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第三章 温病诊法 温病的诊断方法，也必须以望、闻、问、切为主。这里着重讨论在温病诊断中具有特殊意义的几个方面。 一、辨舌 辨舌即通常所说的舌诊，是中医独特诊断方法之一。在临床中广泛用于各科。在温病辨证中意义更为突出，不论是辨邪气的深重和轻浅，还是辨识其正气盛衰，舌形、舌苔、舌质的变化都是重要的客观指征。 我们的祖先在长期的临床实践中，对于舌诊检查疾病一向是非常重视的。尤其是在热性病、温病诊断上的运用，积累了丰富的经验，我们应当十分珍视古人留给我们的宝贵遗产。但是也应看到，由于历史条件的限制，这些认识都是根据客观现象所做出的理论推断，还不可能完全揭示事物的本质。因此，对舌诊的研究已成为重要的科研课题。随着医学科学的发展，以及能以客观指标反映疾病本质的舌诊仪必将出现，舌诊这一独特的诊断方法将进一步得到发展。 (一)舌与脏腑气血的关系 在叙述温病舌象之前，首先复习一下正常舌象。正常舌象是：舌体柔软，活动自如，颜色淡红光泽，苔薄白。如《舌苔统志》说：“舌为心之苗。其色当红，红不娇艳；其质当泽，泽非光滑之意(若光滑如油者腻也)；其象当毛，毛无芒刺。必得淡红上有黄白之苔气，才是无邪之舌”。我们认为，淡红舌的形成，是正常气血上荣的表现。因五脏六腑皆通过其经络与舌相连，如心之别络系舌本；脾脉连舌本散舌下；肾脉挟舌本；肝脉络舌本等。五脏六腑化生的气血津液都上注于舌。只有在人体气血充足，阳气和畅，血流正常的情况下，才能见到这种淡红、活泼、润泽的舌质。舌苔乃胃气蒸发而成的。一般认为，舌尖部候上焦心肺之疾，主上焦疾患；舌中部候肝胆脾胃之疾，主中焦疾患；舌根部候下焦肾与大肠积滞之疾患。当然严格说来舌诊这门学问是非常复杂的，常常能非常准确地反映出疾病的本质。正常人的薄白苔是胃有生气的表现。章虚谷说：“无病之人常有微薄苔，如草根者，即胃中之生气也”。人一胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，因此胃气不仅指消化功能而言，也是全身的机能体现。 由于口腔的咀嚼、吞咽动作，以及唾液饮食的冲洗等原因，我们肉眼看到的正常舌苔一般是薄白苔。至于主病舌苔种类很多，如黄色、灰色、黑色，或产生浮苔，如苔白而浮黄；苔黄而浮黑；苔白腻而浮灰。又有浮黄之上罩有一层的薄苔的叫做罩苔，如苔白浮黄而罩灰；或滑腻苔浮黄且罩黑等等。所有这些不同情况的舌苔，都反映了疾病的情况。中医的认识，苔包括很广，不论气血、痰食、热郁、气滞、血瘀、脏器功能和实质病变均能从舌象上反映出来。 (二)温病舌象变化的机理 温病由于感受四时温热邪气的不同，病程中有卫气营血四个病理阶段，因此舌的变化也比较复杂。 1.变化的情况 舌苔有无、厚薄、润燥、剥脱、垢腐、老嫩、起刺等；苔色白、黄、灰、黑、滑腻等。舌质(包括舌四周，舌背部)色红、粉、深红、绛、紫、晦暗、淡等；舌体神气的荣枯、凹凸、纹老、纹嫩等。形态起点刺、裂纹、强硬、震颤、痿软、卷缩、偏斜、胖瘦等。 2.舌苔的形成机理 温病的舌苔变化有以下因素的关系。 (1)外邪侵袭，邪正相争，气机紊乱：温邪侵入人体，邪正相争，导致人体气机紊乱，从而使胃的蒸发过程失调。因此出现舌苔变化异常。 (2)发热--蒸腾胃中浊气：舌苔乃是胃气蒸发而成。发热时体温高，胃热亦增高。由于胃热蒸腾，使湿浊、积滞、热郁等互阻上蒸，舌苔变化很大，或黄、或灰、或黑、或干裂等。 (3)伤津--舌失润滑：温病是自口鼻吸受的温热之邪。热邪的特点是伤津，津伤液少不能上承于口，故舌失濡润则表现舌上干燥少津。 (4)脾胃运化失职--湿浊上泛：脾胃是消磨水谷，化生精微的。既能运化水谷精微，又能运化水湿。当某些原因造成脾胃的运化功能失职，使水湿内停，湿浊上泛，则舌苔变得厚而腻浊。 3.舌质的意义 舌苔是反映功能方面的疾病，舌质是反映疾病的实质。在温病学中，舌苔是反映卫分气分的疾病；而舌质是反映营血方面的疾病。舌质的变化有以下几个方面。 (1)热入营血，血热炽盛，气血壅滞：此种舌质多红绛而鲜泽。叶天士曾说过：“其热传营，舌色必绛”；徐荣斋亦指出：“舌见紫色，因热而瘀者，舌必深紫而赤”。 (2)阴液大亏，血液浓缩，粘稠度重而成瘀滞，舌体失养而干：此舌质变化多见温病后期，肝肾阴竭。其表现为舌质多紫而晦暗，干枯无津，并有形态改变而成瘦老。 (三)温病辨舌的临床意义 辨舌主要是观察舌苔、舌质、舌津、舌形等变化。一般说来，舌苔主要反映卫气阶段的病变，即功能障碍；舌质反映营血的病变，即实质损害。舌津、舌形反映津血阴液的耗损程度。总之，可以通过辨舌，来区分病邪的性质，病位的浅深，病势的进退，津液的伤损程度等，从而为治疗提供依据。 1.辨别病邪的性质 由于四时温热邪气不同，致病后反映的舌象必然有异。临床上通过察舌苔的情况来区分病邪的性质。如湿热之邪气致病多表现黄滑粘腻之苔。《察舌辨证新法》说：“黄如(油)腻敷(于)舌上，湿温痰滞之候，故舌无孔而腻”。如色深黄粘腻程度稠厚的为热重于湿；又如黄色浅，粘腻程度较稀薄，是湿重于热。感受温热邪气舌苔多薄而欠润。再如感受疫疠之邪舌苔白如积粉。若舌苔腐垢为挟有秽浊之气。 2.区分病位之浅深 温病的过程中，一般情况下，它是以卫、气、营、血四个阶段发展而来的。由卫到气入营进血是说明病变由表入里、由浅入深、由轻到重的发展过程。在临床上可以通过观察舌象(包括舌苔、舌质、舌面)的色泽等变化，来判断病位之浅深、病情之轻重。所以说，舌苔是反映卫气的变化，是属于功能的；舌质是反映营血的变化，是实质的。如舌苔薄白，病在肺卫，病情较浅；苔黄质红，病在深部为气分，较卫分证重。如果，舌质变化为红绛，标志病邪已深入营血，病情更为沉重。 3.分析病势之进退 温病的病势进退，决定正邪双方力量的对比。邪胜正虚则病进，邪却正复则病愈。临床上通过察舌苔的颜色、厚薄，舌质的颜色、老嫩等来判断病势的发展趋向。一般说来，舌苔由白变黄为病进；由黄转黑为病重；由薄变厚为邪盛；由厚变薄为邪衰；由有苔到无苔光亮如镜为胃气衰败；舌上渐生薄苔为正气来复。 4.判断津液之存亡 温病中津液的盛衰存亡，对于疾病的预后有着十分重要的意义。所谓：“存得一分津液，便有一分生机”。叶天士说：“刻刻顾及津液”，说明津液在温病治疗中是非常重要的。在临床上可以通过舌诊观察，从舌苔舌质的润燥，舌形的肥瘦，舌面的糙老等情况，来判断津液的存亡。以舌苔舌面润泽说明津液未伤；舌面欠润为津液初伤；舌苔干燥说明津液已伤；舌苔糙老，中有裂痕，说明阴津大伤；舌面焦燥也是津液大伤；若舌形枯萎，标志着肾阴欲竭；若舌水滑为停饮痰湿之象；若垢腻粘滑是痰浊中阻。 5.标志病情之虚实 《内经》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。临床上可以通过察舌苔的厚薄，质地的老嫩等情况来明确病情之虚实。一般说，舌苔厚，质地苍老，色泽鲜而尖部起芒刺多属实证火热一类疾病；舌苔剥脱或无苔，质地虽红，而娇嫩或枯萎属虚证。 总之，舌象可分为舌形的胖瘦，舌苔的颜色。苔分三层，苔上的层为浮苔，说明病机已转化；再上一层为罩苔，是说明病势上蒸情况，是浊气上蒸功能的变化。舌质是病的实质，是诊治过程最重要的。在临床上要仔细观察，全面了解，综合分析，使舌诊在温病诊断中发挥更大作用。 (四)温病舌诊辨证 1.卫分舌象 温病在卫分阶段，邪浅病轻，舌象变化也比较单纯。其主要特点是：舌质一般正常或边尖红，舌体形态根据个人体质情况略有差异，舌苔主要表现薄白苔。但是由于感受邪气之不同，虽全是薄白苔，而亦有区别。 卫分舌象-->舌质：淡红、边尖部略红-->舌苔：薄白-->薄白欠润：风热在卫分 卫分舌象-->舌质：淡红、边尖部略红-->舌苔：薄白-->薄白滑腻：暑湿伤卫 卫分舌象-->舌质：淡红、边尖部略红-->舌苔：薄白-->薄白滑腻：湿热蕴郁卫分 卫分舌象-->舌质：淡红、边尖部略红-->舌苔：薄白-->薄白而干：燥邪袭卫 卫分舌象-->舌质：淡红、边尖部略红-->舌苔：薄白-->薄白而干：素体阴亏，外受风热邪气 卫分舌象-->舌质：淡红、边尖部略红-->舌苔：薄白-->薄白而干：表热未解，津液已伤 2.气分舌象 温病在气分阶段，邪已由卫入里。此时邪正剧争，人体功能活动极度亢奋，脏腑功能失调，舌象变化比较明显。其主要特点是：舌质红，舌体正常(一般情况下，舌质的变化并不太大)，舌苔由白转黄。黄苔是气分证最多见的一种舌苔。但因气分证范围较广，时间又长，变化又多，舌苔的色彩也复杂多样。总之，温病气分阶段，时间长，变化多，正气盛，邪气实，是温病治疗的关键阶段。若治疗不当，常可入营。邪入营仍须力争回转气分，再从气分外透卫分而解。气分舌象如下： 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->白厚苔-->白厚而腻：湿阻气分 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->白厚苔-->白厚而干燥：脾湿不化，胃津已伤 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->白厚苔-->白苔形如碱形：温病热郁，胃有滞热 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->白厚苔-->白砂苔：胃中燥热，气分热盛 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->白厚苔-->白滑厚腻如积粉：温热疫邪。深伏募原 气分舌象-->舌质：色红绛，舌体正常-->白厚苔-->白苔粘腻质红绛：湿遏热伏 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->白厚苔-->白霉苔：胃气渐衰败现象，或体弱热郁不清 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黄苔-->黄苔微带白色或黄白相兼：邪入气分，且卫分之邪未尽 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黄苔-->薄黄不燥：邪气初入气分，津液未伤 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黄苔-->苔黄干燥：气分热盛，津液已伤 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黄苔-->老黄焦燥起芒刺或中有裂纹：阳明腑实 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黄苔-->黄厚腻或黄浊：湿热内蕴 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->灰苔-->灰而干燥：阳明腑热，阴液又伤 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->灰苔-->灰而粘腻：温邪挟痰浊或湿阻气机 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黑苔-->黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：阳明腑实，阴液大伤 气分舌象-->舌质：色红，舌体正常-->黑苔-->遍舌色黑而润：温病兼挟痰湿，或湿热阻于中焦。