腹股沟斜疝

腹股沟斜疝
  [腹股沟管的解剖概述]
  腹股沟管是斜贯腹前壁下部肌肉、腱膜和筋膜间的一条潜在性管道，当睾丸下降时，
系睾丸和精索经过腹壁的斜行通道，长约4~5cm，有内、外二口及前、后、上、下四壁。
内口又称内环，为腹横筋膜的卵圆形裂隙，经于腹股沟韧带中点的上方约1．5cm处，腹
壁下动脉的外侧。外口又称外环或皮下环，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，经于耻骨结
节的外上方，通常可容纳一小指尖，前壁为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，在腱膜深
面，其外侧1／3尚有腹内斜肌覆盖，后壁为腹横筋膜，其内侧1／3尚有由腹内斜肌和腹
横肌构成的联合肌腱。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓形下缘。下壁为腹股沟韧带。腹股
沟管的内容物，男子为精索，女子为子宫圆韧带。精索主要由输精管和供应睾丸血液的
精索动、静脉所组成，其表面有精索被膜包绕。
    凡疝囊从腹壁深动脉外侧的内环突出，经过腹股沟管，由深而浅斜行向内下，再穿
出皮下环而入阴囊者，称腹股沟斜疝。
    [病因病机]
    腹股沟斜疝的发生是由于腹壁薄弱和腹内压增高两个因素所造成。在正常情况下，由
于腹壁肌肉的收缩功能，即使腹内压增高时，腹壁仍有足够的抵抗力起保护作用，不会
发生疝，只有在腹壁薄弱或缺损，抵抗力不足时，腹内压一旦增高，才能引起疝的形成．
  1  腹壁薄弱或缺损
  工．1  先天性因素  在胚胎发育过程中，经于后腹壁的睾丸逐渐向下移降，在接近腹
股沟内环处，将腹膜向前推移，形成鞘状突，睾丸紧贴在腹膜鞘状突的后面，大约在胚
胎9个月时，一周移降至阴囊。在正常发育下，鞘状突在出生后不久，开始萎缩，除在

睾丸附近形成固有鞘膜外，其余部分完全闭合成条索状组织。如果腹膜鞘状突不能闭合
而继续开放，即形成先天性缺损，是先天性斜疝发生的主要原因。
    1。2  后天性因素  在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌收缩时都向腹股沟韧带靠拢，
有关闭腹股沟管和内环的作用，以防止疝的发生。如果这些肌肉发育不良，收缩力较差，’
腹内压一旦骤增，这种腹壁保护作用不能立刻发挥，内环松弛，内脏易由内环突出，形
成腹股沟斜疝。
    2  腹内压增加的因素  如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经
常啼哭等。
    [辨病]
    1  临床表现  腹股沟斜疝多见于婴儿和中年男子，发病率占腹外疝的85％以上。
    1。1  可复性疝  早期除腹股沟或阴囊发现有可复性肿块以外，并无其他症状，或仅
有些胀痛。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，呈梨形。用手按肿块并嘱病人咳
嗽，可有膨胀性冲击感；平卧休息或用手抚推，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以
手指通过阴囊皮肤伸入外环，可感到外环扩大，腹壁软弱，此时如令病人咳嗽，指尖可
有冲击感。
    1．2  难复性疝  当疝内容物为大网膜并与疝囊有粘连时，肿块不易回纳，成为难复
性疝．局部沉重下坠感加剧，有时可感疼痛。
    滑动性疝往往表现为不能完全回纳的难复性疝。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚
有腹胀不适、纳呆、便秘等消化功能低下的症状。
    1。3  嵌顿性疝和绞窄性疝  嵌顿性疝可发生在强力劳动或剧烈咳嗽、排便等腹内压
增高时，但亦可无明显诱因，临床表现为疝块突然增大，伴有剧烈疼痛，平卧或用手推
送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有触痛。嵌顿物如为大网膜，局部疼痛比较轻
微；如为肠管，不但局部疼痛明显，还伴有阵发性局部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀
等急性肠梗阻症状。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少，多数病人的症状逐渐加重，如
不及时处理，可进一步发展为绞窄性疝。
    绞窄性疝的临床症状多较严重，坏死的肠管可以继发感染，出现腹膜炎和脓毒败血
症，如不及时处理，可危及病人的生命．    ．
    2  诊断和鉴别诊断  可复性腹股沟斜疝，因疝内容物能回纳腹腔，同时肿块有咳嗽
冲击感，诊断并不困难。但需与腹股沟直疝、股疝、睾丸鞘膜积液等鉴别。
  2。1  腹股沟直疝  见直疝的鉴别诊断．
  2．2  股疝  见股疝的鉴别诊断。
  2．3  睾丸鞘膜积液  肿块完全局限在阴囊内，呈椭圆形，肿块上端不进入腹股沟管，
有囊性感，透光试验阳性。睾丸因位于积液中央，故不易扪及。
    2．4  精索鞘膜积液  肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，
有囊性感，牵拉睾丸时肿块可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
    2。5  交通性睾丸鞘膜积液  肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现逐渐增大，平卧
和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性．
    2。6  髂腰部寒性脓肿  也可出现于腹股沟部，但肿块往往较大，位置多偏外侧，边
缘不清楚，质软有波动感。本病是因腰椎和骶髋关节结核所致，详细检查可以鉴别。

