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ST段抬高性心肌梗死治疗及再灌注治疗策略
住院后初始处理
一、吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测。 二、及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。 三、纠正因肺淤血和肺通气和（或）血流比例失调所致的中度缺氧。 四、迅速给予有效镇痛剂。 STEMI时剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常。 五、吗啡 在急性心肌梗死镇痛治疗中的地位没有改变，仍然建议使用。用法:2～4 mg静脉推注，而且隔5～15分钟可以加大剂量到2～8 mg静脉推注。 六、非甾体消炎药 (NSAIDS) 新指南明确了关于非甾体消炎药 (NSAIDS)的使用。指出在急性心肌梗死急性期，除阿司匹林以外的NSAIDS不论是选择性还是非选择性COX-2抑制剂，都应该停用 (1类推荐，证据水平:C)。理由是有研究证实，在发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭和心脏破裂的风险。 再灌注治疗 一、溶栓治疗 1.ST段抬高心肌梗死溶栓治疗指征 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 2.溶栓治疗首选条件 如下：①不具备12h急诊PCI治疗条件的医院。②不具备12h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。③具备12h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）。④具备12h急诊PCI治疗条件，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 3.特殊患者处理 心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 4.溶栓的绝对禁忌症 包括中枢神经系统创伤或肿瘤，近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内），近期胃肠道出血（1个月），主动脉夹层，出血性疾病，难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺），出血性卒中或原因不明的卒中，6个月内的缺血性卒中等。 5.溶栓疗效评估 标准如下：①溶栓治疗开始后60～90分钟内ST段抬高至少降低50%。 ②患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。③心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病12～18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。④溶栓后的2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 二、PCI治疗 1.直接PCI I类推荐 （1）如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间<90min），对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊PCI 应当有经验的医生（每年至少独立完成50例PCI），并在具备条件的导管室（每年至少完成100例PCI）进行（证据水平A）。 （2）年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成，应当直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌症和（或）不适合有创治疗（证据水平A）。 （3）症状发作<12h，伴有严重新功能不全和（或）肺水肿（killip Ⅲ 级）的患者应行直接PCI（证据水平B）。 （4）常规支架置入（证据水平A）。 2.转运PCI 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI。 溶栓后紧急PCI I类推荐：接受溶栓治疗的患者的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗①年龄<75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗（证据水平B）；②发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（killip Ⅲ级）（证据水平B）；③有血液动力学障碍的严重心律失常（证据水平C）。 4.早期溶栓成功或未溶栓患者（>24h）PCI 在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的患者推荐指证为：病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现（I，C）；病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现（I，B）；病变适宜PCI且有心源性休克或血液动力学不稳定（I，B）；左心室射血分数（LVEF）<0.40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCI(a，C);急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)，也应考虑行PCI治疗(a，C）；对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄与发病24h后行PCI(b，C)。 5.多支血管闭塞STEMI的处理策略 STEMI如果冠状动脉血管同时闭塞两支或三支，应紧急安装IABP下和（或）临时心脏起搏器，紧急开通优势血管，开通主要的血管后，可同时开通其他闭塞血管，如果一支是急性闭塞血管，另一支是亚急性闭塞血管，可紧急安装IABP下和（或）临时心脏起搏器，可先开通急性闭塞血管，病情稳定后（一周或两周后）开通另一支亚急性闭塞血管。如果一支血管为急性闭塞血管，另外一支或两支为慢性闭塞血管，应安装IABP下和（或）临时心脏起搏器，紧急开通急性闭塞血管，（有杂交手术室条件可进行杂交手术）间隔一个月或两个月行外科搭桥手术或介入治疗。 三、杂交手术治疗 对于多支血管病变的STEMI介入治疗开通本次梗塞相关血管，其他亚急性或慢性闭塞血管根据病情可同时考虑小切口不停跳搭桥手术，即所谓的杂交手术。 四、外科手术治疗 1.CABG:对少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者，急诊的CABG可降低病死率。机械性并发症（如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔）并引起心源性休克时，在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。 2.对于不适于介入治疗和杂交手术治疗的左主干病变或三支血管病变的STEMI可与心外科共同会诊是否进行外科搭桥手术治疗。但必须首先安装IABP保驾，且手术死亡率极高。 （后记：本文主要参考中国2010年STEMI诊断与治疗指南） 国际循环网 |
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