若老年则湿阻不化，须温养中焦，不可攻下。 3.营分证舌象 温病邪入营分，病势较为深重，已由气分证的正邪俱盛，转为邪盛正虚，由功能障碍发展到物质基础损伤。因此温病到了营分阶段，由营阴耗损，血液粘滞，血运失常，舌质变化较为突出。营分证的舌象特点是：舌的形体偏瘦，舌质红绛，质地糙老，一般无苔或仅见黄而干焦薄苔。由于在营分证阶段，正邪盛衰的程度亦有不同，舌象变化也不完全一样，所以说治疗营分证比较复杂。争取做到“入营犹可透热转气”，不然可就要以清营养阴为法进行治疗。营分证舌象如下： 营分舌象-->红舌-->舌尖红赤起刺：邪初入营，心火亢炽 营分舌象-->红舌-->舌红中有人字形裂纹或生红点：心营热毒极盛 营分舌象-->红舌-->舌质尖红柔嫩，望之似觉潮润，扪之却干燥无津：邪热渐退，气血两虚，津液未复 营分舌象-->红舌-->舌淡红而干：温病后期，气阴两亏，气不化液 营分舌象-->绛舌-->纯绛鲜泽：热入心包 营分舌象-->绛舌-->绛而干燥：热入营分，营阴受伤 营分舌象-->绛舌-->绛兼黄白苔：气营两燔 营分舌象-->绛舌-->绛而舌上霉酱苔罩有粘腻：热在营血，兼挟秽浊之气 红舌标志着邪气初入营分。温病邪在卫气亦可见红舌，但这种红舌多局限在边尖部位，舌面上多罩有苔垢。而营分证的红舌，是全舌纯红，舌上多无苔。临床上应注意区别。 4.血分舌象 血分证是温病发展的最后阶段，病情危重。血分证有虚实之分，一方面表现温毒邪热极盛，另一面表现真阴耗竭，因此舌色舌象变化也较复杂。血分证舌象变化的特点：多是舌形与舌质的改变，舌质多呈紫绛色，甚至有瘀斑或瘀点，舌形多见干瘦、干枯、龟裂、短缩、萎软、胖舌及舌体歪斜等变。血分舌象如下： 血分舌象-->舌质绛紫-->绛而枯萎或有黑燥苔：肾阴耗竭 血分舌象-->舌质绛紫-->绛舌光亮如镜：胃阴衰亡 血分舌象-->舌质绛紫-->焦紫起刺，状如杨梅：血分热毒极盛 血分舌象-->舌质绛紫-->紫暗而干，色如干猪肝：肝肾阴竭 血分舌象-->舌质绛紫-->紫而瘀暗，扪之潮湿：内兼瘀血 血分舌象-->舌质淡白无华，苔干黑：湿热化燥，深入营血，灼伤血络，气随血脱 血分舌象-->舌形-->舌体强硬，运动不能自如-->温热逆传心包 血分舌象-->舌形-->舌体强硬，运动不能自如-->气液不足，络脉失养，动风抽搐 血分舌象-->舌形-->舌体短缩：内风扰动，痰浊内阻 血分舌象-->舌形-->舌斜、舌颤：肝风发痉之象 血分舌象-->舌形-->舌体萎软，不能伸缩或伸不过齿：肝肾阴液将竭 二、卫气营血舌象及其用药法则 (一)卫分舌象及用药法则 温病卫分阶段，舌象变化特点：舌体的形象一般是正常的，舌形、舌质或稍有区别。卫分舌苔主要 表现为薄白苔，但因情况不同也有差异。舌面干燥的微甚，可以分别定其内热的多少和津伤的情况；舌面津液多寡，可以看出湿邪的轻重。 肺主气属卫，外合皮毛。卫分证是温病的初起阶段，病势轻浅，若治疗得当，一药即愈。本阶段治疗法则是轻宣、疏卫、清解等。决不可发表，恐伤津液而助里热。 下面参考图象以分析病机，推敲用药，可备不时之需。(舌象图片可见本书附录，已扫描下来，惜乎图象质量不甚高！) 图一、卫分1：外感风热，温病初起。 舌形：一般正常，无变化。 舌苔：薄白，比较均匀。 舌面：津液少，欠润，或略偏燥。 舌质：淡红，边尖部略红。 病机：风热邪气，从口鼻而入。初犯于肺，肺主皮毛，故身热微恶风寒、头痛不重、咽红且干、甚则喉肿白腐、干咳无痰、无汗或头额有小汗、脉象不缓不紧而动数、两寸独大、口渴、大便正常或偏干等。 治法：用辛凉轻剂，如桑菊饮法加减。 参考处方：桑叶6g、菊花6g、薄荷2g(后下)、前胡6g、杏仁6g、浙贝母10g、连翘10g、芦根15g。 图二、卫分2：风热在卫，肺津受伤。 舌形：正常，与平时基本一样。 舌苔：薄白 舌面：偏干 舌质：淡红，边尖偏红 病机：风热在卫，而肺津略受伤。温病初感，内热偏盛，津液微受伤。症状较(卫分1)口干明显、口渴、脉象浮滑数或滑数、大便略干而小便较黄少。 治法：辛凉平剂，银翘散加减。 参考处方：薄荷2g(后下)、连翘10g、银花10g、竹叶3g、淡豆豉10g、山栀3g、炒牛蒡3g、芦根20g、前胡6g、焦麦芽10g。 图三、卫分3：温病初起，邪在卫气之间。 舌形：正常，无变化。 舌苔：黄白相兼，白偏多，黄偏少。 舌面：偏干，或略干。 舌质：淡红，边尖红。 病机：从舌边尖红、偏干、苔黄白相兼来看，是温邪已在卫气之间，卫分证未解而气分郁热渐形成。脉象多滑数而渐有力，逐渐转化向洪脉发展。 治法：辛凉平剂兼以清化方法。 参考处方：薄荷2g(后下)、连翘10g、银花10g、竹叶6g、生石膏6g、茅芦根各15g、前胡6g、黄芩6g、炒山栀6g。 图四、卫分4：温热夹湿病或湿热病。 舌形：正常。 舌苔：白腻，浮罩略黄。 舌面：糙老不干燥。 舌质：略红。 病机：本病乃温热夹湿病或轻度湿热病。从苔白糙老不燥。浮罩略黄看，是湿邪或温热兼湿。症状必为头晕或沉重、胸闷口苦、身热口渴、头面微有小汗、脉象以滑数为主、带有濡象。 治法：可用轻扬宣化方法。 参考处方：薄荷2g(后下)、佩兰叶10g(后下)、大豆卷10g、连翘10g、忍冬花10g、前胡10g、大青叶10g、茅根10g、芦根10g。 图五、卫分5：温邪由卫入里，热象偏重，正气也实。 舌形：正常。 舌苔：灰白而糙。 舌面：糙老而干。 舌质：淡红。 病机：温病邪气由卫分入里，热象偏重，正气也实。故身热较重、微有恶寒、头痛不重、口干心烦、略思饮水。势将热入气分，脉象必滑数，比较有力。 治法：用辛凉清气方法。 参考处方：薄荷2g(后下)、生石膏10g(先煎)、连翘10g、银花10g、前胡6g、桑叶10g、淡豆豉10g、炒山栀6g、茅芦根各10g。 图六、卫分6：素体阴虚，又感温邪，最易化燥伤阴。 舌形：偏瘦。 舌苔：薄白。 舌面：干而微有裂痕。 舌质：红、干，尖部色深。 病机：素体阴虚，津液不足，感受温热邪气。故发烧、微恶风寒、头痛、干咳少痰、无汗或少汗、心烦口渴、尿黄少、舌红干瘦、脉象多细小数或弦滑数。 治法：滋阴液兼以疏卫。 参考处方：肥玉竹10g、前胡6g、白薇5g、炒牛蒡子6g、淡豆豉10g、薄荷2g(后下)、茅芦根各15g、炒山栀6g。 (二)气分舌象及用药法则 温病到气分时，舌象的变化，与卫分大不相同。它的特点为：舌质转红，一般舌体变化不大。在气分阶段舌苔的变化比较多。黄苔是气分较多见的一种舌苔，多由白苔转变而来。这阶段的主病是：邪气由卫而转入里，属热、属实。苔若薄者为病浅；苔若厚者为病深；舌干燥者多为热已伤津液；舌润泽者，津液未伤或有湿邪；苔黄厚腻者，为湿热内蕴；若舌质红、苔白厚腻，主湿阻气分，此内伤脾胃，中阳失于运化，故出现湿遏之证。 总之，温病气分阶段，时间长，变化多，正气盛，邪气实，是温病治疗的关键阶段。若治疗不当，常可入营。若邪已入营，也必须力争回转气分，再从气分出卫而解。 图七、气分1：温邪已不在卫分，而在于肺胃之间。 舌形：正常。 舌苔：微黄。 舌面：偏燥。 舌质：略红。 病机：温病邪热从气分内转于肺胃之间。身热、口干、渴饮、有汗、脉洪数有力，甚则咳喘、呼吸急迫。 治法：用清宣肃肺祛痰方法。 参考处方：苏叶3g、杏仁10g、生石膏15g，前胡6g、浙贝母10g、苏子10g、芦根20g、黄芩10g。 图八、气分2：温病热盛于里，已不在卫分，进入气分。 舌形：正常。 舌苔：从微黄已进入黄色。 舌面：由偏燥而逐渐变为略燥。 舌质：从略红过渡到接近正红。 病机：温病热盛于里，已不在卫分，壅于胸膈，化火灼津。身热恶寒、烦躁不安、唇焦咽燥、口渴、咽喉肿痛、面红舌疮、大便干结、两脉滑数较为有力。 治法：凉膈、泄热、通便，以清气热。 参考处方：薄荷2g(后下)、生石膏10g(先煎)、山栀6g、黄芩10g、连翘10g、川大黄粉2g(冲)、前胡6g、杏仁10g、鲜芦根20g。 图九、气分3：温病邪入气分以后，气分热盛而胃津已伤。 舌形：正常。 舌苔：从已进入黄色而成正黄。 舌面：从逐渐略干，已形成略干且燥。 舌质：从接近正红而看出舌质纹理偏老。 病机：温邪入气分，气分热炽，灼伤胃津。证见高热恶热、面赤心烦、大渴引饮、蒸蒸汗出、舌苔黄燥、脉洪大而数。 治法：可用辛凉重剂，清热生津，以达热出表。 参考处方：生石膏30g(先煎)、知母10g、生甘草10g、粳米30g、大青叶15g、花粉15g、芦根20g。 图十、气分4：温病热在阳明气分，由于腑实积滞，蕴郁化热。 舌形：基本正常，或偏瘦。 舌苔：老黄，根部厚。 舌面：舌面上已渐干且燥。 舌质：正红，舌纹理偏老。 病机：温热病在阳明气分，由于腑实积滞，蕴郁化热。高烧、汗出、腹胀、便秘、溲黄少、两脉洪滑有力、关部尤甚。 治法：清胃热兼以通腑导滞。 参考处方：生石膏12g(先煎)、知母6g、薄荷2g(后下)、山栀6g、连翘10g、前胡6g、杏仁10g、川大黄粉2g(冲)。 图十一、气分5：温热病，热在气分，阳明实热内结 舌形：正常。 舌苔：苔色焦黄，状如沉香，棕黄色，尖部起刺。 舌面：舌面干。 舌质：红，舌纹理糙老。 病机：温热病，热在气分，阳明实热与积滞内结。高烧、口渴、有汗、腹胀、矢气恶臭、小溲黄少、大便干结。 治法：用通腑清气方法。 参考处方：生石膏15g(先煎)、知母6g、炒栀子6g、连翘10g、黄芩10g、薄荷2g(后下)、芦根15g、元明粉2g(冲)、大黄粉2g(冲)。 图十二、气分6：温病热在阳明气分，积滞未化，热灼津液。 舌形：正常，中有裂纹。 舌苔：老黄或根厚。 舌面：津少而干。 舌质：红。 病机：温病热在气分，阳明腑实，热结于内，阴分受伤。故身热咽干、腹满便秘、口燥且渴、脉洪滑数有力。 治法：滋阴液以制其火，化积滞且攻其实。体壮者可用白虎承气汤；老年或体弱者可用养血育阴通下法。 参考处方：细生地15g、玄参15g、沙参15g、麦冬10g、当归10g、元明粉1.5g(冲)、大黄粉1.5g(冲)、焦三仙各10g。 图十三、气分7：温病热在气分，阳明腑实，热结于内，阴分受伤。 舌形：正常，微有裂纹。 舌苔：灰。 舌面：干燥，扪之津少。 舌质：红，糙老。 主病：此属热在气分，阳明腑实，热结于内。 治法：通阳明腑实，兼滋水以制火。 参考处方：大黄10g、芒硝5g、玄参30g、麦门冬20g、细生地24g。 图十四、气分8：温邪热毒炽盛，阴液耗伤。 舌形：正常或偏瘦。 舌苔：黄黑或黑焦，有芒刺。 舌面：干涩，无液。 病机：温邪热毒炽盛，阴液耗伤。从舌苔黑有芒刺看，当用大承气或调胃承气法急下之。 