癌痛的中西医最新疗法25 肾癌痛

常见癌痛的诊断与治疗(18) 肾癌痛

    肾脏肿瘤虽不常见，但绝大多数为恶性。肾癌占肾脏肿瘤的80%。本病以血尿，腰部疼痛、腰腹部肿块为特征。40-70岁发病率约占75％以上，男性多于女性，男女之比为2：1。常发于右肾上极的外侧面。肿瘤大小不一，小者直径2厘米，大者可达30厘米。病理镜观分三型：透明细胞型、颗粒细胞型及未分化型。肾癌的转移差异很大，有的瘤体巨大，却无转移，有的瘤体很小却有转移，这是由于瘤细胞的恶性程度不同所致。肾癌多为血行转移，最常见的转移部位为肺、骨，其次为肝、脑、胰腺等。
    中医古籍文献中有关肾肿瘤的记载很少，这与肾脏位置较深，直观不易有关。根据肾癌的临床表现多归属于中医“血尿”、“腰痛”、  “癥积”的范畴内。至于中医学中提到的“肾岩”，并不是西医学所谓的肾癌，而是指阴茎癌、两者不可混淆。

    一、肾癌痛诊断要点
    （一）肾癌痛特征  肾癌早期，一般无疼痛症状，随着肿瘤的逐渐增大，肾被膜受到牵拉才引起疼痛。痛的性质多为钝痛、胀痛或坠痛，疼痛可局限在背部肾区或上腹部。若因血块或瘤细胞块脱落阻塞输尿管时，则引起难以忍受的剧烈肾绞痛。肿瘤发生转移时，则出现转移部位的疼痛，如腰椎或骨盆转移引起的腰腿痛，四肢骨骼转移引起的肢体痛等。肾癌出现疼痛症状，多表现病情已进人晚期。据资料统计，肾癌患者就诊时具有疼痛症状者约占50％左右。
    （二）伴随症状  (1)血尿：血尿为肾癌最常见的症状，特点为间歇发作的全程无痛性血尿。出血量多时，血液可在输尿管形成长条状的输尿管模型血条，随尿排出。（2)发热：约占20％左右。多表现为持续性低热，少数患者为弛张热。
    （三）体征  (1)肿块：腰部或腹部肿块是肾癌的重要体征之一，但由于肾的位置较深，不易触及。检查时用双手认真进行触摸，有时可触及坚硬、不平、边缘清楚，随呼吸移动的实质性肿块。若肿块固定表示癌肿有局部浸润。(2)淋巴结肿大：有转移者可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。
    （四）辅助检查  (1)尿检验：①尿常规：可发现肉眼或镜下血尿。为鉴别血尿产生的部位，需作“尿三杯”检验；②尿细胞学检查：查找尿中有无脱落的癌细胞，对早期诊断有一定的价值；③尿中乳酸脱氢酶测定：肾癌患者尿中乳酸脱氢酶含量增高，但并非肾癌的特异诊断方法：④尿中碱性磷酸酶测定；结合尿中乳酸脱氢酶检查，对筛选肾肿瘤有较高的价值，可作为血尿出现前的一种检查方法。(2)血清C-反应蛋白检查(CRP)：将肺炎球菌混悬液和等量被检查血清混合涂片，用美蓝染色，如镜下见肺炎球菌的细胞膜水肿并有凝集现象，即为阳性反应。肾肿瘤时阳性，肾囊肿时阴性，可助鉴别。(3)膀胱镜检查：在肾癌血尿期，行膀胱镜检查，可见输尿管口喷血，从而明确血尿来源。并可行双侧输尿管插管收集两侧肾盂尿或由导管注入造影剂作逆行泌尿素造影。 (4)X线检查：腹部平片可发现肾外形增大，腰大肌阴影模糊，肾脏移位，肾癌内有钙化斑点，对肾肿瘤诊断有重要意义。(5)超声波检查：B型超声波可鉴别肾囊肿和肾癌，是目前诊断肾癌的重要检查方法。

