肛 裂

肛    裂
    肛裂又名“钩肠痔”、“脉痔”、“裂痔”，是肛管皮肤破裂，或全层裂开，并形成感染
性梭形溃疡，以周期性疼痛为特征的一种肛肠疾病。肛裂是临床象形诊断，病理诊断为
肛管溃疡，且溃疡多为单发，沿肛管放射成梭形。其发生部位绝大部分都在肛管后正中，
其次是前正中，两侧的不多。发病年龄一般都在20"--30岁之间，儿童及老年人较少。在
性别上，根据我国调查及临床资料统计，男性多于女性．而且女性发病部位又大多位于
前正中。肛裂的发病率仅次于痔疮，居肛肠疾病的第2位．
    [病因病机]
    肛裂的发生是由于阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努挣，致使肛门皮
肤裂伤，然后继发感染而逐渐形成感染性梭形溃疡。正如《医宗金鉴．外科心法要诀》所
说：“肛门围绕、折纹破裂、便结者，火燥也。”具体与下列因素有关。
    1  局部解剖因素  肛门外括约肌，起自尾骨，向前至肛门后正中分成“Y”字形的
左右两条肌束，围绕肛管两侧至肛门前方汇合，在肛管前后方形成两个三角形间隙，而
且肛提肌大部分又附着在肛管两侧，因此，肛管前后方所能承受的压力不如两侧坚强，尤
其肛管后方则成为解剖上的弱点。
    直肠末端走行向前向下，肛管走行向后向下，肛管与直肠形成一个角度，大便时肛
管后方承受压力最大，容易受到冲击，导致裂伤。同时肛管后部正中处血液循环缺乏，弹
性较差，裂伤后创口不易愈合。
    2  外伤因素  干硬粪便引起肛管皮肤损伤，是产生肛裂的基础。由于便秘，粪便干
硬，或粪便混有异物，排便时过度扩张损伤肛管，或扩张肛门方法不当，以及肛门手术
不当，都可以引起肛裂。
    3  感染因素  感染是肛裂的主要原因，常因肛窦炎、内痔发炎等，使肛管组织弹性
减弱，脆性增加，易于损伤破裂，形成溃疡。同时，隐窝感染后，炎症向肛管皮下部蔓
延，形成脓肿，溃破后形成溃疡。
    4  肛门内括约肌痉挛因素  由于肛管部慢性炎症刺激，使肛门内括约肌处于痉挛状
态，粘膜肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张力增强，致使肛管皮肤撕裂。
    综上可见肛裂的发生常常是损伤，感染等多种因素作用的结果．典型肛裂临床上常
合并有六种病理改变，这六种病理改变是：
    1  梭形溃疡  肛管皮肤裂伤(包括皮肤破裂和全层裂开)，经过感染，形成溃疡。
    2  肛乳头炎  溃疡上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛管炎和肛乳头炎，最后形

成肛乳头肥大。
    3  哨兵痔  裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，组织
增生，形成结缔组织外痔，又称哨兵痔．
    4  肛窦炎  肛裂常因肛窦炎向下扩延而在肛管皮下形成脓肿，脓肿溃破后残留溃
疡，溃疡与肛窦借瘘道相通，肛窦反复感染，致使溃疡不易愈合。
    5  栉膜带形成  栉膜增厚和变硬，形成栉膜带，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的
舒张，影响溃疡的愈合．
    6  潜在瘘道  肛窦基底常见有瘘管与溃疡相通，这是因为肛窦感染化脓，脓肿溃破
所致。
    [辨病]
    1临床表现
    1．1  症状  《外科大成．下部后》：“钩肠痔，肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，