参考处方：杏仁10g、枳实6g、大黄粉1g(冲)、芒硝2g(冲)、玄参16g。 图15、气分9：从无形热盛，渐转成腑实证。 舌形：正常。 舌苔：黄灰色，或偏根部厚干。 舌面：干，无津液。 舌质：红。 病机：温病热郁气分，从无形之热，消灼津液，渐转成腑实证。在本阶段治疗，当根据转成腑实的具体情况，结合年龄、体质、病期等进行通导方法。 治法：通腑泄热，兼以清气。 参考处方：大黄粉1g(冲)、芒硝1.5g、炙甘草6g、连翘10g、忍冬花10g、茅芦根各20g、沙参20g。 图十六、气分10：温病气分阶段，阳明热盛。 舌形：正常，或偏瘦且干。 舌苔：从灰黄色转化为黑，若津伤太过则呈棕黑色或干黑色。 舌面：津少，中心干，根部厚。 舌质：红，或深红，糙老。 病机：温热病阳明气分热盛，积滞内蕴。 治法：宣上通下，泄热导滞。 参考处方：生石膏15g、杏仁10g、前胡6g、瓜蒌皮20g、大黄粉1g(冲)。 图十七、气分11：温疫初起，蕴热内伏。 舌形：正常。 舌苔：白如积粉，腻厚干燥。 舌面：湿多则滑腻；积滞内停故成积粉；热盛必干燥。 舌质：深红色，四边绛。 病机：温疫初起，蕴热内伏，湿浊蕴郁与积滞互阻。 治法：泄湿浊，导滞热，清热凉气。 参考处方：厚朴6g、槟榔10g、草果3g、知母6g、芍药10g、黄芩10g、甘草6g、 图十八、气分12：温病热在气分，胃有宿积夹秽浊郁伏于内。 舌形：正常。 舌苔：白干，其状如碱。 舌面：干燥，无津液，扪之若沙面。 舌质：红。 病机：温病胃有宿积，挟秽浊郁伏于内。热在气分，上蒸则口干、心烦。 治法：清气分之热，导胃中宿滞。 参考处方：佩兰叶10g(后下)、炒山栀6g、连翘10g、黄芩10g、焦三仙各10g、薄荷2g(后下)、大黄粉1g(后下)、元明粉1g(冲)。 图十九、气分13：暑热内伏，湿阻中阳。 舌形：胖大嫩滑，或边尖有齿痕。 舌苔：白滑厚腻。 舌面：滑润液多。 舌质：红。 病机：暑热内伏，湿阻中阳，气分受伤。脉濡洪、舌胖、苔垢腻，证见气短、汗出、乏力、胸闷等。 治法：芳化益气，兼祛湿邪。 参考处方：藿香10g(后下)、佩兰10g(后下)、苏叶梗各6g、陈皮6g、茯苓10g、半夏10g、苍术10g、厚朴6g、生黄芪10g、黄连3g。 图二十、气分14：瘟疫初起，气热颇重，内热津伤。 舌形：正常或无变化。 舌苔：色白且干。 舌面：干，较板硬，状如砂皮。 舌质：红。 病机：瘟疫初起，气热较重，胃热上蒸，内热津伤。口干心烦。 治法：清气泄热，佐以育阴。 参考处方：生石膏15g、知母10g、生甘草10g、粳米20g、麦冬10g、花粉10g、连翘10g、石斛10g、芦根20g。 图二十一、气分15：温热蕴郁，胃热上灼，舌生糜点作痛。 舌形：正常或偏瘦。 舌苔：满舌白衣，挟有糜点，碎小作痛。热多则舌红干；虚多则舌粉滑润。 舌面：偏干。虚者不干。 舌质：红。正虚时则舌质粉。 病机：温热蕴郁，胃热上灼，舌生糜点作痛。若属慢性，考虑心肾不足。 治法：(1)清胃泄热；(2)滋阴养液。 参考处方：(1)生石膏10g、黄连6g、知母6g、生地10g、赤芍10g、黄柏6g、沙参10g。(2)西洋参6g、石斛10g、麦冬10g、知母6g、生山药15g、甘草10g、生地黄15g。 图二十二、气分16：湿阻气分或湿热相兼。 舌形：正常或偏胖。 舌面：滑润液多。 舌苔：白厚粘腻滑润。 舌质：红或偏红。 病机：湿热病，在湿阻气分阶段，或湿热相兼及湿温病中，由于湿阻不化，湿郁中阳而成。 治法：宣郁化湿。 参考处方：藿香10g、厚朴6g、半夏10g、川连3g、草蔻3g、杏仁10g、陈皮6g、冬瓜皮20g、前胡6g。 图二十三、气分17：湿热内蕴或痰热互阻。 舌形：正常。 舌苔：黄厚腻，或黄浊。 舌面：滑润。 舌质：红。 病机：湿热内蕴或痰热互阻，或痰湿蕴热互阻不化。 治法：清气分之热，化痰浊兼以祛湿。 参考处方：佩兰10g(后下)、藿香10g(后下)、淡豆豉10g、山栀6g、前胡6g、半夏10g、陈皮6g、冬瓜子20g、砂仁2g、焦麦芽10g、黄芩10g。 图二十四、气分18：温邪湿痰内阻，热郁不清，身热不退。 舌形：正常。 舌苔：灰，粘腻根垢厚。 舌面：滑润且腻。 舌质：红，不干。 病机：温邪痰湿蕴蓄，热郁不清，湿痰中阻不化。身热不退、胸闷咳嗽、周身痠楚。 治法：宣郁化湿，佐以肃降。 参考处方：生紫苑6g、前胡6g、白前6g、莱菔子10g、杏仁10g、浙贝母10g、炙杷叶12g、半夏10g、茅芦根各15g、冬瓜子10g、焦三仙各10g。 图二十五、气分19：胃肠积滞，热郁于内，互阻不化。 舌形：正常。 舌苔：棕黑黄混合，状若果子酱，粘滞不散。 舌面：偏粘，不干且厚。 舌质：红。 病机：胃肠积滞，热郁于内，郁火化热，恣食寒冷，郁热与积滞蕴蓄太甚，且有寒湿夹杂于中。口味甚臭、脉象关尺洪滑有力。 治法：导滞化积，温化寒湿，少佐疏调。 参考处方：藿梗10g、苏叶10g、半夏10g、白芷6g、香附10g、焦三仙各10g、鸡内金10g、槟榔10g、枳壳6g。 图二十六、气分20：湿热蕴毒上泛，来势甚猛。 舌形：骤然舌体胖大。 舌苔：满布黄苔，粘腻而垢。 舌面：津液偏多。 舌质：红。 病机：湿热蕴毒上泛，来势甚猛。虽然舌形胖大，而舌质红、心烦、急躁不安、脉象急数。 治法：速速清化湿热，仿雷少逸芳香化浊法。 参考处方：藿香10g(后下)、佩兰10g(后下)、陈皮6g、半夏10g、腹皮10g、厚朴6g、鲜荷叶1张(撕碎)、六一散10g(冲)。并用紫雪丹3g，外敷舌面。 (三)营分舌象及用药法则 温病邪入营分，病势较深，症状变化很大。舌象变化的特点：舌的形体偏瘦、舌质红绛而质地糙老。有时因气阴皆伤，故光亮无津且嫩。一般无苔或反见黄而干焦。舌质由红转绛，标志着邪热更加深入，邪热炽盛。营阴过伤，邪气未减，正气已衰。 图二十七、营分1：温邪深入阴分，耗伤血中津液，蒸腾营阴，正气早伤。故脉来下沉、体弱乏力、神志欠佳、口不甚渴，甚则神昏。 舌形：偏瘦。舌纹理粗糙。 舌苔：无苔或黄苔。 舌面：偏干。 舌质：光绛，或绛。 病机：温邪入于营分，身热夜甚、口反不渴、心烦躁扰，甚或有谵语狂躁，或斑点隐隐，脉反细数。此营阴耗伤，津液亏乏。 治法：清营透热，养阴生津。 参考处方：生地黄15g、元参15g、竹叶2g、麦门冬10g、丹参10g、连翘10g、茅根20g。 图二十八、营分2：气营不足，营阴过伤。 舌形：瘦，偏薄。 舌苔：无苔。 舌面：舌燥无津。 舌质：光绛或深红。 病机：温病热入营分，气营不足，阴分又热。故身热不口渴、心烦躁扰、舌红绛而形瘦薄、脉细小弦数、小溲赤少、夜间热重。 治法：气营两清，兼顾阴分。 参考处方：沙参15g、知母10g、石膏10g、细生地18g、白芍15g、玉竹10g、麦门冬10g。又，西洋参粉3g，睡前冲服。 图二十九、营分3：气分之邪未尽，营分之热已起。 舌形：偏瘦。 舌苔：已渐无苔，目前尚有白黄薄苔。 舌面：干。 舌质：光绛。 病机：本病属气分之热未尽，营分之热又起。口干渴已减、身热夜甚、脉象已转细弦数、舌形已渐变瘦。 治法：清气热兼顾其营。 参考处方：竹叶3g、生石膏15g、连翘10g、银花10g、鲜茅芦根各20g、细生地15g、玄参15g、麦门冬10g。 图三十、营分4：痰热蕴郁，将有内闭心包之势。 舌形：偏瘦。 舌苔：黄腻或黄腻垢厚。 舌面：津偏多。 舌质：绛。 病机：温邪日久，痰热蕴郁，灼液成痰，势将蒙蔽心包。故身灼热、痰盛气粗、神昏不重、时或谵语、脉象弦滑而数或沉弦细滑数。 治法：清心豁痰，凉营开窍。 参考处方：前胡6g、僵蚕10g、蝉衣6g、片姜黄6g、连翘10g、银花10g、赤芍10g、丹皮10g、黛蛤散10g(布包)、鲜茅根20g。又，安宫牛黄丸1.5g，分两次冲服(或1丸分两次化服)。 图三十一、营分5：温邪化热入里，津液耗损，胃肠实热积滞，互阻不通。 舌形：偏瘦，中裂。 舌苔：老黄或根黄厚。 舌面：干，糙老，焦。 舌质：绛。 病机：温邪化热入里，津液损耗，胃肠实热积滞，互阻不通。邪已深入营分，津液大伤，滞热不清。脉象弦滑而数、沉取略感细弱无力。 治法：急下通腑，以保其阴，甘寒育阴，兼折其热。 参考处方：蝉衣6g、僵蚕6g、片姜黄6g、丹皮6g、生地黄15g、竹叶3g、九节菖蒲10g、生大黄粉2g(冲)、元参20g。 图三十二、营分6：温热病，热在营血，而中夹痰浊，或蕴郁秽浊之气。 舌形：偏瘦。 舌苔：霉酱苔，罩有粘腻垢苔。 舌面：滑腻。 舌质：绛。 病机：温热病，热在营血，夹有痰浊，蒙闭心包，闭塞心窍。痰盛气粗、脉象沉涩弦细。 治法：清营热，豁痰浊，导滞逐秽。 参考处方：蝉衣6g、僵蚕6g、连翘10g、莱菔子10g、焦三仙各10g、郁金6g、槟榔10g、鲜茅芦根各10g、杏仁10g、竹叶3g、大黄2g(后下)。又，局方至宝丹半丸分服。 图三十三、营分7：温热蕴蒸，蕴郁较甚，痰浊蒙闭心窍。 舌形：瘦干。 舌苔：老黄根厚垢。 舌面：干，扪之有津液。 舌质：绛。 病机：温热邪重，逆传心包，直犯心主，灼热成痰，蒙闭神明。故身热灼手、痰壅气粗、四肢逆冷、神昏谵语、脉象细弦滑数。 治法：清心凉营，豁痰开窍。 参考处方：前胡6g、蝉衣6g、麦门冬10g、竹叶3g、连翘10g、银花10g、玄参15g、菖蒲6g、郁金6g、鲜竹沥30g(冲)。又，安宫牛黄丸1丸，分两次冲服。 图三十四、营分8：温邪已入营分，胃肠实火滞热互阻不化。 舌形：偏瘦中裂。 舌苔：焦黄糙老。 舌面：干，抚之无津液。 舌质：绛。 病机：温邪已入营分，热陷心包兼有腑实，气营两燔。神昏谵语、身热肢厥、舌蹇而言语不利、腹满便秘、溲短且黄、舌绛苔黄燥、甚则浮黑或焦黑，脉象沉涩或沉细滑数。 治法：清营热兼以开窍，攻热结并以通腑。 参考处方：细生地15g、玄参15g、蝉衣6g、僵蚕6g、片姜黄6g、丹皮10g、竹叶3g、九节菖蒲10g、生大黄粉3g(分冲)。又，安宫牛黄丸1丸，分两次服。 若大便4~5日未行，或舌老黑时，用紫雪丹3g较牛黄丸为佳。 图三十五、营分9：温病热郁化火，心肺胃肠皆热，郁热上灼，津液已伤。 舌形：正常，偏瘦。 舌苔：老黄干。 舌面：燥，糙老，扪之无津液。 舌质：绛，尖部尤甚。 病机：温病热伤营阴，心肺胃肠郁热上灼。身热夜甚、心烦躁扰、小便短赤、脉象细数。 治法：凉营养阴，清泄心热，仿导赤清心汤。 参考处方：鲜生地20g、麦门冬10g、丹皮10g、竹叶3g、莲子心3g、木通3g、益元散10g(布包)、灯芯草0.5g、犀角1g(磨汁)或水牛角6g代用。 图三十六、营分10：温病日久，阴分过伤，热入厥阴，舌卷而阴囊缩。 舌形：偏瘦，甚则有裂痕，重时则舌缩卷。 舌苔：老黄。 舌面：干燥，糙老。 舌质：绛。 病机：温病日久，阴分过伤。身热夜甚、口反不渴、心烦躁扰，甚或谵语，舌红绛老黄，甚则裂痕缩卷。肝热阴耗，血不养筋，甚或角弓反张，阴囊卷缩。 治法：清营透热，凉肝缓急。 参考处方：细生地15g、元参15g、麦门冬10g、丹参10g、竹叶3g、银花10g、连翘10g、白芍15g、木瓜10g、羚羊角粉1g(分两次冲服)，犀角1.5g(磨汁兑入)，也可用水牛角10g代用。 