【心身疾患】牛皮癣的药物与心理治疗

【心身疾患】牛皮癣的药物与心理治疗by  Danièle Pomey-Rey       编译者：张涛

牛皮癣，又称银屑病，与斑秃等都属于难治但又常见的心身疾病，是常见的慢性，复发性，炎症性的皮肤病。其特征是出现大小不等的丘疹，红斑，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。男性多于女性。春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解。据统计，白种人发病率高达为1%，是黄种人的5-10倍，黑种人发病率更低。

《皮肤及其精神状态——理解皮肤病人以便更好地治疗》

一、医学的病因与病理分型

病因病理

【病因学】

本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍等有关。

1.遗传 根据临床所见，本病常有家族史，并有遗传倾向。父母一代有牛皮癣，子代有高达7%的几率患病。

2.感染 临床实践证明银屑病的发病与上呼吸道感染和扁桃腺炎有关。有6%的银屑病患者有咽部感染史。我们发现很多儿童的银屑病与扁桃腺炎有密切关系。

3.代谢障碍 对银屑病血液化学，皮肤组织化学和皮肤病理生理的研究，未能获得有意的成果。

4.免疫功能障碍 银屑病与免疫的关系一直受到广泛重视。临床上用免疫抑制剂，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亚胺环孢素A等治疗本病效果显著。

5.内分泌障碍 银屑病与激素的关系，早已受到人们的重视。本病与妊娠，分娩，哺乳期，月经期有关。我们在临床上观察到，部分银屑病患者在妊娠期皮疹减轻或消退。

6.其他 如精神的创伤，外伤或手术，潮湿，血液流变学的改变，以及理化因素及药物刺激等，对银屑病患者的发病也有一定关系。

【病理改变】

寻常型银屑病的病理变化是表皮角化过度及角化不全。角化不全区域内可见中性白细胞构成的小脓肿，称Munro氏小脓肿。颗粒层明显减少或消失。棘层增厚。表皮突延伸，其下端增宽，可与邻近表皮突相吻合，真皮乳头延呈杵状，其上方棘层变薄。乳头内毛细血管扩张充血，故临床上出现Auspitz氏征。周围可见淋马细胞，嗜中性白细胞等浸润。

关节炎型银屑病的病理变化与上述寻常型银屑病相同，在此不再重复。

红皮病型银屑病的病理变化主要为炎症反应比较明显，真皮上部水肿显著，其他与寻常型银屑病基本相似。

脓疱型银屑病人与连续性肢端皮炎的病理变化的特点是在表皮内形成较大脓疱即Kogoj脓疱，主要在表皮上部，疱内主要为中性白细胞，其他变化与寻常型银屑病大致相同，但角化不全及表皮突延伸较轻。

掌跖脓疱病的病理变化为表皮内单房性脓疱，疱内有大量中性白细胞，少量单核细胞，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞和嗜中性白细胞浸润。

值得注意的是，牛皮癣早期或者进行期手指指甲会出现一些痕迹：指甲表面有凹陷的小坑点,并且有横的突起纹。发病期出现急性血色针刺样斑点，进而发痒，产生红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展，成为棕红色的斑块。可以蔓延到身体的每一寸肌肤。

二、牛皮癣的精神分析病理机制与处置：

不同种族的发病率差异明显和社会文化地理等因素联系着，欧美的发病率远高于亚洲国家，非洲国家最低。如果皮肤面积大于1/3为广泛性牛皮癣（psoriasis étendue）,世界牛皮癣研究中心之一的巴黎圣路易医院的皮肤专科Danièle Pomey-Rey教授，同时也是一位精神分析家，她在《皮肤及其精神状态——理解皮肤病人以便更好地治疗》一书中认为，这种情况应在药物控制基础上同时进行半年到一年的精神分析，因为无法通过药物有效大面积地长期控制这种疾患。而且，在前面所谓的遗传的病理因素并不完全，因此，对发作的原因进行的普遍调查研究发现，父母有相应病史，只有在患者生活遭受打击的时候，才会突然发作，而长期的广泛型银血病则伴有长期的精神压力，比如学业或者工作的不顺心，爱情生活的打击等等，患者一般同时处于抑郁的状况，且内心具有强烈的攻击性但是由于同时是内向性格而无法表达。

因此，根据弗洛伊德的自我与身体尤其外表的关系，自恋的投注和皮肤紧密联系，皮肤是个体在身体的区域内与外部世界和他人建立联系和区隔的“边界”，这个边界的问题因此和三个概念联系着：

1 自尊：牛皮癣发病研究发现他们多为内向人格，其自尊很强，同时，在患得银屑病之后，将影响他的人际关系，尤其法国50万的银屑病患者（法国总人口接近五千万）并不为大多数人所知。他们在事业和情感上的失败没有得到良好地处理，而且很可能继续重复着这样的失败，这里必须通过精神分析来安置病人的话语，或者准确的说那些被压抑的话语与经历，完成对事业和情感的失败的哀悼，才能重新走出这些阴影，与他人建立新的关系，从而可以迎接新的生活；

2 皮肤-自我， Didier Andzieu通过弗洛伊德的《自我与它我》中的理论发明的这一术语有效地帮助我们理解这个层面的困难，即皮肤作为肉身的包容所，接受外部的刺激，其激惹形式：发痒等等也同时表达着精神的攻击性，因此，由心理原因引发的皮肤的心身疾患必须考虑病人的感情生活；

3 抚摸：除了面部的牛皮癣会在自尊的问题上引发最大的困难，在躯体的范围也会遇到这样的问题，即抚摸，我们的肌肤从小被父母所抚摸，这里是一种安慰，一种关爱的形式，抚摸引入了彼者和外部世界。而在成年人的性生活中也占据一定的角色，而男性的银屑病多余女性一定程度上也许与他们不像女人那么需要抚摸有关。这和许多儿童的身体出现大量的瘙痒性红斑也有着密切的关联。