粪后出血秽臭大痛．。…。”明确指出了肛裂疼痛、出血、便秘三大症状。
    1．工．1  疼痛  是肛裂的主要症状，但疼痛的性质和特点有所不同。当粪便进入直肠，
产生便意时，肛门括约肌开始舒张和收缩，为排便准备动作，轻微的疼痛开始，粪便通
过肛管，冲击和撕裂肛裂，引起撕裂性疼痛，状如刀割，可持续30分钟左右，当肛门括
约肌痉挛收缩疲乏无力时，肛门开始松弛，逐渐减轻，此时可间歇20--~30分钟，为疼痛
间歇期．然后肛门括约肌又开始痉挛，疼痛又开始加剧，可持续数小时，使病人坐卧不
安，十分痛苦，直到括约肌疲劳松弛后，疼痛才逐渐缓解消失，这种排便时疼痛，排便
后减轻，随后又产生持续性疼痛，在临床上称为周期性疼痛。
    1．1．2  出血  肛裂大便时出血，血量少，色鲜红。粪便干硬则滴鲜血，软便带鲜血，
稀便血染便纸。一般规律是。排便时肛门疼痛加剧则出血就多，这是排便撕伤肛裂所致
的疼痛。因撕伤肛裂创口，故出血较多。
    1。1．3  便秘  肛裂病人，多数都有便秘，由于粪便排出撕伤肛裂引起疼痛，因此病
人不敢排便，而产生“惧便感”，致使粪便在直肠内潴留时间较长，水分被吸收，粪便变
干硬，再排便时，就会更加重对肛裂的扩张和撕伤，引起更剧烈的疼痛，这样就形成了
一个恶性循环。
    1．1．4  瘙痒  肛裂溃疡面和皮下瘘的分泌物外渗，刺激肛门周围皮肤，引起肛门潮
湿和瘙痒。
    1．2  局部检查  以视诊为主，一般检查常取侧卧位。肛裂好发于正前、正后肛管部，
常伴有“哨兵痔”。检查时嘱病人放松肛门，用两拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开，即可
见到肛管部有梭形溃疡。如作直肠指诊和肛门镜检查，应在局麻下进行，否则可引起括
约肌痉挛，导致剧烈疼痛。
  2  诊断要点
  2．1  询问病史，根据病人主诉，如有典型的疼痛周期，便秘时疼痛和出血加重．
  2．2  局部检查，正后(或正前)肛缘可见哨兵痔，哨兵痔上端有梭形溃疡，其上端
邻近肛窦处肛乳头肥大。
  2．3  指检  肛门紧缩，触痛敏感。
  3  鉴别诊断

    3．1  肛管结核性溃疡  溃疡的形状不规则，边缘不整齐有潜行，溃疡底部呈污灰色
苔膜，混有脓血分泌物，疼痛轻，无裂痔，多有结核病史，取活体组织检查可见结核结
节及干酪坏死病灶。
    3．2  肛管上皮癌  溃疡不规则，周边隆起坚硬，周围及底部炎症浸润凹凸不平，表
面覆盖坏死组织，有特殊臭味，持续性疼痛，如侵犯括约肌，则肛门松弛或失禁，取活
体组织检查，可找到癌细胞，多为鳞状上皮癌。
    3．3  肛管上皮缺损  曾有内痔环切手术史，便时出血，但无疼痛，常有感觉性失禁，
肛管全周或部分无上皮，状似浅表溃疡，但不是创面，而是正常直肠粘膜。
    3．4  肛门皲裂  是在肛门周围皮肤湿疹、皮炎、瘙痒症的基础上，皮肤变成革化后
的继发病，裂口多发，位置不定，裂口表浅至皮下，无裂痔及肛乳头肥大，疼痛轻，出
血少，冬春季加重，夏季较轻。
    3．5  肛管损伤  因作肛门镜检查时操作不当，或粪便过于干硬，以及外伤，均可损
伤肛管，症见创面新鲜，呈新鲜浅表撕裂伤口，色鲜红，有出血。肛管任何部位都可发
生，但一般多见于正后方。
    [辨证]
    1  分期
    1。l  早期肛裂  仅在肛管皮肤上有一小的梭形溃疡，创面较浅，色绛红，边缘整齐
而有弹性，周期性疼痛轻，容易治愈。
    1．2  陈旧性肛裂  早期肛裂未经适当治疗，继续感染，使裂口溃疡边缘组织增生变
硬变厚，边缘皮肤潜行，形成“缸口”，溃疡底部形成平整较硬的灰白色组织，可伴有哨