图三十七、营分11：温病营热极重，阴液早伤。 舌形：偏瘦，中有裂痕，如人字形。 舌苔：老黄，舌中有红点，且干裂。 舌面：少津，干。 舌质：绛。 病机：热邪深入阴分，耗伤血中津液。故身热夜甚、口反不渴。津伤则舌瘦干裂。老黄乃热郁阳明，腑气不通。脉象多细弦，甚则细滑数。 治法：清营透热，养阴生津，少佐通腑。 参考处方：犀角1g(磨汁兑入)(广角3g代用)、生地黄15g、玄参15g、竹叶3g、麦门冬10g、银花15g、连翘15g、瓜蒌20g、茅芦根各10g。 图三十八、营分12：温病营阴已伤，气营不足。多见于老年温病之后期。用药以育阴为主。 舌形：薄、瘦。 舌苔：无苔。 舌面：偏干。 舌质：光绛、红。 病机：温病营阴已伤。舌瘦无苔、光绛且干，脉细小弦数。故身热夜甚、心烦躁扰、口亦不渴，甚则神志欠灵。此气营皆属不足。多见于老年温病后期。 治法：用甘寒育阴，少佐益气。 参考处方：鲜生地20g、麦门冬10g、丹皮10g、竹叶3g、沙参20g、玄参15g、连翘10g、鲜茅芦根各15g。 图三十九、营分13：温病日久，营分大伤，邪热乍退，而阴伤未复。当以育阴而佐益气。 舌形：偏瘦。 舌苔：无。 舌面：看之似潮润，扪之干燥无津。 舌质：红，柔且嫩，光亮如镜。 病机：温病日期较久，营阴大伤，邪热乍退，而阴伤未复，正气又衰。故舌偏瘦而舌面似潮润，纹理柔嫩，脉象必细小力弱。 治法：育阴益气，甘寒泄热，宗三才汤。 参考处方：天门冬10g、生地黄15g、沙参20g、太子参6g、玄参15g、鲜石斛10g。 (四)血分舌象及用药法则 血分证是温病发展的最后阶段。血分证舌象变化特点，多是舌形与舌质的改变。舌质呈紫绛色，是由红、绛、紫，甚至成瘀斑或瘀点。舌形多是干瘦、干枯、龟裂、起刺、短缩、软、卷缩，舌体歪斜等。为真阴耗竭所致。具体舌象今分述于后： 图四十、血分1：温病延久未愈，肾阴大亏，心火独亢，虚热上灼。 舌形：瘦薄。 舌苔：黑或干黑。 舌面：干燥。 舌质：红绛。 病机：温病延久未愈，肾阴大亏，心火独亢，虚热上灼。故身热夜甚、心烦梦多，两脉细小弦数。此乃真阴欲竭之象。 治法：泄火育阴，用黄连阿胶汤化裁。 参考处方：白芍15g、黄连3g、阿胶10g(烊化)、黄芩6g、沙参15g、新鲜鸡子黄2枚(冲)。 图四十一、血分2：湿热病后期，湿从燥化，灼伤血络。大量下血(伤寒肠出血)。 舌形：瘦。 舌苔：黑。 舌面：干燥。 舌质：淡白无华。 病机：湿温病后期，湿从燥化，邪毒深入血分，灼伤血络，大量下血而致气随血脱(包括伤寒肠出血症)。 治法：热盛时，考虑用犀角地黄汤；若属中气不足时，宜黄土汤。用内科办法不足时，可请外科会诊，或早期手术，防肠穿孔。 参考处方：(1)生地黄15g、白芍15g、丹皮10g、犀角粉1g(研细冲服)(或广角粉3g冲代)；(2)生黄芪20g、灶心土30g、白术20g、阿胶10g(烊化)、黄芩10g、附子10g、炙甘草10g。 图四十二、血分3：温病日久，阴分大伤，肠胃燥结，邪热深入血分。 舌形：瘦，尖。 舌苔：黄黑，有芒刺。 舌面：干燥。 舌质：紫。 病机：温病日久，已深入血分，阴液大伤，胃肠燥结，热邪蕴郁太甚。 治法：凉血育阴，兼以导滞通腑。 参考处方：沙参10g。玄参10g、白芍10g、知母10g、丹皮10g、麦冬10g、瓜蒌仁20g、元明粉2g(冲)、焦三仙各10g。 图四十三、血分4：温热病热伏血分，血络阻滞，阴伤津少，郁热灼津。 舌形：瘦，糙老。 舌苔：黄，略黑，干裂根厚。 舌面：干燥。 舌质：紫，有瘀斑。 病机：温热病，热伏血分，血络阻滞，郁热灼津，阴津受损。脉象多变沉细小数。 治法：甘寒育阴，活血通络，兼以通腑。 参考处方：沙参10g、生白芍15g、麦门冬10g、茜草10g、杏桃仁各6g、枳壳6g、大黄粉1g、僵蚕10g。 图四十四、血分5：温邪深入血分，毒热极盛，热极动风，痉厥之渐，防其抽搐。 舌形：干，瘦。 舌苔：暗黄，有芒刺，状如杨梅。 舌面：干，糙老，暗浊。 舌质：紫。 病机：温邪毒热，深入血分，热极动风。脉多弦细小数。 治法：清气凉营，泄火解毒。以清瘟败毒饮加减。 参考处方：生石膏15g、鲜生地40g、黄连6g、鲜石斛6g、栀子6g、黄芩10g、知母10g、赤芍10g、玄参10g、竹叶3g、犀角粉0.5g(冲)(如无货以广角6g研冲代用)。 图四十五、血分6：温病日久，肝肾皆亏，热极化火，深入血分。 舌形：干瘦，龟裂。 舌苔：暗，糙老。 舌面：干焦，无津。 舌质：紫暗。 病机：温病日久阴伤，肝肾皆属不足，热极化火，深入血分，将成痉厥。 治法：用甘咸寒以滋水熄风而制火热。 参考处方：生牡蛎20g(先煎)、生鳖甲20g(先煎)、生地黄20g、白芍15g、麦冬10g、阿胶10g(烊化)。 图四十六、血分7：温病日久，已入血分，阴津伤损过重，肝肾阴亏已极，势将虚风内动。 舌形：短缩，偏瘦。 舌苔：黑，干，厚。 舌面：糙老，干燥。 舌质：紫。 病机：温病日久，深入血分，阴津伤损过重，肝肾不足，虚风内动之象。 治法：滋阴养血，潜阳熄风。 处方：生牡蛎30g(先煎)、炙鳖甲30g(先煎)、败龟板30g(先煎)、炙甘草10g、沙参10g、麦门冬10g、生地黄10g、白芍15g、阿胶10g(烊化)。 图四十七、血分8：温病日久，阴伤已极，肝肾虚损，阴竭动风。 舌形：枯瘦而萎，甚则龟裂。 舌苔：黑，干。 舌面：干，糙老。 舌质：不鲜泽，暗。 病机：温病日久，阴伤已极，津液大亏，肝肾虚损，阴竭动风，势已重笃。 治法：育阴增液，折热熄风。 参考处方：生白芍15g、阿胶10g(烊化)、生龟板20g(先煎)、干地黄10g、麻仁10g、五味子6g、生牡蛎30g(先煎)、鳖甲30g(先煎)、炙甘草10g、鸡子黄2枚(先将药煮好，放于杯中，俟温再冲蛋黄)。 图四十八、血分9：温病经久不愈，深入血分，消耗津液过甚，肝肾阴竭，体弱气衰。 舌形：瘦，薄。 舌苔：无。 舌面：干燥。 舌质：紫暗，色如猪肝。 病机：温病经久不愈，深入血分，消耗津液过甚，体弱气衰，肝肾阴竭，病情危重。大有本不胜病之感。 治法：育阴养液，填补肝肾。 参考处方：生白芍15g、干地黄15g、麦冬10g、阿胶10g(烊化)、生牡蛎30g(先煎)、生龙骨15g(先煎)、沙参30g、西洋参粉3g(冲)。 图四十九、血分10：温病经久未愈，深入血分，势将发痉。 舌形：干瘦，体斜。 舌苔：无。 舌面：干。 舌质：绛、暗、晦、滞。 病机：温病经久未愈，深入血分，阴虚热生，肝肾亏损，势将发痉。 治法：滋养肝肾，熄风潜阳。 参考处方：炙甘草20g、干地黄20g、生白芍20g、麦冬15g、阿胶10g(烊化)、麻仁10g、生牡蛎15g(先煎)、生鳖甲24g(先煎)。 图五十、血分11：温病日久，肝肾阴亏，痰浊内阻，内风扰动。 舌形：短缩。 舌苔：黄腻垢厚，干裂。 舌面：干。 舌质：绛。 病机：温病日久，已入血分，肝肾阴亏，痰浊内阻，内风扰动。 治法：滋养肝肾，以定风动，化其痰浊，兼退虚热。 参考处方：干地黄20g、生白芍20g、麦冬15g、阿胶10g(烊化)、麻仁10g、生牡蛎15g(先煎)、生鳖甲24g(先煎)、生龟板30g(先煎)、钩藤10g(后下)、僵蚕10g、羚羊角粉1g(冲)。 图五十一、血分12：温病日久，肝肾之阴将竭，正气已衰。 舌形：痿软不能伸出，即伸也不能过齿。 舌苔：灰黑，干涩，暗浊。 舌面：干，无津。 舌质：绛。 病机：温病日久，消耗过度，正气已衰，肝肾之阴将竭，热邪未退，势将正不胜邪。 治法：急滋肾水，兼祛虚热。 参考处方：生白芍20g、阿胶10g(烊化，兑入)、生龟板12g(先煎)、干地黄20g、麻仁5g、五味子5g、生牡蛎12g(先煎)、麦冬20g、炙甘草10g、生鸡子黄2枚、生鳖甲12g(先煎)、西洋参粉3g(冲)。 图五十二、血分13：温病末期，阴阳两衰，气阴将竭，正气难复，病势深重，大有本不胜病之感。 舌形：卷缩。 舌苔：灰黑。 舌面：无津。 舌质：紫青暗，无光泽。 病机：温病久治未愈，阴阳两衰，气阴将竭，病情危重。 治法：育阴增液，兼以益气。 参考处方：白芍20g、阿胶10g(烊化，兑入)、生龟板12g(先煎)、干地黄20g、麻仁5g、五味子5g、生牡蛎12g(先煎)、麦冬20g、炙甘草10g、生鸡子黄2枚、生鳖甲12g(先煎)、西洋参10g(研冲)。 三、验齿 验齿包括检验牙齿和观察齿龈两个部分。它是温病学独特的诊断方法之一，是清代温病大师叶天士发明的。他在《外感温热篇》中指出：“再温热之病，看舌以后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不(初)燥胃津，(久)必耗肾液”。明确指出了验齿查龈在温病诊断中的作用。中医的认识，齿为骨之余，肾家所主；胃之络脉通过齿龈，故曰龈为胃之络。由于生理的密切联系，病理上当然相互影响。温病热邪伤胃津，而肾主五液，久病则肾液必耗；胃热上灼则牙龈肿痛；胃津久伤则肾气受损，所以说都可以从齿龈和牙齿反映出来。因此，临床上通过验齿，可以判断病位之所在，邪热之轻重，肾液之存亡，从而辨病之虚实。总之，验齿是考察先后天精血阴液伤失的程度，以更好地为检验温病的胃热及肾阴虚衰的重要办法。 (一)验齿 主要看前板齿及两侧，以门齿为主。正常人的门齿(前板齿)应是潮润光泽的。温病过程中，由于热邪伤津，津液不足，牙齿失其濡润，而出现牙齿干燥。由于病机的不同，病理变化深、浅、轻、重不同，牙齿由光泽渐变成干燥、枯燥或干如枯骨等程度不同的区别。 1.齿光燥如石 特点：齿面干燥而有光泽。 病机：津液不足或津不上布。 辨证：多见于温病气分阶段。以胃热津伤为主。由于胃热盛而津液受伤，牙齿表面失其濡养，故见板齿干燥，是轻度干燥而有光泽。此时病情尚不过重，只是胃热，尚未伤及肾阴，所以说干燥而有光泽。临床伴有其它胃热见证，如口渴、汗出、烦躁、脉洪数、身热重等。治疗以清胃热生津液为主。 若温病初起见到前板齿干燥，多是素体肾阴不足，温邪侵袭肺卫，肺卫失宣，三焦不畅，气机不调，导致津液不能敷布。可用疏卫宣调方法，以卫气疏，三焦畅，气机和，则齿燥自愈。 2.齿燥如枯骨 特点：牙齿干燥无光泽，状如枯骨。 病机：津液大伤，下元不足，肾精枯竭。 辨证：见于温病后期，津液大伤，热灼肾精。肾主骨生髓，齿乃骨之余。肾精严重亏损，髓不充，肝肾亏竭，牙齿得不到濡养，必然干枯无光泽。治疗宜填补真阴。 (二)验齿龈 验齿龈主要观察齿龈的情况，或肿痛，或溃疡，或出血等。 肿痛：牙龈肿痛，多是胃与大肠之风热。根据脉舌，当疏风解热，在治肺胃。或用漱口药漱口利咽。可用生石膏30g先煎30分钟，加入薄荷6g(后下)，俟冷漱口，不可下咽。 若属湿邪较重，牙龈肿痛，可用花椒或川椒10g，荜茇10g，煎浓汤30分钟，加醋10g，俟凉漱口，不可下咽。 若属龋齿可转牙科处理。可暂用清胃散、锡类散、绿袍散外敷止痛。每次1~3g左右外敷。 溃疡：牙龈溃疡，一般是属于胃热，可用疏风清胃热方法，如凉膈散之类。外敷清胃热药物，如清胃散等皆可用。 