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从学校的小组讨论到后来的临床实习，我们都在不断阅读文献，学习把随机对照试验的结果纳入到临床决策中去。当时的一代医生被称作“循证医学(Evidence-based Medicine)”的一代。 我清楚地记得，成为住院医时认真地宣誓说，我要努力把产科学带进循证医学的世界。在接下来轮转的日子里，Mary Hannah关于足月臀位分娩方式、足月胎膜早破的随机试验结果，我都倒背如流。和其他住院医一样，我们将每一例实验的样本量和结果奉为圭臬—这些前辈们的研究结果是“金标准”，是I级证据，比II级证据观察性研究(observational studies)和III级证据专家意见(expert opinion)都要权威。我们对待病人是要基于data（数据），而不是dogma（教条）。 从事产科工作10年，我现在作决策的思维模式依然如此，但是临床工作却渐渐侵蚀这些精雕细琢的框架条例。我愈加发现，所谓的随机临床试验的金标准在血淋淋的经验教训之前是多么的苍白。在人类大脑里，失败的经验教训(我称之为IV级证据)影响远比最权威的金标准来的强烈。 每当我意识到自己对待病人的态度是基于过去的每一个病例，我大脑中崇尚严谨、执着于数据的那一部分就跳出来跺脚大喊：你是应该成为一个临床科学家的，不应该更“科学”一点吗！？ 但我们按经验行事的倾向，是自进化前就深埋的本能。神经科学也证明，人类的情感反应会影响并构筑我们的学习和记忆。应激时激素的释放会使当时的学习和记忆更为深刻。个人的经验教训，我们看过、听过、闻过、摸过、为之惊讶甚至悔恨的事物，理所当然会比阅读一篇综述的记忆来得深刻。 因此，每次我带住院医上剖宫产，每一步操作，我都会跟他/她分享曾经的失败经验。每次下刀切开子宫时，我都会想起曾在一个夜晚不慎切伤了胎儿的脸颊，当时是因胎心反复晚期减速而急行的全麻下剖宫产；每次灌洗道格拉斯窝的时候，我都停顿片刻，仔细寻找是否存在可能致命的腹膜后血肿。 循证医学的定论，虽说是金标准，但从白纸黑字的书面刊文到真正对临床常规工作产生影响，可能需要几十年的时间。但每一个医生，哪怕他丁点的失败经历，都可能在一瞬间彻底改变他的工作方式。 我一度尝试要靠意志力去抵制这“IV级证据”的困扰，并自信地认为可以凭借理智让大脑把注意力重点放在中肯的meta分析上。但我发现，再强大的意志力也无法压抑人类最本能的记忆生成。从经验中获得最深刻的记忆，这早从史前一万年就开始定型了。 失败经验对情感的冲击，其价值在于它让医生们更深刻的去体会I级证据，明确真正的危险因素。每次临床工作遭遇失败，我都会重读文献并对它有了更深一层的认识。没有什么文献能像“婴儿在妈妈肚子里随意漂浮”这个画面般，让我深刻的记住子宫破裂的一切。这种深刻的认识会拯救我下一个病人的性命。 我常常跟住院医和医学生们说：唯一能改变你临床工作方式的是失败的经验教训。我曾经认为这是人性最原始的弱点，但却发现它是我们最强大的优点之一。 原文来自：《新英格兰医学杂志》2011-7-7 观察 Level IV Evidence — Adverse Anecdote and Clinical Practice. Alison M. Stuebe， M.D.N Engl J Med 2011; 365:8-9 |
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