癌痛的中西医最新疗法21 大肠癌痛

常见癌痛的诊断与治疗(14) 大肠癌痛

    大肠癌是我国常见的十大恶性肿瘤之一。近年来，由于膳食结构的改变，其发病率有明显升高趋势。本病以排便习惯改变及腹痛为特征。好发于30-50岁，45岁为发病高峰。本病以男性多见，男女之比约为2：1。好发部位为直肠（占56-70%），其次为乙状结肠(占12-14%)，向上则逐段减少，至盲肠又新增多。病理分型为肿块型、溃疡型、浸润型。组织学分型为腺癌、粘液腺癌、未分化癌、鳞状上皮细胞癌。其中以腺癌最多，约占80%。
    在中医学典籍中，类似大肠癌症状和体征的记载散见于“肠积”、“肠覃”、“肠风”、“下血”、“脏毒”、“腹痛”、“下痢”，“锁肛痔”、“肠疽”等病证中。如清．高秉钧在《疡科证治心得集》中曰：“夫大肠之下血也，一曰肠风.一曰脏毒……脏毒者，蕴积毒久而始见，所以色浊而黯”。与大肠癌症状相似。

    一、大肠癌确诊断要点
    （一）大肠癌痛特征  腹痛是大肠癌最常见的症状之一，据统计，首发症状为腹痛的约占46%，至患者就诊时则占86%。疼痛的位置常在病变部位。初起时，腹部呈阵发性隐痛，体力劳动或行走时加重，多能自行缓解，但缓解时间一般不超过数天或半个月。由于症状不典型，患者常未及时就诊。随着癌肿的不断增大浸润，渐呈持续性疼痛，伴有肠梗阻时，则表现为阵发性绞痛。
    （二）伴随症状  (1)排便习惯的改变：表现为便秘与腹泻交替出现，腹泻的特点是次数多，量少，含有粪便、血液及粘液。若癌瘤在直肠及乙状结肠部位，除上述症状外，有此病人还表现为大便形状改变，呈细扁形，带棱形等。(2)便血：约有1／3的病人以便血为首发症状，一般量较少。若癌瘤位于右侧结肠时，血和粪便混合较匀，肉眼不易见到；若癌痛在左半结肠时，常表现为粟色或绛色便；若癌瘤在直肠时，可见大使表面带有鲜血。(3)身体呈进行性消瘦，有明显贫血貌与恶液质。
    （三）体征  (1)腹部检查：应仔细检查腹部有无包块。据统计，大肠癌患者以腹块为就诊症状的约占64%。腹块的特点为沿结肠部位和方向出现，质地硬，表面不平，轻微压痛或无压痛，不随肠蠕动改变形状。对于腹部的检查，手法应轻柔，因结肠癌容易受挤压而发生转移。(2)淋巴结检查：大肠癌可转移至肠系膜淋巴结及锁骨上淋巴结，体检时可在锁骨上触及单个或数个肿大质硬的淋巴结，压痛不明显。
    （四）辅助检查  (1)血常规检查：了解贫血状况及程度。(2)大便潜血检查：了解有无下消化道出血。（3）直肠指诊：直肠的癌瘤80-90％可以甩手指触及，应确定肿瘤的部位、高度、形态、活动度及侵犯肠管周径的比例，肿瘤与盆腔器官的关系。(4)结肠镜检查：可以直接观测肿瘤的部位、形态，并可作活体组织检查，对大肠癌的明确诊断有重要价值。(5)x线榆查：×线检查是诊断结肠癌的重要方法。一般用钡灌肠法，准确率达88.5-90%，但在盲肠充盈不满意或需要观察末段回肠时，亦可作钡餐检查。

    二、大肠癌痛病因病机
    中医学认为，大肠为六腑之一，司传导之职。大肠的传化功能是否正常与肺、脾、胃，肝、肾关系密切。若饮食不节，恣食肥腻，醇洒厚味，或误食不洁之品，均可伤及脾胃，致运化失职，湿热内生，热毒蕴结大肠而发病；或由于长期忧思郁怒，房劳过度，或久泻久痢致肝、脾、肾三脏失调，湿毒乘虚流注于下焦，浸淫肠道，致肠中气滞血瘀，蕴结成块而出现，腹痛，腹块、排使异常等症状。
    西医学认为，大肠癌痛的原因是由于癌肿侵入脑壁肌层和局部溃烂感染的结果，当癌肿侵入肠周全部，产生梗阻时，则发生阵发性绞痛。病变发展更深时，癌肿穿透肠壁发生腹腔感染，则表现为持续性剧烈腹痛并伴有腹膜刺激征。