若是长久溃疡，脉濡舌胖、气血不足者，可试用养胃和阴方法，如八珍汤之类。一定要注意饮食生活。嘱患者禁食辛辣、油腻等热量较高的食品。一定做到每晚只喝粥二两左右，保持胃热不再加重。 常久牙龈周围脓肿：首先要询问病史。多属经常吃零食，尤其是晚饭后吃东西；或素体肾虚，虚热化火者。必须以六味丸每早晚服。服药之外，要求病人晚上少食。早晨起后增加锻炼。 出血：(1)出血多、色鲜红、齿龈肿痛多为胃热迫血分。仍需检血，考虑血液疾病。(2)出血量少、血色淡、龈部不肿或微痛，或麻木，除查血分析，也可按肾阴不足论治。由于虚火上炎，虚热灼伤血络，血不循经外渗，治疗可用滋阴降火方法，如滋阴降火汤。也有可能，本是肾虚阴伤，虚热灼阴，患者不能配合医嘱，而自行服增火之药，而造成痼疾。如喜饮酒、睡眠少、经常饮食辛辣之味、又不运动、胃热过重等全可导致牙龈出血。 四、辨斑疹、白? 斑疹是温病中常见的体征之一，在温病诊断上占有很重要的地位。通过辨斑疹的色泽、形态、分布及疏密等情况，可以诊断病情的轻重、邪正之盛衰，同时可以估计疾病的预后，从而提供治疗依据。发斑和出疹在温病中可同时并见，故常称之为斑疹。但二者形态不同，病机亦异。 斑形呈大片，不高于皮肤，扪之不碍手，压之不褪色。斑出无一定顺序，以胸腹四肢为多见。 疹形如粟米，高于皮肤，扪之碍手，压之多褪色。疹出有一定顺序，疹退脱皮。 斑的形成，由外感温热，阳明受病，内迫于血，灼伤血脉，迫血妄行，发于肌肉所致。 疹乃外感风热，太阴受病，内迫于营，血络瘀阻，外发皮肤所致。 温病过程中见到斑疹，标志着病邪已深入营血。斑疹的出现说明邪有外达之机，宜见但不宜多见。临床时通过观察斑疹的色泽、形态、分布等情况，以了解邪正的盛衰，病情的轻重。 斑疹的色泽： 红活荣润表示邪气不盛，正气不衰，为顺证；色红不深为热毒轻浅；深红紫赤为热毒炽盛；色黑则热毒极甚；光亮为气血未衰；晦暗是气血衰败，预后不良。《千金方》谓斑疹黑色者，九死一生。 斑疹的形态： 观察斑疹以形态松浮与紧束以判断疾病的预后。凡松浮洒于皮面，此为热毒外达，是顺证吉象；凡斑疹紧束，色深有根，此热毒痼结，为逆证凶象。 斑疹的分布： 斑疹分布的稀疏和稠密可以反映邪毒的轻重。稀疏朗润表示热毒轻浅为顺证；稠密色深，融合成片，表示热毒深重，为逆证。 疹出次序： 先以头面、耳后、项、胸腹背、四肢，最后手足心为顺。若乍出乍没，不能顺序而出，均为逆证。 斑疹的脉证： 温病发斑疹，是机体病理变化的反映。随着斑疹透发，脉舌证上均有不同的表现。因此在辨别斑疹时一定要参考脉舌证的综合分析，有助于判断病情。斑疹透发之前，出现壮热、烦躁、舌绛、苔黄、胸中闷满异常者为发斑之征；高热、烦躁、无汗、目赤流泪、舌绛、苔白、胸闷、咳嗽等均为发疹之兆。斑疹透发之后，顺证为脉静身凉、神清热退、身有微汗，外解里畅，阴阳调和。逆证：高热不退者为逆，此属邪气太盛，里热不清，阴津亏损，水火不济；神昏肢厥为逆，此属正不胜邪，邪热内陷心包；脉不静而躁急为逆，此属里热尤盛，邪迫营血；出而不透，大便干结者为逆，此属阳明热毒壅滞；疹出腹泄不止者为逆，此属热毒太盛，下迫大肠；疹没体温骤降者为逆，属于正气衰败。 现概括如下： 红活荣润者为顺，紫黑晦暗者为逆。 松浮无根者为顺，紧密有根者为逆。 稀疏朗润者为顺，稠密成片者为逆。 脉静身凉者为顺，高热脉急者为逆。 神清热退者为顺，神昏肢厥者为逆。 疹出便调者为顺，腹泻过度者为逆。 疹出透畅者为顺，乍出乍没者为逆。 斑疹的治疗原则： 斑宜清化，疹宜透发。陆子贤说：“斑宜清化，勿宜提透；疹宜透发，勿宜补气”。治斑--清气凉血化斑，方如化斑汤之类；治疹--凉营透疹，方如银翘散之类，去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参。治疗斑疹应酌情加用清热解毒，养阴生津之品。热郁不宣者可用升降散疏化之。 治疗斑疹的禁忌： (1)忌用辛温药：斑疹的出现是温热邪气内窜营血，治疗当以寒凉之品，切忌辛温发汗法。因温热蕴毒而发斑疹，若再用辛温则助热伤阴，必导致昏迷、吐衄。 (2)忌用壅补药：斑疹外透说明邪有外达之机，治疗应因势利导，宣通气机，达邪外出。若甘温滋补之品，既能阻塞气机，又能助热增火，使气血壅滞，热毒内陷，而邪永无出路，必致邪陷心包。 (3)忌升提药物：温毒蕴热发于营分，阴津大伤，势将内陷心包，发为昏迷。若再用升提是火上加油，使气血上并，阴液下竭，造成神明逆乱、咳呛吐血。吴鞠通在《温病条辨》中说：忌葛根、升麻、柴胡、羌活、三春柳等升提药物。 (4)忌大泄：温热蕴郁不解发为斑疹，此属温毒蕴热。如数日不大便，若腹中无满燥实坚等承气证，且斑疹出而不畅，可用轻微通下，以疏调气血，透出邪热为主。切忌用苦寒大下。因斑疹外透，需正气鼓舞，若纯用攻泄之味，可伤阳气，阳伤正衰则邪气易内陷入里。 (5)忌过用苦寒之品：斑疹乃温毒蕴热，迫于营血，温热病刻刻顾其津液最为重要，当滋水制火，补阴津之不足。若纯用苦寒，苦有燥性，寒则壅涩气机，用之无益，反为害也。 辨白? 白?是湿热病的特殊体征。在湿温、暑温、伏暑病中都可以见到。 1.形态 形如粟米，高出皮肤，状如水晶，内有淡黄色浆液。一般出现在湿热病一周以后，多见胸膺及上腹部，四肢少见。一般说数量不多，数十至数百个，偶有大片出现者。多见于年轻体壮，湿热邪盛者。溃后有浆液，不多，退后皮肤脱屑，不留斑痕及色素沉着等。 应注意与水痘鉴别。水痘多见于小儿。水痘大于白?几倍。水痘多是三代并存(大、中、小三类)，白?是一片形态一致，细晶莹小泡，成批出现，一批消退，一批再现。 2.成因 湿热之邪留恋气分，湿遏热伏，郁蒸肌肤，连成一片。 3.治法 本为湿热蕴郁，发于肌表，正邪皆盛之象。治之以清化湿热，疏解卫气，以减湿热郁积。常用透热化湿，宣畅气机。可用薏苡竹叶散，或三仁汤等皆可。饮食禁忌特为重要。 4.诊断意义 湿热病或湿温病中出现白?，标明是湿热邪气留恋卫气之间，说明湿热邪气有外出之机。在湿热病或暑湿病及湿温病中，根据白?的形态，可辨别湿热病的邪正消长情况。我们常见的有： (1)正常白?：以晶莹光亮，颗粒饱满，浆液充足，密而不过多。此湿热外达，气血充盛。随着白?的透发，病者症状如发热、胸脘满闷、腹中胀满、周身痠楚无力，皆有减轻之势。预后良好。治疗以清化湿热，分利三焦，淡渗祛湿。 (2)枯?：?出空瘪，内少浆液，光亮程度不够。这种湿热病患者，多为素体薄弱，气阴大伤，?虽出现而症状不减。身热、胸闷、乏力、脘痞不轻、烦躁心烦不去。此为正不胜邪之征，预后不良，医者特当注意。治疗时仍须以清化湿热为主，但用药要轻。因体质过弱，湿热蕴郁不解。如脉象力弱、面色淡白、舌白质淡、气短乏力加重时，当考虑中气不足，湿郁不解，酌情略加益气之品。但不是甘温益气，更不是桂附温阳。是在清化湿热的基础上，酌加一些益气之味。如三仁汤中加用焦薏米、茯苓皮、生白术、生山药、冬瓜仁等。若舌红口干渴者加北沙参10g、麦冬5g、五味子3g。也可增加些牛奶、百合粉、藕粉等。 五、辨温病脉象 诊脉是中医四诊之一。对温病来说，切脉也是温病诊断中不可缺少的一部分。先父赵文魁的《文魁脉学》中讲的很清楚：脉分浮、中、按、沉四部，恰好配合温病的卫、气、营、血。三菽之力候浮脉，六菽之力候中脉，九菽之力候按脉，十二菽之力候沉脉。浮中以候功能方面的疾病，而按沉则候实质方面疾病。中医诊断疾病靠脉、舌、色是客观的依据，离开了它，没有办法确诊一个证或一个病。通过诊脉可以了解病邪的性质，病位的浅深以及邪正消长等情况。今提出有关温病的常见脉象。 1.浮脉 是指病邪在卫分，病邪肤浅的意思。用手按至寸口，以三菽之力即得。菽指绿豆也。 特点：轻取即得，按之不足。所以在脉经里讲，“举之有余，按之不足”，意思是说浮脉的形象是按之不足，而把手轻轻的举起时，力量明显增强。所以崔氏称它是“如水漂木”，也讲的是按之不足而举之反有余。 形成：浮脉表示正邪相争，气血充于体表所致。邪来很盛而正气又足的现象。 主病：温病主要是邪在卫分，是病从口鼻而入。受风邪，感寒邪或伤寒病都是皮肤受风或受寒而来，主表证。但是检查疾病必须看兼脉。由于兼脉的不同，所以病机也因之而异。总之浮脉是病在表位。 分类： 浮数：指温邪侵袭卫分。温邪从口鼻吸受而来，正邪交争，气血充盛于卫分。由于肺卫蕴热，血行加速，故在浮位又加一个数脉。治疗时可用辛凉清解的方法，如桑菊饮、银翘散等。 浮滑数：浮是邪在表位，或是在卫分。滑脉主痰。李时珍在《脉学》里讲：滑则为痰，是阴中之阳脉。是说痰、湿、水、饮一类皆属阴邪，而是有余有形的疾病，故又称阳。我们诊断痰饮类的疾病都是从滑来定。滑数相见就说明是痰热一类有形的疾病了。浮滑数并见是称它为在卫分内有痰热，或温邪在卫分又兼有痰热。治疗时除治卫分之温热邪气之外，还要加上治热【此处应是“痰”而不是“热”，原文可能有误】的药物。 浮滑细数：在浮滑数的基础上又加了一个细脉，在诊断时就完全不同。细为血少阴伤。叶天士说：“细为脏阴之亏，数乃营液之耗”。这两个脉加进来，说明这个温病目前是以阴伤为主。这个数脉虽然也是热，但是阴伤津少是主要的，单用清法是不可以的，必须首先考虑阴伤，在治疗阴不足的基础上，再行清热。也就是说这种阴伤的温病当以滋阴为主，兼以清热。若是错误的把细数看成是浮紧而用辛温解表，就大错而特错了。 浮滑细数，间有促象：这是在前条基础上。一种是有痰热郁结，必须参考舌象。再一种就是误用泄下之品，中气受戕，痰热不减。又有可能是心气不足，应参舌证仔细考虑。 2.洪脉 是指温邪在气分的脉象。一般说是气分热，主阳明实热之证。 特点：指脉搏的形态是来盛去衰，如波涛汹涌。脉形如钩，表示来有力而去力弱。洪脉是比较宽大而力量差。尤其是去衰要体会清楚。 形成：洪脉多在中取，正好是气分的脉象。是正邪剧争，气分热盛，热邪鼓动气血，气血涌于体表，内热外达之象。 主病：多见于肺胃气分热盛。所以有大热、大渴、汗出、脉象洪数。在伤寒认为是白虎汤证；在温病也是阳明气分热盛之象，原则以白虎为主，根据具体情况。若阴分已伤，当考虑阴津的不足，酌当加入甘寒育阴之品；若属中气渐衰，可酌加益气；若大便秘结、舌黄根厚、腹中满胀，可酌加通腑之药；若肺气不宣，可加入宣肃肺气之品。总之洪脉是阳明气分之热脉。但要懂得，热的后面有气虚与不足，洪脉是来盛去衰(不是纯实证)，千万小心。 分类： 洪大而数：是阳明热盛之极。洪是阳明热象；大是中气不足之象，是洪实的反面。是说明洪数的热象之外，又有中阳不足之象，移时就可以产生洪濡而虚了。此时不可单纯想用白虎，可能当考虑补正，切需注意。 洪实而数：是温热邪气侵入足阳明胃经。胃为多气多血之腑，正气充盛，正邪交争剧烈，热邪蒸腾于外，气血涌于体表，故见脉洪实而数、蕴热迫血，加速跳动，数实有力，正气尚足。故高热、汗出、口渴，当用大清1气热的方法，方如白虎汤。若时间较长，正气削减，则脉象即出现虚软或濡软而力弱，症状必见气短乏力，就要考虑正虚。 洪滑而芤：此脉是洪滑有力发展而来的。由于阳明气热未解，脉象仍见洪滑。由于邪热耗损津气，气津大伤，所以脉象逐渐转成芤象。芤脉也是濡软而中间空洞的样子，意思说是洪大而滑的脉，按上去是脉体虽大而有空虚之感。