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肥 胖 病
肥胖是由于人体内脂肪堆积过多所致，分为单纯性与继发性两大类。一般所指的肥胖病为单纯性肥胖即体重超过标准体重20 9b以上，即可称为肥胖。但严格地说肥胖与体重过重是有区别的，需除外肌肉发达及水的潴留等因素。因此在判断肥胖时，需作津脂测量以助诊断。由于某些女性体质瘦小，因此这些女性肥胖体重并不增加很多，而体脂测量增加明显。肥胖病的发生与遗传、人体代谢异常，生活饮食习惯不良、内分泌功能失调及职业等有密切关系。据对2319名20岁以上人群调查，肥胖发生率男性占16％．女性占28轴。其中炊事员肥胖竞达60％，食品厂、啤酒厂工人也高达44%，而一般工人仅为15％。肥胖不仅影响劳动、生活、美观．而且对健康有一定危害性。中老年肥胖者易发生高血压，冠心病．中风，糖尿病。痛风及胆石症等。据对153例冠心病患者调查．体重超过标准10％以上达120例， 占78。4%．其中属于肥胖77例， 占50。3呖。据对503例肥胖病人血压检查，血压在160／95毫米汞柱者达22．3%。随着我国经济发展，人民生活水平的提高及寿命延长，肥胖的防治将日益显示其重要性。
中医对肥胖证的认识较早，《灵枢．逆顺肥瘦篇》说：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”．《卫气失常篇》说，人有肥有膏有肉”“膶肉坚．皮满者，肥”。“腘肉不坚，皮缓者，膏。”“膏者多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”“皮肉不相离者，肉。”“肉者，身体容大”。这些论述，将人分为肥，膏．肉三类，并认识到人L血液混浊并流通缓慢．对今天临床仍有指导意义。
[临床表现]
单纯性肥胖病轻者没有明显症状。中、重度肥胖表现有乏力。怕热、出汗，活动后心悸气短，腰痛腹胀、便秘、性机能减退、头痛。
头晕。女性伴有月经失调等症状。浮肿可由于内分泌功能失调引起，也可由于脂肪过多及活动减少，下肢静脉血液、淋巴液回流受阻而引起小腿或足背凹陷性浮肿． 、
肥胖人胸部脂肪过度堆积，呼吸时胸部活动受到限制；同时腹壁，大网膜、肠系膜中的大量脂肪堆积。使膈肌抬高．胸腔容积变小。 从而使肺活员减低，也影响到心脏的舒张功能。另外，心包脂肪堆积会压迫心脏，降低心功能，减少每搏输出量．而肥胖人的大量体内脂肪堆积，更加重心脏负担，结果运动耐量大大降低．体内缺氧，二氧化碳潴留，工作效率下降，不能胜任重体力劳动，甚至影响日常生活，动则气喘，心慌，出汗、头晕．女性脂肪细咆较男性为多，皮下脂肪丰满，一个20岁左右男性，体内脂肪约占体重15%左右，而同龄女性则占25％左右。因此，女性肥胖病人比男性多，且女性在产后由于不合理的膳食使摄入热量过多而活动又减少，故易于发病。在更年期由于内分泌功能失调，活动减少。代谢缓慢也会发胖．女性肥胖脂肪堆积部位以腹、臂、乳房、颈下等多见，亦有在躯体者．
儿童肥胖使活动量减少，运动不灵活，出汗，心悸，气喘，常常造成体育不及格，影响升学。且肥胖儿抵抗力低，易患呼吸道疾病及高LoL压、高脂血症等。肥胖儿童的脂肪细胞也较正常同龄儿童多2—3倍，以至成年后脂肪细胞琳以减少，造成减肥治疗上的难度增加．因此，儿童期肥胖的防治有其突出的重要意义。
[诊断要点]
①实测体重超过标准体重10、19．9％为超重，超过20％为肥胖病；超过20、、309b为轻度肥胖，30—50％以一F为中度肥胖，50呖以一上为重度肥胖．
标准体重。成人。(身高厘米一10Q)×o．o。儿童，年龄×2+8。
⑨从病史，体格检查和实验室检查可排除继发性肥胖．