兵痔及其他合并症，如肛窦炎、肛乳头肥大、潜行皮下瘘，周期性疼痛明显。
    2  辨证分型  根据病因病机及临床症状分析，本病一般可以分热结肠燥、血虚津乏
和血瘀阻络三个证型。
    2。l  热结肠燥证  大便秘结，便时肛门疼痛剧烈，状如刀割，鲜血随粪便点滴而下，
量较多。常伴有腹满胀痛，拒按，口苦咽干，溲短黄，舌质红，苔黄燥，脉沉数或滑数。
裂口创面新鲜，易出血．
    2。2  血虚津乏证  大便秘结难解，便时肛门疼痛，如针刺状，滴血，血色淡红，可
伴有腹满作胀，喜按，头晕心慌，少寐，面色咣白，舌淡红，脉细无力．裂口凹陷，边
缘起缸，色变浅．
    2。3  血瘀阻络证  大便秘结，便时肛门灼痛，便中挟带黯红色或鲜红色血液，舌质
青紫或有瘀点，脉细涩。裂口底部变硬，色白或黯，边缘不整齐。
    (治疗罩
    肛裂总的治疗原则是纠正便秘和促进溃疡愈合，但在临床具体应用时，应根据病变
的轻重程度合理施治，不能一概而论。早期肛裂应从通便着手，并可配合局部熏洗、换
药及穴位封闭、埋线。陈旧性肛裂则以手术治疗为主(如切除扩创及侧切术等)，辅以润
肠通便、熏洗坐浴及局部换药。所以，目前临床大多主张采用综合治疗，这样既可减轻
痛苦，又能提高疗效。
    1  内治法
    1．1  辨证论治

    l。1。1  热结肠燥证  治当清热凉血，润肠通便。方用凉血地黄汤合脾约丸加减。
    1．1。2  血虚津乏证  治当补血养阴，润肠通便。方用润肠汤合增液汤加首乌、白芍。
    1．1．3  血瘀阻络证  治当活血行瘀，理气止痛。方用桃红四物汤合金铃子散加减。
    1．2  成药、验方
    ]．2。1  脾约麻仁丸，每次log，每日2—3次。
    1。2．2  痔宁片，每次8片，每日3次。
    1．2．3  番泻叶lOg，滚开水泡服。
    1．2．4  决明子20g，滚开水冲泡代茶。    ‘
    2  针灸治疗  针刺天枢，使肠蠕动加强，促进排便。肛裂疼痛出血者，可针刺承山、
长强、阴陵泉、三阴交、阳陵泉、足三里、大肠俞、腰俞、合谷等，每次取2—3穴(双
侧)，一般采用强刺激手法，留针10~30分钟，每日针刺1次，直至症状消失，肛裂愈
合．孕妇忌用．
    3  封闭治疗  主要是缓解肛裂疼痛，常用0。25％布比卡因5ml，在病人长强穴作扇
形注射，隔日工次，5次为工疗程；或用长效麻醉剂于肛裂底部及周围作点状注射。
    4  埋线治疗  就是将羊肠线埋置长强穴。临床一般有穿刺埋线和缝埋二种。
    4。1  穿刺埋线  患者取侧卧位，局部常规消毒，麻醉后，取一段1.5—2.5cm的肠
线放置于12号穿刺针孔的前段，然后垂直刺入长强穴，达皮下层后斜向尾骨方向进针，
深度约2．5--~3cm时，在穿刺针近端接上针芯，然后边退穿刺针，边推针芯，出针后使肠
线末端留置于皮下，针孔敷盖消毒纱布，胶布固定．
    4．2  缝埋  局部消毒，麻醉后，用大号三角针穿1／0羊肠线，以双线埋入长强穴，
平皮肤剪断线之两端，两端的距离约2．5cm，埋入深度约2。5—3．5cm，埋毕纱布覆盖，胶
布固定。
    5  扩肛治疗  病人取截石位或侧卧位，常规消毒，在局麻或腰俞麻醉下，医者戴无
菌乳胶手套，涂润滑油，先用两手食指交叉，掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，呈四
指扩肛，持续3—5分钟。在扩肛中要着力均匀，不可粗暴。扩肛后，每次大便后用温开
水坐浴，肛内注入九华膏，外盖纱布，胶布固定．
  6  外治
  6．1  熏洗坐浴  常用苦参汤或五倍子汤加减，加水煮沸，先熏后洗，或用食盐，朴
