陈湘君治疗风湿病肺间质病变经验介绍

陈湘君是上海中医药大学附属龙华临床医学院中医内科教授，主任医师，博士研究生导师，兼任上海中医药学会风湿病分会副主任委员。陈教授从事临床、教学及科研工作40余年，擅长治疗内科疑难杂病，尤其以中西医结合治疗风湿病，经验独到。现将其治疗经验介绍如下。

1 病机为本

虚标实，虚实夹杂风湿病引起肺间质病变属中医学肺痹范畴。陈教授认为，根据肺间质病变出现活动后呼吸困难、干咳、喘憋等特征，在治疗某些阶段又可归属咳嗽、喘证、肺痿等范畴。本病继发于风湿病(常见类风湿性关节炎、皮肌炎和多发性肌炎、干燥综合征等)，病程较长，复加临床频繁用抗生索、激素、免疫抑制剂等，损伤正气致机体御邪能力低下，易感外邪；日久气血阻滞，痰瘀互结。故病机虚实夹杂，或以本虚为主，或以标实为主。本虚多牵涉两方面：一是腠理不固、卫气亏虚，造成患者邪来时无力御邪于外，邪人机体后又无力祛邪外出，从而反复感邪；二是肺肾气阴两虚。邪实方面由于本病病位在肺，久病气虚，无力助心血运行，血流缓慢则易瘀，脾虚生痰，痰浊瘀血上犯肺脏，致肺气郁闭不宣。这种瘀血痰浊与现代医学的支气管壁及肺泡壁的炎症、水肿及炎性细胞浸润，认识是一致的。

2 病理关键为虚、痰、瘀

肺间质病变患者表现为干咳或咽干少痰，进行性呼吸困难，动则气急，甚则不能平卧，喘息，胸中窒闷，舌质暗有瘀斑等。陈教授认为，虚、痰、瘀是本病发生的病理关键。气阴不足，气血不充为“虚”的一面，痰瘀阻络为“实” 的另一面，无论气阴不足，还是痰瘀阻络，均可使肺络血行不畅，络气痹阻，津血失布，肺失濡润。使虚者更虚，实者更实，交互错杂，形成恶性循环，从而使肺问质纤维化渐进加重。所以在疾病进展过程中既可有痰浊壅盛、痰瘀内结、痰热内蕴、气滞血瘀等以痰瘀为主的里实证，也可在此基础上外感风寒、风热、风燥等六淫邪气的兼表证，更可见以气、血、阴、阳为纲，五脏为表现的各类虚证。

3 治法为益肺肾，化痰瘀，通肺络

针对风湿病肺问质病变虚、痰、瘀的病理，陈教授临床治疗以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则，辨证论治。急性加重期，首先寻找诱因，一般多因外感诱发，也有因饮食、情志、劳倦等。凡有外邪者，以解表祛邪为主，采用益气解表、滋阴解表、化痰解表、和解表里等治法。表证不明显者，当注意痰(寒痰、热痰、风痰、水饮)、气(气滞、气逆)、瘀(寒热、轻重)、虚(气、血、阴、阳及脏腑病位)、火(虚、实及脏腑病位)孰轻孰重及寒热转化。急性加重期常见汪候有痰热壅肺、痰瘀阻肺、气虚风寒犯肺、阴虚燥热伤肺等。痰热壅肺治宜清肺化痰，以千金苇茎汤加山海螺、浙贝母、鱼腥草；痰瘀阻肺治宜理气化瘀，方选四逆散合苏子降气汤加减；气虚风寒犯肺，治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺，治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。慢性迁延期病机为本虚标实，但以本虚为主，常见气阴两虚，治宜益气养阴，方选生脉饮合沙参麦冬汤。辨证论治同时，选加经药理研究证实具有逆转肺纤维化的药物，如莪术、川芎、丹参、黄芪、浙贝母、僵蚕等。治疗时要注意兼顾原发病，配合祛风通络、益气活血、酸甘化滓等法。

