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无锡市医疗保险政策问答 一、我市现有参保人员的参保类型及结算方式有哪些？ 1、普通参保人员（包括公务员）：门诊划卡按实结算，个人帐户用完后享受门诊统筹和补充医疗（公务员享受公务员补助政策）。住院实行总额预付制，个人按比例支付。 2、离休：没有个人医疗帐户，社保对个人和医院都按实结算，住院也没有门槛费，由社保对个人和医院均按实结算。 3、离休遗属配偶：门诊划卡按实结算，住院个人按比例支付，医院按人均定额结算（住院定额4750元/每人次），超支的费用由医院自己承担。 4、二等乙级：没有个人医疗帐户，门诊和住院个人均按实结算，医院均按人均定额结算（门诊定额100元/每人次、住院定额10000元/每人次）。 5、儿童统筹：没有个人医疗帐户，个人发生的医疗费用门诊和住院按比例支付（个人支付30%），医院按实结算，但不能超过儿童统筹基金包干总额，超支的费用由医院自己承担。 6、居民医保：包括城镇参保少儿、老年居民和其他居民，门诊和住院都需要由社区转出后才能在医院划卡看病，门诊按实结算，住院按人均定额结算（按本院当年参保职工平均住院医疗费用标准计算），高于结算标准的费用由医院自己承担。 二、什么是住院起付标准？标准是多少？ 住院起付标准，就是通常所说的“门槛费”，按市人力资源和社会保障局规定：住院起付费住院一次，计算一次。医疗费用结算年度为当年1月1日至12月31日，凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其结算年度。我院属三级甲等医院，起付费标准：在职职工950元，退休职工750元。年内第一次住院，起付费100%由个人自付；第二次住院个人自付50%；第三次及以上住院个人自付25%。 三、特殊病人支付住院起付费有何照顾？ 对在住院期间恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院起付费减半。费用出院时由个人现金垫付后到社保中心报销。 四、统筹基金的支付比例是如何规定的？退休人员有何照顾？ 对于纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保人员住院年内在起付标准以上（职工基本医疗保险30万元，职工补充医疗保险不设最高支付限额），由统筹基金和职工个人按“分段计算、累计支付”的办法支付。我院属三级医院，其标准：在职职工医疗费用在起付标准以上至10000元（含1万元）的部分，个人自理16%，1万元以上至4万元（含4万元）的部分，个人自理12%。退休职工个人自负部分，按在职职工自负比例减半执行。建国前参加革命的老工人，其自负部分为在职职工的30%。医疗费用在4万元以上，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8％。 五、参加大病住院互助的人员如何报销？ 参加大病住院补助的人员，住院按规定应补助的费用，由个人现金垫付后到市人力资源市场三楼（广瑞路2号）或市纺工门诊部二楼（体育公园对面）报销。 六、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算？ 门诊特殊病种（放化疗、血腹透、抗排治疗、丙肝治疗期）医疗费用由统筹基金支付，不设起付费，统筹段的个人自付比例按社区医院住院标准执行。 七、基本医疗保险个人账户结余资金能否支付住院起付费和个人自理费用？ 住院出院结算时，若有个人账户结余资金，可由本人决定是否用个人账户支付住院起付费和部分自理的费用。如需支付，可由本人在出院时直接结算。属于全自理的费用仍由个人现金支付。 八、基本医疗保险个人账户资金用完后门诊医疗费用怎么办？ 有两种途径可以解决这个问题，一是门诊统筹，二是补充医疗。 九、门诊统筹有什么特点、能享受什么待遇？ 门诊统筹的主要特点是需要选择一家社区医院作为自己的约定医疗机构。参保人员在个人账户用完后，再发生的门诊医疗费用可以在这家社区医院直接划卡结算。所发生的医疗费用符合职工基本医疗保险规定的，在职和退休的结报比例分别为70%和85%，年最高支付限额分别为4500元和5500元。 十、门诊统筹如何约定社区医院？ 参保人员可携带社会保障卡、医疗保险历证，到全市任意一家社区医院办理约定登记手续。约定登记后年内不得变更，如下一年度需要变更的，须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区医院办理变更手续。 参保人员享受了门诊统筹待遇后，就不再享受其他门诊医疗补助待遇。 十一、门诊统筹如何到约定社区医院以外医疗机构就医？ 因急诊或经社区医院同意转至其他定点医疗机构所发生的门诊医疗费用，由个人用现金垫付后回到约定社区医院按规定报销。 十二、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付？ 有两种情况：一是门诊抢救并转住院的费用，出院后凭医院抢救证明、抢救病历、结算凭证、费用清单和到市统筹医疗费用结算中心审核报销。二是门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先由个人医疗账户支付，不足部分凭抢救死亡证明等有关资料到社保中心按统筹段所规定的比例报销。 十三、医疗费用的计算年度是如何规定的？ 医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算（出院）时间确定其计算年度。 十四、十二种慢性病是哪些？又如何确认？ 享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。 患十二种慢性病的参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼、一о一医院、江原医院（糖尿病）、传染病医院（慢性肝炎）具有慢性疾病鉴定资质医生出具的、并经医院盖章的疾病证明，由社保中心各办事处办理审核确认手续。 十五、十二种慢性病的医疗费用如何补助？ 参加基本医疗保险的参保人员，患有12种慢性病的，个人账户用完后，当年没有参加门诊统筹的，在约定的定点医疗机构门诊就医，个人自付满800元（70岁以上人员600元）后，所发生的符合慢性病用药范围的医疗费用，职工补充医疗保险基金支付70%（70岁以上人员80%），年最高支付限额为3500元（70岁以上人员4000元）。