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戒掉常规疗法

2013-03-11  sxxzwd

       研究认为,对于不使用胰岛素的2型糖尿病患者,经常监控血糖并不会帮助他们改善健康。

       很多我们正在使用的检查和治疗方法其实并非有效。在美国,许多大型医疗协会,包括美国心脏病学院,已发起了一项运动,鼓励医生和患者不再使用九十种被广泛使用但被证实无效的治疗和检测手段,包括用常规心电图检查患者在无自觉症状下心脏的电活动,或者用多种抗生素治疗耳部感染等。

       身体周刊记者 屠俊

       在石器时代,人们非常擅长在头骨上钻孔,据说他们相信这种方式能够治愈头痛和癫痫;而英国都铎王朝的许多医生坚持认为放血能够治病,他们认为人体产生的血经常“过剩”,放右臂静脉的血治疗肝病,放左臂静脉的血则可以治疗脾脏的病。如今,这些看似不可思议的方法都被现代医学否定了。

       那么现代医学就一定完全正确吗?答案当然是否定的。事实上,很多我们正在使用的检查和治疗方法并非有效。这个问题在医学发达的美国同样非常严重,许多大型医疗协会,包括美国心脏病学院,已发起了一项运动,鼓励医生和患者不再使用90种被广泛使用但被证实无效的治疗和检测手段,包括用常规心电图检查患者在无自觉症状下心脏的电活动,或者用多种抗生素治疗耳部感染等。

       那么,医生又如何知道这些疗法是完全在浪费时间呢?这归功于在过去几十年中,一项循证医学运动的开展。根据创始人戴维·萨克特(David Sackett)的定义,“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案。”

       医生不应该仅仅凭空认为某些药片或执行操作有效而开出治疗指导,必须要有健全的研究证据证明它的确能给患者带来好处。因此,提供一些未被证实有效的治疗方法可能会让患者浪费钱,更糟的是这也会让患者出现副作用,且患者并不会从这些问题药物中受益。

       在此,让我们谈谈那些如今广泛使用,但是很多证据显示并非有效的治疗和检测手段。

  

       高血压要不要服药

       高血压患者备受用药量困扰,传统观念认为,很多高血压患者都需要长期服药。然而,美国一家以严谨和批判著称的国际知名循证医学机构科克伦协作网(Cochrane Collaboration)的独立研究结论却颠覆了数十年来业界对高血压的治疗思路。

       研究认为,对于大多数的轻度高血压患者来说,服药并没有实际的功效,也不能减轻这部分人群的中风、心脏病和死亡的几率。

       根据美国网络时政杂志《Slate》2012年的报道,由于美国现有6800万高血压患者中绝大多数为轻度,即一级高血压,也就是收缩压为140-159mmHg,舒张压为90-99mmHg之间,新的研究结论意味着,绝大多数的美国高血压患者曾经被过度治疗,他们服用的降压药物不但没有实际疗效,还可能带来副作用。

       数十年来,临床诊疗中普遍的共识认为,轻度高血压患者与重度患者一样需要长期服药,并假定这种治疗的有效性。但克伦协作网的研究者却对轻度患者的效果提出质疑。

       他们以9000名服药治疗的高血压患者早期的治疗数据为根据,分别与未服药以及服用安慰剂的高血压患者作比对。其结果显示,接受药物治疗的轻度高血压患者在服药后几乎没有任何改善,这就意味着,即使有作用,也是极其微小的。而一些药物则可能引发严重并发症。

       美国加利福尼亚州立大学医学院退休教授杰罗姆霍夫曼则在论文中指出,降压药通常由多种药物组成,密集地服药所带来的副作用与降压的功效相比,未必利于患者。他认为,“让轻度高血压患者像重度患者那样服药,最大的受益者是药品制造商。

  

       他汀类能不能保心

       对于心脏病患者而言,他汀类药物并不陌生,近来这种常规用药也受到质疑。

       他汀类药物最初被美国食品药物管理局(FDA)批准用于已患有心脏病、胆固醇水平高的患者,预防心脏病复发和卒中发作。他汀类药物用于此目的——即所谓的“二级预防”,确实是一类强有力和有效的药物,通过降低低密度脂蛋白水平降低患者心脏病复发和卒中风险。