    二、肾癌痛病因病机
    中医认为肾主藏精，主纳气，主人体水液的代谢。肾脏功能的正常对维持整体的阴阳平衡起着重要作用。肾癌多发生于年龄较大者，此时肾气日见衰弱，若居住潮湿之地，外感湿热，或饮食失节，损伤脾胃，水湿内停，郁久化热，湿热流注于下焦；或肾气不足，蒸腾气化水液的功能失常，致水湿内停，化为湿热邢毒，内外合邪，结于肾脏，日久必致气滞血瘀，湿热瘀血互结而形成肿物包块，同时出现疼痛症状。
    西医学认为，肾癌痛主要是癌肿的增大牵扯肾被膜或侵犯肾周围组织所致。也可因腰椎转移癌压迫脊髓神经而引起疼痛。

    三、肾癌痛鉴别诊断
    （一）肾孟癌  多见于40岁左右的男性，常合并有感染或结石，病侧输尿管和膀胱约46%同时发病。症状有血尿，腰部疼痛，腰腹部肿块。肾盂癌血尿严重，尿中脱落细胞检查阳性率高。尿路造影见肾盂边缘不清。密度不均之充盈缺损而呈零星而模糊的斑点状。
    （二）肾盂积水  病程较长，多有原发病史，可见脓尿，巨大的肾积水能触及肿块，肿块时大时小，腰腹部间断性疼痛，肾脏外形多能保持，触之囊性感。
    （三）肾结核有结核病史。尿频，以脓尿为主，腰部疼痛，常见终来血尿。尿内多能看到结核杆菌，肾盂造影可协助鉴别诊断，抗结核治疗有效。

    四、肾癌痛的治疗
    1、针刺止痛法  (1)体针法：取昆仑、太溪、陷谷、太冲、太白、合谷，外关，郄门、后溪穴。皮肤常规消毒后，快速进针，到达穴位深度，即有明显的酸、麻、胀感，中等刺激运针2分钟，留针10分钟，5-7天为1疗程。(2)耳针法：取肾、神门、肺，交感，三焦。皮肤消毒后，用耳穴针针刺上述穴位，6天为1疗程。对疼痛剧烈的患者，采用体针，耳针并行。
    2、中药外敷止痛法  (1)肾癌止痛散：冰片3克、藤黄3克、麝香0.3克、生南星20克，共为细末，酒、醋各半调成糊状，涂布于腰区癥块处。药干后换掉。管氏用此方治疗晚期肾癌局部疼痛，敷后取得疼痛缓解或消失的显著疗效。  (2)消积止痛膏：消积止痛膏有三个组成部份：①樟脑；②阿丁粉（阿魂、丁香，山奈、白蚤休）；③藤黄。上药等量分研为末，密封备用。根据肿块大小和疼痛范围，将上药按①②③顺序分别撒在胶膏上，敷贴于患处，随即用60℃左右的热毛巾在药膏上敷半小时（以不烫伤皮肤为度）。每天热敷3次，5-7天换1次药，可以反复用至症状、体征改善时止。  (3)冰香止痛液：朱砂15克、乳香15克、没药15克、冰片30克，捣碎。装入盛有500毫升米醋的瓶内，密封两天取上清液入小瓶备用，用棉鉴或毛笔蘸药水涂痛处，稍干后再用2-3遍，一般用药后10-15分钟疼痛消失，维持2-3小时左右，疼痛时再用药涂之。
    3、中药注射止痛法  (1)高乌甲素针  是从毛莨科植物高乌头中分离出的一种生物碱。每次4-8毫克，肌肉注射或加入5％葡萄糖250毫升中静脉点滴。每日1-2次。总有效率达87％。(2)徐长卿针  每支2毫升，含丹皮酚10毫克。每次2-4毫升，每日2-4次。(3)泰癌注射液  本品是从中药川乌头中提取的乌头总碱。每次1毫升，肌肉注射。本药不仅有较好的止痛作用，而且有抗癌作用。
    采用上述方法不能完全控制疼痛者，可配用西药止痛剂。可选用①曲马多胶囊，每次50-100毫克，每日3-4次；②阿斯匹林500毫克合用可待因30毫克，每日3-4次，③二氢埃托啡片，每次20-40微克，舌下含化，每日3次；④乙酰吗啡片  每次2.5-10毫克，每4小时1次；⑤黄沙酮片  开始5毫克，9-8小时服1次，至48小时后仍不感疼痛时可延长服药时间。对已取得稳定止痛效果的药物，不宜轻易进行更换。

