胞衣不下

胞衣不下
　　胞衣即西医的胎盘和胎膜之总称。95％的产妇在胎儿娩出后不久胎盘自然娩出，因某种原因，胎儿娩出后经过30分钟以上，胎盘不能自然娩出者，中医谓之“胞衣不
下”，又称“息胎”、“息胞”、“儿衣不下”、“胞衣不出”：“胞衣不下”，证候危急，如不及时处理。恐有产后血晕之虞，甚者发生所谓“胞上掩心”，危及产妇生命。胞衣不下者，寒、热、湿邪乘虚而人胞宫，而致产后发热，腹痛拒按，阴道出血紫黑秽臭，脉、弦数等证，危害产妇健康，影响产褥复旧。故胞衣不下，受到历代医家重视。
　　胞衣不下一病，始载于隋。《诸病源候论》：“有产儿下，若胞衣不落者，世谓之息胞”，其因乃“产妇初时时用力，比产儿出而体己疲顿，不能更用气，产胞经停之间，外冷乘之，则血道否涩，故胞久不出。”宋代郭稽中强调“妇人百病，莫甚于生产。产科之难，临产莫重于催生，既产莫甚于胞衣不下”，因其“停久非特产母疲倦，又血流人胞中，必致危笃”，除提出用“花蕊石散”治疗外，工“宜急断脐”，以防“胞上掩心而死，慎之。”(《女科经纶》)清楚地指出了胞衣不下的严重后果。明代薛立斋在《校注妇人良方》中，又补充“用蓖麻子仁涂右脚心”，或用“益母丸便效”。可见当时医家为了寻求胎衣不下的有效治疗，已使用了外治一法。《景岳全书》宗前贤之论，谓：胞衣不出，有以气血疲弱，不能传送，而停搁不出者，……有以恶露流人胞中，胀滞不出者。并辨“无力痛胀属气血虚，治当补气助血”，若为胀为痛为喘为急乃是血渗胞中，“非逐血破血不可。清代《胎产心法》更明确指出：“有因气血虚弱，产母力乏，气不转运。不能传送而停搁不下”为本病的主要病理。《傅青主女科》则以血虚立论，谓：“胞衣留滞于腹中，二三日不下，心烦意躁，时欲昏晕，人以为胞衣之蒂未断也，谁知是血少干枯，粘连于腹中乎……胞衣不下，瘀血未免难行，恐有血晕之虞耳，治法宜大补气血”。胞衣不下的诊治，目前以西医为主，对不伴有阴道出血或出血不多者，采用中西医结合或中医辨证论治，也有良好效果之证例报道，值得深入研究。
　　[病因病机]
　　中医把胞衣不下归因为气虚和血瘀，胞衣娩于出有赖气血调和与气机的推送。若气虚血瘀致气机运行不畅，胞衣便不能正常娩出而滞留于胞中。

　　1．气虚 产妇体质素弱，元气偏虚；或孕期患病，损伤正气；亦或产程过长，耗气太多致成胎儿虽已娩出，但终因气虚无力运送而致胞衣不下。
　　2．血瘀 产时体虚，调摄失宜而感受寒邪，寒邪客于脉中，伤于胞宫则血凝气滞，胞衣不能及时排出，同时还可由于产后气虚而运血乏力致血行迟缓，从而加重血瘀，致使胞衣不下。
　　西医把胎盘滞留分为4种类型，不同类型有其不同病因病理。
　　1．胎盘滞留
　　(1)产程延长，产妇衰竭。
　　(2)腹肌过度松弛，腹压不足。
　　(3)膀胱过度充盈，阻碍胎盘娩出。
　　(4)过早频繁揉捏子宫，影响子宫生理性收缩。
　　2．胎盘嵌顿
　　(1)产程延长，胎膜早破，子宫肌肉过度疲劳而产生局限性痉挛性缩窄环。
　　(2)胎盘剥离前注射麦角制剂或过量催产素而产生葫芦形子宫。
　　3．胎盘粘连 胎盘粘连和胎盘植入的病因基本相同。
　　(1)子宫内膜感染或机械性损伤，使内膜海绵层疏松组织变硬，或内膜形成疤痕。
　　(2)内分泌异常，如黄体功能不足，席汉综合征治疗后再孕等。
