裂，吐若喷射，甚者神昏，颈项强直，抽搐惊悸，舌绛干，脉数。
治法主方 清心开窍，凉营透热。清营汤合清宫汤加减。
方药运用 常用药：玄参、莲子心、竹叶、连翘、麦冬、水牛角片(先煎)、丹皮、生地、黄连、金银花等。需配服紫雪丹、《局方》至宝丹等清凉开窍的中成药。抽搐惊悸者加羚羊角粉、钩藤、白僵蚕、玳瑁等；头痛甚者加菊花、生石决明、蔓荆子等。
血分证
高热、出血(鼻衄、齿衄、吐血、便血)，紫癜弥漫，或突然昏迷，喉间痰鸣，尿闭，舌绛红或紫斑，脉细数。
治法主方 凉血解毒，平肝熄风，醒脑开窍。犀角地黄汤加味。
方药运用 常用药：水牛角片(先煎)、生地、赤芍、丹皮、玄参、茜草、大蓟、小蓟、侧柏炭、仙鹤草等。神昏者配服安宫牛黄丸，鼻衄加黑山栀；齿衄加荷叶、血余炭外用；血尿加白茅根；便血加地榆炭、槐角；贫血加阿胶、龟版胶。
本证还可用四鲜汤(鲜生地、鲜蒲公英、鲜白茅根、鲜小蓟。用法用量见后单方验方)。热证中热入气营者可用清瘟败毒饮加减治疗。湿热证可以龙胆泻肝汤为主，加清热解毒抗癌中草药，同时热重加五味消毒饮、黄连解毒汤；湿重加藿朴夏苓汤、三仁汤或参苓白木散。有入主张白血病初期用抗白解毒汤：金银花、连翘、蒲公英、桑叶、生地、生石膏、大青叶、白花蛇舌草等，病情稳定后，改服本方制成的片剂，每次2g，1日3次。
(2)虚热
证候表现 骨蒸潮热，日晡加重，或夜热早凉、盗汗、五心烦热、咽干思冷饮、舌光红无苔、或少苔、少津有裂纹、脉细数。或持续发热，气短乏力，自汗，动则加重，心悸头晕，倦怠嗜卧，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
辨证要点 本证有阴虚、气虚或阳虚发热之不同。白血病多是温热邪毒为患，易伤津耗液，故阴虚内热较为常见，而气虚、阳虚发热者，可见于大病久病之后。
治法主方 育阴潜阳、清热解毒，或益气退热。大补阴丸，或补中益气汤加减。
方药运用 常用药：生地黄、龟版、麦冬、天冬、黄柏、知母、白芍、丹皮、银柴胡、地骨皮、人参(党参)、黄芪、炙甘草、白术、升麻、柴胡、紫河车、陈皮等。贫血重者加用阿胶、龟版胶、熟地黄、何首乌等；夜热早凉加青蒿、鳖甲；纳呆者加用炒谷麦芽、神曲、鸡内金；便溏腹泻者加用莲子肉、山药、白扁豆、薏苡仁、茯苓等．用清骨散(《医学心悟》)为基本方，以清虚热为主，配合辨证加减，阴虚火旺重者合青蒿鳖甲汤；邪毒肝火旺者合黄连解毒汤加白花蛇舌草、半枝莲、龙胆草；血热妄行者加生地、阿胶、黄药子、栀子、白茅根、侧柏叶、紫草、水牛角；气阴两虚者合参芪地黄汤；正虚瘀阻者合血府逐瘀汤加太子参、西洋参、猫爪草、牡蛎。也可用六味地黄汤
或丸加减治疗。、
2。痰瘀互结
证候表现 痰核多见(颈、腋、腹股沟等处)，腹有症积(肝、脾肿大)，周身骨或关节疼痛，胸腹胀痛，肌肤瘀斑，色紫暗，舌质紫暗。
辨证要点 本证多由于邪毒炽盛，壅塞气血津液，酿成瘀血痰积互结，阻塞各部所致，即“邪毒致瘀”之说。急性白血病，由于发病急，迅及全身，故常常上述诸证俱见；慢性白血病，病势稍缓，常以局部体征突出，如慢粒多见症积(肝、脾肿大)，慢淋多见痰核(淋巴结肿大)。本型可因不同情况，向不同证型转变，更易向热毒炽盛型转变，二者相兼，往往病情进展加重。
治法主方 活血化瘀，清热解毒。桃红四物汤合犀角地黄汤加减。
方药运用 常用药：当归、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤、桃仁、红花、三七、水蛭、穿山甲、土元、鳖甲、水牛角片(先煎)、生地、金银花、连翘、蒲公英、青黛、紫花地丁等。痰核明显者加猫爪草、牡蛎、海藻等；贫血重者加阿胶珠、龟版胶、熟地、何首乌等。
治疗慢粒以大黄广虫丸为主，配合化疗。本证疼痛明显者用通窍活血汤加减，头痛加升麻、白芷、藁本、蔓荆子；胸痛加瓜蒌、薤白、枳壳；上肢痛加桑枝、桂枝；腹痛加沉香、降香、白芍；腰背痛加杜仲、狗脊、川断；骨盆痛加覆盆子，巴戟天；下肢痛加牛膝、鸡血藤等。肝、脾肿大者可加用六神丸、紫金锭、西黄丸，实验研究证实传统的抗癌中成药具有减轻、缓解白血病细胞对肝、脾浸润的作用．
3．气血双亏
证候表现 面色苍白或苍黄，唇甲舌淡，精神倦怠或萎靡，少动不贪玩耍，食欲不振，发热时有时无，紫癜时起时消，出血，肝、脾、淋巴结有不同程度肿大。舌淡或有齿痕，苔薄白、脉沉细数。
辨证要点 本证主要是邪毒耗灼精血而致血虚，继而阴损及阳，表现为乏力倦怠。各类白血病均有不同程度的贫血，本型更为突出。本证由于邪毒尚未充斥嚣张，一般起病稍缓，也常见于化疗损伤气血之时。
治法主方 补益气血，清热解毒。八珍汤合犀角地黄汤加减。
方药运用 常用药：党参(西洋参、太子参、人参)、黄芪、茯苓、白术、当归身、白芍、阿胶珠、龟版胶(烊化)、何首乌、熟地、枸杞子、水牛角片(先煎)、生地、丹皮、赤芍、白花蛇舌草。出血者加大蓟、小蓟、仙鹤草、侧柏叶；痰核症瘕者加猫爪草、蒲公英、青黛、牡蛎、鳖甲、穿山甲。
陈泽涛等自拟补气养血方加凉血解毒药：党参、黄芪、茯苓、白术、当归、阿胶、枸杞子、白花蛇舌草、补骨脂、何首乌、小蓟治疗本型，效果较好，急淋效果最好。有人观察急性白血病缓解后，按期坚持化疗，长期服用自制的人参黄芪片(人参、黄芪、补骨脂、龟版、当归、生熟地、山萸肉、山楂、紫河车、狗脊、猪苓、白花蛇舌草)，每次2片，1日3次。复发率较低，存活率较高。
4．气阴两虚
证候表现 软弱无力，五心烦热，时有低热或夜热早凉、盗汗或自汗，口渴喜冷饮。出血及肝、脾、淋巴结肿大较少。舌淡或嫩红、苔少或无、或有裂纹，脉细数弱。
