痤疮的中医辨证治疗(权威性报告）

痤疮在皮肤科临床上虽不属重症，但由于其与人的“面子”有关，故患者对治疗的要求较高。中医对本病的辨证论治主要依据《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。宜内服枇杷清肺饮，外用颠倒散，缓缓自收功也。” 传统上依据患者病程长短、皮损形态、兼夹症状等因素，将痤疮分为三型论治，即肺经风热型、胃肠湿热型、痰湿血瘀型。不同医家由于对本病的病因病机有不同理解，在治疗上又有不同的偏重，或在辩证的同时加用一些与其观点相符的药物。如有的医家强调肝气郁结，冲任失调，进而痰火郁结，湿毒内蕴引起较严重的囊肿性痤疮，故治疗上多加用疏肝散结药物；有的医家强调本病的根本原因在于素体肾阴不足，肾之阴阳平衡失调，相火过旺，治疗上多用滋阴降火药物；有的医家认为湿盛为痤疮发病的根本原因，热邪是本病的主要病机，治疗上注重清利湿热。

临床上没有一种方法或一种药物是所有痤疮的克星，所以中医治疗强调辨证论治、因人而异地使用药物，而不是片面学习某位专家经验，或某些偏方、专方。辨证论治是中医学的基础，也是临床疗效的基础，中西医结合是吸取各家长处，不是简单地中药和西药同时使用；是在中医辨证的基础上的深层次的联合，是中医配伍中的相需、相使，而不是相畏、相杀，或毫无关系。

痤疮的辩证可以从以下几方面考虑：

①病程辨证：病程短，发病急骤者多为热证；病程长，反复发作，缠绵不愈者，多夹瘀、夹痰、夹湿，或为虚证。

②性别辨证：男性多热证，女性多阴虚内热证。

③皮损辨证：丘疹色白者多夹湿，或热象不重，色红者多为热证，脓疱疹较多者多为热毒证。丘疹细碎而小者，分布于面部者，多为肺经郁热；丘疹色红而大，自觉疼痛，遍布颜面、胸、背者，多为胃肠湿热证；丘疹色暗，或为结节、囊肿者，多为痰瘀互结证。

④经络辨证：皮损主要位于鼻部及周围，多为肺经风热证；皮损遍布颜面，多为胃肠湿热证；皮损位于面部两侧，多为肝经郁热证。

在临床上，根据治疗需要，一般将痤疮分为以下几型：

（一）肺经风热型：常因青春期生机旺盛，血气充沛，阳热偏旺，热盛伤肺，肺热熏蒸，蕴阻肌肤而致。主要表现颜面细小红色丘疹，以额头多见，有的伴有痒感，鼻翼两旁皮肤发红、油腻、脱屑，病程较短，单纯痤疮或伴有脂溢性皮炎，炎症较明显，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄，脉浮数。

治法：泻肺清热。

方药：枇杷清肺饮加减。

枇杷叶12g，黄芩9g，桑白皮12g，侧柏叶12g，菊花9g，桑叶9g，金银花12g，生甘草6g。

加减：如丘疹质硬难消者，加天冬12g，象贝母9g，玄参12g；如面部痒甚者，加白藓皮12g，白蒺藜12g；心烦急躁者加丹皮12g，栀子12g；脓疱较多者，加败酱草30g，蒲公英30g；面部出油多者，加苦参12g、白花蛇舌草30g。

方中枇杷叶、桑叶清肺热、通肺络；黄芩、桑白皮清肺泄热；菊花、金银花祛风清热解毒；侧柏叶清肺热，除脾湿；生甘草清热解毒，调和诸药。

参考方：

1． 银翘散（《温病条辨》）：连翘、银花、苦桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、　生甘草　淡豆豉。

2． 泻白散（《小儿药证直诀》）：桑白皮、地骨皮、甘草、粳米。

 

 

（二）胃肠湿热型：常因饮食不洁，偏嗜辛辣肥甘、油腻腥发之品，以致湿热困阻中焦，循经上蒸，胃经实火外发面部而成。主要表现为颜面、胸背较大的红色丘疹，有的呈结节、脓疱，痒甚，伴唇口干裂，便秘，溲赤，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热除湿解毒。

方药：黄连解毒汤加减。

黄芩9g，黄连6g，苦参12g，山栀9g，土茯苓15g，全瓜蒌18g，白花蛇舌草15g，丹皮15g，生川军(后下)6g，生甘草6g。

加减：如脓疱较多者，加重清热解毒药的剂量，并加用蒲公英15g，金银花15g，野菊花9g；皮损出现红肿者加连翘15g、银花30g；疼痛者加乳香10g、没药10g；皮疹作痒者，加苦参、白鲜皮、地肤子。