    （二）辩证论治
    1、湿热蕴肾证
    症状：腰部疼痛，坠胀不适，尿血，低烧，身沉困重，纳呆腹胀，腰腹部可触及肿块，舌质红，体胖大，脉滑数。
    治则：清热利湿，解毒止痛。
    方药：八正散加减。
    木通15克、萹蓄30克、瞿麦15克，赤芍15克、大黄9克、马鞭草30克、蛇舌草30克、甘草6克。方中木通清热利湿，通淋止痛为主药；萹蓄利湿解毒，瞿麦清利湿热，赤芍凉血活血为辅药；大黄清泻腑中浊邪，使热从大肠驱除，马鞭草利湿解毒抗癌，蛇舌草清热活淤为佐药；甘草为使，调和诸药。全方合用，共奏清热利湿，解毒止痛之功效。若持续低热者，加青蒿15克、知母15克、黄柏9克；若尿血量多者，加大小蓟各30克、紫珠草30克；若腰腹肿块坚硬者，加穿山甲15克，僵蚕30克。
    2、瘀血内阻证
    症状：腰腹部持续性疼痛，痛点固定不移，肾区憋胀不适，肿块明显，舌质紫暗或有淤点，瘀斑，脉弦或涩或结代。
    治则：活血化瘀，散结止痛。
    方药：桃红四物汤加减。
    桃仁10克、红花10克、赤芍15克、丹参30克，川芎10克、元胡10克、香附10克、木香6克、根壳10克、马鞭30克，瞿麦30克、草河车30克，蛇舌草30克。方中桃仁、赤芍活血化瘀为主药；红花、丹参祛癌止痛，香附、积壳、木香理气散结，川芎行血中之气，元胡化瘀止痛，诸药以增主药之力为辅药；马鞭草清热解毒，瞿麦通淋散结，草河车，蛇舌草利湿抗癌为佐使药。诸药合用，具有活血化瘀，利湿解毒，散结止痛之功效。若小便排出不畅者，加车前子30克、木通15克、路路通15克；若大便秘结者，加大黄10克、川朴15克、莱菔子30克；若服上药仍疼痛者，加五灵脂15克，蒲黄15克，炙猬皮15克。
    3、气血双亏，毒热瘀结证
    症状；腰腹部肿块疼痛剧烈，尿血，小便排出不畅，纳呆食少，面色苍白，身体消瘦，神疲乏力，气短咳嗽，心悸心烦，低热口干，舌淡有瘀点，苔白腻或黄腻，脉沉细数。
    治则：补气养血，化瘀解毒。
    方药：八珍汤加减。
    生黄芪30克、太子参30克、猪苓30克、当归30克、赤白芍各30克、川芎10克，干蟾10克，僵蚕15克，半枝莲30克，马鞭草30克、瞿麦15克，炙猬皮15克、炙乳香15克、炙没药15克。方中生黄芪，太子参益气扶正，当归，赤白芍补血活血为主药；川芎行血中之气以止痛，干蟾、僵蚕软坚解毒，半枝莲、马鞭草清热抗癌为辅药；瞿麦通淋利尿，猪苓淡渗利水，炙猬皮，炙乳没化瘀解毒止痛为佐使药。全方合用，既有益气养血之功，又有清热化瘀，解毒止痛之效。若食少腹胀者，加鸡内金30克、焦曲15克、莱菔子30克；若尿血多者，加大小蓟各30克，仙鹤草30克，三七粉2克；若口干口苦，低热不退，加石斛15克、黄芩12克，柴胡15克、青蒿15克。

