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王绵之教授治疗咯血医案

2013-03-02  学中医书馆

王绵之是我国享誉海内外的国医大师,从事中医医疗、教学、科研60余年,他坚持理论与实践结合,重视中医药学与现代科学结合,主张寓防于治,精于脏腑气血辨证与遣药组方,擅治内、妇、儿科疑难病症和外感热病。格林巴利综合征、脑软化、脑干肿瘤、小脑萎缩、星形细胞瘤、胶质瘤、脱髓鞘疾病、全身性硬皮病、先天性免疫功能低下等多种疑难病症,经他用药调治之后,皆效如桴鼓。他强调:人以五谷为养,而又生活在现代社会中,故临证当重视脾胃功能与情志影响。治外感与有形之病,祛邪为主,但不可伤胃气;治内伤,必先明脏腑气血。老年病以心脾肾为主,小儿病要注重调补脾胃。妇女病当重视调经以肝脾肾为先,经期活血祛瘀,效捷且不伤好血。在多年的医疗实践中,他深切体会到:“对待病人不仅要看到他的生物性,更要看到他的社会性;不仅要把他看成是生物的人,更要把他看成是社会的人”。这样才能根据每个病人的不同特点,遣药组方,达到“药与病合”、“药与人合”。这种观点与近年来西方提出的“生物-心理-社会”现代医学模式不谋而合。中医人网站现采摘王绵之教授治疗咯血医案一例,以飨读者。www.tcmer.com

医案原文:盛亦如同志,女,已婚,上海市。咯血多年,遇劳辄发,多言亦发,发则盈口盈盂,血色鲜红。周身常见瘀斑,时为烦热,嗜卧多梦。月经量多,其行如崩,不耐劳。望其面色白光白,舌淡苔薄而润,脉细弱而涩。

血行脉中,气为之帅。血凉则静,热则溢,失所统则离经妄行。今血色鲜红,遇劳、多言辄发,是病不在血而在气。缘“劳则气耗”“多言耗气”。气血则不能内守,故为烦热。经行如崩,更是血失所统之征。然而长期失血,其血必虚,故舌淡脉涩、面色不华。血虚则肝无所藏,心无所养,神不安舍,自然多梦而眠不酣。综上所述,可知治当益气为主,兼养其血。其失血之后,则以和血止血为主,兼益其气。前者治本,以杜出血之源,后者治标,以防更虚其血。

初诊3 付益气养血,即是治本,旋以劳累引发咯血,故又转以和血之剂。3 付血止,胸痛未除,乃以抑肝保肺法为治。其后,仿东垣调中益气汤立方,皆能合机而奏效,其脉趋旺,面色转光泽,热清经缓,虽劳累而未再咯血,诸此皆是佳象。唯病非一日,气血岂易遽复,气血不复,宿疾未必便清。是以仿归脾、参苓白术之意,拟具膏方,冀获累积之效,俾脾肺俱健,气血充沛,根本固而宿疾尽已也。服药期间,尚希慎起居,惜精神,以匡药效而促本原之复,是所至嘱。中医人网站收集整理

龙眼肉四两,炙绵芪三两,北沙参三两,土炒白术二两四钱,粉归身二两半,苦百合三两,陈皮二两,桔梗一两,白茯苓四两,炒扁豆四两,炒五味子五钱,炒枣仁三两,煨广木香六钱,炒白芍三两,炙远志一两半,阿胶二两(另炖化兑入),大生地四两。上药17 味,除阿胶外,水煎2~3 次,每次煮沸两三小时,去渣取汁,加白糖2 斤收膏,每日早晚各用开水冲服五钱。经期照服,感冒暂停。王绵之处方1968年3 月1 日。ww w.tcme r.com

按:经仔细向患者询问当年的情况,补充临床资料如下。本例患者于1968 年就诊,时年33 岁,求诊于王老师之前,已经咯血反复发作10 余年。最初发病时没有明显的诱因,既往史未有特殊记载。经气管镜和血液检查, 西医明确诊断为支气管扩张,曾接受西药治疗(具体药物不详),也服用过多种汤药。期间症状稍有缓解,但始终不能痊愈。而且每遇到讲话稍多,或是遇到劳累,则咯血总会发作。严重时血色鲜红量多。除咯血外,还兼有烦热、多梦、嗜卧、易疲劳、月经量多等症状,同时还有瘀斑、面色白光白、舌淡苔薄而润、脉细弱而涩等体征。由于患者的职业是老师,所以经常在讲课后大量咯血,病情反复,缠绵不愈,遂求诊于王老师。在仔细观察分析患者病情后,王老师开具处方,先后根据患者服药后的病情变化,5 次调整治则、处方及药物,并最后予膏方调养,巩固疗效。经王老师治疗约1 年,患者痊愈。至今已有40 余年,未再发咯血。

