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妊娠合并甲状腺功能亢进
中医学无甲状腺功能亢进(简称“甲亢”)病名，据其症状可属于“瘿气”、 “瘿瘤”、“肝火”等范畴。发于妊娠妇女，亦有称为“子瘿”者。
早自《灵枢．刺节真邪》即有“瘿瘤”记载，《神农本草经》中有海藻治“瘿瘤气”。晋代葛洪《肘后方》首次用海藻酒疗瘿。《小品方》对本病已有详细论述：“瘿病喜当颈下，当中央，偏两边也”，隋代《诸病源候论．瘿候》曰：“瘿者由忧恚气结而生，亦曰饮沙水，沙随气人脉，搏颈下而成之。”指出瘿的病因主要为情志内伤和水土瘴气为患，并说：“瘿有三种，有血瘿，可破之；有息肉瘿，可割之；有气瘿，可具针之”。为最早的外治法。孙思邈《备急千金要方．瘿病》首次提出以动物的甲状腺“靥”治疗瘿病，并以软坚散结药物如昆布、海藻、海蛤粉等组方治疗瘿病。唐代王焘在《外台秘要》中记载了36种瘿病治方。宋代《圣济总录》提出瘿症“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也，”到明清两代，在前人基础上对本病的病因病机和分类做了全面论述，并按五瘿分类辨证论治，对当前临床仍有指导意义。如明代陈实功《外科正宗》认为瘿的发病，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成，依据病程长短，有虚实之分，其所制“海藻玉壶汤”至今仍在使用。《疡医大全》的四海解郁丸也沿用至今。
近代亦每多研究。钟永亮在“肝主疏泄与甲亢病机关系初探”一文中，从中医肝的脏腑功能角度对甲状腺功能与肝功能的关系进行了观察，检测53例甲亢患者一些肝功能指标，结果甲亢患者的血清GG了和ALP均升高，与T3、T4的升高呈正相关，尤以GG丁的升高更为显著，明显超过正常值，表明甲亢患者有部分肝功能异常。根据中医理论，肝疏泄失常可能与甲亢的发病机理有一定关系。
潘文奎在“从气治甲状腺机能亢进”一文中指出，甲亢的病理实质，阳亢为表象，气虚乃本质，他从阳亢表现的久暂、瘿瘤的大小和质地、突眼的时限和程度、甲亢疾病的表现四个方面，分析出气虚的存在，从而确立“补气当主帅，消法佐使”的治疗大法，效果明显，且无演变为甲减之虞。
西医认为，甲状腺功能亢进是由于自身免疫反应等因素使甲状腺激素分泌过多而引起的疾病，可出现机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高，代谢亢进的症状。妊娠期间因母体各分泌腺处于活跃状态，由于抗促甲状腺激素受体抗体存在，作用于促甲状腺素受体，通过激活三磷酸腺苷酸，加强碘的摄取，使甲状腺素(74)及三碘甲状腺原氨酸(T，)分泌增加，易出现甲亢症状。再因精神情志变化或其它疾病的影响，而
诱发甲状腺功能亢进症。妊娠期甲亢有原发与继发的不同，妊娠期甲亢发病率为0．2％一o．9％．正确诊断与处理对母婴健康和优生优育都很重要。
[病因病机]
《杂病源流犀烛》云：“瘿瘤者，气血凝滞……其症皆隶五脏，其源皆由肝火……血涸筋挛，又或外邪搏击，故成此二症”。甲亢多由七情内伤所致，肝气郁结，郁热熏蒸则恶热，自汗出；移热于胃，则消谷善饥；郁久化火，或暴怒烦躁，面红目赤，或五志化火，耗伤心阴，心失所养，神不守舍，则心悸，心烦，失眠多梦，亦可因心阴虚，心肾不交而失眠，疲乏无力；疏泄失常，横侮中宫，则大便溏泄，便次增多；痰湿内生，肝气夹痰上逆，痰气交结，结于颈项，则成瘿瘤。肝肾阴虚，肝风内动，则手足、舌体颤抖。
