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崩漏是中医妇科常见病多发病之一, 其治疗原则是"急则治其标, 缓则治其本"。我们在随师傅老中医的临床实践中, 灵活掌握塞流、澄源、复旧三法, 秉 间有病行, 甚者独行!之旨, 治标与治本的药物相机并用,以期标本兼顾, 使其复旧固本。现结合随师验案, 分别从补肾、调肝、扶脾诸法, 浅议复旧固本。 1 肾虚冲任不固摄, 平调阴阳固根本 肾为先天之本, 精血之源, 水火之宅, 禀赋不足或久病及肾; 或天癸初至, 冲任未盛; 或肾气渐衰, 天癸将竭, 冲任脉虚; 或房事不节, 早婚多产, 坠胎耗伤精血;冲任虚损, 封藏失司, 精血失守, 冲任不固, 血下成崩成漏。若肾阴虚者, 水火未济, 阴虚火动, 热扰冲任, 血海不宁, 则成阴虚固摄无权, 导致崩漏。 案例: 王某某, 女, 16 岁, 西沟煤矿子弟, 学生, 1990年5 月12 日初诊。 患者月经14 岁初潮, 一年二至, 经期不准, 量少,无不适, 15 岁时, 月经只来了一次, 量很少, 一日方止。直至1990 年春节期间经来量多, 崩中大下, 影响学习,同时伴有头晕耳鸣, 腰腹酸软, 曾在当地用安络血、仙鹤草素等对证治疗, 虽取效于一时, 但时隔十日, 即3月18 日月经复来, 量多, 渐至淋漓不绝, 色暗红、有块,少腹空痛, 时经二月, 四处医治无效, 后由同事转诊于余。刻诊、舌红无苔, 脉沉细尺弱, 经血淡红, 无块。间日: 该女是否怀够月? 营养奈何? 其母答日: 十月怀胎, 她为长女, 但因我妊娠时反应严重, 汤水不能下肚,7 个月以后才好一些, 生下才有4 斤重。这可作为先天不足之明证, 脉证合参, 乃肾虚冲任不固之象, 治宜固气摄血, 塞流澄源并行, 然后观其脉证, 随证治之。党参12g, 焦术12g, 升麻10g, 黄芪15g, 炙草5g, 当归12g, 坤草15g, 马齿笕15g, 仙鹤草15g, 水煎服。5 月20日复诊, 服药3 剂后, 经漏停止, 精神转佳, 但畏寒肢冷, 腹胀纳呆, 食欲不化, 溲清便溏, 脉沉迟缓, 此脾肾两虚, 命门火衰, 不能温脾阳, 故当双补。党参12g, 焦术12g, 云苓12g, 熟地12g, 山萸12g, 附子5g, 姜炭6g,川断12g, 砂仁6g, 水煎服。5 月26 日三诊: 服一剂, 食欲改善, 3 剂后, 食量增加, 诸症悉除, 并嘱咐其家长:停服汤药后, 每日早晚各服人参归脾丸一粒, 待20d后, 月经未来之先, 再服中药调理月经周期, 如此三月,经候应月而至。 按: 本例先天不足, 冲任不固, 经血失约, 淋漓漏下, 有形之血不能速生, 无形之气所当急固, 气为血帅,参芪、术草、温养中气, 升麻升阳举陷, 固冲调经, 久漏必有瘀, 用当归、坤草在温养之中有行血之能, 意在止血不留瘀; 伍以马齿见、旱连草、仙鹤草可益肾养血凉血止血。复诊时漏下已瘥, 故以益肾固本为治, 又因阴虚及阳, 肾阳式微, 脾胃蒸化无权, 而畏寒肢冷, 腹胀便溏, 阳虚不运之证。补肾之中入附子, 通行十二经, 温中止痛, 振奋元阳, 所谓 善补阳者, 必于阴中求阳, 阳得阴助, 而生化无穷, 善补阴者, 必于阳中求阴, 阴得阳升, 而泉源不竭。合四君子汤补益脾胃, 助运化之力,继用人参归脾丸以善后, 实乃后天得补, 先天受益, 脾肾两助, 相得益彰, 气血有源, 经候如常, 妙在复旧固本。 2 肝郁邪火血妄行, 疏土达木调气机 天癸同源, 精血互生, 肝得肾阴而藏血, 得肾阳而肝用不衰, 《景岳全书·命门余义》中说:“五脏阴气非此( 肾阴) 不能滋, 五脏阳气非此( 肾命) 不能发”!。故肾阴不足, 水不涵木, 则肝之体用不及, 可致肝郁; 肾阳不足, 肝气不发, 肝郁乃成。冲为血海, 任主胞胎, 两脉皆隶属于阳明, 化源不足, 藏血匮乏, 不得疏泄而遂条达之性, 亦致肝郁, 复有七情之气郁, 血少气多, 有余于气, 不足于血。由此互相转化, 郁久化热, 火热扰冲, 血海不宁, 迫血妄行, 而成崩漏之候。 案例: 张某某, 女, 36 岁, 长钢公司技改部工人,1992 年10 月2 日初诊。 月经不调已3 年。近年来, 月经来而不去, 止则三、五日, 时多时少, 淋漓不净, 曾多方治疗, 取效甚微。一周前, 偶因精神刺激引起崩中, 血量多。诊时经血量少, 色淡如水, 无瘀块, 伴胸腹胀痛, 头眩晕、目昏花, 心悸气短, 不思饮食, 面浮胖萎黄, 精神困倦, 舌质淡苔白, 脉弦细而弱, 此怒气伤肝, 疏泄太过, 气血逆乱, 而病崩漏, 治宜疏肝理气, 益气摄血, 方用逍遥散加减。