4 病案举例

例1：类风湿性关节炎肺间质病变 宋某，男，56岁，2005年8月10日初诊。对称性双手近端指间关节肿痛，伴晨僵5年。5年前在上海某医院确诊为类风湿性关节炎，曾用甲氨喋呤、硫唑嘌呤、氯喹治疗，症状未明显缓解，加用强的松后，症状一度改善。近半年来患者出现干咳，双膝关节僵痛，行肺部高分辨断层摄影术(HRCT)检查示：双肺中下部詹玻璃样改变，提示肺间质病变。类风湿因子1：300；血沉22n m／lh。双膝x线摄片示：骨质侵蚀、囊性变，符合类风湿性关节炎表现。已停用甲氨喋呤。患者双膝关节微肿，疼痛僵硬尤以晨起为甚，晨僵超过1小时，咳嗽，痰黏难咯，动则气急， 胃纳可，二便调，舌红、苔薄黄腻，脉滑。证属气虚痰阻，经络痹阻，治以益气化痰，祛风通络。处方：黄芪、薏苡仁、山海螺、僵蚕、鱼腥草、延胡索各30g，防风、防己、牛蒡子、羌活、独活、露蜂房各12g，浙贝母15g，白术10g，苦杏仁9g。14剂，每天1剂，水煎服。二诊：咳嗽较前减少，痰易咯出，但双踝关节肿胀明显，双膝关节仍有肿胀，苔薄白，脉细滑。续以上法酌加活血化瘀之品，处方：黄芪、延胡索、浙贝母、土茯苓、泽兰、泽泻、鸡血藤、伸筋草、薏苡仁各30g，防风、防己、羌活、独活、川I芎各12g，白术10g，莪术、百合、川I牛膝各15g。14剂。三诊：服药半月后，咳嗽明显减少，上楼梯时已无气急，感冒减少，关节肿痛减轻，苔薄白，脉细。二诊方去莪术、土茯苓，加菟丝子15g，巴戟天20g。加减服用半年后改用中成药调理，病情稳定。

例2：皮肌炎肺间质病变 施某，女，40岁，2005年7月5日初诊。5年来反复发热，眼眶周围及双下肢、双手伸面出现暗红色斑，无瘙痒，肌酸激酶和乳酸脱氢酶升高，当地医院诊为皮肌炎。今年1月因反复咳嗽、发热住院治疗，检查肺部CT示：问质性肺炎。检查血清谷草转氨移酶(AST)48U／L，血清乳酸脱氢酶(LDH)337U／L。肌电图示： 肌源性损害。用甲基强的松龙、环磷酰胺、强的松治疗。上午发热，t 37．7 38．0 ，午后热退出汗，四肢乏力，于咳、痰黏难咯，伴气急胸闷，舌红、苔薄，脉细。证属邪在少阳，治宜和解少阳。处方：柴胡、黄芩、赤芍、白芍、瓜蒌皮各15g，桂枝、苦杏仁各9g，冬瓜皮、薏苡仁、芦根、鱼腥草、败酱草、山海螺、南沙参、北沙参各30g，青蒿50g，白术10g，甘草6g。7剂，每天1剂，水煎服。二诊：已不发热，咳嗽少，气急明显好转，仍觉四肢乏力，下肢肌肉萎缩，大便2—3天1次，舌红、苔花剥，脉细。处方：生黄芪、沙参、鸡血藤、开金锁、山海螺、火麻仁(打)、枳实、菟丝子各30g，白术10g，赤芍、白芍、浙贝母、丹参、钩藤、杜仲、木瓜各15g，天麻(先煎)12g。14剂。三诊：1月来无发热，咳嗽止，纳可，胃脘作胀，无泛酸，舌边红、苔薄，脉细。二诊方去天麻、钩藤、鸡血藤，加石斛12g，砂仁、白豆蔻各5g，瓜蒌皮15g。继服1月后，胃胀消失，肌力增加，减激素量，病情平稳。

按：2例均为风湿病继发肺间质病变，治疗根据原发病辨证各有侧重。例1类风湿性关节炎肺间质病变，先治以益气化痰、祛风通络为法，二诊以川芎、莪术加强活血化瘀，现代药理研究证实此类药物具有抗肺组织纤维化作用，改善肺循环，降低肺动脉高压。待肺功能有所改善再以菟丝子、巴戟天补’肾纳气，强筋骨。例2为皮肌炎肺间质病变，患者低热缠绵，故以柴胡、黄芩清解少阳，青蒿退虚热，再应用清热化痰之品。二诊热退但阴津已伤，故以益气养阴法，加山海螺、浙贝母、开金锁等化痰软坚；石斛养阴生津；瓜蒌皮、砂仁、白豆蔻宽胸理气调理。中医药治疗本病，毒副作用少，作用缓慢且持久，不易产生耐药及药物依赖，显示出明显优势。陈教授用药注重整体调节，作用机制较全面，相辅相成，具有互补性，故效果较好，值得借鉴。