辨证要点 本证可见于发病期，也可见于缓解期。因邪气未盛，正气损耗尚轻，虽气虚但未见萎靡衰竭之状；虽阴津不足，但未耗损至明显贫血之貌。证情发展相对缓和。经临床观察，不仅症状、体征较其它类型为轻，在外周血、骨髓及细胞动力学等客观指标上，病理改变程度也较轻。
治法主方 益气养阴，清热解毒。生脉饮合清营汤加减。
方药运用 常用药：党参(太子参)或西洋参(另煎)、黄芪、茯神、麦冬’、天冬、五味子、黄精、枸杞子、山药、水牛角片(先煎)、地黄、丹皮、玄参、金银花、连翘等。出血者加大蓟、小蓟、仙鹤草；低热或夜热早凉者加青蒿、鳖甲、知母、地骨皮。
有人自拟益气养阴方配合清热解毒药物：太子参、黄芪、茯苓、白术、黄精、生地、天冬、麦冬、旱莲草、女贞子、小蓟、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英治疗本型．温振英等用生芪、花粉、乌梅、甘草、黄精、山药为主要药物，配合化疗治疗小儿急性白血病，以急淋效果最好。
兼证(并发症)
白血病病情复杂，除以上分型外，尚出现一些常见的兼证，即并发症。如感染、出血、中枢神经系统白血病、口疮等。这些合并症常是白血病主要的死亡原因，所以正确地治疗并发症，使患儿渡过险关，也是提高白血病缓解率和生存期的重要环节。
1．感染
证候表现 高热难退甚则寒战，或伴咽红咽痛，咳嗽气喘，或腹泻，泻下粘液或稀水。或单一或多部位脓肿，甚则神昏谵语、苔黄、脉浮数或大数或细数。
辨证要点 本证主要表现为卫分证和气分证，重则表现出营血分证。热毒炽盛，腐败成脓，则发为脓肿。泄泻甚者，损伤正气，可转为泻下无度，完谷不化之虚证．临床以呼吸及消化道感染最为常见。发病初期若合并感染，会增加治疗的难度和病情的危险程度。化疗后，骨髓受抑，粒细胞缺乏，易发生败血症。是白血病最常见的死亡原因。治法主方 卫分证，辛凉重剂，清热祛邪，酌情选用银翘散、桑菊饮、．麻杏甘石汤
加减；气分证，清热救津，白虎汤或葛根芩连汤加减，热入心营者，解毒凉营，醒脑开窍，清瘟败毒饮合安宫牛黄丸。
方药运用 常用药：参照实热证之卫气营血的方药。咳嗽重者加前胡、白前、紫菀、桔梗；痰多者加川贝、瓜蒌、冬花、橘红；喘促者加苏子、葶苈子、代赭石；大便质稀水多，泻下无度者加白术、茯苓、党参、莲子肉、白扁豆、山药；神昏大便于者加用紫雪丹。衰弱者加西洋参。
本症可用银黄两地汤(银花20g，生地、板蓝根各15g，连翘12g，地骨皮、银柴胡、丹皮、玄参各10g，白芍6g，麦冬9g，生石膏15~30g)，配合抗生素治疗化疗期间感染。急性白血病化疗致粒细胞缺乏症也按中医辨证分型择方选药。如热毒袭表型用银翘解毒散、柴葛解肌汤合荆防败毒饮加减；热毒炽盛型用人参白虎汤、黄连解毒汤合清营汤加减；热毒炽盛，气阴两虚型，用人参白虎汤合当归补血汤加减；气血两燔，热壅血瘀型，用白虎汤、三黄汤合犀角地黄汤加减；热闭心包，用清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减，必要时加服安宫牛黄丸。白细胞减少严重者可加用八珍汤或十全大补丸或汤。
2．出血
证候表现 出血较重，量多，或一处或多处。常见的有鼻衄、齿衄、便血、呕血、尿血，严重紫癜，颅内出血。
辨证要点 可并发于任何证型，是仅次于感染致白血病死亡的原因之一。导致出血加重的原因主要由于热毒炽盛，迫血妄行所致，往往出血急，量多，伴发热、烦躁、脉大数。也可见于气虚不能统血，证见出血绵绵，面色苍白，乏力衰弱，脉虚弱。在西医白血病分型中最多见于急性早幼粒细胞白血病(M。)，此型极易合并DIC和任何原因引起的血小板严重减少。颅内出血，预后极差。
治法主方 凉血、散血、止血或益气摄血。犀角地黄汤合十灰散加减。补中益气汤或丸加减．
方药运用 常用药：水牛角片(先煎)、生地、丹皮、赤芍、白茅根、大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茜草根、山栀、大黄、丹皮、棕榈皮、党参(人参)、黄芪、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。颅内出血加安宫牛黄丸。治疗本证应配合输血小板或新鲜血，以及西药止血药以尽快止血。
林兴江老中医主张热证以犀角地黄汤为主，气虚以补中益气汤为主。孙孝洪总结了大量的清营凉血方的近况研究，用现代研究热性病导致DIC的机理，以及清营凉血方的作用，解释了叶天士：“入血犹恐耗血动血……直须凉血散血”的认识。指出在热性病中，细菌毒素、癌组织的破坏和毒物的刺激，酸性代谢产物的堆积和组织胺、5一羟色胺、缓激肽等一系列血管活性物质的释放，引起微血管的破坏，通透性增加，激活凝血系统，导致微循环瘀滞，红细胞聚集，多个组织和脏器缺氧，特别是心、脑、肾的损伤而产生谵妄。脉数等DIC早期症状，即是温热病“入血”的过程。凝血机制的激活，广泛的微血栓形成，大量消耗血中的凝血因子、血小板、纤维蛋白原，继之造成广泛出血，即是“耗血动血”。“直须凉血、散血”从中医角度概括了治疗DIC所采取的保护血管壁、补充凝血因子及适当地选用抗凝药等多种措施。现已证实清营凉血药中侧柏叶、白茅根富含维生素C；槐花含大量芦丁，可保护血管壁；水牛角、阿胶、生地中含钙，可致密毛细血管，有升血小板的作用；紫草有吸附作用，可缩短出凝血时间。大量的清营凉血药可保护肝脏，从而提高肝脏合成凝血因子的作用，达到补充凝血因子的目的．另外，丹皮、丹参、赤芍等可降低血液粘滞度，干扰血小板凝集，可减轻微循环中血栓形成，达到抗凝效果，即“散血”作用。