       然后,医生们开始相信他汀类药物也能降低低密度脂蛋白水平高,但仍然健康的患者的首次心脏病发作风险。他汀类药物的这种用途,被称为“初级预防”,在过去10年中推动了他汀类药物市场的增长。

       今天,服用他汀类药物的大多数人群,主要是为了心脏病和卒中的初级预防。正是这种用途使他汀类药物近来受到指责。

       “这是一个虚幻愿望的阴谋。”哈佛大学医学院的约翰·艾布拉姆森博士指出,他写了数篇批评他汀类药物使用增长的文章,包括发表于今年6月刊《内科学文献》(ArchivesofInternalMedicine)上的批评文章,“公众希望有一种简单的方法预防心脏病,医生希望降低患者发生心脏病的风险,制药公司希望尽可能多的人群使用它们的药物以增加销售和利润。”

       研究显示,他汀类药物通过降低血液循环中的脂肪沉淀水平,降低心脏病和卒中的发生风险。然而,胆固醇水平降低与心脏病之间的关系尚未被完全研究透彻,炎症在心脏病中的准确作用也尚不确定。

       此外,虽然他汀类药物对降低有明显心血管病迹象患者的心脏病发生率已获得肯定,但对健康人群的作用尚不清楚。尽管疑虑重重,但将此药用于初级预防的患者已经陡增。现在服用此药的患者中,多达75%从未有过卒中或心脏病发作,他们患有糖尿病或低密度胆固醇水平高,因而被认为处于卒中或心脏病发作的高风险之中。

       《过量服药的美国:美国医学破碎的承诺》一文的作者艾布拉姆森指出:降低发生心脏病风险最好的途径是经常运动、不吸烟、适量饮酒和健康的地中海式食物。但是他补充道:“这些信息被那些坚持从销售增长中获取利益的制药公司的商业利益所淹没。

       也许他汀类药物可能会产生正面的效果,不管这种治疗整体是否弊大于利,我们都应该知道它可能导致的一些副作用,包括肌肉损伤、严重的肾脏副作用、睡眠障碍、记忆力减退以及性功能障碍。

  

       类固醇与网球肘

       网球肘是因为过度使用肘部肌腱导致手肘外侧肌腱发炎疼痛的症状,典型的治疗方式包括施予非类固醇消炎药物、物理治疗及注射类固醇。

       但是,刊登在美国医学会期刊(Journal of theAmerican Medical Association)的研究发现,虽然比起注射安慰剂的患者,注射类固醇的人在数周后,疼痛及行动不便的情形据报有所减缓,不过一年之后,这些接受类固醇的患者在完全康复的可能上,却落后于注射安慰剂的人。

       澳大利亚昆士兰大学主持研究的比尔·维谦齐诺(Bill Vicenzino)说道:“相较于注射安慰剂,使用皮质类固醇一年后出现较差的临床疗效,而物理治疗则未导致任何显著的差异。”

       维谦齐诺和他的团队随机指派165名罹患网球肘的成年人接受下列4组中任1组治疗方式,包括注射可体松搭配物理治疗、安慰剂搭配物理治疗、可体松未搭配物理治疗及安慰剂未搭配物理治疗。接受可体松治疗的患者中,据报有83%的人在一年后表示已完全康复,使用安慰剂的人却有高达96%康复。

       另外,使用类固醇的患者康复后也有可能出现症状复发的情况,研究团队计算出,每2至3人中就有1人病情可能再次发作。

  

       何必频繁测血糖

       在美国,直至去年,2型糖尿病患者都会配备设备,一天一次或多次地检测血糖。这种监控对于使用胰岛素的患者是非常有用的,但2型糖尿病的大多数患者并不需要使用胰岛素。根据《考科蓝回顾》杂志的报道,对于不使用胰岛素的2型糖尿病患者而言,经常检查并不会帮助他们改善健康,对于控制血糖也只有非常微小的帮助。

       此外,过度检查可能导致这些患者发生低血糖的现象,他们可能产生恶心等不适症状,不过引起这种症状的原因还存在争议。虽然,对于不使用胰岛素的2型糖尿病患者,频繁检查已经不再推荐,但在美国许多全科医生和病人还是继续保持原样。

 

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