　　(3)胎盘畸形或附着异常，如膜状胎盘，多胎妊娠之过大胎盘，附着子宫角下段、肌瘤表面的胎盘等。
　　(4)子宫畸形，残角子宫，子宫憩室妊娠者肌肉薄弱，内膜发育欠佳。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断
　　凡胎儿娩出后经过30分钟以上，胎盘仍不能自然娩出者即可诊断。
　　二、鉴别
　　临床主要症状是出血，多为外出血，偶有隐性出血而致宫腔积血。胎盘完全剥离，因宫缩乏力不能将其排出者，出血情况与子宫收缩乏力产生的出血相同。嵌顿胎盘可致隐性出血，完全粘连或植入胎盘可无出血。胎盘部分剥离时，剥离面血窦开放，可致严重出血。部分植入胎盘，如强行剥离，可致子宫穿孔。根据临床表现特点，结合B超检查、手术后见症及病理切片，确定其病因和类型。
　　下列情况应考虑胎盘植入：
　　1．妊娠满12足周至不满37足周之间，有自发性或损伤性(如人流、引产操作)子宫穿孔或破裂，出现急腹症症状者；因流产、人流、早产、引产、剖宫产等胎儿娩出
后出血，钳刮或徒手剥离胎盘不下出血出涌者。
　　2．足月分娩第三产程中，胎儿娩出后2小时胎盘仍不剥离且无出血或虽然胎儿娩出不久伴有大量出血，用手探查宫内发现宫壁与胎盘之间没有分离(完全植入)或胎盘
与宫壁之间牢固粘连而部分胎盘已剥离(部分植入)，试图剥离胎盘失败者。
　　3．除上述征象之外，兼有前述子宫内膜致病因素史者，应高度怀疑本病。确诊需在切除子宫及病理组织学检查后作出。
　　[辨病论治]

　　1。不管何种类型，出血量多者，均应当机立断急症处置。
　　2．胎盘植入者，原则上手术治疗。
　　3．无出血或出血量少者，可考虑中医辨证论治。
　　[辨证论治]
　　一、辨证要点
　　胞衣不下，当辨其阴道出血之多少，腹痛之轻重，并结合其他证候与舌、脉辨证。胞衣不下，如见阴道出血量多，血色淡红，小腹微胀，按之有块而不痛，头晕气短，舌淡，脉弱者，属气证；如伴见阴道出血量少，血色紫黯，或无阴道出血，腹痛拒按，面色与舌色紫黯，脉弦涩者，属血瘀证。
　　二、治疗原则
　　益气养血，活血化瘀。气虚失运者，治当益气为主；瘀血阻滞者，治当化瘀为要。
　　三、分证论治
　　1．气虚证　　　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定
　　(1)临床见证：胎儿娩出半小时后，胞衣不能自行娩出，阴道流血量多色淡，小腹微胀，按之有块而不痛，面色苍白，头晕心悸，神疲气短，畏冷喜热，舌质淡，苔薄
白，脉搏虚弱。
　　证因产妇体弱，胎儿娩出后，正气更虚，无力运送胞衣外出故胞衣不下。气虚不能摄血与血失阳气温煦，故阴道出血量多，色淡。胞宫未复故少腹微胀，按之有块而不
痛。余症、舌脉皆为气虚血少之征。
　　(2)治法与方药：
　　治法：补阳益气，养血活血。
　　①加减补中益气汤(《中医妇科治疗学》)
　　组成：党参、黄芪、白术、甘草、升麻、陈皮、柴胡。
　　方中参、芪、术、草益气补中，当归养血，益母草活血祛瘀以助前药运送胞衣外出。本方适用于气虚之胞衣不下者。
　　②八珍汤
　　组成：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地、甘草。
　　本方使气充血足，则能运送胞衣外出。适用于气血两虚之胞衣不下者。