方中黄芩清肺热，黄连清胃热，栀子清三焦热，大黄清泻胃肠湿热，四药同用，清三焦毒热、利胃肠湿热；苦参、土茯苓、全瓜蒌清利胃肠湿热；白花蛇舌草清热解毒；丹皮清热凉血，生甘草清热解毒、调和诸药。

参考方：

1．  茵陈蒿汤（《伤寒论》）：茵陈蒿、栀子、大黄。

2．  凉膈散（《太平惠民和剂局方》）：连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶。

   

 

（三）热毒型：常因日晒过度，热毒入里，心经伏热，恋而不去，心火亢盛，积热上冲颜面而发。临床以脓疱型多见，分布在颜面、胸背，以脓疱、炎性丘疹为主，局部有疼痛，伴心烦易怒，口舌生疮，目赤肿痛，便秘，溲赤，舌边尖红、苔薄黄，脉弦数。

治法：清热凉血解毒。

方药：五味消毒饮加减。

黄芩12g，黄连6g，桅子12g，生石膏15g，野菊花30g，金银花30g，蒲公英15g，紫花地丁12g，败酱草12g，丹皮12g，生甘草6g。

加减：口干唇燥者，加玄参12g、天冬12g、沙参12g；大便干结者，加枳实9g、生大黄6g；若结节久治不消加乳香6g、没药6g、山慈菇12g、皂刺9g。

方中黄芩、黄连、生石膏、栀子清三焦热邪；野菊花、金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草清热解毒；丹皮清热凉血；生甘草清热解毒、调和诸药。

参考方：

1．内疏黄连汤（《素问病机气宜保命集》）：黄连、芍药、当归、槟榔、木香、黄芩、山栀子、薄荷、桔梗、甘草、连翘。

2．银花解毒汤（《疡科心得集》）：金银花、地丁、犀角、赤苓、连翘、丹皮、川连、夏枯草。

 

 

（四）肝经郁热型：肝主疏泄，性喜调达，性情急躁，或情志不畅，致肝失疏泄，肝郁则病，郁久化火生热，上扰面部发病。多见于女性，皮疹多发于面颊两侧，以炎性脓疱、丘疹为主，病情轻重和月经周期相关，兼见心烦易怒，乳房胀满不舒，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：疏肝清热。

方药：丹桅逍遥散加减。

炒丹皮12g，炒桅子12g，黄芩12g，山楂9g，苏梗9g，当归12g，生地黄15g，茯苓15g，白术12g，白花蛇舌草30g，茵陈9g，蒲公英15g。

加减：皮疹色红者，加赤芍12g、连翘12g；脓疮者，加银花15g、半枝莲15g、野菊花12g；皮疹多或结节、囊肿难以消退者，加三棱9g、莪术9g、海藻12g、夏枯草12g、浙贝母9g等；皮疹作痒者，加苦参9g、白鲜皮15g、地肤子15g；月经不调或经前皮疹加剧者，加红花12g、益母草12g、仙灵脾9g、肉苁蓉9g、锁阳9g；皮脂溢出多者，加侧柏叶12g、薏苡仁15g。

方中丹皮、栀子清肝热；苏梗、茵陈、山楂疏肝健脾；黄芩、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒；生地、当归养血活血；茯苓、白术健脾除湿。

参考方：

1．疏肝溃坚汤 （《医宗金鉴》）：川芎、白芍、当归、夏枯草、僵蚕、香附、石块明、柴胡、穿山甲、红花、片姜黄、生甘草、陈皮、灯心草。

    2．化肝煎（《景岳全书》）：青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、栀子、泽泻、土贝母。

 

（五）痰瘀互结型：因病久不愈，邪聚不散，气滞血瘀，经脉失畅，或风湿热邪蕴于肌肤，气血受遏，凝聚而成。临床主要表现为颜面皮疹经年不退，肤色红或暗红主要表现病程较长，反复发作，颜面、胸背较多的结节、囊肿，或遗留有疤痕，色素沉着，或呈细小米粒样丘疹隐现于皮下，丘疹颜色暗红或呈皮肤色，舌质暗红或有瘀斑、苔腻，脉沉细涩。