    （三）肾癌痛中成药选
    1、抗癌平丸  药物组成为珍珠菜、肿节枫、蟾酥、藤梨根、半枝莲、石上柏、香茶菜、兰香草、百草霜、蛇莓、白花蛇舌草。诸药合用，有清热解毒，活血化瘀，消肿止痛的作用。对瘀热内结的肾癌痛颇为适宜。表现为腰部疼痛，拒按，持续性低热，口渴口苦，小便热涩刺痛，尿血，夹杂有血块，舌质红、苔黄，脉数。本药为丸剂，每克约150粒，10克瓶装。每次0.5-1克（约100-200粒）。每日3次，饭后半小时服。
    2、尿塞通片  方中以丹参、泽兰、赤芍凉血化瘀，利水通络为主药；红花，桃仁加强活血祛瘀之力为辅药；泽兰，黄柏、白芷、王不留行清热利水，消肿散结为佐药；小茴香理气止痛为使药。诸药配伍，具有理气活血，散结止痛之功效。对于肾癌患者出现腰腹部疼痛，痛处固定，肿块坚硬，血尿，排尿不畅，热均刺痛，舌质瘀暗，脉弦或涩。辨证属于瘀血内阻证的最为适宜。本药为片剂，每片0.35克。每次4-6片，每日3次。
    3、补肾养血丸  方中何首乌、黑豆补益精血，当归养血活血共为主药；菟丝子补阳益阴，朴骨脂补肾壮阳，枸杞子滋补肝肾为辅药；茯苓健脾渗湿为佐药；牛膝为使补肝肾，强筋骨，引药入肝肾。全方合用，具有补肝肾，益精血之功效。对于肾癌术后，化疗后邪气已去而肝肾两虚的肾癌痛较为适宜。表现为腰部隐痛不适，头晕乏力，腰膝酸软、舌淡，苔白，脉沉细。剂型为蜜丸剂。每丸重9克。每次服1丸，每日3次，空腹温开水送服，忌食辛辣酒热厚味等物。
    治疗肾癌痛有效的中成药还有片仔癀。一粒止痛丹，犀黄丸、小金丹、八正合剂等。临证时可根据情况酌情选用。

    （四）肾癌痛中草药选
    对肾癌痛有效的中草药为木通、草河车，马鞭草，披麻草、独丁子，赤芍、萹蓄、瞿麦、龙葵，水杨莓根、大黄、滑石、五灵脂、蒲黄、炙乳香、炙没药、商陆、苦参、元胡、雷公藤、大蓟、小蓟、炙猬皮、槐豆、猪殃殃，白英、珍珠菜、蟾酥、蛇莓、兰香草、王不留行，鸭跖草、干瞻。

    （五）肾癌痛验方选
    1、牡蛎止痛汤  牡蛎15克、穿山甲12克、全蝎6克、青皮6克、木香4.5克、五灵脂9克、桃仁9克、杏仁9克、丹参12克、川楝子15克、红花9克、大腹皮15克。
    2、蓟麦汤  小蓟30克、崔麦30克、菝葜30克、石打穿30克、白花蛇舌草30克、薛荔果30克、京赤芍15克、炮山甲15克，补骨脂10克，川断30克，牛膝10克。
    3、抗癌止痛散  三七、蚤休、元胡、山慈姑、芦根，黄药子，川乌各30克，冰片6克，共为细末，每次服3克，每日3次。

    五、癌肾痛护理
    （一）注意调整体位  卧位时最好转向健侧，以防肿瘤受挤压而加重疼痛的症状。转换体位时尽量动作轻柔，缓慢；切忌用硬物顶，用手揉按腰腹肿块疼痛处。
    （二）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果，平时多喝开水，忌食辛辣及刺激性食品，忌服过于温燥之药，戒烟禁酒。
    （三）保持精神愉快，怡情放怀，正确对待自己的疾病，树立战胜癌痛的信心，积极配合医护人员的治疗。
    （四）对于夜间痛甚影响睡眠的患者，在临睡前给予一次足够量的止痛药合镇静药，使患者安静入睡，防止夜间疼痛