③体重测量要标准化，做到定时间，定器械，定条件(所穿衣服等)。
④肥胖病临床耍注意家族史、饮食情况、发病时间，检查血压，血脂，血糖、B超(测定脂肪厚度)，注意脂肪在身体分布情况，可分为全身型，腹型。四肢型肥胖等。有条件时可作脂肪百分率测定．
[病机分析]
肥胖病的发生原因较多，常见的原因为。饮食不节，入多于出。，导致脂肪在体内堆积。《素问．奇病论》说。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也．此肥美之所发也．此人必数食甘美而多肥。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”注意到脾热、消渴、肥胖与饮食有密切关系，认为喜欢甘美饮食的人多发肥胖病。
《素问。通评虚实篇》指出：。凡治消痹仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也．”高梁即膏粱。中风、半身不遂、痿弱乏力、厥逆均与肥胖有关，是喜食膏粱厚味，甘美之品的结果．李东垣注意到。脾胃旺”的人，能食而肥，消化吸收转化机能强，脂肪堆积，所以易于发胖。
肥胖发生在各个年龄组，与遗传有一定关系。据调查，父母肥胖的1 556人，其子女肥胖发生率在60%以上．家族性肥胖人除遗传因素影响外，生活习惯也有很大关系。如食欲好，喜欢吃甜食或油腻食品，有。食不厌精”现象。
肥胖病虽可见于各年龄组，但尤以中年后多见。据北京市1987年3]718人调查，少年组肥胖发生率为3。09b．青年组(20—35岁)为7．4％，而中年组(36—55岁)则可达25％。中医认为中年以后，身体由盛转衰，活动减少，代谢功能降低，故易于发胖，所以《素问。阻阴应象大论》说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。年五十而体重，耳目不聪明矣．”
肥胖病从脏腑辨证分析主要与脾胃、肾，肝与气血失调有关。
脾肾虚：见于中年以后，此时好静好坐，活
动量减少，身体热量消耗少，脂肪容易堆积。
另一方面、b于脾肾阳虚，脾的运化能力下降，水谷精微停滞化为湿浊，痰浊在组织肌肤之间堆积，造成形体肥胖而又有浮肿，常伴有性阢能减退，月经失调。
气滞：肝主疏泄，对脾胃功能有很大影响 由于情志失常、暴怒伤肝．肝气郁结，肝木乘土，影响脏腑功能失调，尤其脾的运化功能障碍，精微物质在体内积聚而发生肥胖．多见于更年期肥胖或高血压肥胖病人。另外，由于气滞可引起血瘀，而致胸闷、胸痛，腹胀，多见于肥胖合并冠心病患者。气郁化火致使胃热炽盛，也会造成食纳亢进，过食肥甘而使体内脂肪堆积而成为肥胖。肝火日久引动肝风，出现头晕头痛等症，甚至发生中风，是肥胖病人严重的并发症之一．
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．脾虚浊阻
肥胖而有下肢浮肿，疲乏无力：肢体困重，纳呆，便溏尿少。脉细或细滑，苔白腻，舌质淡．治宜健脾利湿。方用防已黄芪汤合苓桂术甘汤加减：黄芪lo一20克。苍术lo一12克、白术10--~15克、防已10一15克、茯苓10—15克、车前草15—20克、泽泻i0---15克，桂枝lo克、甘草3—6克。气虚重加党参10~15克；湿浊加苡米10—15克；腹胀加厚朴10克、枳壳lO克；纳呆加佛手10克，生山楂10,-~12克。
2．胃热湿阻
肥胖人湿浊不化，郁而化热，而有头晕头胀，消谷善饥、肢重困楚、口渴喜饮、脉滑小数。治宜清热利湿。防风通圣散加减：防风10—12克、黄芩10--~15克、栀子10"-~12克，川连6一10克、生石膏15—20克、甘草3—6克．白术10—12克、滑石块15—30克、连翘10—15克、草决明10—15克．大便干燥加芒硝6—10克，口渴加荷叶10—12克，头晕头胀加野菊花10—12克。