    此外，尚须与位于腹股沟管的隐睾症以及睾丸肿瘤等疾病鉴别。
    腹股沟斜疝一旦发生嵌顿或绞窄后，应注意与睾丸鞘膜积液并发感染等进行鉴别。
    [辨证]
    1  肝气郁滞证  症见站立或咳嗽后小腹或阴囊肿胀，结滞不舒，或有隐痛，胁肋胀
满，多因忿怒忧郁而发，舌淡红，苔薄，脉弦。
    2  寒湿内盛证  症见肿物突出少腹或阴囊，牵引作痛，阴囊肿硬而冷，得暖则舒，
舌淡，苔白滑，脉弦紧。
    3  气虚下陷证  症见站立、劳动或咳嗽时肿物易于突出小腹或阴囊，伴有神疲乏力，
食少纳呆，动则气喘，舌淡，苔薄白，脉细弱．
    (治疗)
    除部分婴儿病人外，腹股沟斜疝不能自愈，如不治疗，
则有可能发生嵌顿，甚至绞窄而威胁生命安全，同时斜疝
继续长大而增加腹壁的破坏，造成修补术的困难而影响手
术效果，故绝大部分斜疝都应及时手术治疗。老年患者伴
有严重全身性疾病，或伴有能增加腹内压力因素的其他疾
病，如慢性咳嗽、排尿困难、慢性便秘等，除发生嵌顿外，
宜用手术治疗，或者积极治疗这些疾病，使其临床症状得
到控制，再考虑到手术治疗。
    婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，斜疝有自愈可能．
一般主张在1周岁内的婴儿，暂不手术，可用棉线束带或
绷带压住腹股沟管内环，以防疝的突出。
  1非手术疗法    ．
  1。1  辨证论治
  1。1。1  肝气郁滞证  治宜疏肝理气通络。方选天台乌药散加减。胀痛明显者，加荔
枝核，赤芍；胸闷欲呕者，加法夏、瓜蒌皮；胁肋不适者，加郁金、柴胡。
    1．1．2  寒湿内盛证  治宜温经散寒，益气散结。方选吴茱萸汤加木香、小茴香、肉
桂、川楝子．舌苔白腻、便溏者，加苍术、白术、茯苓。
    1．1．3  气虚下陷证  治宜补中益气升阳。方选补中益气汤加减。
    1．2  疝气带的使用  适用于年老体弱或因身患其他重病不能施行手术者。疝带使用
时，必须先将疝内容物完全回纳，然后用疝气带的软压垫压迫于内环处，阻止疝突出。疝
带白天佩带，夜晚睡眠时除去。由于难复性疝的内容物不能完全回纳，所以疝带不能用
于难复性疝。使用疝带也有一定缺点，主要是长期使用可使疝囊颈因反复摩擦变得肥厚
坚韧，这样可使嵌顿疝的发病率增高，并可促使疝内容物和疝囊发生粘连，形成难复
性疝。
    1．3  手法复位  适用于早期(3—5小时以内)的嵌顿性疝局部压痛不明显，估计尚
未形成绞窄，没有腹膜刺激症状，可以试行复位。手法复位也适用于病史长的巨大疝，估
计腹壁缺损较大而疝环松弛者。复位方法：让病人卧于头低足高位，注射哌嗜啶或巴比
妥类药，或针刺大敦、三阴交、气海、太冲等穴以镇静止痛，并使腹壁肌肉松弛，然后
用右手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时轻轻按摩外环和内环，以协助疝内

容物回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应严密观察腹部情况24小时，
注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，警惕挤破肠管或把已坏死肠管送回腹腔的
可能以及注意肠梗阻是否解除．如有上述情况，应尽早手术探查．有嵌顿疝病史者，应
建议病人迟早进行手术治疗，以防复发。
    2  手术疗法
    2．1  疝囊高位结扎术  适用于儿童病例，成年人的小型疝或腹壁尚无缺损的病例。
    2．2  疝修补术  是常用的手术方式，适用于腹股沟管后壁缺损尚不严重者，临床常
用术有：精索后腹股沟管后壁修补术(即Bassini法)，精索前腹股沟管前壁修补术(即
Fergason法)和精索移置于腹外斜肌腱膜前的修补术(即Heisted法)。    、
    2。3  疝成形术  适用于巨大的腹股沟斜疝和直疝，腹股沟管后壁严重缺损，周围组
织薄弱而难以修补的病人。