治疗当清泄气热，兼以补益中气，方如白虎加人参汤。 3.濡脉 是代表湿邪的脉，也是属于气不足的脉。因为湿阻气机，气机行动不畅很像气虚。本脉是在按中始能体会清楚，故代表按部的脉象。 特点：李时珍认为濡脉“即耎字”，也是软弱的状态。吴鞠通在《温病条辨》中说：濡脉是按之模糊不清，是指脉形边缘似宽，其力柔软，比一般脉形宽而边缘不大清楚。确实是轻取相得，按之似不明显。但是必须从轻取下按，从按再回到轻取，始能体会。濡脉之柔软，似边缘不清楚，不像洪脉、滑脉等边缘很清楚。李时珍说似：“帛在水中”，也是“看之似宽大，而按之不清楚”的意思。 形成：本脉代表湿阻的脉象。湿邪重浊粘腻，阻滞气机。湿邪困阻，气血循行受阻，诊之似濡软缓迟，翩翩然行动不利，湿恋难解之貌。再有气虚之人，中气不足患者，脉象也能出现濡脉，此是中气虚弱，脉道充盈不够，脉搏鼓动无力所致。 主病：多见于湿邪阻遏气机之病人。尤其是湿温病，在湿重的病人，主要见濡脉。再有久病或老人中气不足的患者也可见到。 分类： 濡软且缓：是湿温病湿重于热者。湿邪偏胜，气机阻遏较重，气血因湿阻行动不利。故脉形是濡软。湿为阴邪，湿主寒类，故脉缓慢而力弱。病人必乏力、胸闷、气短、舌白苔腻滑润。治之当着重在湿。 濡软而按之略数：濡软是脉形较宽，软是无力，均属湿阻之象。为什么按之略数？这种病人，是湿邪虽中阻，而内热仍重，故在按沉的阶段明显看出内热的景象。多见于湿热并重。在舌诊时，一定看出白腻苔的基础上，舌质是偏红或正红。所以说：舌苔主功能。脉的浮中也主功能；舌质主实质，脉的按沉部位也主实质。治之可先以藿朴夏苓宣化湿浊，再行清利。 濡滑而沉取弦数：濡滑脉一定主湿痰。因濡是湿脉，滑主痰脉。沉取弦数，说明本病内有郁热。因弦脉主郁，而数乃热象。沉脉主里，沉为血分实质，所以说内蕴郁热。舌必白腻厚而舌质红，甚则舌质干、苔糙老。治之可用三仁汤加竹叶、滑石、生甘草等。 濡软缓而按之无力。濡软缓明显湿阻过甚之象。今按之沉取无力，这全说明是湿阻较重而正气不足。治之，观察舌、色及症状等，可考虑气分不足方面。但是切不可过于甘温补中，因本病属于温病。若过寒可暂用温阳；如正气衰可能酌情少佐益气。防其温热过炽，不利于病也。 4.沉脉 是指部位而言，是病入血分的象征。从卫气营血看是温病最后阶段，也是比较沉重的阶段。此时当用加减复脉汤或三甲复脉汤。 特点：文献记载：如绵裹砂，内刚外柔；如石投水，必极其底。沉是浮中按沉最后的一阶段，必须重按始得，轻按没有。 形成：沉脉形成的原因，多为气滞血瘀，血液循环过差。或里有实邪阻滞，正气不足，脉搏鼓动无力。 主病：沉脉主里证，陈坚积聚，阻遏气机；水饮停留，或寒饮不化；根据兼脉定其虚实或瘀滞。沉而有力主里实；沉而无力主里虚。 分类： 沉实有力，两关独盛：阳明腑实内结，肝胆郁热遏阻。 沉涩有力，按之带弦：气机郁结，肝郁血虚，两胁刺痛，或瘀血内阻，气机不调。 沉细弦滑：沉则主里，细为血虚，弦乃郁象，滑则为痰。病属血虚，痰郁，木土不和。 沉迟且涩：血少精伤，寒湿不化，病已日久，寒湿气滞，陈痼症瘕，当需温寒化瘀通络之法。 沉涩无力：均是正虚寒阻，气血不足，无力推动邪气，气滞寒凝，阻滞不行。须温寒益气，甚则桂附姜辛以温通为先，缓则益肾温补命火。 沉脉多见于中虚气弱，或脂肪过多肥胖之体。或中虚水饮停留，水湿不化之症，或属暴怒之下，气分郁闭等。若是血瘀，寒湿久凝等，皆当温通为主。也不可以过度热补，防其不测。 5.缓脉 是指脉搏往来缓慢，心率亦缓，但没有停跳。 特点：正常人的脉象是缓濡调和，带有滑象，脉来往有神。病理性的缓脉是缓慢有不足之感。虽然也是脉跳一息不足四至半，但跳动较弱，速率较慢，近似迟脉。 形成：缓脉的形成，都是气机受阻，脉道气血运行不利。一方面是湿阻气机，如湿温之缓脉；另一方面多是正虚，脾胃虚弱，气血生化能力不足，气血两亏，脉搏鼓动无力。 主病：湿邪阻滞气机，湿郁不宣，寒湿遏阻，正气不复。如湿温、寒湿、水饮、血蓄不化等。或虚人挟湿，或湿邪阻遏，脾胃运化无能，久则成寒湿症等。 分类： 缓而滑濡有神：正常之脉，表示气血调和，中气未伤，脾胃运化功能正常。 缓而沉弱无力：沉则主里，弱乃气血虚衰，缓脉是正气不足或湿阻中阳，均是正虚湿遏，气血虚衰之证。当温养之。 缓滑沉迟：这是正虚，湿邪阻遏，下元不足，名门火衰，且有寒痰。治当温阳益火化其寒痰方法。 缓濡而沉取略滑似急：缓濡肯定为湿邪阻遏气机，沉脉主里，滑似急说明在内部尚有热象。正好是湿温病，热伏于内，湿阻于中，缓为气受湿阻。参考舌证，定其病之阶段，再予治疗。 缓弱无力：此属中虚气弱，脾胃运化不足。当补中益气方法。 6.弦脉 是形容脉来弦直而长，如张弓弦之象。多是郁症。 特点：脉搏挺然直下，左右弹人手，如按琴瑟之弦状。结合兼脉决定是郁、血虚、肝旺、疼痛病等。脉学说：“单弦为饮，双弦主郁”。 形成：凡属郁结，血虚血脉失养，肝旺火升，恼怒之后等，全能看出是弦脉。 主病：弦为肝脉。弦脉多为气郁之征。肝胆抑郁多为弦脉。弦主疼痛，单弦主饮邪，双弦为肝郁。停饮停水也出现弦脉。 分类： 弦滑细数：此脉多是弦则为郁，滑脉主痰，细为血少，数乃热象。是血虚肝郁，内有痰热。治疗当用清痰热，养血舒郁为主。 弦细缓濡：弦细是血虚阴伤之象，缓脉多湿，濡为湿郁气分不足。这是湿温病，湿邪留恋气分，湿邪内阻，气机郁滞不畅。细缓是湿邪与郁热结合。这种脉象在湿温病中是常见的。 弦劲而数：这种脉象，多见于血虚阴伤，肝阳过亢，老年动脉硬化，高血压血管硬化症都出现这种脉。 弦劲搏指：是形容脉搏跳动有力。此肝经热炽，肝风内动，多是高血压、动脉硬化。治疗当凉肝熄风方法。 弦滑数：一般病中是痰热内蕴。在温病中也是痰热蕴郁之象，必须急治，最易蒙蔽清窍，导致神昏谵语。 7.滑脉 指脉搏往来滑动，如珠走盘。李时珍认为，滑脉是阴中之阳，是阴类而又是有形之品。主痰、食、积滞之疾。凡是痰病脉象多滑。 特点：滑脉主痰，又主食积。凡妇人妊娠脉形多滑。所谓阴中阳，如痰饮之疾是水湿痰液，故谓之阴。因为水湿、痰积全是有形之体，故又称阳。妇人怀孕本属阴类，因胎儿是有形之体，故又称阳。 形成：凡实邪过盛，故脉形往来流利，如珠走盘。因为气实血涌，往来流利，故脉形为滑。妇人妊娠也是气血过盛的表现。 主病：多见痰热邪实之证。正常人和孕妇亦见脉滑。 分类：濡滑而数：湿热交蒸，痰热内蕴，濡为湿邪，滑脉主痰，数乃热象。所以称它是痰湿蕴热，互阻不化，暑湿蕴热挟有痰浊之象。治之当以清化湿热，兼利痰浊。湿温病见此脉时，是湿热俱盛，挟有痰浊中阻，防其痰蒙清窍。 弦滑而数：弦脉主郁，滑则属痰，数脉热象也。在内科见本脉多是痰热且郁，或是素体痰湿较盛，又有肝经郁火。故头痛胁痛、咳嗽痰粘等证。 滑弦细数：滑是痰浊，弦脉是郁，细为血少阴不足，数脉是热邪。总之，是血虚肝郁，痰湿中阻，多是肝阴不足。痰热内蕴之象。治之以清肝热、化痰浊之法。 六、辨温病常见症状 在温病的发生发展过程中，因感受邪气的性质不同，各个阶段的病理变化不同，故产生多种多样的临床症状。有的近似，有时难以分清，但病因病机有异。可是病因病机近似，而临床所见的症状又两样，脉、舌、色、证反映出来的症状也不一样，因此鉴别温病及辨证用药非常不易。其中尤以辨发热、恶寒、头痛、汗出、口渴、呕吐、神昏、大小便、惊抽、厥逆等更是重要。 (一)发热 发热是温病中最常见的症状，也是各种温病所必有的。没有发热就不可能称之为温病。在中医讲发热，不仅指客观指标的体温升高，也包括患者的主观感受。 导致发热的原因很多。主要是感受温热邪气所引起。在卫、气、营、血各阶段体温全有不同程度的升高。到了温病后期，亦可因机体本身的阴阳失调引起发热。下面就具体情况讨论发热的形成机理，以及对它的辨证。 1.发热的机理 为了更清楚地理解病理性发热的产生，必须了解生理体温是如何维持的。人体在正常的生理状态下，体温是恒定的，从不表现发热。主要是阴阳处于平衡状态。阳气的温煦，阴液的制约，水火相济，阴阳平衡，肺卫司开合，三焦利水道，故体温恒定。 人体各脏腑、各组织器官一定靠阳气的温煦，使之不寒；同时又要有阴液的濡养，以制约阳气，使之温而不热。阴阳处于动态平衡之中，从而维持正常的生理功能。 对于这种阴阳平衡的调节，卫气发挥着重要作用。《内经》说：“卫气者，所以温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合者也”。卫气对阴阳的调节，主要是通过司开合作用实现的。当体内热多，汗孔开泄，散发多余的热量；当阳气不足时，汗孔闭合，保护阳气不致外散，从而维持体温的恒定。 发热的产生就是机体的阴阳平衡破坏，阴阳失和所致。《素问·阴阳应象大论》说：“阳盛则热，阴盛则寒”。发热的产生即是阳气偏盛的结果。导致阳盛发热的原因有以下几个方面： (1)外感温热邪气，从口鼻吸受而来。热邪郁久，蕴以化热，正邪相争，功能亢奋，阳热过盛。故发热口干渴、脉浮数或滑数。 (2)风寒袭表，表气闭遏。卫阳被郁，开合失司。阳郁而发热重，络脉失和故周身关节痠痛。 (3)阴液亏损，水少火升，阳无所制，阴虚则阳亢，亢则化火热生。故口干渴、心烦、脉象急数、舌红、津少。必当养阴滋液为主。 (4)邪热炽盛。温乃热邪，热则灼阴，阳盛则阴必亏损，阴不足也助邪热生。邪热与津液不足，故发热难以速平。 (5)痰热化火。温邪必伤阴液，阴伤则阳热亢。素体痰盛，外热一陷，里络就闭。轻则高热神不清，重则神昏谵语，皆属痰热蒙蔽。治之必以开窍清热方法。 (6)积滞腑实。温热蕴于气分，气热阴液过伤，糟粕积滞互阻，形成腑实。腑热上蒸则神昏谵语、舌必垢黄且厚。可用承气汤加味。 从临床分析，温病的发热有虚实之分。实证、火热、有余之发热，多在温病的初中阶段，必伴有体温升高。这正是气足驱邪的表现。但是也必须看到发热毕竟是病理过程，会消耗人体正气，损伤津液，有时甚至导入不良后果。 虚热多见于温病后期。邪气已退或邪少虚多，余邪留于阴分。由于阴津大伤，阴虚不能制阳，而阳气偏亢产生的发热。这种热不一定都有体温升高。即使有体温升高，也多表现低热，或低热持续时间较长。当然，也有时虚证之中忽又反复，或又引起其它慢性病的发生等，也可以见到阴虚而阳热炽盛的虚实挟杂证。治疗上就应当仔细辨证分析与用药，否则就可能转成坏病。 2.发热的辨证 在温病的过程中，由于感受邪气的性质不同，包括了传染性疾病及感染性疾病等，根据病邪的侵犯部位不同，在不同的病理阶段，即出现不同的热型。鉴别这些热型的性质，对温病的辨证有很重要的意义。但是并非是辨证的唯一标志，要结合全身情况综合分析，方能做出正确的判断。 (1)发热恶寒：是温病初期邪在卫分的特征性表现。 特点：发热与恶寒能同时存在，一般说发热较重而微恶寒，恶寒的时间短。这种恶寒是由于温邪热郁于内而起。热郁于内，肺气不宣，卫气不舒，故感恶寒。《内经·病机十九条》中所说：寒慄如丧神守者，皆属于热。温邪的身热恶寒必舌红、口干，脉象以数为主。且咽红喉咙痛。这是热邪，治疗必以清解法。 病机：温热邪气侵袭卫分，肺主卫主皮毛，故恶寒发热。卫气郁滞不能泄越，故外热；卫气抗邪不能温养肌肤则恶寒。