3．中枢神经系统白血病
证候表现 临床表现复杂，可出现口眼喁斜、失语、瘫痪等；也可出现头痛、呕吐、抽搐、神昏。可以无．临床症状，只是脑脊液异常(称无症状型或亚临床型)．
辨证要点 为邪毒入中经络或蒙蔽心窍所致。邪中经络常出现失语、偏瘫或瘫痪，口眼喁斜；中脏腑蒙蔽心窍则头痛，呕吐，抽搐、神昏。本证绝大多数发生于白血病完全缓解期(尤其是急淋白血病)，全缓3个月后发病率明显升高，是急性白血病复发的主要原因。
治法主方 解毒通络，开窍醒神。大秦艽汤，羚角钩藤汤加减。
方药运用 常用药：秦艽、独活、当归、川芎、地黄、赤芍、桑枝、丝瓜络、羚羊角粉(冲)、钩藤、茯神、菊花、生石决明(先煎)、地龙。安宫牛黄丸是治疗本证的主要中成药。口眼喁斜加牵正散，痰浊重者加局方至宝丹。失语者加莲子心。
本证应以预防为主，在白血病治疗的最初，即开始预防本证，并定期复查脑脊液，同时鞘内注射化疗药，可有效的预防本证的发生。
临床可将本证分为四型：气血亏虚，肝肾阴虚型用杞菊地黄丸合当归补血汤加减；脾失健运，痰浊中阻型用半夏白术天麻汤加减；肾阴亏虚，肝风内动型，用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤；热毒炽盛，邪人心包型用清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。
4。口疮
证候表现 口舌生疮或口腔糜烂，齿龈肿痛，流涎拒食，大便干结或便粘不爽。小便黄赤，苔黄，脉数。或溃疡不甚疼痛，周围淡红，神疲颧红，舌淡红，苔少，脉细数．
辨证要点 本证有虚实之分。凡溃疡周围鲜红，疼痛较甚，口臭流涎，甚或发热，口渴，小便黄，大便干，苔黄，脉数者为实证；若周围淡红或淡白，疼痛较轻，伴神疲颧红，舌淡红，苔少，脉细数者，乃虚火上炎。急性单核细胞白血病(M5)易合并。本证也是化疗药甲氨喋呤常见的副作用。若由霉菌引起，可见口腔白屑和合并腹泻。
治法主方 清热泻火或滋阴降火。实热者，清胃散、泻心汤加减；虚火者，六味地黄汤合玉女煎加肉桂。外用锡类散、冰硼散、口腔溃疡散等。
方药运用 常用药：生地、玄参、黄连、黄芩、大黄、山栀、连翘、竹叶、生石膏、知母、丹皮、当归、升麻、大青叶、蒲公英、生蒲黄、麦冬、肉桂。适当配用外用药。大便燥结者加芒硝；腹泻者加煨葛根、煨肉果、煨诃子、山药、白术、白扁豆；睡眠不安者加炒枣仁、合欢花、夜交藤。
用生地lOg、玄参30g、黄芩lOg、贯众lOg、大黄6g，浓煎200ml，漱口，日三次。
或用山豆根、薄荷、生石膏、细辛、地骨皮、黄芩煮汤含漱，对口腔细菌及霉菌感染均有一定疗效。生蒲黄对一切咽喉肿痛溃疡均效佳，可单味频频涂搽，配入复方效更佳。
(其它疗法)
一、中药成药
1．局方至宝丹 用于痰热、痰浊蒙蔽心窍(包括中枢神经系统白血病)之神昏、谵语。
2。银翘解毒丸 用于热证之卫分证。
3。清热地黄丸，紫雪散 用于白血病之血分证。
4。六神丸、梅花点舌丹、紫金锭 用于白血病之热毒炽盛，咽喉肿痛，口舌生疮，肝、脾肿大者。
5．当归龙荟丸、大黄廑虫丸 用于慢性粒细胞性白血病。
6．百宝丹 用于白血病各种出血者。
7．人参养荣丸、大补元煎丸、阿胶三宝膏 用于白血病气血双亏型。
二、单方验方
1．蟾蜍酒 取125g左右的蟾蜍15只，剖腹去内脏，洗净，加黄酒1500ml，放入瓷罐中封闭，然后置入铝锅内加水，煮沸2小时，将药液过滤。成人每次服用15-30mL，1日3次，饭后服，儿童酌减。连续用药至完全缓解，后改为服半月，休半月维持缓解．
2．抗白丹 雄黄、巴豆、生川乌、乳香、郁金、槟榔、朱砂各3g。大枣7枚．将雄黄、生川乌、乳香、郁金、槟榔共研细末，巴豆去外皮，置砂锅中文火炒至微黄色，再去内皮，用双层纸包裹压碎，微热半小时，达到稍去油的目的(不换纸，仅去一次油)．将煮熟的大枣去皮、核与上述药物混合，并充分捣研均匀。和丸如黄豆大，朱砂为衣，风干贮瓶。成人每天4—8丸，小儿1—4丸。于清晨5时开水一次送服，连服3—5天，休息l天。一般先从小剂量开始，逐步加量，以保持大便每天4—5次为度。用于气虚，阳虚型。
3．烧鸡丹 老母鸡一只，去内脏存毛，取阿胶、鳖甲、蜜蜡各60g，血竭、孩儿茶、三七、火硝、穿山甲、蜈蚣、水蛭、鹿茸各9g，各药装入鸡腹缝合，外糊黄泥厚2cm，用柴火烧约3—4小时，去泥拔毛，撕碎凉干，肉、骨、药共研为末。成人6~10g，每日3次口服，儿童酌减。配合辨证治疗各型白血病。
4。四鲜汤 鲜生地、鲜白茅根各250g，鲜小蓟、鲜蒲公英各500g。为成人1日量。鲜小蓟、鲜蒲公英洗净，切碎，捣烂。挤汁约200ml，鲜生地、鲜白茅根洗净，煎水约200ml，兑在一起，分4次温服，4小时1次，每次1OOm|，每日1剂。儿童根据年龄酌减。用于阴虚内热证。
三、药物外治
蜈蚣2条，雄黄6g，共研细末，用香油调匀外敷。用于白血病合并水痘或带状疱疹。
四、食疗方药
蟾蜍煮鸡蛋可配合其它药物治疗各类型白血病。蟾蜍洗净，去内脏，腹内放鸡蛋1个，缝合，煮30~40分钟，取蛋食之，7个月为1疗程，观察症状和血象，如无不良反应，可再服。
五、埋耳穴法
取与血液生成，调节有关的心、肝、脾、肾、胃、小肠等，配用三焦、交感、肾上腺、皮质下等耳穴。用生王不留行籽，以胶布固定埋压在耳穴上。两耳交替，隔日一换，可辅助治疗白血病。
六、西医疗法
1。联合化疗 联合化疗仍是目前西医治疗白血病的主要手段。应根据白血病的分类及患儿全身状况，选择适当的联合化疗方案，以诱导和维持缓解．