总之瘿病的发病，多由情志内伤所致，正气不足，外邪入侵，饮食失调和水土失宜等因素，导致气滞血瘀，痰浊凝滞，出现一系列症状。妊娠妇女由于聚血以养胎，正气易虚，故易于发病或加重病情。
西医学认为，妊娠后母体垂体前叶促甲状腺和胎盘分泌的促甲状腺释放激素和绒毛膜促性腺激素共同引起甲状腺组织增生肥大，血运增加，新生腺泡腺腔膜样物增多，使甲状腺激素合成和分泌增加。因此妊娠期生理上甲状腺功能活跃，且随妊娠周期而明显，若因情志变化极易诱发甲亢。有资料研究表明，该病与自身免疫功能障碍有关。资料显示：轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中重度甲亢及症状未控制者的流产及早产率高于正常。围产儿死亡率>5％，其妊高征发生率为正常10倍，这是由于甲亢使营养要素消耗过多，或影响胎盘功能所致。新生儿初生后，可出现一过性甲亢或甲亢危象，或胎儿畸形，这是因为母体内长期释放促甲状腺物质、药物可经胎盘进入胎儿体内所致。亦可由恶性肿瘤或遗传促使甲亢发生。
[诊断与鉴别]
正常妊娠由于母体甲状腺形态及功能的改变，基础代谢率增高，血内T3、T4浓度增加，致许多方面有类似甲亢的临床表现，应与妊娠合并甲状腺功能亢进详细辨之。 ’
一、诊断要点
1。病史 有原发与继发之别，应辨甲亢发于妊娠前或妊娠后。
2．临床表现
(1)易兴奋，心情急躁，多疑多虑，多言多动，失眠多梦，个别亦有情绪抑郁，少言寡语。
(2)心动过速，心悸，气短或气促胸闷，活动后症状明显，有时心率不齐，甚则房颤，且血压不稳。
(3)消谷善饥，食欲亢进，消瘦，乏力，孕妇体重不增加或增加很少。个别脾虚者可出现食欲减少，大便溏泄或便次增多。
(4)身热，自汗。
(5)甲状腺增大，呈弥漫性或结节性增大，有震颤及杂音。
(6)突眼，眼球突出。
(7)手、舌震颤或抖动。
3．辅助检查
(1)甲状腺超声波检查：以确诊甲状腺大小及性质(弥漫性、结节性、弥留性)。
(2)实验室检查：以血清甲状腺功能测定为主。妊娠期甲亢诊断标准为：血清总甲状腺素(TT4)≥180。6nmol／L(14~g／d1)，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3．54nmol／L(230ng／d1)，游离甲状腺素指数(n<)≥12．8。TT．最高水平<180．6nmol／L正常上限值者为轻度甲亢；>180．6nmol／L正常上限值者为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病、心衰、心肌病等为重度甲亢。基础代谢因特异性差，目前少用碘试验，且属于妊娠禁用。
二、鉴别
1．神经官能症 尤其伴有单纯甲状腺肿时，虽有兴奋、失眠、乏力等症状，但无食欲亢进，消瘦，血清T3、T4增高，其心慌、心动过速为间歇性，且与精神状况有关，而甲亢为持续性。
2．单纯性甲状腺肿大 一般无明显症状及体征。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病病位在肝、肾、心、胃，尤与肝关系密切，临证首应辨肝经病证变化，予以分证治疗。若甲状腺肿大，质软，烦躁不安，多疑易怒，自汗，手颤，为肝气郁结，肝火上冲；若自汗乏力，心悸不宁，五心烦热，腰膝酸软，甲状腺轻度肿大，为气阴两虚；若甲状腺随情志变化增大或缩小，焦躁不安，易怒，面红目赤，头晕目眩，失眠多梦，心悸出汗，为阴虚肝旺。此外，患者既往病史、素体情况、心理状态、休养环境等，亦是辨证重要依据之一，如心理状态不稳定，易怒多疑，则易肝气郁结，肝火亢盛，以此类推，逐层分析。