温病的发热恶寒与外感风邪或皮毛受寒邪之发热恶寒根本不同。故治疗亦异也。 (2)寒热往来：是邪在少阳的表现。是枢机不利，当调解疏化。 特点：恶寒和发热交替出现，发热时不恶寒，恶寒时不发热，似有定时。 病机：温热邪气，郁于少阳，正邪交争，枢机不利。这是指正邪交争于枢机之间，导致气机升降出入失调。正邪互不相容，阳盛则发热，阳郁则恶寒。往往热郁于内无路外达，邪气闭遏，不能通达于外。从脉看来多是弦数，舌红口干、小便赤红等。 (3)壮热：为高烧气分热盛之貌。 特点：所谓壮热者，一指邪盛，二指热度高。病人主观感觉恶热、身烧、不恶寒，用体温计量之在39℃左右。 病机：温热邪气入于气分，正盛邪实，正邪剧争，人体功能活动亢奋所致。 (4)日晡潮热：为阳明腑实证的热型。 特点：日晡属申时，相当于下午3点至5点，每到此时热度升高，像海水涨潮一样，有定时，故称之为日晡潮热。当然也不局限于此。 (5)身热不扬：这是湿邪困阻的一种热型。湿温是这样，还有其它的疾病也是这样，应当细致地分析。 特点： a.体温虽高39℃左右，而患者自己感觉并不明显，试体温表是明显高烧； b.体温虽然39℃左右，初扪之皮肤不太热，甚则手脚发凉，久扪之则灼烫； c.病人主观感觉寒热不清； d.患者明显感觉乏力、很似气虚之人。 病机：湿热之邪，郁蒸于气分。热蕴湿中，不能外扬，必然反映发热。湿为阴邪，水为寒类，寒则凝遏，故发热又受湿邪阻遏。所以身热不扬。 (6)身热夜甚：昼为阳，夜为阴。白天属阳，故一般发热多在昼日；夜为阴，故病在阴分时，发热则在夜间。 特点：凡夜间发热，必在阴分。所谓之身热夜甚，是说明白天也发热，而夜间明显增高。这种热型，表示病在阴分、血分。是属于阴方面的疾病。所以发烧在夜间，中医的术语就叫“身热夜甚”。 病机：身热夜甚的病机有两种解释： a.温热邪气，入于营分，损伤营阴。夜间属阴，自然之阴可助人体之阴，阴得阴助，抗邪有力，正邪相争。故夜间发热较重； b.卫气昼行于阳，夜间行于阴，热郁则热自内发故发热，夜间又属阴分，故夜间明显热重。 (7)夜热早凉：这类热型是见于温病后期。 特点：是夜间发热而早上热退。这种热退不是汗出热退，发热时热度也不高。 病机：温病后期，阴液不足，余邪伏留阴分。夜间阳入于阴，体内的阴不制阳则发热。白天阳出于阴，体内的阴阳尚能维持平衡，故不发热。因本病不是发烧汗出退热的表病，吴鞠通《温病条辨》说：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之”。 (8)低热：是温病后期的一种热型。它表示温邪伤阴过度，阴不足故有低热。或病温之后，体力过度消耗，慢性病又渐复发。或早已痊愈之结核病等复发。 特点：体温不超过38℃。或体温不高而病人自觉发热、手足心发热或五心烦热，发热的时间比较长。 病机：可能有以下几种情况： a.温病后期，肝肾阴虚，余邪留恋不去，邪少虚多。邪热本不是太重，而正气已衰，正邪相争。故虽有发热但并不高。 b.邪气已去，阴液耗损，阴虚则阳亢，阴阳不能平衡，故能引起发热。因为手足心属阴，手少阴心经通过手心，足少阴肾经起于足心，故阴虚发热时，尤以手足心发热为明显。 c.温病后期，肺胃津伤，余邪留恋。一时阴气来复，总有低热或手足心发热的感觉。 4.常常在临床时看到，温病初愈，身热又作，脉象细数，找不到其它原因。是慢性疾病因体质一时性低弱，而旧病复发，如结核病，肿瘤等。 总之，温病中常见的热型，归纳起来是：卫气证的发热，类型虽然不同，但总的原因都是外邪侵入机体，由于正气驱邪外出产生出来的保护性的反应，性质多是实证。营血证的发热，既有邪盛正虚的实，又有邪少虚多的不足。若体弱正虚之人，低烧不退，应多方面考虑。 (二)汗出 1.汗出异常的机理 首先应当讲清汗液的形成。汗液属于五液之一，是津液所化生。中医谓：“阳加于阴谓之汗”，这也说明汗是阳气蒸化津液，出于体表而形成。 健康人出汗，是排泄废物，新陈代谢，水液分泌，以调节体温。但病理性出汗，既可伤阳气，又能伤津液。所以在临床上，尤其是温病中特别注意汗之有无，汗只多少，汗之性状，根据出汗情况以判断病情，预测转归。 2.汗出异常的辨证 (1)无汗： a.风热郁于卫分：其特点为无汗与发热恶寒同时并见，但舌红口干、苔白津少。病机为风热侵于卫分，卫阳被郁，开合失司。但温为阳邪属热，热邪上蒸，有时头额也可能出些汗。这是热汗，非其它的汗出。 b.营阴不足，热灼津伤：其特点为温邪热灼津液，津不足必口干渴。津液大伤则渐入营血，阴伤津亏故皮肤灼热无汗。脉渐细数、舌红尖绛。病机为温邪深入营血，营阴被劫，无液以作其汗，当增液顾阴。 (2)有汗： a.时有汗出：多见于湿热病人或暑温患者。有时因热郁渐重也阵阵躁汗出。特点是阵阵汗出，汗出而不是大汗淋漓，自觉因心烦躁动，阵阵汗出矣。病机为暑热蕴郁伏于内，湿浊中阻，热蒸湿动，分泌津液。热郁于内，温热上蒸，阵阵汗出，此为热汗。 b.大汗出(汗出量多)： A.热盛大汗：多见于温病中阳明气分热盛。何廉臣说：“亦有不用表药而自汗淋漓，邪终不解者。盖自汗缘里热郁蒸而出，乃邪汗非正汗也”。特点是高热、汗出、口渴、脉洪大有力，舌红苔糙老。病机为阳明气分过热，气热蒸腾，迫津外泄。 B.虚脱大汗(绝汗)：特点为冷汗淋漓或汗出如油、气喘不休。伴有体温骤降、面色苍白、四肢厥冷、脉微细欲绝。两目无神、但欲寐。病机为气阴两伤，气不摄津，津液外泄，卫阳不顾。 (3)战汗：见于温病邪留气分阶段。其原因为邪气留恋气分不解；或早期失治，邪气未透，荣卫失合；或服药后，正气恢复，正胜则战汗烧退。其特点为发热数日不减，病人体质较差，周身似有战慄之状，脉象较弱，继而汗出，汗后热退而身凉，血压下降甚则偏低，面色略为色白。此时医护人员切不可以认为虚脱。叶香岩《外感温热篇》中说：“切勿惊慌，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁”。古人早有告诫，可是我们今天，尤其是病房中，也有这样的事情，特此记录，以备着记不忘。病机为邪留气分，正邪斗争，势均力敌，正胜邪退，热达腠开。 温病战汗后，可能出现的几种情况： A.汗出热退，脉静身凉，两目有神，邪去身凉，有时因疲乏而喜睡眠。 B.战汗后病情无变化，此属正气不足，无力驱邪外出，必须恢复2~3天，正气盛再做战汗而解。当以益胃方法，助其正气，望其再战而解。 C.战汗而身热不退，烦躁不安、脉来急疾，邪热内陷入里； D.战而汗不出，脉象微弱。素体虚弱，无力驱邪。当用益胃法，以助正气，使之作汗。 E.战而冷汗淋漓，脉微欲绝，四肢逆冷，阳气已亡。 总之，发战汗是好事，不是坏事。是正气驱邪的反应，一般来说，预后良好。在临床时，一定把战汗后，邪祛正虚的正常现象与亡阳证相鉴别清楚。如病人战汗后，倦卧不语、汗出肤冷，而脉虚软和缓，两目有神，说明是战汗后阳气受伤所致。这时不要惊慌，更不可惊动病人，俟气缓正复病愈。当令病人安静休养，或少饮温水米汤，令其正胜休息自安。 (4)湿汗：是因湿邪蕴郁而身上有汗的一种病证。湿汗的特征，是在没有外邪侵入，也不见发烧发冷，病人自觉疲倦乏力，口淡无味，腰痠腿软无力。病机为湿邪阻于三焦，脾胃受湿的阻遏，故胃纳不佳；脾主四肢，故四肢痠软乏力。 常见的湿汗有以下几种情况： A.一般湿汗是指在杂病中的湿汗，脉必沉缓，或沉濡。舌白腻、大便溏薄，周身总有湿性粘汗。 B.肝热挟湿之汗，阵阵汗出，汗出之后，自觉烦热，汗出多在头面、胸前或上身。 C.气虚湿郁之汗。是体质气虚，湿邪不化，阻于中焦，腹胀胸闷，若得食后腹胀加重。当用益气化湿法。 D.湿温病中之汗出，是标志着湿蒸热郁不解的现象。湿热蕴郁，无处宣泄，故阵阵热汗外出。。初起湿热在上焦，出汗以头面为多。如治疗得当，湿热渐化，则汗泄下移至胸前背后。如湿热再化，热郁稍轻，身热渐退，湿汗再度下移，可能至少腹。若再缓解，湿热再次渐化，汗出下移至两足，再则延至两趾，说明湿热邪气渐化，病势已渐向愈。一般在早期一周时，汗出在头额；在中期两周时，汗出在胸腹；三周时，汗出至足趾间。若治疗得当，即可痊愈。汗出说明三焦畅，气机调，湿热蕴郁有外泄之机，切不可以止汗法止之，当为特别注意。 (三)头身痛 1.头痛 (1)机理：中医的认识，头为诸阳之会，诸阳经皆上会于头。凡属邪气直接或间接影响了头的经脉，都会发生头部的不适。概括说是头痛，有时不是痛，而是晕、沉、胀满或如裹，阵阵抽痛等。 A.实证： 外感风寒，寒邪侵犯太阳之经。太阳之脉起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中。故头痛、项背强、周身痛。 热邪：上蒸则头痛且重，时轻时重，伴有口干、心烦、舌红、大便干等。 湿热之邪：上攻于头，故头目沉重如裹、鼻塞涕多、脉象濡滑。 阳明头痛：由于阳明腑实，大便秘结多日，有形之邪热上冲，故头痛、口臭、便秘、舌苔老黄厚、脉实且滑。当用通泄方法。 B.虚证： 由于中气不足，中阳不能上养于头，故头部空痛，遇劳则重；若休息合适，如常人。脉虚弱、舌白胖、动则气短。当以补气为好。 血虚络脉失养，面色苍白、心烦、夜寐不安、脉细小无力，当用养血方法，如四物汤之类。 肾虚头痛：肾为五脏六腑之根。肾虚则脑髓空，脑为髓海，不足故常头痛。常以补髓益脑为法。 (2)辨证： A.温热袭卫：温热上灼，头痛且胀、有时头晕。此属风热上扰之象。故发热重，恶寒轻。 B.温邪在气分：阳明蕴热上蒸，头痛较重、以前额胀痛为主，乃阳明热邪亢炽，气血上攻所致。 C.温热至营血：由于温热毒邪充斥，上攻清窍，甚则高热、狂躁、喷射性呕吐、舌绛干、苔龟裂。当从清营汤或清宫汤治之。 D.湿热上蒸：邪在卫分，头重昏蒙如裹，此湿热邪气上蒙清窍所致，清阳不升，脘痞纳呆、四肢乏力、大便溏薄不实。当以芳香醒湿、分利三焦方法。 2.身痛 (1)机理：身痛只是临床上的一个症状，在外感疾病中是常见的。风寒束表，遍体作痛；温热内蕴，肌肉也痛；湿热阻于肌肉之间，周身沉重而疼痛。 (2)辨证： A.风寒束于太阳经，故周身痠痛，其势甚重。太阳起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，故周身体痛、脉浮紧、舌苔白腻且滑。 B.温热病，邪在卫分，身痛不重、头痛、咳嗽、舌红、咽痛，脉浮数或滑数。 C.温热在气分时，身痛的特征是以周身胀痛烦急、口可心烦，脉象洪数为主。面红、四肢热痛。因热毒蕴郁，攻冲走窜，故关节按之作痛。 D.温热入营血，则身痛如被杖。热毒深入血分，毒热充斥，故夜不入寐、舌红尖部起刺。当以凉血育阴为主。 E.湿热病邪，困阻周身肌肉，周身肌肉关节自觉疼痛痠胀；湿热上蒸故头目沉重如裹；湿热阻于中脘，脾胃运化欠佳，故胸满闷而四肢疲乏无力；湿阻气血循行不畅，故脉象缓濡。 身痛并不是温病的特征，辨证时也是结合其它的症状来分析，故不做过多讨论。 (四)口渴 1.口渴的机理 口渴是体内津液缺少的表现。不论是热胜津伤、湿阻气机、气不化津、津液不能上承于口，都能出现口渴的症状。 温热病的口渴，必多伴有发热的出现。因为热耗津液，津不能上承，所以口渴。