儿童时期以急性淋巴细胞性白血病(ALL)最多见。近年来通过大量临床实践认为影响预后的因素包括年龄、白细胞数、免疫和形态分型，染色体改变，肝、脾和淋巴结肿大程度，治疗前是否发生脑膜白血病等。因此，从诸多方面进行评分分型，对治疗方案的选择有很大帮助。根据1986年中华医学会儿科分会血液组修订的分类和分型标准，临床上将ALL分为标危与高危两类。
按以上各项评分，相加总分大于／等于3分为高危ALL，小于3分为标危ALL。目前国内常采用的儿童ALL化疗方案，多是根据此评分分型来选择．
(1)诱导缓解治疗
①标危ALL：应用长春新碱(VCR)+强的松(Pred)，即VP方案治疗，小儿AI．L完全缓解(CR)率可达95％以上，如加用第三种药，虽并未增加CR率，但可缩短取得CR的时间及延长持续完全缓解(CCR)时间，并减少复发。北京儿童医院曾对127例标危ALL患儿诱导时用VP或VCP方案，即VP牛环磷酰胺(CY)。CR率达100％，凡加用大剂量左旋门冬酰胺酶(Aase)每日1000IU／kg bw，连用10日者，3年CCR率高达86．5％，说明加用第3种或第4种药物的远期疗效好，近年国内多采用：
A．VCP+Aase方案：即VCR工．5—2mg／m，，静脉推注，每周1次，共4次；Pred每日40~60mg／m。。连服4周，再减停；CY每次600mg／m。，于治疗开始第1日静滴，并配合相应的碱性液(碳酸氢钠)或CY每日75mg／m。，口服，共3—4周。
B．VDP+Aase方案：即在VP基础上加用柔红霉素(DNR)20一30mg／m，×2日，静脉推注。
②高危ALL：多采用VCDP方案，即VP同标危ALL；CY800~]000mg／m。，于治疗开始第2或3日静滴；DNR30~40mg／m，×2日，静推。
静滴CY时配合大量液体及碱性液的输入，使尿变碱性(pH值大于7．0)，尿比重小于1．010．并可服别嘌呤醇5—10 日l，以避免发生高尿酸血症引起肾功能衰竭。Aase可在第3周使用，以巩固疗效。
(2)“庇护所”ALL的预防和巩固治疗(见后防治中枢神经系统白血病)。
(3)维持加强治疗与停药。
标危病人于巩固治疗与“庇护所”ALL预防后1—2周，开始用6一巯鸟嘌呤(67G)或6一巯基嘌呤(6MP)，每日60—75mg／m2，口服，甲氨喋呤(MTX)15"--20mg／m2，每周1次，口服或静推，连用2周，以后即用COAP ECY．VCR。AraC。 (阿糖胞苷)。Pred3 l周，休息l周，共半年。后半年用COAP 1周，休息工周，再用6TG或6MP+MTX 2周。第二年开始用VP或VCP工周，6TG或6MP+MTX 3周，但每3—6月用VCDP或VADP(即CODP或A。DP)加强1次，至CCR 3年后停药。
高危病人在“庇护所”预防后亦用6TG或6MP+MTX 2周，以后用COAP 1周，休息1周，共半年，后半年用COAP l周，休息l周，或POMP(Pred。VCR．MTX．6MP)1周，休息1周交替。第2年用COAP、l周、休息工周，再用6TG或6MP+MTX2周。第1年内每3个月用CODP或AODP等加强1次。第2年内每4个月加强1次。第3年内每半年加强1次，共4年。
2．防治中枢神经系统白血病 也称“庇护所”的防治。特别对于最易并发此症的ALL患儿，在CR后，需马上进行“庇护所”ALL预防。根据不同情况可适当选择①单纯鞘内注射化疗药物：M7X 12mg／m。4-地塞米松(Dex)2~--4mg，于诱导开始第1日鞘内注射1次，待CR后可每周注射1次，连续4次(同时配合全身化疗)。以后改为每8周1次，持续至全身化疗停止。目前此类方法只适用于低标危的病人(即按临床评分小于、等于1分者)或2、3岁以内患儿不能配合颅脑放疗者。因小儿颅脑与体表面积比例相对较成人为大，应用MTX 12mg／m2对年龄小的患儿偏低，故鞘内注射MTX的剂量最好根据年龄决定。北京儿童医院参考国际用量后改为小于l岁5mg／次，l一3岁7。5mg／次，3—7岁10mg／次，大于7岁12mg／次。②颅脑放疗+鞘内注射：用直线加速器或‘。Co做颅脑照射，每周5次，连续3周，标危病人总量1800cGy，高危组达2000~2400cGy。鞘内注射：诱导缓解开始时注射1次，放疗期间每周1次，共4次。放疗后每3个月工次，缓解2年后可改为每4个月1次。鞘内注射及放疗期间可配合全身用药巩固。③中或大剂量MTX静滴：中剂量MTX 1000mg／m2，大剂量MTX 3000mg／m。，静滴。静滴前后配合大量液体(每日2500~3000ml／m。，包括口服)及碱性液(碳酸氢钠每日工20—130ml／m，，稀释为1／3张液)静点或口服。静滴M了X后第32、44、56、68小时分别给甲酰四氢叶酸钙每次15mg／m2，各1次，静推或口服，以减轻M了X的毒副作用。应用大剂量MTX静点，不仅可预防中枢神经系统白血病，对睾丸白血病也有一定的预防作用。但不要在颅脑放疗后用大剂量MTX，以免引起白质脑病等脑损害。此后应定期复查脑脊液及鞘内注射药物。已并发此症的患儿，要严格按照中枢神经系统白血病的正规治疗方案。
