乳 痨

 乳    痨
    乳痨是由结核杆菌引起的乳房部的慢性特异性感染疾病。西医称为乳房结核。本病
临床少见，国外统计其发病率约占全部乳房疾病的工％左右，国内统计约占2。7％一
4。7％．可以发生于任何年龄女性，尤多见于20~40岁妇女，往往在妊娠期和哺乳期发
病，男性病人甚少。常有既往肺部及身体其他部位结核史．临床特点为起病缓慢，初起
乳房内有一个或数个结块如梅李，边界不清，皮肉相连，日久穿溃，脓稀夹有败絮样物
质，后期常伴虚劳表现。
    本病在历代文献中还有“乳中结核”、“乳痰”等病名。文献中所指的“乳中结核”与
西医的乳房结核不同，它是所有乳房部肿块性疾病的总称，包含了乳癖、乳疬、乳痨、乳
岩等病．因乳痨溃后脓出稀薄如痰，故又称为“乳痰”。乳痨一名首见于明《外科理例》：
“妇乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也。”《外科大
成》对本病的论述较为详细：“乳房结核，初如梅子，数月不疗，渐大如鸡子，串延胸胁，
破流稀脓白汁而内实相通，外见阴虚等症”，不仅叙述了局部症状，而且还指出了阴虚的
全身情况．清<<医宗金鉴．外科心法要诀》亦云：“此证即由乳中结核而成。或消之不应，
或失于调治，耽延数月，渐大如盘如碗，坚硬疼痛，根形散漫，串延胸胁腋下，其色或

紫，或黑，未溃先腐，外皮霉点，烂斑数处，渐渐通破，轻津白汁，重流臭水，即败浆
脓也，日久溃深伤膜，内病渐添，午后潮热，干嗽，颧红，形瘦食少，阴虚等证俱见，变
成疮劳”，进一步说明了本病有虚损的表现。至于本病的病因病机，《医学入门》指出：
“亦有气血虚弱，略被外感内伤，以致痰涎凝滞而成者，或乳痰日久，蕴热肉腐，破溃流
脓，脓水清稀，夹杂败絮，El久耗伤气血，迁延难愈。”徐灵胎认为“忧思过度，久发成
痨，左乳结核如桃半年，似痛非痛，身发潮热，诊之脉微数而无力，此正气虽弱，而邪
火尚有余。”《外科备要》认为本病是由“肝脾二经，气郁结滞而成”。
    (病因病机)
    1  素体肺肾阴虚，或先患肺痨、肾痨、瘰疬、腋痰之类疾病，而后继发乳痨．隋
《诸病源候论。乳结核候》中有“瘰疬乳痈”一说，可能就是指严重瘰疬并发乳痨。
    2  情志内伤，肝气不舒，久郁化火，肝火与素体阴虚之火合并，火势愈炽，炼液为
痰；或肝气犯脾，脾失健运，痰浊内生，阻滞于乳络而成乳痨。
    3  气血虚弱，复感外邪，气血不畅，痰浊凝结于乳房，导致乳痨。
    本病的形成，素体虚弱是本，外邪内伤是标。在肺肾阴虚的前提下，常有肝气郁结，
脾失健运的诱因。
    西医学认为乳房结核是由结核杆菌侵入乳房所引起的，全身及局部抵抗力下降时容
易发生，乳房外伤、感染或妊娠、哺乳等均为诱发因素。结核杆菌可以从肺、肾、骨等
原发病灶处经血循环侵犯乳腺；也可以从同侧腋窝、颈部、锁骨上及胸腔内淋巴结结核
病灶经淋巴管逆行至乳腺；有时原发病灶的病情已稳定，仍可能继发乳房结核。乳房结
核还可由邻近组织结核灶直接蔓延到乳房而致，如肋骨结核、结核性脓胸等。
  [辨病]
  1  临床表现  本病多见于20--40岁已婚妇女，常在妊娠或哺乳期发病。病程较长。
进展缓慢。一般可分为初期、中期、后期三阶段。