从王老师的医案分析,他先后5 次调整治则方药。虽然很遗憾医案中只有膏方的处方药物,但我们仍可从医案中了解学习到王老师的治疗思路和独特的诊疗特色。首先,初次接诊时,患者正处于疾病间歇期,咯血不多,但王老师认为从咯血遇劳、多言则发,烦热,面色白光白,舌淡苔薄而润,脉细弱而涩等表现看,可知其病在气而不在血,故此时以益气和血为主,兼养其血,此为治其本。第2 次是在患者因劳累引发咯血发作时就诊。血色鲜红量多,势急病重,故急则治标,转以和血之剂和血养血,兼以益气。第3 次是在血止后,解决胸痛一直不除的问题,采用的是抑肝保肺法。第4 次是仿东垣调中益气汤立方。第5 次是仿归脾与参苓白术之意立方。中医人网站收集整理

膏方的方解大意为:龙眼肉、炙绵芪、炒白术、粉归身、白茯苓、炒枣仁、煨广木香、炙远志,为归脾汤的药物组成成分。归脾汤的组成中补气药相当多,其中有四君子汤,还加上黄芪。如果按照现代中药的分类看,补血药只有当归和龙眼肉,在这个用于补血的方剂中,这种药物组成让人很难理解。王老师认为,归脾汤是补气生血的方剂,是补养心脾的方剂。因为它所治的证不仅是血虚,而且有气虚。中医人网站收集整理

这里所指的气虚是脾气虚、中气虚。从血的生成来说,在这里补气还是非常重要的[1]288。通过四君子汤和黄芪,首先起到益气健脾的作用,当把脾补了之后,相应地就会产生一些变化。“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”无论受气还是取汁,首先在脾,变化还是在脾,当然还有其他。因此在气血俱虚的情况下,首先用这几味药补脾[1]291。用补气生血的方法治疗归脾汤证。气主煦之,气虚就不能温煦,在此种情况下要选择温性补血药相配。龙眼肉甘而性温,味厚多滋润,不但是补血药,也是补气药,主要是补心脾的药[1]291。远志是交通心肾之药,辛温能够通心肾之气,这也加强了心肾对脾的作用,加强了心肾参与“变化而赤”的作用[1]292。酸枣仁、木香均可以醒脾气,振奋脾气,使气结得解,补而不壅滞,滋而不腻,能够更好地发挥补气补血的作用[1]292。炒白术、白茯苓、桔梗、炒扁豆为参苓白术散药物组成成分。参苓白术散可以益气渗湿健脾,还经常作为补土生金的方法,作为健脾益肺的方法来用[1]272。本方还有一个特点就是配伍桔梗[1]271。它一方面可以载药上行,能够开肺气、祛痰止咳;另一方面从脾肺之气相生的关系和通调水道来理解分析,配伍桔梗可以使得水谷之精气上归于肺,使脾气更好地上归于肺。肺气来源于脾,通过脾上归于肺以后,肺气功能得以提高,能升能降,通调水道,下输膀胱,有利于祛湿,从而健脾。阿胶补血止血、滋阴润肺;炒白芍养血;大生地清血热、益阴血、通血脉;北沙参养阴清热、润肺化痰、益胃生津;苦百合养阴润肺、清心安神;陈皮理气调中、降逆止呕、燥湿化痰;炒五味子收敛固涩、益气生津、宁心安神。

在本案的治疗中,王老师没有使用大量寒凉之剂,意在保护胃气、健脾和胃,使生化健运功能正常,气血渐充,力求正气充足,祛除邪气,恢复脏腑功能。中 医人网站 收集整理

临床上支气管扩张咯血属于疑难杂症,治疗比较棘手。患者在求诊于王老师前,已经有多次诊疗史。纵观王老师医案,层次非常清晰,充分体现了治病求本、辨证论治、轻重缓急原则,是我们后学者临证的楷模。

本医案资料提供者即患者盛亦如老师在40 余年之后,每每想起与王老师的这段医患关系,感念钦佩之心油然而生。由于盛老师当时在上海工作,在北京就诊后, 王老师经常在回南通探亲期间,专程到盛老师家中探视、随访,每次必详细询问病情变化,服药后的感觉,嘱咐调养的注意事项等,关心爱护患者,令人感动。而且他还根据患者的反馈,仔细研究推敲方药的运用配伍,其治学精神也令人感叹! 闻王老师离世,盛老师深表悲痛,献出始终珍藏保留了40 余年的医案药方,供后学者继承发扬,以示怀念并告慰一代大师在天之灵。

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