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防己地黄汤 【原文】 治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。《金匮要略·中风历节病脉症并治第五》 【组成与用法】 防己一钱 上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。 【功效】清热，凉血，熄风。 【医案】 1．经行烦躁 初诊： 2006年3月2日。刘某，33岁，经前一周乳房胀痛，小腹下坠，手心发热，前额疼痛，心烦易躁，动辄暴发，难以控制，发而后快，至经净后症状消失，如此罹疾已经3年。月经周期规则，经期怕冷，伴下腹胀，腰部酸痛，经量先多后少，7～12天净，经色先紫暗，后鲜红，夹血块。平时耳鸣，偶有盗汗，纳可寐安，二便正常。末次月经2月26日来潮，今经量方转多。B超检查，未有异常发现。生育史：1-1-1-1。舌稍红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：经期紧张综合征。 治法：凉血清热，疏肝调气。 方剂：防己地黄汤合小柴胡汤加味。 防己10g 二诊：2006年3月6日。服药之后，心情顿刻舒畅，经量减少已3天，头痛亦除，寐可。舌稍红，苔薄白，脉细。 治法：清热养阴，疏肝调气。 方剂：百合知母汤合百合地黄汤、小柴胡汤。 百合15g 三诊：2006年3月11日。月经3月7日净，耳鸣，眵多，舌脉如上。 治法：疏肝凉血，滋肾。 方剂：防己地黄汤合知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加味。 防己10g 四诊：2006年3月16日。左侧少腹隐痛，倦怠，胃脘不适，右侧耳鸣，眵多，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件无压痛，左侧无压痛。 治法：清热疏肝和胃。 方剂：小柴胡汤加味。 柴胡10g 五诊：2006年3月29日。中间自行停止服药，3月25日下腹隐痛，月经3月28日来潮，经量少，经色暗黑，心烦4天，乳房胀痛明显，舌脉如上。 中药守3月2日方，加丹参15g，益母草加至30g，3剂。 六诊：2006年4月1日。心烦、乳胀均减轻，经量仍少，舌脉如上。 中药守上方加桃仁10g、莪术10g，5剂。 七诊：2006年4月5日。4月3日～4月4日经量转多，经色鲜红，伴下腹疼痛，今天经量已少，心烦、乳胀均未发生，仍倦怠、耳鸣。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：清热疏肝安神。 方剂：小柴胡汤合小半夏加茯苓汤加味。 柴胡10g 2．经前烦躁经后失眠 初诊：2006年9月19日。潘某，30岁，经前一周心烦易躁，难以入寐，面部痤疮明显增多，月经周期26～28天，经量正常，经色鲜红，偶夹血块，5天净，经期乏力，经后时常失眠，持续至下一月经周期。带下有异味，色微黄，纳可，二便正常。末次月经9月12日来潮。生育史：0-0-3-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质中，轻度压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）经期紧张综合征。（2）慢性盆腔炎。 治法：凉血疏肝，养心安神。 方剂：防己地黄汤合甘麦大枣汤、栀豉汤加味。 防己10g 二诊：2006年10月31日。月经于10月12日来潮，经前诸症减轻，日来寐差，舌脉如上。 中药守上方，7剂。 三诊：2006年11月16日。月经11月9日来潮，4天净，寐安，经前诸症已不明显，舌脉如上。 