3．预防和控制感染 对有感染和感染可疑者，应根据血液、咽拭子或病灶细菌培养及药敏试验，选用针对性强的抗生素，如在强烈的化疗中发热，应及时应用抗生素控制一般感染，且药量要足。当中性粒细胞减少时，感染不易局限，证明确切的感染灶常较困难，故一般抗生素用量要大。而诊断为粒细胞缺乏有感染时，常联合2或3种抗生素，使抗菌谱更宽广，且可加强药物的协同作用。但此时要高度注意霉菌感染，一旦发现霉菌感染迹象，应及时加用抗霉菌药物。由于化疗药物抑制免疫功能，在化疗期间及化疗后，常发生卡氏肺囊虫感染，当患儿出现高热、轻咳、于数13内病情进展迅速，出现发憋，呼吸困难，紫绀时，应考虑本病。可询问类似病的接触史，X线胸片检查多示肺透亮度减低及可见斑片影，血气分析pH值>7．35，PO。下降。应及时应用复方新诺明(SMZco)治疗量每日100mg／kg bw，连续用2周，改为每日50mg／kg bw，用2周，再用每日25mg／kg bw，连续用2月。为预防此病，急性白血病患儿从化疗开始即用SMZco 每日25mg／kg bw，每周服3日停4日，连用6个月。
病毒感染除多见呼吸道感染外，在儿科尤可见一些急性传染病，如肝炎、麻疹、水痘、带状疱疹、腮腺炎、扁平疣等感染。肝炎时应加强保肝措施及减少应用由肝脏排泄的药物。麻疹时应用成人血、血浆或人血球蛋白。水痘在白血病患儿中发生率较高，且患过水痘的小儿可以发生二次水痘或带状疱疹，此时应减停皮质激素，用无环鸟苷或阿糖腺苷注射，外用中药调敷患处。国外曾用水痘减毒活疫苗以预防白血病患儿合并水痘。我国曾用麻疹疫苗来预防水痘。
4．防治出血 对出血明显者，特别是急性早幼粒细胞白血病(M；)型，很容易合并DIC，故应做凝血因子及3P试验，以指导用药，适当选用止血、抗凝、补充凝血因子等治疗方法。胃肠道出血应禁食，口服凝血酶。颅内出血，按其治疗方案抢救。
5．输血或成分血 贫血较重时，多配合输血使血红蛋白提高至60~80g／L；如中性粒细胞<CO．6×10。／L，体温在38~C以上，使用抗生素3 13无效者，应输注浓集白细胞；如血小板<1．0×10。／L，可输注浓缩血小板，一般需连续输注2—3 13，每日1次，可有效地防止出血及尽快地控制感染，减少死亡。
(预防护理)
一、预防
1．患儿尽量不要到公共场所，以减少外源性感染。
2。讲究饮食卫生，保持饮水及食品清洁，饭前便后要洗手，食具要消毒，预防肠道感染。
3．应避免吃硬性食物，防止口腔粘膜损伤及感染。避免碰撞外伤引起出血。
4．气候寒冷应及时增添衣物，转暖时要及时减少衣物，冷暖适宜，避免感冒。
二、护理
1．病室要求光线充足，空气流通新鲜，保持适当温度，严格消毒。强化疗后导致粒细胞缺乏，应施行保护性隔离，有条件可使用层流消毒隔离病房。
2．被褥衣物应勤换、勤洗、勤消毒，以轻软为宜，以免皮肤的损伤与感染。定期给患儿擦身、洗澡。
3．饮食营养丰富、易消化，最好能按辨证原则，选择适当的药物制作药膳，以达到营养与治疗双重效果。
4。注意口腔，鼻粘膜的保护及会阴部护理。一般均用多贝尔氏溶液在食后漱口，减少食物的残留和细菌的繁殖。气候干燥时宜用液体石蜡或香油涂鼻腔，保持鼻腔的湿润，以免鼻粘膜损伤出血。
5．严密观察病情，争取及早发现并发症、医源性疾病和药物的副作用，提前预防和妥善处理．
(文献选录）
《素问。六元正纪大论》：“少阳、太徵、厥阴……其运暑，其化喧嚣郁燠，其变炎烈沸腾，其病上热郁，血溢血泄心痛。”
《小儿卫生总微论方。血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄；从口出者多则为吐血，少则为唾血；若流溢渗入大肠而下者，则为便血；渗入小肠而下者，为溺血。又有血从耳目牙缝齿舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《景岳全书．杂证谟．血证》：“凡治血证，须知其要。而动血之由惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火。察气者，但察其气虚气实．知其四者，而得其所以，则治血之法，无余义矣。”
《景岳全书。杂证谟．积聚>>：“积聚之病，凡饮食血气，风寒之属皆能致之。但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也。聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。或聚或散者，本无形也。故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留。凡汁沫凝聚旋成症块者，皆积之类，其病多在血分。”
(现代研究)
一、药效学研究
1．白血病动物模型研制 将培养的可移植性白血病细胞注射给小鼠，制成白血病动物模型，观察中药对于白血病小鼠的影响。戴锡孟等观察了梅花点舌丹对L，m小鼠白血病(急性白血病模型)的抑制率。当每Et剂量为33mg时用药7天，其抑制率为120％，与对照组比较无显著差异(P>o．05，抑制率为125％即有意义)。剂量加至55mg时，抑制率为127％，与对照组有显著性差异(尸<0。05)。表明梅花点舌丹能提高对小鼠白血病的抑制率，且与剂量有直接关系。“，陈泽涛等采用荧光偏振技术，观察了自拟的益气养阴方和补气养血方(具体药物见前)，治疗前后淋巴细胞型白血病小鼠(L，。．。)，红细胞及淋巴细胞膜流动性的变化，结果表明两方药可以通过降低淋巴细胞膜的流动性，改善膜的结构和功能，发挥抗白血病的作用。治疗I／72，。白血病小鼠，均可显著地提高其生存期(前方尸<O。01，后方P<0．05)。益气养阴方还能明显抑制L，212白血病小鼠体内的白血病祖细胞(CFU—L，P<0．05)。增加其骨髓细胞。H—TdR掺入值(P<o。01)，、说明该方具有一定程度抑制白血病克隆形成细胞的作用．C2，此外，他们还应用颅内接种白血病细胞的方法造成L，，、，小鼠脑膜白血病模型，通过对清开灵注射液研究发现，用药组小鼠浸润较轻，软脑膜可见少量或较多的白血病细胞，在静脉腔内形成瘀滞或附壁，或在管壁周围堆积但均未浸及脑实质中，与对照组比较差异显著(P<O．05)．肝、脾的重量及其病理．以及骨髓中白血病细胞的百分比明显轻于对照组(P<0。05)。通过测定单细胞DNA含量，发现用药组小鼠骨髓细胞S期的比率较对照组明显提高，G，+M期的比率较对照组降低(P<o．05)，白血病小鼠正常骨髓细胞分裂受阻的情况得到了一定的改善。上述结果均支持清开灵注射液有一定的抗脑膜白血病的作用，该药能明显延长L，。、，小鼠脑膜白血病的生存期(P＜0。01)。”，