    三、大肠癌痛鉴别诊断
    （一）血吸虫性淋巴肉芽肿  多发生在直肠和乙状结肠（约占60%），表现为腹痛，腹泻，并可在腹部触及包块。内窥镜检查可发现粘膜破坏形成溃疡或粘膜增厚，病变范围大但边界清楚。严重者形成肉芽肿或多发性息肉。此病应争取早日手术切除。
    （二）肠结核  多见于青年人，常发生于回肠末端，盲肠和升结肠的一部分或全部。临床上除有结核病一般表现外，还有腹痛，便秘与腹泻交替出现。内窥镜检查：病变处粘膜充血，表面糜烂，病变范围大，界线不清，病变部位呈显著缩短，×线钡灌肠：可见钡剂在病变处稍停，然后快速通过，称为激惹现象。抗结核治疗有效。
    大肠癌痛还应于溃疡性结肠炎，大肠息肉，憩室炎、慢性阑尾脓肿、腹膜后肿癌、粪石、卵巢肿癌等疾病鉴别。

    四、大肠癌痛治疗
    （一）应急治疗
    1、针刺止痛法  (1)体针法：取足三里、上巨虚、螽沟（均双侧或左侧）、五枢、维道。快速进针，待得气后，给予中等度刺激。留针5-10分钟，5天为1疗程。(2)耳针法：取神门透腹、交感、大肠。用耳穴针中度刺激运针3分钟，5天为1疗程。
    2、中药外敷止痛法  (1)运肠止痛散：乳香6克，红花6克、赤芍12克、蕤仁12克、生香附12克、乌药12克、阿魏4.5克。共研细末，用蜂蜜调成糊状，外敷痛处，用纱布固定，24小时换1次药，配合内服补气活血药。陈氏报道用上述方法治疗1例结肠癌广泛转移，腹部剧痛，依赖杜冷丁止痛的患者，用药后疼痛逐渐减轻，停用杜冷丁，6天后疼痛完全消失。  (2)镇痛灵外敷：生草乌、蟾酥、生半夏、生南星、细辛等组成，研末过100目筛，和匀。每次2.5克，撤布于癌痛部位，外用阿魏消痞膏敷帖，隔日换药1次。外用7次为1疗程。王氏用镇痛灵治疗乙状结肠癌痛2例，直肠癌痛2例，获较好的止痛效果。(3)止痛抗癌膏：三七10克，蚤休10克、元胡10克，芦根20克、黄药子10克、川乌6克、冰片8克、紫皮大蒜100克，麝香适量。取前七味药共为细粉，过100目筛，加入麝香，用大蒜汁将药物调成膏剂。外敷疼痛处或经络压痛部位，24小时换1次药。盂氏报道用止痛抗癌膏治疗胃肠道癌痛28例，帖敷后迅速止痛，止痛时间最长可达17个小时。(4)蟾酥膏外敷：蟾酥、生川乌，七叶一枝花、红花、莪术、冰片等20余味中药组成，用橡胶，氧化锌等为基质，加工制成中药橡皮膏。用药前先将疼痛部位洗净，然后把蟾酥膏外敷于疼痛处，24小时换1次药，7天为1疗程。刘氏用蟾酥膏治疗大肠癌痛5例，用药后疼痛明显减轻。(5)宝珍膏加味外敷：上海中药三厂生产的大号宝珍膏一张，烘热软化后用白酒1份，冰片2份调匀膏中，外敷患者痛处，2日换1次药，药膏干燥时，可再烘热软化，同时加入按上述比例配制的白酒、冰片浸液予以湿润、有出血倾向者慎用，已有出血者禁用，局部皮肤溃破者停用。李氏用宝珍膏外敷治疗结肠癌痛9例，均于4天内疼痛缓解。
    3、单味中药止痛法  取雷公藤根去粗皮及内皮，用木质部入药，每剂15-21克，个别30克，煎熬2小时，药液约300毫升，每天分2次服，10天为1疗程。服药后30-60分钟内止痛，止痛时间持续2-6小时。易氏用雷公藤治疗结肠癌术后剧痛患者，止痛效果良好。
    4、西药止痛法  对于轻度的大肠癌痛患者，可选用阿斯匹林500毫克，口服，每4-6小时1次；或消炎痛片25毫克，口服，  4-6小时1次。对中度大肠癌痛，可选用曲马多胶囊50-100毫克，口服，5-6小时1次；或阿司匹林500毫克合可待因30毫克，口服，  4-6小时1次。对重度癌痛患者，可用吗啡5-10毫克，口服，4-6小时1次，第2天根据止痛效果及服药后反应情况增减剂量；或选用强痛定针100毫克，肌肉注射；或用杜冷丁针50-100毫克，肌内注射。
    5、硬膜外注药止痛法  高氏报道硬膜外腔注射吗啡辅助乙酰普马嗪治疗直肠癌痛11例，获明显的止痛效果。具体方法：病人侧卧位，取腰2-3棘突间隙正中为穿刺点，皮肤常规消毒，穿刺后硬膜外腔留置硬导管2-3厘米，乙酰普马嗪注射液30毫克，盐酸吗啡注射液4毫克，加葡萄糖氯化钠注射液8毫升。注入硬膜外腔。注药后5-15分钟疼痛减轻，30分钟后痛感消失。 24小时注药1次。若在用药过程中出现耐药性，可经硬膜外腔注入1％利多卡因5毫升，30分钟后注入乙酰普马嗪和吗啡，止痛效果恢复如前。