3．肝气郁结
肥胖而有胸胁苦满，烦躁易怒，胃脘痞满，口苦舌燥、腹胀纳呆、月经不调。脉弦、苔薄腻．治宜疏肝理气。方用大柴胡汤加减：柴胡10—12克 香附6—12克．黄芩10—15克，半夏10克，白芍10--~12克、枳实6—10克、大黄6—12克。气郁重加郁金lO-12克； 胁痛加川芎10一15克，川拣子6一12克；腹胀重加茯苓6一15克；口渴便干加生地10—15克；有黄疸加茵陈10—12克。
4．气滞血瘀
肥胖人胸胁作痛，痛有定处，脘腹胀满；月经不调或闭经，色黑有块；脉弦或弦涩；舌苔薄、质紫暗或有瘀斑瘀点。治宜益气活血。
方用桃红四物汤加减：桃仁10一]2克、红花10一15克、川芎10一12克、当归10—12克、白芍10—15克、熟地10-'--12克、降香]o—12克。痛重加延胡10----12克：腹胀加枳壳10—12克。瘀血重加乳香、没药各10克。
5．痰浊中阻
素体肥胖，喜食肥甘，头晕头胀，胸闷腹胀，肢体困重，手足麻木，苔白腻或寅腻，脉滑．治宜健脾化痰．方用温胆汤加减：陈皮10克．半夏6一12克、茯苓10—15克．甘草3—6克、竹茹6—12克、枳实10一12克、胆南星6—12克、枇杷叶10—12克。痰浊重加白金丸，每日2次，每次3—6克；食欲亢进加黄芩lo一15克；小便不利加泽泻10—12克；恶心加荷叶10—12克。
6．脾肾阳虚
肥胖人有畏寒肢冷，疲乏无力，腰酸腿软，面目浮肿，腹胀便溏，脉沉细乏力，舌淡苔薄。治宜温肾健脾。方用真武汤合防已黄芪汤加减：黄芪lo一20克、炮附片6一lo克(先煎)、党参10—15克、茯苓10—15克、白术10—12克、白芍10—12克、补骨脂10—15克。浮肿加车前草15—20克，便溏腹胀加佛手10克，腿软腰酸加牛膝10一12克．
肥胖病的发生是一个复杂的过程，临床表现多种多样，涉及各脏腑，但以脾胃肾肝为主。病人多有气虚表现，实证以气滞、痰浊、为主．临床上虚实夹杂，变化多端，故不能拘泥于以上六种治法．
针灸耳针
针灸治疗肥胖病取梁丘、公孙，每次针一穴，交替使用，泻法，产生强烈针感，然后接电针仪20分钟。起针后在当日所针穴位上用麦粒型皮内针沿皮下刺入1厘米左右．留针3天．10天为一疗程。连用3个疗程。据44例观察，总有效率可达78％，对腹部肥胖症等用天枢、大横、气海、关元等穴位，每日一次，交替使用。 ．
耳针减肥：取耳穴胃、脾、心、肺、内分泌．神门，止饿点等穴位，每次用2—3个穴．采用埋针， 4—5天更换一次，左右耳交替埋针， 5—7次为一疗程。据215例观察，有效率在64％左右。具有调和气血，疏通经脉，调节脏腑功能而达到减肥目标，但疗效不持久，停针后可能体重会回升。
耳穴贴药；主穴饥饿点，口，肺、脾，配穴内分泌、直肠下段、肾等。采用王不留行或白芥子贴敷。每日按压2—3分钟，每周更换一次， 5次为一疗程。据540例观察，有效率659b左右．
单验方药
温胆汤合导痰汤：陈皮．半夏、茯苓。甘草。竹茹、枳实、胆星．曾治疗肥胖症90例，获得较好效果，平均体重由88公斤下降到76．5公斤。
三花减肥茶：玫瑰花、代代花、茉莉花、川芎、荷叶。有宽胸理气、祛痰逐饮、利水消肿、活血养胃、降脂提神作用。曾治疗50例肥胖症，每日一包．开水冲饮2—3次，疗程3个月，减肥有效率72％，平均体重减轻4。93公斤．
轻身一号：防风，黄芪、白术、川芎，制首乌、泽泻、生山楂、丹参．茵陈、水牛角、仙灵脾、生大黄．治疗单纯性肥胖症50例，疗程4—23周，结果48例获效，体重平均下降3．72公斤。血清甘油三酯及总胆固醇也有明显下降．经剂型改进称轻身减肥片，每日3次．每次5片(合生药15克)治疗178例．有效率72．596．