　　③加参生化汤(《傅青主女科》)
　　组成：当归、川芎、炮姜、桃仁、炙甘草、人参、升麻。
　　方中人参、当归补气益血，炮姜、大枣、甘草补中健脾以资化源，川芎、桃仁活血祛瘀，使之补中有行，能生能化，待气血充足，血行畅通，胎衣自下。本方适用于气虚血少而兼瘀滞所致胞衣不下者。
　　若心悸气短者，加黄芪、麦冬、五味子以益气养心。若血色紫黯，腹痛不喜揉按者，加牛膝、枳壳以增活血行滞之效。
　　2．血瘀证
　　(1)临床见证：胎儿娩出半小时后，胞衣不能自行娩出，阴道出血甚少或无，血色紫黯，少腹痛拒按，面色紫黯，舌质紫黯，脉沉弦而涩。
　　因分娩时受寒，寒邪入侵，血为寒凝而滞塞失运故胞衣不下。瘀血阻滞，气机不利故阴道出血甚少或无，血色紫黯，少腹疼痛拒按。面色与舌质紫黯、脉沉弦而涩，皆为血瘀之征。
　　(2)治法与方药：
　　治法：活血化瘀。
　　①古没竭散(《证治准绳》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)
　　组成：没药、血竭、蒲黄、五灵脂。
　　方中血竭、没药活血散瘀定痛，蒲黄、五灵脂助其活血化瘀之力。瘀散血行，胞衣可下。本方适用于血瘀之胞衣不下者。
　　②黑神散(《太平惠民和剂局方》)加牛膝
　　组成：炒黑豆、熟地黄、当归、肉桂、炮姜、炙甘草、芍药、蒲黄。
　　本方适用于血瘀兼寒之胞衣不下者。
　　③牛膝散(《证治准绳》)
　　组成：牛膝、川芎、蒲黄、当归、桂心、朴硝、生姜、生地黄。
　　方中牛膝、川芎、蒲黄、当归活血化瘀，桂心、生姜温经散寒，朴硝润燥软坚以泻下，生地黄生津润燥以防祛瘀伤津。本方适用于寒凝血瘀而便结之胞衣不下者．
　　若少腹冷痛，痛时欲呕，面色青白，舌淡15和者，加吴茱萸、半夏以化浊降逆；若气短神疲，面色咣白者，加人参、黄芪以益气补虚；若发热恶寒，阴道出血色紫黑有臭味，烦躁口渴，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数者，酌加金银花、连翘、败酱草、丹皮、蕺菜、益母草等以清热解毒，凉血化瘀；或参照“产后发热处理”。
　　3．气虚血瘀证
　　同时兼有气虚血瘀两证者，宜益气养血、活血化瘀之法。选方桃红四物汤加味：当归、赤芍、桃仁、生地、五灵脂、香附、乳香、没药、党参、黄芪、蒲黄各lOg，红花、川芎、苏木各7g。《新中医》杂志1990年5期报道一胎盘残留半月患者，脉证相参，属气血两亏，瘀血秽物滞留胞宫所致，连服上方12付后痊愈。
　　[其他疗法]
　　一、外治法
　　1．蓖麻子、雄黄各60g，研细成膏，涂足下涌泉穴，胞衣下后洗去。(《傅青主女科》)
　　2．艾叶炒热熨少腹部，用于寒凝血滞胞衣不下者。
　　二、单验方
　　蝉蜕20只，加水一碗半，煎至半碗，冲米酒30g内服。 (广西中医学院《中医教学》1997年6期)
　　三、针灸疗法
　　气虚型，取关元、三阴交、至阴穴，针用补法并灸之。
　　血瘀型，取中极、气海、合谷、三阴交、肩井、至阴穴，针用泻法并灸之。
　　四、中西医结合