滕颖采用小鼠移植性淋巴细胞白血病模型，分别观察了清热解毒组、清热凉血组、清热化痰组、清热活血组、清热凉血、益气补肾组对淋巴细胞白血病的作用，发现给药组动物的平均瘤重都低于对照组，其中清热凉血益气补肾组平均瘤最轻，抑瘤率最高，与对照组比较P<0．01。
z．对体外培养的白血病细胞的杀伤或诱导分化试验
(1)对小鼠体外白血病细胞的影响 给小鼠接种可移植性白血病细胞瘤株，使其患白血病，然后取其骨髓，用培养液培养繁殖出体外白血病细胞，以观察药物对其影响。唐由君等用LTzlz小鼠急性白血病细胞，对传统抗癌中成药六神丸、紫金锭、西黄丸进行了实验研究，发现上述药物有明显地抑制和杀伤L，212小鼠白血病细胞的作用(P<0。05—0．001)，该药主要作用于细胞周期S期。
(2)对人体外白血病细胞的影响 陈泽涛的益气养阴方和补气养血方对体外白血病细胞抑制实验显示：二方均有一定程度的抑制K。。。细胞DNA合成的作用。其作用不仅有浓度依赖性，而且有时间依赖性，以益气养阴方作用较强。体外综合药敏实验也显示该方有提高化疗药物敏感性的作用。易永林等以细胞生长特点及形态改变，NBT还原能力，吞噬功能及细胞化学为观察标准，观察了人参茎叶总皂甙对58例急非淋白血病细胞的诱导分化作用。结果表明，本品对各型历代培养的白血病细胞均有不同程度的诱导分化作用，对急粒一单细胞及单核细胞白血病的诱导分化作用较强，除8例外，50例诱导后的细胞均表现出程度不同的形态学、功能及细胞化学方面的改变。提示本品可能成为治疗本病的有效分化诱导剂。
焦鹭等观察了葛根有效成分S。。oL9对HI．一60细胞的分化诱导及细胞周期移行的影响。发现S。。。．。可抑制HI．一60细胞增殖，使细胞由原始的早幼粒阶段发育为趋向成熟的中幼粒、晚幼粒以及成熟的杆状核，分叶核细胞。通过流式细胞光度术分析表明，S。。。．。对HL一60细胞周期移行呈G，期阻断作用，使G、百分比增高，S百分比下降。提示S。。019是一个有效的H]．一60细胞分化诱导剂。
(3)对白血病细胞超微结构的影响 即用电镜观察用药后，患者骨髓或外周血白血病细胞在超微结构上的变化。李昆等发现当用靛玉红治疗慢粒进入见效期，白细胞大量下降时，患者骨髓最突出的改变是出现大量变性、坏死的幼稚粒细胞，其变性坏死过程几乎全部为核和胞质肿胀，基质变化，染色质解离。在核和胞质高度肿胀以后，最终破碎。与光学显微镜下所见的“核溶”现象相符合。完全缓解后，继服药维持，其骨髓细胞在电镜下和正常入骨髓未见明显差异，很少见到正常细胞的变性坏死。“，癌灵1号(砒石、轻粉等)的主要成分三氧化二砷(As。O。)研制成注射液可促进早幼粒白血病细胞株NB．细胞凋亡，表现为核破碎出现凋亡小体，用流式细胞仪检测，可见凋亡细胞峰。”，也有人观察犀角地黄汤加味治疗急性白血病，可见白血病细胞空泡肿胀和核仁固缩，甚至细胞破坏现象。’ ．
(4)对白血病细胞染色体的影响 包括对人或小鼠的白血病细胞。中国医学科学院对靛玉红治疗慢粒12例患者骨髓细胞染色体用常规法分析Ph’阳性率和畸变率，并对4例患者进行了姐妹染色单体互换(SGE)率的计数。其中治疗前7例骨髓细胞Ph’阳性率平均为64％，治疗后完全缓解3例，进步1例。其Ph’阳性率平均为22％，两组差异非常显著(P<O．01)。治疗前后共观察600个中期细胞，治疗后仅见1个中期细胞有1个畸变。观察计数SGE率者治疗前4例，治疗后完全与部分缓解各2例。治疗前SGE率的乎均值为3．4，治疗后为1．7(正常值]．6)，两组差异显著(户<0．05)。“，梅花点舌丹对L，。、。小鼠急性白血病细胞染色体作用的试验表明：每日给药0。3粒的为梅I组，给药0．5粒的为梅Ⅱ组，另设对照组。给药7天后，梅I组观察了u6个完好的染色体，核型，梅Ⅱ组观察了124个，其中非整倍体数分别为6工、58(对照组74)．，明显减少，梅l组P<0．05，梅Ⅱ组尸<0。01，说明梅花点舌丹治疗后，L，，、，小鼠白血病非整倍体细胞数减少。
(5)对细胞分子生化的影响 用蛋白结合法测定了2工例慢粒患者外周血白细胞cAMP含量及其靛玉红治疗过程中的变化。治疗前患者cAMP含量5．3士2．6微微克分子／lo’细胞，非常显著地低于正常人(尸<0．01)。用靛玉红治疗后，白细胞中cAMP含量基本接近正常(户>0．05)。同时通过测定尿酸(嘌呤分解代谢最终产物)及6L一氨基异丁酸(胸腺嘧啶分解代谢最终产物)的排泄量，来观察靛玉红的对嘌呤和嘧啶代谢的影响。尿酸测定采用尿酸酶法和磷钨酸法相结合，p一氨基异丫酸用Awapava法测定。结果发现在治疗过程中，尿酸与卜氨基异丁酸排泄量经过一个高峰期，然后趋于正常。高峰期与外周血白细胞数的上升阶段基本重合，二者呈平行关系。这种规律与化疗药治疗过程中的变化规律不同。说明靛玉红似无直接破坏核酸大分子的作用。是否通过抑制核酸前体的形成或干预其它代谢环节，尚待进一步研究。周蔼祥对青黄散(青黛、雄黄)治疗急非淋白血病，进行了药物生化研究，发现该药对C。、。和S、。。细胞DNA及RNA均有不同程度抑制作用，此作用与药量呈正相关，说明青黄散治疗的机制是抑制白血病细胞的DNA及RNA的合成。杨吉成等用刺五加多糖对S。。、和S，。，、白血病细胞系进行了干扰素促诱生作用，发现促诱生的干扰素效价比常规对照组提高5—10倍，是理想的干扰素促诱生剂。认为刺五加的抗病毒，抗肿瘤以及免疫调节和促进的功能可能与刺五加多糖促诱生的干扰素所发挥的高活性多功能有关．