荷叶汤：荷叶、苍术，白术、黄柏，牛膝．苡仁，黄芪．桂枝、木瓜．茯苓、泽泻、山楂、车前草、虎杖、夏枯草、甘草。治疗2l例，体重平均减轻0.75—13公斤，且有降脂效果。
白金丸：白矾．郁金。每日3次，每次6克，连服40—60天。170例高脂血症又有肥胖者服后体重明显下降，平均降3。75公斤。
轻身降脂乐：首乌、夏枯草．冬瓜皮、陈皮等制成冲剂，治疗一个月。观察231例，体重下降2公斤以上者29l例，无效8例，体重上升4例，有效率94。8％，少数病例有恶心、便前腹痛的副作用。
消肥饮：荷叶、山楂、泽泻，代茶饮，疗程3个月，治疗单纯性肥胖4l例，显效(体重减轻2公斤以上)27例，有效(减轻1．5公斤)14例，总有效率68，2铀：
防已黄芪汤加味；黄芪、防已、白术、甘草、生姜．大枣，黄芩，草决明等．原方见于《金匮要略》治疗风水，适宜于肥胖人元气不足，脾失健运。水湿潴留而有下肢浮肿、肢体沉重而脉缓者。
轻身饮Ⅱ号．番泻叶．泽泻．山楂，草决明等．治疗胃热脾虚型单纯性肥胖46例，有效率为71．695．
减肥丸；番泻叶。松萝茶．泽泻，淡竹叶、槐花，夏枯草、葶苈子，茯苓等组成．具有除湿化痰．利尿通便作用。治疗183例，总有效率74．395，平均减重2．52公斤。减肥轻身乐：漏芦、决明子、泽泻，荷叶、汉防已，生地、红参、水牛角、黄芪，蜈蚣．水煎浓缩剂。治疗51例，有效率94．1哟。宁脂；白术、陈皮，半夏，丹参等．每日3次，每次8片，观察90例，有效率729b，体重平均下降1．71公斤。
清消饮：清通饮、清降饮治疗单纯性肥胖44例，总有效率为79．5％，分别由荷叶、泽泻、茯苓，草决明、苡米、防已．白术、陈皮、胡黄连、番泻叶、生大黄、生地、夏枯草及乳香、生蒲黄、川芎，红花等组成。浓缩煎剂，每日3次，每次20"--30毫升。
康灵合剂：由黄芪．荷叶、山楂、首乌。生大黄、白芥子、延胡等组成，每日2次，每次100毫升，治疗110例，总有效率89．1%。减肥茶制剂，尚有清宫仙药茶、还童茶、消肥健身茶、减肥饮料、天雁减肥茶、瑶山减肥茶等多种。具有服用方便，副作用少等特点。
外用减肥霜膏：大宝减肥霜，普兰娜减肥霜、特效减肥霜，减肥乳等运用于腹部、臂部、腿部减肥祛脂，促进脂肪代谢．据报告有效率在80—90%左右，具有使用方便，副作用小，可长期使用等优点．
单味中药：具有减肥作用的中药有荷叶．草决明、月见草油、海藻，生首乌、大黄、薄荷、番泻叶、芒硝，麻仁。枸杞子、冬瓜皮，泽泻、女贞子、防已．麻黄等。
肥胖病的治疗要采取综合措施，不应仅用单纯的药物治疗方法。要注意以下几点。
①控制饮食，改变不良饮食习惯，保持热量平衡，多吃蔬菜，尤其是多维生，素食物青菜、芹菜、萝!、等。少吃糖，油。中医食疗荷叶粥，绿豆粥。黄芪赤小豆粥、萝卜粥等有益于减肥．
②增加运动，体育运动 劳动 武术等活动可以增加热量捎耗 辅助治疗肥胖病．但运动要适量，要循序渐进。
③针灸．气功．治疗力．法简便，能抑制食欲而达到减肥效果．
附：疗效标准(首届全国肥胖病学术研究会议制定，1987)
①一个疗程为3个月．疗程结束时体重下降2公斤以上为显效，脂肪百分率下降109b为有效。
②一个疗程结束时，体重下降I度(体重下降约20%起，每增加10 95为工度)或脂肪下降159b以上或体重下降5公斤以上为显效．
③一个疗程结束时，体重已达到标准体重，或超重范围内称为近期临床痊愈。
④随访一年以上，维持原有疗效为远期疗效。病程计算三个月为一个疗程，每间隔一个月可停药一周。
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