二是感受湿热邪气，湿邪内阻，气化功能障碍，气不能化津，津无以上承。两者病机不同，故治疗方法各异。 2.辨证 (1)温热病的口渴： 特点：口渴欲饮，口干，舌白质略红。 病机：热邪灼伤津液，津不上承。 卫分证：口微渴。温为阳邪，其本即热，热伤津液。温病初起虽在卫分阶段，就已出现口渴。邪在卫分，病轻邪浅，肺胃热灼，病人必自觉口干且渴。 气分证：温邪入气，邪热增高。口大渴而渴饮、频频喜冷饮。邪在气分，是温邪已入里，里热炽盛，胃津大伤。胃热则口渴，津伤故引水自救，故口大渴。心烦、夜寐不安，也是热盛津伤之象。 营分证：口反不甚渴饮。温热邪气，深入营血，耗损营阴，口渴喜饮的程度反而不甚，有时只觉口干而不欲饮水。吴鞠通在《温病条辨》里讲：“热邪入营，口反不甚渴”。这里吴鞠通用了一个“反”字，是针对气分证的口大渴而言。热邪到气分是大渴引饮。病入营分，病变加重一层，津液损伤的程度本应加重，因为气分证是伤胃津，正盛邪也盛。营血证是邪尚在，正气虚，体虚热减，故口干而不大渴引饮。另外，邪已入营多有神志不清，说明病人体差，反应能力差，对口渴的反应不明显。 (2)湿热病的口渴： 特点：多表现口干，不欲饮水，或饮水不多，或喜漱口不欲饮水，或是喜热饮等。 病机：湿热郁蒸，阻滞气机，气不化津，故口干而不欲饮水。 辨证：分为 湿邪偏盛：因为湿邪内蓄，一般不渴或口干喜漱口，或喜热饮。湿为阴邪，湿阻气机，不伤津液。湿邪内郁，则口不渴。因为湿邪的特点是重浊粘滞，阻遏气机。气机为湿郁滞，不能布化津液，口中失其津液的如润，故表现为口干，此非津液亏虚，乃气机壅滞不能上承也。故口干而不欲饮水，或只是喜漱口； 湿热并重：口干不欲饮。由于热蒸湿郁，气不化津，津不上潮，非津液受伤所致，故口干且不欲饮。 热重于湿：口渴欲饮，饮水不多。此乃热邪蒸腾，消灼津液，津伤而口渴。因湿邪粘腻阻于体内，故欲漱口而不欲饮水。与阳明气盛之热邪伤津，口渴引饮不同。 总之，口渴虽是温病主证之一，但临床上必须结合全身情况，观色脉等才能做出正确的诊断。 (五)呕吐 1.呕吐的机理 呕吐是一个症状。凡是胃气不降，逆而上升，即成呕吐。在内科病中，往往由于气机不畅，木土不和，或肝阳过亢，或胃气不足等，均能形成呕吐的发生。在热性病中由于寒邪外束，气机上逆，也可以形成呕吐；若属邪热犯胃、湿热积滞、痰湿内阻、胃阴受损等，也能导致呕吐的发生。 2.辨证 (1).风寒外束：表气闭遏，气机逆上，发为呕吐。甚则高热、烦躁、头痛剧烈、脉象浮紧、舌白滑润。当以辛温解表方法。 (2).风热上受：由于风温上受，热郁于内，胸闷不舒。呕吐恶心、舌红口干、咽红且痛，脉象浮数。当以辛凉清解，方如桑菊饮加减。 (3).温热蕴于阳明：内热迫胃，呕吐较重，味酸且苦，脉象滑数，舌红口干。当以苦泄和胃降逆方法。 (4).暑热积滞，蕴阻阳明：呕吐频繁，呈喷射性呕吐。头晕且痛、项背强直、嗳噫不舒、身热较重、高热烦渴、头痛剧烈。当以芳香疏化，苦泄和胃方法。近似“乙脑”，防其昏厥。 (5).痰湿上泛：体丰痰湿较重，胸闷头目作眩、舌白苔腻垢厚、泛吐且呕。当以化痰湿，降胃逆，求其呕止。 (6).胃阴亏虚：虚热上逆，舌绛如硃、干燥无液、两脉细弦，甚则干呕无物。可用甘寒育阴，镇逆定吐。 (六)胸腹痛 1.胸腹痛的机理 胸腹部自觉有疼痛的感觉皆属本证。胸痛的发生，多以肺心两脏为主。肺气不宣，或抑郁不舒，以肺主一身之气故也。心肺共居膈上，若气机不利，常常有胸前区疼痛的感觉。膈下乃肝胆、脾胃等消化器官，若属肝胃不和、胃肠消化故障、膈间胆热上扰、木土不和，以及气、水、痰、滞等有形之物不能正常传导，皆能出现胸腹部疼痛。尤其是在温热病中，常常由于内热、痰滞、积食、瘀血等有形之物积而不消，皆能导致胸腹部作痛。 2.辨证 (1)肺热胸痛：温病卫分证，多由痰热蕴蓄，肺络受阻，郁滞不消。故咳嗽胸闷、呼吸不利，甚则喘逆不得安卧，脉浮滑，舌白腻。可用疏卫肃降化痰方法。 (2)肝胆郁热，肋胁作痛：温病中每因消化能力较差，热郁肝胆，气机不利。口苦、时有寒热，甚则右胁阵痛、呕逆恶心、急躁易怒，脉多弦滑、舌苔白腻。当以疏调气机方法，饮食特别注意。 (3)痰湿气滞：痰湿阻于肺部，呼吸不利、中脘满闷、时有咳嗽、舌白滑润，脉象濡滑。宣郁化湿，兼以祛痰。 (4)阳明腑实，腹满胀痛：此属热结肠腑，腑气不通。日晡潮热、大便秘结、舌黄且厚、腹满胀痛。用承气攻下方法。 (5)瘀血阻滞：由于下焦瘀血阻滞，血脉不通。少腹硬痛、小便自利、舌质紫暗，甚则神昏谵语。当以蓄血论治，可用化瘀方法。但不是用攻瘀血的几味药，必须从本治疗，考虑有血分瘀滞之嫌。 (七)大小便异常 1.大便异常 (1)在温热病中，便秘的产生多是阳明糟粕与燥热互结于肠腑，传导阻滞而发便秘。这种便秘当然以消导攻克为主。 (2)湿热病中，多是湿阻气机。因气机不畅，大便也秘而不解。但经过3~4日后，大便欲解，定非干结，乃初硬后溏，或溏薄不实。非属阳明之燥热，乃湿阻气机耳。当宣郁化湿，以利三焦。 (3)津枯肠燥。温病后期，津液受伤，无水舟停，数日不大便，此属阴过伤。舌红脉细，当以增液润燥方法，或酌用增液承气汤。 (4)血少阴伤，阴虚水少。素体血虚，血虚肝失其养，肝热灼液，肠间失润，大便经常秘结。当须养血濡润之，常用当归补血汤。 2.下痢 (1)湿热夹滞，阻于肠间：腹中作痛、大便溏滞不爽、色如黄酱。当用清化湿滞为法。 (2)邪热下迫：邪热蕴郁，肺气受灼。肺移热于大肠。故下利热臭、肛门灼热、来势甚猛。当以苦泄折热方法。 (3)热结旁流：邪热内迫，燥屎内结。纯利稀水、恶臭异常。此属火热，当以泄热苦坚。 3.小便异常 (1)表闭：表邪受风寒之外闭，皮毛者肺之合也，久则肺气不利，三焦运行失常，膀胱气化渐差。小便淡黄。先治表闭，三焦通调，则小便自利矣。 (2)里热：温邪蕴热，阴分受伤，热灼则津液受伤。身热日重、脉象滑数、小便深黄且热。当治其热，小便自愈。 (3)热邪深入血分：血分受热灼之煎，津液大伤，小便赤红，状如红茶。 (4)内科实证：热邪蕴郁于内，积滞阻遏不行，形成腑实。小便淋漓不畅、并有尿频之象，脉滑有力、舌苔老黄厚。当以攻下方法。 (5)一般虚证：温病后期，或杂病初愈，肾阴枯涸。尿少、低烧、脉细且数。当以滋养肝肾方法，治在下焦。 (八)神志异常 在温病过程中出现的烦躁不安、昏蒙、昏愦、谵语、昏狂等，都属于深浅昏迷，就是神志异常现象。 烦躁不安：即因高热而心烦躁动不安。 昏蒙：意识朦胧，处于昏睡状态。 昏愦：昏迷不语，昏乱糊涂，即深度昏迷状况。 谵语：指神昏谵语，意识丧失，语无伦次。 昏狂：意识障碍，狂乱躁扰。 1.机理 神志异常是温病中的常见症。从温病学中分析神志异常，决不可错误地认为“三宝”即可。我们在临床中看到了这种情况，很多人认为“三宝”治昏迷，岂不知病邪在卫分不行，湿郁不化不行，滞热不清也不行。必须分清楚邪之所在。 2.辨证 将造成神志异常的原因归纳起来不外两类：一属邪热扰心，神不守舍；一属邪热闭窍，神灵不明。在临床时，仍需观察病情阶段。更重要的是，如何造成神志异常的原因：或曾服过何药，如在卫分时即用了营分药；或湿阻于中，错误地用过凉遏之品，使湿郁变成了寒凝。如以上的情况，我们首先了解清楚，先治其误，再行分析用药。 (1)温邪在卫分：由于卫分郁热，卫气不疏，气机不调，尤其是幼儿，高热咳嗽、脉象浮数、舌红口干。因为高烧幼儿体弱，可能出现短暂性嗜睡，或有惊动。此时邪在卫分，切不渴惊慌，必须用辛凉轻剂桑菊饮法，以清热疏风。如早用三宝或寒凉清气，病必不除。轻则不减，甚则面肿神昏矣。参考卫分证治。 (2)温邪在气分：阳明胃热炽甚，热扰于心。心主神明，心烦急躁，有时神志欠清，或可神昏谵语。高热汗出、口干且渴，脉象洪大有力。因属阳明，可能热结，日晡潮热，大便秘结，腹满痛拒按。本病乃阳明气热，如不清气通腑，单以三宝用之，效不理想。必须用白虎承气攻下，以清气方法。 (3)温邪热入营分：营阴被灼，轻则心烦不寐，重者神昏谵语。身热夜甚、舌绛脉细。当以清营育阴，加用牛黄丸可也。若有湿痰蒙蔽，先须开窍豁痰。若单以三宝仍属不效。 (4)温邪蓄血：热入下焦，血热互结，热扰心神。神志恍惚、其人如狂，或发狂较重。少腹硬满、大便色黑、小便自利、舌有瘀斑、唇口色紫。此为热入血分，当以活血凉营为治。 (5)热陷心包：温邪热闭心包，灼液成痰，痰热闭窍。神昏谵语，或昏愦不语，身灼热、舌蹇涩、肢厥、舌绛苔黄起刺，两脉细小滑数。此属温邪逆传入里，由热闭郁。当以至宝丹清开方法。用局方至宝丹一丸或两丸，分服以观其后。 (6)痰蒙心包：湿热蕴郁，酝酿成痰。或素体痰湿较盛，痰热蒙蔽。神识不清，甚则昏愦不语，或神昏谵语。轻则时明时昧，醒后呆痴。症见身热痰多、脘闷气痞、舌苔白滑或黄腻或黄厚垢腻，脉象以濡滑为主。此时当以开郁化痰，兼清其热。考虑体质，可用菖蒲郁金汤，礞石滚痰丸，局方至宝丹或牛黄丸。但不可以专用寒凉之品以清气热或甘寒滋腻以滋水制火。必须仔细结合脉色，权衡轻重。 (7)瘀热阻窍：温邪经久不愈，深入血分。发热夜重、舌绛紫暗、神昏谵语、两目无神，乃热陷心包，瘀血阻络。当以活血祛瘀，凉血散血。久病体弱，病势深重，深恐正不胜病。先以加减复脉汤中酌情以开窍。脉若沉弱甚微时，仍须考虑扶正。 总之，温病高烧，消耗体力，邪盛未能正确治疗，常可出现神志异常。本病重点鉴别神昏的性质，神昏的轻重。首先要弄清是热闭还是痰热湿阻之闭，或是其它原因引起的昏迷。凡属热闭，来势快速，脉象是实是热，从症状上一目了然。象温邪上受，首先犯肺，逆传心包之类。痰闭昏迷，来势缓慢，先以嗜睡为主，逐渐昏迷。湿阻热郁，气热上蒸，脉舌色证全不同，当以清化、芳化，少佐清气和营之品。又有温病后期，正将复而邪初退，慢性病发作，尤其是脑病复发，就要细致分析，酌情用药。 (九)痉厥 痉和厥是两种不同的症状。因为温病过程中常同时并见，故习惯上统称痉厥。 1.痉的含义 以四肢拘急、抽搐、颈项强直，甚则角弓反张，为动风之象。 (1)发痉的机理：所谓痉，即是四肢拘急之象。肝为风木之脏，主藏血而主筋。当某些原因造成筋脉失养，就可能出现四肢拘急，即是动风发痉之症。温病中导致发痉的原因有热邪亢盛，熏灼筋脉，筋脉挛急，肝风内动等。或因肝肾阴亏，水不涵木，筋脉失其濡养，故拘急而肝风内动，亦能发痉。 (2)发痉的辨证： A.热极生风：邪热炽盛，风火相煽，熏灼筋脉，故筋脉拘急。肝风动则抽搐发作。凡属邪热过盛，来势紧急，四肢抽搐。紧张有力，业管紧闭，甚则发作频繁，角弓反张，两目上吊，口眼歪斜。肝热故发热较重，头痛呕吐，舌绛脉弦劲而数。在温热病阴伤过甚，或伤阴过甚，治法当凉血熄风方法，药如羚羊钩藤汤。 B.虚风内动：温热日久。邪热久羁，肝肾阴伤，水不涵木，虚风内动，来势缓慢。手足蠕动、甚或瘛疭、撮空理线、循衣摸床，伴有低热，神倦或神识恍惚、形体消瘦、五心烦热、咽干口燥、舌绛少苔，脉虚细而数、或细小弦数。这些情况常在温病后期，阴分大伤，筋脉失于濡养。可用大定风珠方法。 【输入者注：在原书中未见对“厥”的解释。疑原稿有所脱落。遗憾！】 --第三章完-- |
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