硝各30g，花椒3g开水冲泡熏洗。也可用1：5000高锰酸钾溶液，于便后坐浴。
    6．2  局部换药  熏洗坐浴后，视肛裂情况，选用九华膏、银灰膏、酥胆痔疮膏、红
升丹、生肌玉红膏换药。也可用九华痔疮栓塞于肛内。
    7  手术疗法  根据肛裂病变的不同情况，可选用不同的手术治疗方法。常用的有：
    7．1  挂线术  在局麻下或腰俞麻醉下，术者用圆针丝线，从病人肛裂下端0。2cm处
进针，在栉膜带下至肛裂内缘外0．3cm处出针，将贯穿的丝线两端紧紧结扎，待5—6天
后，丝线自行脱落。病人术后，每天大便后用中药熏洗坐浴，选用银灰膏、酥胆痔疮膏、
九华膏外敷，直至伤愈。
    7．2  切除扩创术  在局麻或腰俞麻醉下，对病人先行扩肛，然后沿裂口正中作纵形
切口，上至齿线，下方略超出裂口下端，基底深度以切断栉膜带和部分内括约肌环状纤
维为度。对严重肛裂病人，切口可向下端适当延长，也可切断外括约肌皮下部，既减轻

术后疼痛，又便于引流。同时，将上下端的裂痔、肛窦炎、肥大肛乳头和潜行瘘道一并
切除，再修剪皮肤，使之成“V”型新鲜创面，用九华粉纱条压迫止血。每天大便后中药
熏洗坐浴，创面用酥胆痔疮膏、九华膏纱条换药，直至伤愈。
    7．3  侧方内括约肌切断术  在肛门一侧，距肛缘1—1。5cm处作一纵切口，长约
lcm，深达皮下，用弯形止血钳沿肛管皮下分离至齿线，然后止血钳退至肛白线的内括约
肌下缘，止血钳在内括约肌外侧分离至齿线，此时可将被分离部分的内括约肌由切口内
挑出切断，指诊扩张肛管，消毒后，切口缝合1—2针，无菌纱布覆盖，胶布固定。每天
大便后清洁消毒伤口，无菌纱布覆盖，胶布固定，术后五天拆线。
    7．4  纵切横缝术  在腰俞麻醉下，沿肛裂正中作一纵形切口，上至齿线0．5cm，下
至肛缘外0。5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行肛瘘，赘皮外痔，肛乳头肥
大和肛窦炎等，也一并切除，修剪切除裂口创缘，再游离切口下端皮肤，以减少皮肤张
力，彻底止血，然后用大圆针细丝线从切口上端进针，通过基底组织，再从切口下端皮
肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横切口，缝合3—4针，使肛管直径扩大，
用无菌纱布覆盖，胶布固定．术后保持大便通畅，便后清洁肛门，5—6天拆线。
  工预防与护理)
  1  注意起居饮食，不可疲劳过度，不可酗酒和过食辛辣及膏粱厚味，以免损伤脾胃，
滋生湿热，导致湿热下注。
    2  保持大便通畅，干硬粪便形成后，排便时切忌用力努挣，应采用温开水灌肠，或
用开塞露注入肛内，以利大便排出。
    3  及时治疗肛窦炎症，防止感染后形成溃疡和皮下瘘。
    4  行扩肛和肛门镜检查时，切忌粗暴用力，损伤肛管。
    5  讲明便秘与本病发生的关系，及时治疗便秘，解除病人恐惧排便的思想。
    (古籍选粹)
    《外科理例．痔漏一百十》  大便秘涩或作痛者，滋躁除湿。
    《证治准绳。痔》  脉痔刺猬皮丸、桑木耳散。痛者甚，秦艽当归汤、七圣丸、能消
丸、地榆散、试虫散、龙脑散、白圣散、黑玉丹或用荔枝草煎汤入朴硝洗之效。痒甚，秦
艽羌活汤外用槐白皮浓煎汁，它盆中坐熏之，冷即再暖。
    《外科正宗。痔疮论等三十》  预防此证，……先用通利通下药物。
    《外科大成．下部》  钩肠痔肛门内外有痔，……秽臭大痛者服养生丹，外用熏洗，每
夜塞龙射丸一丸于谷道内，一月收功．
    [现代研究]
    1  实验研究  杨书兴通过13例肛裂全层送检病理光学显微镜的实验观察，发现新