(6)对造血细胞的影响 在靛玉红治疗慢粒的实验研究中，用内源法和外源法观察大剂量靛玉红(相当于临床成人剂量50倍)，对小鼠造血集落形成细胞(CFU—S)无明显抑制作用。对骨髓细胞，H-了dR的掺入以及骨髓容量和末梢血象亦无明显影响。梅花点舌丹对L，2，2白血病小鼠及正常小鼠造血祖细胞的培养示：有抑制白血病细胞CFU、GM而提高正常CFU—GM生长作用，且在低剂量即显示其影响。陈泽涛的益气养阴方和补气养血方有对抗环磷酰胺造成的正常骨髓受抑，提高小鼠外周血网织红细胞及血小板的计数和骨髓有核细胞及巨核细胞计数(尸<O。01)。提高小鼠骨髓粒系造血祖细胞CFU-GM的产率(尸<O。01)，使外周血中性粒细胞的百分比明显增高。说明二方既有对抗化疗药物毒性，又有促进白血病状态下骨髓正常造血功能恢复的作用。经研究青黄散长期大剂量服用，对小鼠CFU—S、CFU—C、CFU—E，骨髓有核细胞计数，。H—TdR掺入及外周三系血细胞，均无明显抑制作用。中药对于造血细胞的影响，研究结果基本一致，即对白血病细胞及刺激因子有抑制作用，而对正常造血细胞及刺激因子有促进作用，形成双向调节。从而解释了中药在缓解白血病的过程中副作用小，且不出现骨髓抑制的临床现象。
(7)对免疫功能的影响 动态观察靛玉红治疗的慢粒患者。在治疗前、见效期(脾脏缩小，白细胞数开始下降)、缓解期(白细胞数在1万以内，肝、脾已不能触及，骨髓象缓解)对细胞和体液免疫的影响，结果细胞免疫功能OSK—SD皮肤迟发型超敏反应：慢粒患者治疗前比正常值明显减低，见效期渐增，缓解期恢复正常。②E一玫瑰花结试验：治疗前E一玫瑰花结百分率比正常人明显减低，见效期即恢复正常。③巨噬细胞吞噬功能：治疗前吞噬百分率低于正常，见效期有上升趋势，缓解期恢复正常．~zc。’一玫瑰花结试验：治疗前正常，见效期高于正常，缓解期明显高于正常。体液免疫功能，慢粒患者本身无明显异常变化，所做的血清中自身大肠杆菌抗体效价测定及血清中IgG、IgM及IgA含量测定，各期均无明显变化。陈泽涛等观察益气养阴方和补气养血方均能显著提高正常小鼠ANAF染色阳性率和白血病小鼠腹腔巨噬细胞吞噬、吞噬指数及迟发超敏反应(P<0．01)。说明二方具有促进机体免疫的作用。并从免疫学角度观察了清开灵注射液，当效靶比为200；l及100：1时，用药组小鼠NKC的活性较对照组明显提高，差异非常显著(P<0．01)。说明清开灵治疗后白血病小鼠NKC的杀伤活性有了很大的改善和恢复。
麻柔等应用扶正抗白方(由黄芪、首乌等益气养阴10余味中药组成)，系统观察了30例微小残留白血病(MRI．)病人的免疫功能状况，包括细胞免疫和体液免疫(T。、T．、T。、NKC、B细胞、IgG、IgA、IgM、C。等)，初步结果发现，扶正抗白方可明显改善MRL病人的免疫功能缺陷状况，用药后MRL病人紊乱的T淋巴细胞亚群可逐渐纠正，T．上升，T。下降，NKC数量先增高，后逐渐降至正常，长期存活的病人明显增多。003
二、临床研究
1．中医诊断分型
(1)诊断分型的临床研究 许玉鸣等从温病解释，王镜等从脏腑分型，陈泽涛等按气血津液辨证。综合临床分型，以温热、症瘕、气阴两虚、气血双亏四型居多；气阴两虚、气血双亏、热毒炽盛三型分者次之。另有心肝两虚、心脾肾虚、肝肾阴虚、痰血瘀毒、邪毒内蕴、正虚等分型。也有的以辨证辨病结合来分。如罗跃进等在304例白血病分型探讨中发现，气阴两虚型以急淋为多，其次为急粒，症状较轻。气血双亏型以急粒单和急单为多，贫血症状重。热入营血型以急性早幼粒白血病为主．高热、出血症状严重，胸骨压痛发生率高，中、重度贫血占多数。气滞血瘀型以慢性白血病多，肝、脾、淋巴结肿大者多，末梢血中白细胞数明显增多。(1”马逢顺等分痰热瘀毒型，温热型和气血两虚型，观察发现急非淋组中温热型缓解率最低仅36．8％，与其它二型比较有显著差异(P<0。05)。而急淋组中温热型缓解率为84。6％。与其他二型类似(P>0．05)。分析原因认为急淋组发热，部分是由于疾病本身而非感染，干扰较少，故易缓解。可见中医对急性白血病分型有其科学性。
(2)诊断分型的实验研究 唐由君等将白血病分为气阴两虚、气血双亏、热毒炽盛和痰瘀互结四型。观察症状、体征，热毒炽盛与痰瘀互结重，而气阴两虚、气血双亏较轻。在细胞水平上，气阴两虚和气血双亏表现为周围血白细胞总数在正常范围，血小板(40~50)×109／L，骨髓增生活跃或明显活跃。此外，气血双亏型又有血沉增快，IgG及淋转率偏低等亚细胞水平的变化。而热毒炽盛和痰瘀互结型则表现出外周血白细胞总数增多，血小板减低明显(6—20)×10。／L，骨髓增生极度活跃，且白血病细胞比例明显高于前两型。显示了中医分型与这些客观指标密切相关，均有显著差异(P<0．05—0．01)。其后又在中医分型与骨髓细胞增殖动力学相关性实验研究中发现，G。／G，期细胞百分比。气阴两虚型<气血双亏型<痰瘀互结型<热毒炽盛型。S期细胞百分比：气阴两虚型>气血双亏型>痰瘀互结型>热毒炽盛型。与国外研究的S期细胞的百分比越高，则治疗后进入缓解期所需时间越短，S期细胞低于lo％，预后较差的结果…致。借以解释了气阴两虚型临床治疗顺利，预后较好；热毒炽盛型、痰瘀互结型治疗困难，预后较差的现象。