　　杨祚年、张崇智报道用中西医结合治疗胎盘粘连部分植入产妇u例均获成功(《江苏中医》1994年12期)。其方法是：人工剥离胎盘，保留植入部分于宫壁，术后给予青霉素、氨苄青霉素、灭滴灵三联抗感染及宫缩剂，同时给予中药当归补血汤，以补气养血祛瘀。方药：黄芪50g，当归、鸡血藤各10g，川芎、枳壳各5g，桃仁、阿胶(烊化)各9g，炮姜5g。首诊3剂内服，以后随证加减：出血量多加人参10g或党参30g，
乌贼骨、茜草各10g；腰痛加川断、桑寄生各10g；出汗多者，加五味子10g。11例患者效果均好，子宫复旧好，随访3个月无出血。
　　五、西医处理
　　1．阴道出血不多或无出血者，可等待观察到1小时，出血量超过200ml以上应紧急处理。
　　2．膀胱胀满不能自行排尿者，导尿排空膀胱，解除胀大膀胱对产道之压迫。
　　3．对已剥离胎盘，可采用人工迫出胎盘，方法有两种：①子宫收缩变硬者，采用Crede氏人工迫出胎盘，其方法是手握子宫底部，拇指在前，四指在后，向骨盆人口处推子宫，可使已剥离停留在阴道上部之胎盘迫出。注意子宫松弛者，可诱发子宫内翻。
　　②由于胎盘剥离降至子宫下段，而将宫体推上宫底升高时，采用Brandt—Andrews手法，即一手于耻骨联合与子宫底之间施JJn~,力，迫使子宫向上，并向外排出胎盘，另一手轻轻牵拉脐带，即可娩出胎盘。
　　4．胎盘嵌顿者，可注射阿托品0．5rng或哌替啶(度冷丁)100mg，或1／1000肾上腺素0。3--0．6ml，局限缩窄环即可自然放松。
　　5．对未剥离胎盘者，可经脐静脉加压注人生理盐水400--500ml，使胎盘绒毛膨胀；或注人生理盐水50ml+催产素100单位，药物经胎盘到达子宫壁引起宫缩，促进胎盘剥离。
　　6。出血量超过200ml以上，需手术处理者，应尽快建立静脉通道，输液输血，防治出血性休克。
　　7．出血超过200ml，或经上述保守处理无效，观察等待1小时1：1 I-_者，应重新消毒产道，更换手套手术，在麻醉下行手取胎盘术。其方法是左手在腹部固定子宫底并向下推压，右手五指并扰呈圆锥状进入宫腔，五指靠紧并微屈，沿胎盘与宫壁附着间隙，由下向上钝性分离，待胎盘全部剥离后置于掌中缓慢取出，整个手术过程必须一次完成，以减少出血和感染。术后认真检查胎盘有无残缺，常规注射宫缩剂及抗生素，预防出血和感染。
　　8．对植入性胎盘应考虑子宫切除，不可强行剥离，以免子宫穿孔。但对尚无子女需保留子宫者，可作保守性手术，切除植入部分修整宫壁。仅1—2个胎盘小叶植入者，也可剥离后宫腔纱布填塞止血，可免除子宫切除，剖宫产时小部分胎盘植入者，也可剥离后官腔纱布填塞止血，可免除子宫切除，剖宫产时发现小部分胎盘植入，可将其剥离后．用肠线8字缝合止血。
　　[预防与调护]
　　胞衣不下是导致产后出血的重要原因。孕前的调护和产时的护理，对减少该病的发生有直接的作用。
　　1．孕前应避免多次人工流产和不必要的官腔手术，减少子宫内膜炎的发生，从而降低胎盘粘连所致胞衣不下的发生率。
　　2．产时勿过早使用催产素或麦角新碱，勿粗暴按摩子宫，避免宫颈内口附近形成狭窄环而造成胎盘嵌顿。

　　3．待产过程中，要注意产室的温度和产妇的保暖，减少因受寒而发生的胞衣；而分娩前的充分休息和产程中精力、体力的保存，又有助于减少气虚不足无力运迭的发生。
　　[疗效判定]
　　胎儿娩出后，胎盘应在5—15分钟内(不超过30分钟)娩出。故15分钟后积虑处理措施。
　　有效：处理后在30分钟内胎盘娩出。
　　无效：处理后30分钟亦未娩出。