鲜肛裂镜下所见炎症并不明显，只有少量炎症细胞，内括约肌和周围组织没有增生，陈
旧性肛裂没有明显合并症者，镜下见到肛管上皮组织全层有不同程度的病理改变，可见
到一些红、白细胞，是以渗出和慢性炎症的改变为主，有的慢性溃疡很清楚．陈旧性肛
裂有合并症者，镜下有明显的慢性溃疡特征，肛管大部分组织已有病理改变，溃疡边缘
不整，有的可见小死腔或隐瘘。
    王秋霖等对8例肛裂病人采用活体标本连续切片进行病理观察，结果证实其病理改
变均随着病情由l期向．期发展。其皮肤、血管、纤维组织等病理改变都是由不明显变

明显；皮肤由缺损、溃疡发展到明显溃疡缺损，血管由扩张充血，发展到高度扩张、瘀
血，并有血栓形成；纤维组织由未见明显增生到少量增生，发展到明显增生、增粗、融
合和断裂。炎细胞浸润出现在全过程中，证明炎症在肛裂形成后一直存在。
    2  临床研究
    2。1  中西医结合治疗  贺执茂等采用中西医结合的治疗方法，即将内治、手术、外
治三部分有机结合成一个整体，每个部分各有侧重，内治解决便秘，手术切扩局部病灶，
熏洗坐浴及换药促进伤口愈合．经194例临床观察，全部病例均获治愈。疗程短者2l天，
长者42天，治愈病例大便全部恢复正常。蒲晓笑等对Ⅱ期肛裂，在切除肥大肛乳头及裂
痔后，用两手食指掌面向外扩张肛管，逐渐伸入两中指，呈四指扩肛，持续3—5分钟。
I期肛裂仅行单纯扩肛即可。姜期肛裂先切除陈旧性溃疡面、肥大肛乳头及裂痔，然后
扩肛。术后用无菌纱布条蘸乳黄油(白及、乳香、没药、大黄、香油。将香油加热至沸，
倒入乳香、没药、天花粉，炸10—15分钟后，加入大黄、白及、继用文火加热5—10分
钟，停火后压挤出油即成)，覆盖创面，无菌敷料包扎。术后第二天排便，便后用硝矾洗
剂熏洗，继前换药。共治疗120例(I期4例，．期97例，姜期19例)，均在10—15天
内治愈。
    2。2  注射疗法  临床应用注射治疗报告甚多，其所用注射液也多种多样，如复方当
归注射液、复方丹参注射液、复方麝香注射液、维生素E注射液、痔气息注射液等，局
部注射能起到活血化瘀、消炎止痛，促进裂口愈合的目的，乐于为病人所接受。陈家轴
等采用丹参祖师麻注射液在肛裂基底部注射(即距肛缘0．5—1．Ocm处刺入，向两侧作扇
形注射，使药液注入肛裂基底和两侧括约肌内，每隔1—2日注射1次)，共治疗101例
(注射1次20例，2次68例，3次工3例)，痊愈7l例，好转24例，无效6例，总有效
率为94．06％。
    2。3  中药局部换药治疗  中药局部换药治疗临床最为常用，将各种外用有效方剂制
成膏剂直接用于创面而起治疗作用。吴让谦将黄连、制草乌、寒水石、炒茜草根、白芷、
硼砂、冰片、麻油、凡士林制成油膏，用于肛裂口换药，视裂口大小，取油膏约黄豆或
绿豆大，涂于伤口，每日1次，共治疗90例，痊愈76例，显效u例。在治愈病例中，
涂药少者3次，多者10次。郑向阳用裂愈散(即由蚕卵、黄连、冰片、麝香组成。将蚕
卵与草纸共煅聚合，冷却后磨细；黄连为极细末过筛，余药均为细末。诸药和匀，以清
油适量调成糊状即成)涂于创面，如创面较大当以棉纱卡压包扎。在治疗的20例中，痊
愈180例，显效20例。搽药次数最多10次，最少2次。
  (述评)
  肛裂的发生是损伤和感染的综合结果。仅仅肛管皮肤破裂，或全层裂开，尚未形成
感染性溃疡者，不能称为肛裂。对肛裂的诊断临床需进一步明确肛裂的分期，深入了解
病情，以便指导临床制定正确的治疗方案。一般而言，早期(或单纯性)肛裂可以通过
非手术治疗获得治愈，而陈旧性(或复杂性)肛裂则应以手术治疗为主，并可配合中药
内治、外治，否则，难以治愈。