  1．1  初期  常在一侧乳房偏上方触及一个或数个肿块，直径约3—5cm，质地硬韧，
与周围组织分界不清，推之可动，压之不痛或微痛，皮色如常，以后逐渐肿块与皮肤粘
连。．若由胸壁结核直接累及所致者，肿块基底部固定。多无明显的全身症状。若原发病
灶仍为活动性，则可伴有低热、盗汗、倦怠等症状。
    1．2  中期  肿块逐渐增大，皮色微红．约数月后，肿块软化，形成脓肿．常伴患侧
腋窝淋巴结明显肿大，可有压痛，或与皮肤粘连。伴低热、盗汗、纳呆，舌苔白或黄，脉
数等症状．
    1．3  后期  脓肿溃破后发生一个或数个窦道或溃疡，脓水清稀夹有败絮样物质。周
围皮色暗红，疮面肉色苍白水肿，边缘呈潜行性空腔，日久不愈。少数患者伴有乳头溢
液，呈脓性或浆液性。有时肿块不软化，引起病变部位组织硬化，常导致乳房严重变形
和乳头凹陷。常伴有身体瘦弱、神疲倦怠、食欲不振、脉象虚细，或潮热颧红、夜寐盗
汗，舌质红少苔、脉象细数等症状。
    1。4  实验室检查  活动期血沉加快，血液PCR一结核杆菌检查可呈阳性；混合感染
时血白细胞总数及中性白细胞比例升高；后期可有血红细胞计数及血红蛋白含量降低。局
部溃疡或窦道脓液培养可能发现结核杆菌，阳性率低。
  1．5影像学检查

    1。5．1  X线摄片  检查肺、胸腔内、．胸壁等部位有无结核病灶，摄胸片应作为常规。
    1。5．2  B超  液化阶段常能显示肿块内有液性占位．
    1。6  病理学检查  未溃破时可做肿块切除活检，溃后可在溃疡边缘作钳取活检，常
可发现结核病变的特征。有些患者有乳头溢液或作肿块穿刺涂片，也可找到炎性细胞，作
抗酸染色可能发现结核杆菌。    ．
    2  诊断要点
    2．1  多见于20~40岁已婚妇女，好发于妊娠哺乳期。病程漫长，进展缓慢。
    2．2  常有身体其他部位结核病史。
    2．3  初起乳房结块，不红不痛；逐渐增大，与皮肤粘连，皮色微红，软化成脓，约
需数月时间；溃后脓出稀薄夹有败絮样物质，可形成窦道或溃疡，皮色暗红，疮缘潜行，
愈合缓慢，或伴乳房变形或乳头凹陷。
    2。4  初起全身症状不明显；日久可见神疲纳呆、潮热颧红、盗汗、消瘦等表现。
    2．5  血沉增快；脓液或穿刺液涂片或培养可能有结核杆菌；病理学检查有助于明确
诊断。
    3  鉴别诊断
    3。1  乳腺癌  好发年龄为40~60岁，肿块质地坚硬，溃后状如菜花或火山口，渗
流血水，气味恶臭。乳房结核患者年龄较轻，局部溃疡、粘连，伴乳房变形或乳头凹陷，
但少见橘皮样变，容易形成窦道，脓液中夹有败絮样物质。病理学检查可帮助鉴别。但
病理检查确诊为乳房结核后，还要注意到乳房结核与乳腺癌同时存在于一侧乳房的可能
性，国内外均有报道。
    3．2  浆细胞性乳腺炎  常发生于非哺乳妊娠期，局部肿块多位于乳晕区或其附近，
红肿热痛表现较乳房结核明显，溃后脓液中夹有脂质样分泌物，容易形成通往输乳孔的
瘘管。大多数患者伴先天性乳头凹陷，或乳头常有白色脂质样分泌物。
    [辨证]
    1  气滞痰凝证  多见于初期。乳房结块，形如梅李，不红不热，质地硬韧，不痛或
微痛，推之可动。或伴心情不畅，胸闷胁胀。舌质正常，苔薄腻，脉弦滑。