二、治疗原则
治疗甲亢，以疏肝理气，泄火清肝为主要原则，再依据累及肾、脾、胃不同，虚实互见之病理，分别采用益气养阴，滋补心肾，养阴清胃，补益心脾，柔肝潜阳之法。在以上治则中，清泄肝火是关键。
三、分证论治 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
l。肝气郁结、肝火亢盛证。
(1)临床见证：妊娠期间瘿瘤肿大质软，眼突，焦躁不安，多疑易怒，自汗手颤，面热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
(2)辨证依据：
①瘿瘤肿大质软，眼突。
②焦躁不安，易怒多疑，自汗手颤。
③口苦，舌红苔黄，脉弦数。
(3)治法与方药：
治法：清泄肝火，化痰消瘿。
①栀子清肝汤(《外科正宗》)
组成：栀子、丹皮、柴胡、当归、白芍、川芎、牛蒡子、甘草、茯苓。
若烦渴、急躁、口苦显著者加龙胆草清泄肝火。眼突明显者加泽泻、浙贝母。风阳扰动，手指震颤者，加钩藤、生牡蛎以镇肝熄风。
②舒肝化瘿煎(经验方)
组成：柴胡、木香、海藻、昆布、海螵蛸、浙贝母、夏枯草、龙胆草、香附、陈皮、白术、菟丝子、杜仲。
心悸、自汗，乏力，加黄芪、党参、生地、五味子等益气养阴之品。
③平甲煎(经验方)
组成：龙胆草12g，栀子12g，柴胡12g，黄芩12g，夏枯草15g，昆布21g，玄参12g，牡蛎21g，麦冬15g，枣仁15g，生地21g。
全方清肝泄火、软坚散结，兼有养阴安神之功，用于甲亢肝郁化火证。
2．阴虚胃热证
(1)临床见证：颈瘿轻度肿大或不大，燥热，自汗，消谷善饥，烦渴多饮，消瘦疲乏，体倦乏力，舌红少津或有裂纹，脉细数。
(2)辨证依据：
①瘿瘤轻度肿大或不大。
②烦热，大汗出。多食多饮，神疲善饥。
③舌红少津，脉细数。
(3)治法与方药：
治法：清胃泻热，养阴生津。
①白虎加人参汤(《伤寒论》)
组成：生石膏、知母、粳米、甘草、人参。
②清胃养阴消瘿方(经验方)
组成：知母15g，生地15g，玉竹15g，麦冬12g，生石膏30g，白芍15g，石斛12g，夏枯草20g，山慈菇12g，西洋参12g。
3。气阴两虚证
(1)临床见证，起病缓慢，瘿瘤软小，多发于妊娠中晚期，心悸气短，少寐不寐，五心烦热，眩晕，消瘦，神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸软，舌红少苔，脉细软无力。
(2)辨证依据：
①起病缓，瘿瘤软小，多发于妊娠中晚期。
②气短，心悸，神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸软。
③舌红少苔，脉细软无力。
(3)治法与方药：
治法：益气养阴。
①生脉饮(《内外伤辨惑论》)加味
组成：人参、麦冬、五味子、沙参、白芍、枸杞子、生地、熟地、白术、茯苓、甘草、山萸。
②经验方(《当代名医证治汇萃》)
组成：当归10—15g，生黄芪30g，生、熟地各10g，黄芩10g，黄连5g，黄柏10g。
甲状腺肿大者，加夏枯草15g、乌梅10g。眠差加合欢皮10g、白蒺藜10g、生牡蛎15g。心悸加沙参、麦冬各10g，五味子10g。手颤加白头翁30g，因药理研究该药可治震颤。
4。肝肾阴虚，肝风内动证
(1)临床见证：头晕，目眩，耳鸣，咽干15燥，五心烦热，失眠多梦，烦躁易梦，腰膝酸软，手抖，舌颤，舌红少苔，脉弦细数。