治法：除湿化痰，活血散结。

方药：二陈汤合桃红四物汤加减。

茯苓15g，姜半夏9g，陈皮9g，川芎9g，丹参15g，当归12g，莪术15g，夏枯草15g，红花9g，生甘草6g。

加减：如结节明显者加三棱12g，海藻12g，象贝母9g，山慈菇15g；如丘疹颜色较红者加菊花9g，金银花12g，黄芩9g。

方中茯苓健脾除湿；半夏、陈皮理气化痰；当归、川芎、丹参、莪术、红花养血活血、散瘀消结；夏枯草清肝热、散瘀结；生甘草清热解毒、调和诸药。

参考方：

1．海藻玉壶汤（《外科正宗》）：海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、连翘、半夏、甘草节、独活、海带。

2、大黄ZHE虫丸（《金匮要略》）：熟地黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草。

 

（六）阴虚火旺型：乃因肾阴不足致肾之阴阳平衡失调，相火偏旺，循经上蒸而外发本病。 临床表现以丘疹型多见，伴腰膝酸软，手足心热，咽干口渴唇燥，心烦夜寐不安，舌质红、苔少，脉沉细数。女性患者可见月经不调，小腹胀痛，或皮疹于经前加重。

治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄丸加减。

知母12g，黄柏12g，女贞子20g，生地黄15g，鱼腥草20g，旱莲草20g，蒲公英l5g，连翘 15g，丹参25g，甘草6g。

加减：结节及囊肿赤肿、成脓剧烈者，可加地丁15g、白芷12g、花粉15g；硬结囊肿及瘢痕多者，可加莪术12g、夏枯草9g、昆布9g、海藻9g；五心烦热重者，加龟板9g、鳖甲9g；失眠者，加酸枣仁12g、黄连3g。

方中知母、黄柏清肾中虚火；女贞子、旱莲草、生地黄滋阴清热；鱼腥草、蒲公英、连翘清热解毒散结；丹参活血养血散结；甘草调和诸药。

参考方：

1．大补阴丸（《丹溪心法》）：熟地、龟板、猪脊髓、黄柏、知母。

2．滋阴地黄丸（《赤水玄珠》）：熟地黄、白茯苓、山茱萸、甘菊、牡丹皮、何首乌、黄柏。

 

（七）冲任失调型：主要表现为中年女性的迟发型痤疮，丘疹色红，反复发作，丘疹随月经周期而变化，同时伴有月经不调或痛经，此类患者多工作、学习紧张，生活无规律，致使机体内环境失衡，内分泌紊乱。临床表现以丘疹型多见，舌质淡红，苔白，脉沉细数。

治法：滋养肝肾、调摄冲任。

方药：二仙汤加减。

女贞子12g，旱莲草12g，生地黄18g，玄参12g，仙茅9g，仙灵脾12g，当归12g，丹参15g，益母草12g，桑白皮12g，凌霄花12g，生甘草6g。

加减：如伴有胸胁胀满者，加柴胡9g，郁金9g，香附9g；如痛经明显加元胡12g，木香9g。

方中：方中女贞子、旱莲草、生地黄、玄参滋养肝肾之阴；仙茅、仙灵脾温补肾阳；当归、丹参养血活血；益母草、凌霄花调经活血；桑白皮清肺热；生甘草清热解毒、调和诸药。

参考方：

1．  左归丸（《景岳全书》）：熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子、旱莲草。

2．  补肾地黄丸（《活幼心书》）：干山药、山茱萸、熟干地黄、鹿茸、川牛膝、牡丹皮、白茯苓、泽泻。

 

（八）脾虚湿阻型：久病体虚，或禀赋不耐，或服清热解毒药过多，或贪凉饮冷，而至脾胃虚弱，水湿不化，上泛面部。表现为面部皮脂溢出严重，白头粉刺增多，恶心，腹胀便溏，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉缓。

治法：清脾除湿。

方药：参苓白术散加减。

茯苓15g，白术12g，生薏仁15g，扁豆12g，冬瓜皮15g，泽泻12g，桑白皮12g，炙杷叶12g，焦三仙各10g，陈皮12g，砂仁6g。

加减：胃胀闷不适，加香橼9g，佛手9g；不喜冷食，时有胃痛者，加木香6g，吴茱萸6g，干姜3g；恶心欲呕者，加生姜3g，清半夏9g，苏叶6g。

方中茯苓、白术、生薏仁、扁豆健脾除湿；冬瓜皮、泽泻清表里之湿；桑白皮、杷叶泻肺热；焦三仙、陈皮、砂仁健脾理气除湿。

参考方：

1．平胃散（《和剂局方》）：陈皮、厚朴、苍术、炙甘草、生姜、大枣。

2．除湿胃苓汤（《医宗金鉴》）：炒苍术、姜炒厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、炒白术、滑石、防风、山栀子、木通、肉桂、甘草。