当归12g, 白芍12g, 醋柴胡12g, 白术15g, 茯神10g, 党参12g, 远志10g, 元肉10g, 炒枣仁15g, 阿胶10g, 仙鹤草15g, 芥穗炭10g, 防风10g, 水煎服。10 月8 日复诊,上药已服完3 剂, 崩漏血止, 余证缓解, 但感腰酸无力,少腹痛, 阴部有胀感, 精神不支, 前方去芥穗炭、加入鹿角胶10g, 仙茅10g, 仙灵脾10g, 菟丝子10g, 女真子10g, 旱连草12g, 以益肝肾固冲任。10 月31 日三诊, 服上药4 剂, 崩漏告愈, 诸证均减, 嘱咐患者服人参归脾丸巩固疗效, 经期将至, 再来服药以调月经周期。11月25 四诊, 精神好转, 但脉迟缓无力, 乃气血两虚, 血脉不充, 八诊汤加二仙汤、山萸肉、紫河车。肝肾得补,冲任得养, 气血有源, 月事以时下。 按: 《举痛论》日:“怒则气逆, 甚则溢血”。本例患者情志不畅, 肝气郁结, 使脏腑功能不宣, 结聚而不得发越, 当升者不升, 当降者不降, 当变化者不变化, 至使有形之血不生, 无形之气不化, 郁火内生, 迫血妄行。经有: 见肝之病, 知肝传脾!之明训, 故治肝之时必先治其脾, 以健运化, 逍遥一方, 正为合拍, 舒肝解郁, 健脾养血, 有舒有补, 以补为主, 气血双补, 肝脾同治。辅以归脾汤益气养血, 宁心安神, 加炭类药, 可增收敛止血之功, 复加血肉有情之品, 共奏舒肝理气, 健脾摄血,滋肾固冲, 扶正固本。 3 脾虚气陷先天衰, 升举中气滋化源 脾为后天之本, 脾主中气而统血, 若脾虚失其统摄之权, 则经血不循常道而下溢。冲脉隶属于阳明, 思虑过度或劳极伤脾, 中气虚衰, 脾不统血, 冲任失固, 血下如崩或淋漓不止, 遂成崩漏。先贤治崩, 重在心脾, 温之补之; 久崩漏下, 重在肝肾, 清之通之; 屡崩屡漏, 必静摄任阴, 温煦中阳, 治漏下以固摄为主, 但崩漏停止,必须健脾益气, 助气血生化之源, 使脾胃气强, 则阳生阴长, 而血自归经, 此健脾统血也。 案例: 许某某, 女, 50 岁, 长钢公司炼铁厂工程师,1993 年3 月16 日初诊。 患者绝经3 年, 近日因工作繁忙, 劳累过度, 阴道大量出血。刻诊: 面色白无华, 神疲懒言, 语言低微,气息短弱, 头身自汗小腹重坠, 食欲不振, 四肢不温, 舌淡苔白, 脉沉细弱, 证属劳倦伤脾, 气虚下陷, 统摄无力, 治宜健脾理气, 摄血固脱。口芪15g, 党参30g, 白术15g, 生地15g, 阿胶10g ( 烊化) , 炙草10g, 升麻炭12g, 仙鹤草30g, 藕节炭15g, 川断12g, 姜炭6g, 乌梅炭10g, 杜仲炭12g, 另用东党参10g 顿服。3 月18 日复诊, 上方已服两剂, 崩势渐缓, 稍有漏下, 食欲改善, 精神好转。方中参芪大补元气以帅血固脱, 术草扶脾健中以统血, 升麻升阳举陷, 取诸炭药, 黑者入血, 红见黑则止之意, 今日病情向愈, 原方再进4 剂。3 月24 日三诊, 诸恙豁然而愈。为巩固疗效, 晨服补中益气汤健脾升阳益气治其标, 夜服六味地黄丸滋补肝肾治其本, 标本兼固, 随访年余, 身轻体健, 经断再无来也。 按: 绝经之后, 肾气渐衰, 天癸已竭, 全靠后天水谷滋养。脾胃者, 司运化之枢机, 为生发之源泉, 若思虑伤脾或积劳损其气, 统摄失司, 气虚下陷, 血海不固, 血下溢而病崩漏, 血之崩漏, 当急则治标, 用东党参益气固脱, 同时止血以塞流, 复以健运中州, 旨在补后天之本以养先天培其根。 4 小结 4.2 肾为先天之本, 肾气旺盛则使天癸成熟, 女子又以肝为先天, 肝气条达, 经候如常, 脾为后天之本, 脾气健运则血海充盈。 4.3 在脏腑发病的机理中, 不同年龄各具特点。青春期前后, 肾气初盛, 机体仍在生长、发育, 病则多从肾治; 中年妇女, 因经、孕、胎、产、乳数损其血, 肝失血养,肝气易乱, 病则多以调肝为宜; 经断以后, 肾气渐衰, 天癸已竭, 先天之气靠后天水谷精微奉养, 固当健脾养肾为主。正如刘河间在《素问病机气宜保命集》中说:“妇人童幼, 天癸未行之间, 皆属少阴, 天癸既行, 皆属厥阴论之, 天癸既绝, 及属太阴经也”。然胃为水谷之海, 主润宗筋, 又为冲任之本, 冲脉隶属阳明, 故待崩漏血止,要重视调理脾胃以善其后。 4.4 气血的生理, 冲任脉的盛衰, 皆与肝脾肾三脏密切相连, 所以在用药上多为血肉有情之品, 补肝肾而益奇经, 肝肾得养, 奇经受益。 4.5 注意经期与平时相结合治疗。经期多疏散, 平时重调补。 |
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