沃兴德等将58例急性白血病患者分为温毒瘀血、痰热症瘕、气阴两虚三型，探讨了中医辨证分型与血象、骨髓象及血、尿环核苷酸的关系，发现所有患者血红蛋白、血小板、血、尿cAMP含量降低；骨髓中原＋早、白／红比、血、尿cGMP含量升高，与正常比较有显著性差异。但各型降低和升高的程度不同，气阴两虚骨髓白／红比、血、尿cGMP含量低于其它二型，cAMP／CGMP比值高于温毒瘀血型。故临床上温毒瘀血型较气阴两虚型为重为急。治疗结果示：气阴两虚型的缓解率较高，而温毒瘀血型较差，认为急性白血病中医分型具有分子病理学基础。
2．临床治疗观察
(1)单纯中药治疗 单用中药青黄散，诱导缓解量每日8—18g，维持量每日4--~6g，配合杀癌7号方(龙葵、薏苡仁、黄药子、乌梅、甘草、白花蛇舌草、三七)。治疗急非淋6例，完全缓解3例，临床好转3例，有效率100％。黄世林等用复方青黛片(青黛、太子参、丹参、雄黄)为主，观察治疗60例急性早幼粒细胞白血病(API，)，年龄5—72岁。其中10例单纯用复方青黛片，完全缓解率100％；复方青黛片+泼尼松组34例，完全缓解率100％。复方青黛片+小剂量化疗组工6例，完全缓解率93．8％，与用中药疗效相仿，说明复方青黛片对APL有独特的疗效。张鹏等用三氧化二砷注射液10ml，以5％葡萄糖注射液300一500ml稀释，成人海日1次，静脉滴注，儿童根据年龄酌减，连续28天为l疗程。治疗72例APL患者，年龄5—63岁，初治患者30例，完全缓解率为73．3％，有效率90．0％；复发难治患者42例，完全缓解率52．3，<，有效率64。2％。经临床及实验研究证明。该注射液毒副作用少，与全反式维甲酸等药物无交叉耐药，是一种新的较理想的诱导分化剂。孔凡盛等选择对照观察双黄连粉针剂预防化疗后感染的效果，结果化疗+双黄连组无感染率为96。72％，单用化疗组仅39。29％，有显著性差异(P<0．001)。说明中药还具有预防白血病合并感染的显著效果。
(2)中西医结合治疗 中西医结合治疗白血病，在提高缓解率、延长生存期、减少并发症和化疗的毒副作用等方面的作用已经得到肯定。王镜等观察治疗急性白血病患者共148例，其中中西医结合组90例，按中医辨证分型，心脾两虚型，用补益心脾法；肝肾阴虚型，用补肾滋阴法；心脾肾虚型，用补肾健脾，交通心肾法；痰血瘀毒型用化痰活血，解毒祛瘀法。在此基础上加用抗癌中草药，并在适当的情况下配合间歇化疗．单纯化疗组58例。两组比较总缓解率分别为78.9％、50％；生存期>1年者分别为37.8％、3．4％。总缓解率与1年以上生存期，中西医结合组均高于西医组(户<O．001)。陈兆孝以大黄广虫丸为主+化疗(结合组)，治疗慢粒16例，与化疗组20例对照，总缓解率分别为87．5％、50％；脾脏缩小率分别为100％、44．4％。两组缓解率与脾脏缩小率差异均非常显著(P<o。01)。另外，周围血幼稚细胞，结合组治前>10％者15例，治后<10％者14例；化疗组治前>10％者19例。治后<lO％者11例。骨髓幼稚细胞．结合组治后减少者7例(43．7％)，恢复正常者8例(50％)；化疗组治后减少者5例(25％)，恢复正常者5例(25％)。两组治疗后幼稚细胞减少对比有非常显著性意义(P<0．01)。张之南用慢粒片(猫爪草、苦参、黄芩、黄柏、雄黄、当归；诃子肉、青黛散各1份，土鳖子、水蛭各半份)与马利兰轮用治疗慢粒，与单用马利兰对比，结果：轮用组30例和马利兰组28例的中数生存期分别为6l和40个月；发生急性变中数时间分别为53和33。5个月。两组差别显著(P<0．01)。
3．经络现象研究 在经络方面，厉乔华等用经络电测量仪研究了小儿急性白血病的经络现象，发现急白组太阳膀胱经及督脉的体穴和耳穴，如心、小肠、肝、肾、脾、胃等穴位的电流比健康组增高20~30UA，有显著性差异(P-~0．01)。手足三阴经与督脉交会的大椎穴电流值增高明显，增高程度与幼稚细胞数量和病情呈正相关。C2”桂林中医院经络组测得急性白血病的三焦、心、胃、肾俞及慢性白血病的大肠、小肠、脾、胃井穴热敏增高。贵阳医学院测得白血病在耳穴中的肾上腺、肾、心、脾与体穴中的心、肝、肾、膏盲俞和足三里、悬钟等穴的电流变化大于正常。
三、评价与展望．
30多年来，中医在研究治疗白血病方面取得了重大进展。对病因病机及辨证分型的认识正渐趋统一，中西医结合取得了较好的疗效，特别是中药新药研究上的突破，不仅疗效好，且无骨髓受抑的副作用，是化疗药所不及的。但也存在着一些问题，如中医药治疗儿童白血病同样具有较好的疗效，但此方面的观察总结，特别是系统的前瞻性临床观察资料尚属欠缺，实验研究报道为数更少，若儿科中西医专业人员能共同携起手来建立协作组，同时加强中医药与高科技技术的结合，相信中医药治疗儿童白血病将会提高到一个新的水平。
总之，随着医学及高科技技术的发展，使人们对白血病的生物特性有了更深入的了解。由于治疗手段的不断增多，治疗方案更趋合理完善，已使半数以上的白血病病人长期存活或得到根治。近年来的脐血造血细胞移植的研究已有代替骨髓移植的趋势。血液学突飞猛进的发展，为彻底认识和根治白血病揭示了广阔的前景。白血病将最终得到根治。
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