并由参保人员在约定的定点医疗机构结算费用时直接补助，不再由个人现金垫付后到医保经办机构报销。 十六、公务员医疗补助的标准如何？ 门诊个人帐户用完后的医疗费用，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费用在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。 十七、体内置换人工器官、体内置放材料个人自付的比例？ 基本医疗保险支付范围内一次住院治疗期间内置材料的费用，在4万元以内的部分，自负比例为30%，4万元以上部分属个人自费。一次性医用材料费用个人自负为30%，1.5万元以上部分属个人自费。 十八、实行公务员医疗补助的人员如何报销？ 实行公务员医疗补助的人员，门诊和住院按规定应补助的医疗费用，医保系统将在定点医疗机构结算费用时直接补助，不再个人现金垫付后到医保经办机构报销。 十九、参加大病住院互助的人员如何报销？ 参加大病住院互助的人员，住院按规定应补助的费用，由个人现金垫付后到市退管会或市总工会代办处报销（退休人员报销：市人力资源市场三楼（广瑞路2号）；在职人员报销：市纺工门诊部二楼（体育公园对面））。 二十、参加居民医保住院可以享受什么待遇？ 每次住院医疗费用，在居民医保基金住院起付标准（少儿300元，其他居民600元，社区医院住院不设起付标准）后，医疗费用由居民医保基金和个人共同负担。在本市社区医院就医的基金承担90%；在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为65%（门诊特殊病种治疗的医疗费用为90%）和50%。未办理转诊手续的分别减半执行。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。 二十一、参加居民医保人员在门诊上有什么待遇？ 普通门（急）诊医疗费用年累计在600元（含600元）以内的，在社区医院就医基金承担50%，在市内、外就医，办理转诊手续的，基金承担40%，未办理转诊手续的分别减半执行。超过600元部分，居民医保基金不再支付。 二十二、哪些疾病属门特划卡结算？ 1、职工基本医疗保险门诊血腹透和丙肝治疗。 经指定医疗机构鉴定的参保人员进行门诊血腹透和丙肝治疗的需约定医院，在门诊治疗时方可直接划卡结算。同时需要进行人工肾透析滤过（含腹透）和丙型肝炎抗病毒治疗的参保人员可在两家不同的指定医疗机构分别进行治疗，但只能选择一家医疗机构作为对应病种划卡结算的约定医疗机构，其余治疗费用需现金垫支后回约定医疗机构报销；需要进行血液透析（含血滤）和腹膜透析交叉治疗的参保人员只能选择一家指定医疗机构进行治疗。 2、居民基本医疗保险门诊特殊病种“精神病”治疗。 经指定医疗机构鉴定为居民医保门诊特殊病种“精神病”的参保居民，在市社保中心办理确认手续时选择确定居保“精神病”定点就诊医院，参保居民在定点就诊医院治疗居保“精神病”时，可划卡直接享受居民医保门诊特殊病种待遇。 二十三、“医保协议”中的相关规定： 1、门诊特殊病种治疗管理有哪些规定？ 对门诊特殊病种实行登记管理，特殊病患者在门诊开药应在门诊使用，不得在住院期间使用，特殊病患者在住院期间，不得将住院费用分解到门诊作为门诊特殊病种费用报销。 2、非医保基金支付的病种有哪些规定？ 参保患者在住院时应进行非医保基金支付病种识别，对因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故（无责任人的单方事故除外）、医疗事故和违反法律法规规定的其他情形发生的费用，不得使用医保卡。 3、参保病人门诊及住院有哪些规定？ （1）为参保患者建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，病情诊断要与用药相符。 （2）为参保患者提供服务时应按照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，减轻参保患者医疗费用负担。 （3）在为参保患者办理入院时，应发放《医保患者住院须知》及《医保患者出院意见征求表》。 （4）为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得故意拖延住院时间；不得将不符合出院标准的参保人员办理出院手续，不得无故推诿、拒收病人；不得小病大治，将不符住院标准的参保患者收治入院，故意增加或重复医疗收费项目。参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，告知参保人员，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知医保办，由医保办上报社保局。 （5）为参保患者提供住院医疗服务时，一次性使用药品或诊疗项目自理及自费在200元以上的医疗费用，须经参保患者或其家属同意，并签字确认（抢救病人除外）。不得让参保患者住院期间外购治疗性药品和材料，个别患者确因病情需要外购治疗性药品和材料，须经患者签字同意、病区主任签字和医务科（医保办）同意盖章。 5、参保患者因特殊情况未使用社会保障卡结算有哪些规定？ 参保患者因特殊情况未使用社会保障卡结算医疗费用的，必须真实详细地记载病史。涉及外伤的应详细记录受伤原因、时间、地点、部位等。 6、处方管理有哪些规定？ 根据《处方管理办法》的规定，即：急性疾病3—5天量，慢性疾病7—14天量原则给药（中草药一次以5—7贴为限），为参保患者开具门诊医保处方。需要长期服药慢性病的门诊处方量可适当延长到三十天量，出院患者一次带药不得超过半月量。 7、参保人员未办理转院手续报销哪些规定： 将按规定应办理而未办理转诊手续的在外地（境内）发生的住院医疗费用（含门诊特殊病种治疗），纳入医保支付范围。其符合规定的费用，基金支付比例按办理转诊手续的规定比例减半执行。 8、居民医保转院需办理哪些手续？ 患者由社区转出---（副主任医师以上建议）市级医院盖章（医保办盖章）---回社区登记确认。 医保办宣 2012年3月 |
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