    （二）辩证论治
    1、脾虚湿热证
    症状：腹痛拒按，大便稀溏，或里急后重，便下脓血，食欲不振，腹胀，面色萎黄，气短乏力，舌质红，苔黄腻，脉滑数或沉细滑。
    治则：益气健脾，清利湿热。
    方法：生白术30克、茯苓30克、生苡仁30克，广术香6克、黄芩12克，葛根15克、红藤15克、生山楂15克、藤梨根30克、败酱草30克、甘草6克。方中白术健脾益气，黄芩清热燥湿为方中主药；生苡仁，茯苓渗湿健脾，广木香理气止痛，葛根清肠止泻为辅药；红藤善清肠中热毒，藤梨根解毒抗癌，败酱草清热利湿，生山楂消积化滞为佐药；  甘草为使，调和诸药。全力合用，共奏健脾益气，清利湿热之效。若里急后重甚者，加秦皮12克，槟榔9克，酒川军6克；若便下脓血多者，加血余炭15克、槐花炭15克；若腹痛剧烈者，加元胡15克，白芍15克。
    2、湿热瘀毒证
    症状：腹痛腹胀，痛处拒按，腹部可触及包块，腹泻与便秘交替出现，舌质暗红，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦数。
    治则：清热活淤，理气止痛。
    方药：黄连15克、败酱草30克、苦参30克，土茯苓30克、红藤15克、马齿苋30克、赤芍30克、三棱15克，莪术15克、广木香6克、川朴12克、鸡内金30克、甘草6克、元胡15克。方中黄连、苦参清热利湿，解毒抗癌为主药；败酱草清热解毒，土茯苓利湿解毒，红藤解毒抗癌，马齿苋清肠止泻共为辅药；赤芍、三棱、莪术以化瘀清热，软坚消块，元胡活血止痛，广术香善理肠中气滞，鸡内金消积导滞为佐药；甘草为使，调和诸药。全方合用，共奏清热化瘀，  理气止痛之效。若便秘不畅者，加大黄12克、枳实12克；若腹块坚硬如石者，加穿山甲15克、生山楂15克；若有淋巴结转移者，加僵蚕15克、石见穿15克。
    3、正虚邪盛，癌毒泛滥证
    症状：精神萎靡，面色苍白或晦暗无泽，形体消瘦，四肢欠温，腹胀腹痛，腹部可触及多处肿物，或肛门下坠酸痛，下痢脓血，舌质淡，脉沉弱。
    治则：补益气阴，抑癌解毒。
    方药：人参10克（另）、枫斛10克、生白术15克、茯苓15克、生苡仁30克，川楝子12克、广术香6克，黄连6克、炮姜6克，红藤30克、苦参20克、白头翁15克、鸡内金15克、元胡15克、甘草6克。方中人参、枫斛益气养阴，扶助正气为主药；生白术、茯苓、生苡仁健脾渗湿，黄连清热燥湿，炮姜温中理脾共为辅药；川楝子、木香理气导滞，红藤清肠解毒，苦参燥湿抗癌，白头翁清热利湿，鸡内金消积化食，元胡化瘀止痛共为佐药；甘草调理中焦，缓急止痛为使药。诸药相合，有补益气阴，清热止泻，抑癌解毒之功效。若久泻不止者，加肉豆蔻10克、乌梅炭12克；若便血量多者，加仙鹤草30克、地榆炭15克、棕榈炭15克；若腹块坚硬者，加归尾15克、莪术15克。