    2  正虚痰恋证  多见于中、后期。乳房结块渐大，微红轻痛，数月化脓，溃后脓水
清稀夹有败絮样物质，日久不敛，或伴窦道。伴面色咣白，神疲乏力，食欲不振。舌质
淡，苔薄白或薄腻，脉虚无力．
    3  阴虚痰热证  多见于中、后期。乳房结块，皮色暗红，中软化脓，溃后脓出稀薄
夹有败絮样物质，形成窦道，久不愈合。伴潮热颧红，干咳痰红，形瘦食少．舌质红，苔
少，脉细数。
    [治疗]
    对本病的治疗宜中西医结合，即配合使用有效抗结核西药．并注意治疗原发病灶和
加强身体抵抗力。
    1  内治法
    1。1  辨证论治
    1．1。l  气滞痰凝证  治宜疏肝理气，化痰软坚．选用开郁散合消瘰丸加减。
    1．1．2  正虚痰恋证  治宜扶正托里透脓。选用托里散加减。

    1。1．3  阴虚痰热证  治宜养阴清热，清化痰浊．选用六味地黄汤合清骨散加减．
    1．2成药、验方
    1。2．1  芩部丹每次5片，1日2次吞服。
    1。2。2  小金丹每次0。6g，1日2次吞服；或小金丹每次4片，1日2次吞服。
    2  西药治疗  遵守早期、适量、联合、规则、全程的原则使用抗结核药物，控制结
核活动．宜根据原发病灶病情及以前治疗情况，结合乳房局部表现合理选择治疗药物及
方案。一般首选雷米封0。3g加利福平0．45g，每日1次口服，共3—6月；以后改用间隙
疗法维持，雷米封每日0．6一O．8g，利福平每日0。6—0．9g，每周用药2—3次，持续12
月。注意定期检查肝功能。
    3  外治法    ．
    3．1  初期  阳和解凝膏掺桂麝散外敷，或回阳玉龙膏外敷，2日换1次。
    3．2  中期  脓成宜切开排脓。
    3。3  后期  溃后疮口有腐肉，用五五丹或七三丹、红油膏盖贴，或药线插入溃口引
流。腐脱新生，改用生肌散、生肌玉红膏收口。
  3．4  形成窦道，参照“乳漏”治疗。
  4  手术疗法  若保守治疗无效，或病变范围大，根据情况考虑作单纯乳房切除术。
若继发于胸壁病灶应切除病变的肋骨、肋间肌、胸肌，残腔用带蒂肌办填塞，术后继续
抗结核治疗。    ．
  (预防与护理)
  1  积极处理原发病灶，并定期复查。
  2  保持乐观情绪，坚持服药，配合治疗。
  3  补充维生素和蛋白质，增强机体抵抗力，有助于疾病康复。
  4  保证足够的休息和充足的睡眠，切忌劳累。
  [古籍选粹]
  <<疡科心得集．辨乳癖乳痰乳岩论》  有乳中结核，始不作痛，继遂隐隐疼痛，或身
发寒热，渐渐成脓溃破者，此名乳痰。或亦由肝经气滞而成，或由于胃经痰气郁蒸所致。
用药疏肝之中，必加贝母、半夏、瓜蒌等以治痰，则未脓可消，至已溃必兼补气血，方
易收口。
    《医宗金鉴．外科心法要诀》  初结肿时，气实者亦服蒌贝散，及神效瓜蒌散；气虚
者逍遥散及归脾汤合而用之。阴虚之证已见，宜服六味地黄汤，以培其本。然此疮成劳
至易，获效甚难。
  (述评)
  乳痨的病变性质与其他部位的结核病变相同，而且往往继发于其他部位的结核，尤
其是肺结核、胸壁结核等。近年来国内外统计资料显示肺结核等结核病发病率上升，成
为艾滋病患者主要死亡原因之一。因此要注重临床乳痨一病的诊断和治疗；并注意乳痨
与乳癌同时并存的可能性，以免漏诊。