中药守上方，7剂。 3．更年期综合征（潮热出汗烦躁） 初诊：2006年11月16日。蒋某，50岁，停经半年未转，潮热出汗，烦躁不安，口干燥，不欲饮，性冷淡，纳欠，寐不宁，二便正常。舌淡红，苔薄腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：更年期综合征。 治法：凉血疏肝敛汗。 方剂：防己地黄汤合百合地黄汤加味。 防己10g 二诊：2006年11月22日。症如上，性激素检测：促黄体生成素39.35mIU/ml，促卵泡生成素73.24mIU/ml，雌二醇83pmol/L。舌淡红，苔薄腻，脉细。 中药守上方去丹皮，加茯苓12g、佩兰6g，7剂。 三诊：2006年11月30日。潮热出汗，烦躁，口干，舌脉如上。 治法：凉血疏肝，养阴敛汗。 方剂：防己地黄汤加味。 防己10g 四诊：2006年12月9日。潮热出汗减轻，烦躁亦轻，寐浅，舌脉如上。 中药守上方加夜交藤20g、酸枣仁30g，7剂。 五诊：2006年12月19日。潮热出汗烦躁续见减轻，小腹胀，带下略多，色白，舌脉如上。 中药守上方加赤小豆20g、芡实30g，7剂。 六诊：2006年12月28日。潮热出汗烦躁等症状完全消失，胃脘不适，乳头触痛，舌脉如上。 治法：疏肝理气开郁。 方剂：逍遥散（《和剂局方》）加八月札10g、香附10g、娑罗子10g、白蒺藜10g、郁金10g，7剂。 【按语】 防己地黄汤是治疗精神狂躁的方剂。方中生地量大蒸后取汁，以凉血熄内风，防己、桂枝、防风、甘草量少又渍取清汁用，用桂枝、防风疏理肝气，防己苦泻内热，甘草和中。 《素问·至真要大论》有“诸躁狂越，皆属于火”之说，《素问·宣明五气篇》有五邪所乱，“阴出之阳则怒”是其中之一乱，意为病邪由阴而出于阳则怒。故大凡精神烦躁者，亦多依火论治。 案1为经前乳胀腹坠，手热心烦，头额疼痛，经色紫暗，舌红脉弦，一派肝经火郁燔灼之象。以防己地黄汤凉血熄风，小柴胡汤疏肝和胃清热，服药之后症状迅速得到控制。经后用百合知母汤合百合地黄汤、小柴胡汤，或防己地黄汤合知柏地黄汤以疏肝清火，滋阴凉血，以巩固疗效。最后以防己地黄汤合小柴胡汤经前用药，终使症状不再发生。小柴胡汤治疗火郁之证，在薛己的验案之中颇夥，余试之于临床多验。 案2为经前烦躁，经后失眠，痤疮增多，经色鲜红，带下臭黄，一派血热，心肝火盛之象。《素问·逆调论》说：“阴气少而阳气胜，故热而烦满也。”用防己地黄汤合栀豉汤疏肝开郁，凉血熄风，用甘麦大枣汤加夜交藤、合欢皮养心阴安神。尽管患者未能及时就诊治疗，但一经治疗，疗效肯定。 案3为更年期综合征，除了潮热出汗之外，还出现烦躁不安、口干不欲饮的症状。《素问·宣明五气》中曰：“邪入于阳则狂”，即邪入于阳分，则阳气偏胜，而发为狂病之意。而躁与狂往往是程度上的差别，故烦躁为阳气心火偏盛所致，且常常夹有肝气郁结之象。故以防己地黄汤中的防己、桂枝（少少与之）、防风开疏肝郁；生地配丹皮、白薇，凉血清心火；汗为心之液，故加百合、糯稻根、夜交藤、薏苡仁、龙牡养心安神敛汗。二诊之后潮热出汗、烦躁、口干仍未见寸进，知其阴虚已深，实非上药所能愈，改用防己地黄汤加滋阴沉潜的龟版胶、鳖甲和养阴生津的川石斛、天麦冬、知母，以及敛汗的糯稻根、浮小麦治疗，诸症向愈。 防风味辛、甘，性温，取其疏散之功可以疏肝理气，痛泻要方中的防风，即寓此意。桂枝味辛、甘，性温，少少用之，可以疏理肝气，大量使用，则温中散寒，此一物两用，全在使用份量的变化之中。《素问·六元正纪大论》有“木郁达之，火郁发之”之说，案中防己地黄汤使用少量桂枝，即是利用其辛散通利之性，使肝木之屈得以伸，内郁之火得以发，与生地凉血清火药物同用，起到事半功倍的熄火作用。 |
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