    （三）大肠癌痛中成药选
    1、肠胃适胶囊  方中黄连、凤尾草清热利湿，凉血解毒为主药；鸡骨草、两面针理气止痛，活血解毒为辅药；救必应、防己清热利湿，葛根升阳止泻为佐使药。诸药合用，清热利湿，调和气血，解毒抗癌。对于湿热蕴结，气血阻滞的大肠癌痛疗效颇隹。表现为腹痛腹胀，腹中包块，泻下赤白粘液，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。本药为胶囊剂，每瓶60粒。每次4-6粒，每日3-4次。温开水送服。
    2、香连化滞丸  方中黄连、黄芩清热化湿为主药；木香、厚朴、陈皮行气燥湿，青皮、枳实、槟榔破积导滞为辅药；滑石利水渗湿，当归、白芍、甘草行气和营，缓解止痛为佐使药。诸药合用，使热清湿化，气血调和，用于湿热并重，气机阻滞的大肠癌痛颇为适宜，表现为腹胀严重，腹痛，泻下不爽，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉弦。本药为蜜丸。每丸重6克。成人每次2丸，每日2次，空腹温开水送服。
    3、普救丸  方中白术、苍术、厚朴、茯苓、扁豆、泽泻健脾渗湿止泻为主药；豆蔻、丁香、半夏、砂仁、肉桂温中和胃为辅药；香附、陈皮理气止痛，藿香、白芷，生姜散寒化湿，山楂、麦芽消食化积，冰片、朱砂，甘草解毒辟秽为佐使药。诸药合用，健脾暖胃，消积舒气，止痛止泻。对于脾虚湿盛的大肠癌痛颇为适宜。表现为腹痛，呕吐，泻下稀薄，纳呆腹胀，面色萎黄不泽，舌质淡，苔白腻，脉沉。本药为丸剂。每丸重3克，每盒10丸。每次服1-2丸，每日2次。

    (四)大肠癌痛中草药选
    对大肠癌痛有效的中草药为苦参、元胡、败酱草、白花蛇舌草、藤梨根、凤尾草、栯木、大黄、黄芩、白芍、红藤、肿节风、白头翁、马尾连、羊蹄根，乌蔹莓、蛇莓、秦皮、广木香、乌药、川楝子、炮姜、半枝莲等。

    （五）大肠癌痛验方选
    1、清肠消肿汤  八月札15克、木香9克、红藤15克、白花蛇舌草30克、菝葜30克、野葡萄藤30克，苦参15克，生生薏苡仁30克、丹参15克、士鳖虫9克、乌梅肉9克、瓜蒌仁30克、白毛藤30克、凤尾草15克、贯仲炭30克、半杖莲30克。水煎服，每日1剂。同时取壁虎4.5克、研粉分三次吞服。并将上方煎剂的1/3（约200毫升）保留灌肠，每日1-2次。刘氏用清肠消肿汤治疗大肠癌50例，1年生存率为80%，2年生存率为43.5％，  3年生存率31.7％，5年生存率为20%。
    2、通幽消坚汤  白花蛇舌草、槐角、槐花、各35克、龙葵、仙鹤草、地榆各20克、当归、生黄芪、败酱草各10克、穿山甲、昆布各15克、三七参、生大黄各15克、黄药子30克。每剂煎取400毫升，每日早、中，晚分服。服药同时配合外治法①槐花汤保留灌肠：槐花15克、鸦胆子15克、皂角刺10克、血竭10克、白花蛇舌草、生大黄、败酱草各40克。水煎，将2次药液混合，取汁200毫升，一次灌肠保留1-2小时，每7日1次。②掌心握药：全鲜大葱9根、大枣(去核)21枚、巴豆（去壳）21粒，黑砒霜10克。将上药混合，捣成药饼，分成3个，每次用1个握手心，男左女右，外用净白布缠扎固定，每握6小时，休息3小时，日夜连续使用，隔天换药饼。分7次用完，休息1周后如法再制再用。握药期间会有发热，口干反应。若手掌起疱即停止使用。以上三法同时进行，30日为1疗程。张氏报道用上述方法治疗直肠癌72例，未经手术者63例，其中13例显效，20例有效，20例无效。已经手术者19例，3例显效，6例有效，10例无效。

    五、大肠癌痛护理
    （一）饮食护理  多食富有营养而易消化的食物及新鲜蔬菜和水果，少吃或不吃油炸或烟熏食物，禁食生葱，生蒜、辣椒等刺激性强的食物。饮食以少食多餐为原则，既保证营养，又避免产生腹胀不适感。
    （二）局部清洁护理  对于作过假肛门，造瘘术的病人，应作好局部清洁，预防继发感染加重疼痛的症状。对于晚期肛门癌痛患者伴有局部溃烂对，除内服中药外，可以用中药煎水坐浴浸洗，每日2-3次。中药坐浴方：苦参30克、五倍子30克、龙葵30克、马齿苋40克、败酱草30克、黄柏30克、土茯苓30克、山豆根20克、黄药子30克、枯矾3克、冰片少许（后下）、漏芦30克