(2)辨证依据：
①头晕目眩，烦躁易怒，失眠多梦。
②腰膝酸软，手抖舌颤。
③舌红少苔，脉弦细数。
(3)治法与方药：
治法：滋养肝肾，镇肝熄风。
杞菊地黄汤(《医级．杂病类方》)合镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。
组成：熟地、枸杞子、女贞子、白芍、龟甲、玄参、麦冬、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤、炒杜仲、牛蒡子、栀子。
方宗滋肾养肝、镇肝熄风之法，两方化裁，集其药效显著者于一炉，意在组方不致过于庞杂也。
[其他疗法]
一、针灸疗法
(一)体针
主穴：阿是穴、内关、合谷、曲池、三阴交、足三里。
配穴：心俞、肝俞、脾俞、胃俞。
加减：肝气郁结加风池、丰隆；阴虚胃热加太溪、内庭；阴虚火旺加间使、神门；气阴两虚加关元、照海、复溜；阴虚阳亢加太冲、太溪、复溜、神门。
阿是穴本病位于人迎穴上下各0．5寸，左右共4穴，应同时根据颈肿程度的大小，采用局部多针刺法。
手法：中等强度刺激，不宜过强或过弱，尤其不宜进行持续刺激。以提、插、捻、转为主。留针15—30分钟，其间行针2—3次。
(二)耳针
取穴：甲状腺、内分泌、神门、交感、肾上腺、肝、胃、心肾、大肠、肺、胆。手法：中轻度刺激叩打，至皮肤隐隐出血为度，隔日一次。
二、药枕疗法
取茉莉花、天竺花、菊花、合欢花、槐花、密蒙花、青葙子花、谷精草花8种药物适量装入枕中，对缓解症状效佳。
三、食疗
1．蕃茄豆腐汤 豆腐4块，西红柿150g，木耳、冬笋、豌豆各15g，湿淀粉、食用油各9g，调味品少许，将几味共烩汤服食。隔日一次，可做膳食用。
2．蚝豉lOOg，甲鱼肉50g，柏子仁、昆布、酸枣仁、白芍各25g，大枣去核10个。以上诸味共煮汤服。每日一次温服。用于甲亢心慌，汗多者。
3．粳米60g，柴胡9g，郁金15g，佛手9g，海藻15g，红糖适量。将后4味药煎汤，去渣取汁，人粳米、红糖煮粥，每日1剂，连用15天为一疗程。用于甲亢情绪烦躁不安者。
[预防与调护]
一、预防
1．孕前即有甲亢或正在服药治疗者不应怀孕，若怀孕属高危妊娠，应定期检查和随访，了解胎儿发育情况，并控制妊高征。
2。精神刺激是诱发甲亢的主要因素。尤其在妊娠后期及分娩时易发生甲亢危象，因此应使孕妇保持情绪稳定、精神放松。
3．产时应缩短产程，注意血压、脉搏变化，必要时予以少量镇静剂。
二、调护
1．安慰病人，消除思想顾虑，保持乐观情绪，减少外来不良刺激。
2．注意观察患者血压、脉搏变化，防止妊高征及甲亢危象发生，还应避免感染。
3。产后突眼加重者，除增加药量外，必要时放疗，保护角膜，防止损伤。
4．饮食方面，应慎食含碘量高的海产品，可多食一些具有抑制甲状腺合成作用的食品如花生米、百合、金针果、大枣、甲鱼等。甲亢患者多属阴虚阳亢体质，故忌食温热食物。宜淡泊之品，不要过食肥甘厚味，以免助热、助湿、生痰。尤应忌烟酒、油腻、煎炸、辛辣及刺激性食物和饮料，如咖啡等。
[疗效判定]
治愈：症状消失，脉率正常，甲状腺肿大及突眼症明显好转或消失，血清TT3、rL、FT4水平正常。
显效：症状基本消失，脉率正常，甲状腺肿大及突眼明显好转，血清TT3、TT4、FT4水平接近正常。
有效：症状好转，脉率减慢，甲状腺肿大及突眼减轻，血清rr3、rL、n4水平好转．
无效：症状未控制。血清检查无改善。
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