癌痛的中西医最新疗法20 胰腺癌痛

常见癌痛的诊断与治疗(13) 胰腺癌痛

    胰腺癌是临床常见的胰腺恶性肿瘤，近年来由于饮食结构的改变（如饮用咖啡、洒、过量的脂肪等），其发病率有显著上升趋势。本病以腹痛、黄疸、腹部肿块为特征。发病年龄以41-70岁最多，占全部病例的80％，男女之比为1.7：l。癌瘤可发生于胰腺的任何部位，但以胰头、胰腺颈部最多（约占67.8%），体尾部次之（约占26.3％），全胰的少见（约占5.8％）。病理组织学分为导管细胞癌，腺泡细胞癌及少见类型（如多形性腺癌，纤毛细胞癌，粘液表皮样癌等)。其中以导管细胞癌最多见（约占80％以上）。
    中医学认为胰腺癌属于“伏粱”的范畴，与古人所说的“瘤”、“癥”、“积”、“痞块”、“黄疸”、“腹痛”等病证相似。

    一、胰腺癌痛诊断要点
    （一）胰腺癌痛特征  上腹痛是胰腺癌垠常见的症状，其表现形式有三：(1)上腹部隐痛或钝痛，向下背部牵引，呈间歇性或持续性，多在饮后1-2小时加重，数小时后减轻或缓解，常因进食后疼痛发作而自限饮食。胰头癌可偏于右上腹，胰体尾癌可偏于左上腹或中上腹，偶而也可在脐周或全腹。(2)阵发性上腹部剧痛，可向背部、肩胛部、全腹部及前胸处放射，多于饮酒或食肥腻食物后发作。(3)涉及腰背部的上腹痛，腰背痛比上腹痛严重，若取坐位、弯腰或屈膝可使疼痛暂时减轻，仰卧平躺时加重，入夜痛甚，且影响睡眠。
    （二）伴随症状  (1)黄疸：黄疽是胰头癌最突出的症状。约85％的患者入院时已有黄疸；体尾部癌也可出现黄疸，约占38％左有。黄疸为持续性进行性加重，常伴有皮肤瘙痒，小便呈浓茶色，大便呈灰白色。(2)食欲不振：病腺癌瘤不论发生在任何部位，80％以上患者均有明显的食欲减退，并常与腹部胀闷，厌油腻食物同时或先后出现。(3)乏力、消瘦：是胰腺癌的重要表现之一。体重明显下降，每月可降低4-5公斤，甚则8公斤以上，多是晚期表现。(4)发热：胰腺癌的发热多为持续性，或间断性低热。少数患者可有发冷、寒战、高热症状。
    （三）体征  (1)上腹部压痛：常为胰腺癌早期唯一的体征。  (2)腹部包块：胰头癌的肿块多位于右上腹或脐上偏右；体尾癌则多在左上腹、中上腹的剑突与脐之间，胰腺癌肿块由于部位深，扪诊有一定的困难，小的肿瘤一般不可能扪到，大的癌瘤多呈边缘不请楚的质硬的结节状肿块，一般有轻度压痛，并常有一定的活动度。如为完全固定，表示已有较广泛的腹膜后浸润。(3)肝、脾、胆囊肿大：约70%的病侧有肝大，多系肝瘀血所致；癌栓阻塞脾静脉可致脾肿大；胆囊肿大是胰头癌的重要体征。(4)淋巴结肝大：多见锁骨上，腋下或腹股沟淋巴结肿大。
    （四）辅助检查  (1)血常规检查：约有30％的病人呈中、重度贫血。血红蛋白多在10克以下，最低可达3克％。(2)血清淀粉酶与血糖：在胰管阻塞早期，血清淀粉酶（脂肪酶、蛋白酶）升高。若胰管阻塞时间长，胰腺组织纤维化，腺体萎缩，分泌减退时可不再增高。胰头癌患者的平均空腹血糖为144毫克%，而胰体尾癌患者为186毫克％。(3)血沉：胰腺癌患者血沉往往增快。胰头癌患者约有87％增快，平均在66毫米。体尾部患者约79％增快，平均在35毫米。(4)X线检查：胰头、颈癌可有胃窦部、幽门前区或十二指肠球部压迹，十二指肠扩大，十二指肠降部内侧反“3”字征等；胰体、尾部癌压迫胃时，胃体后壁可有压迹，胃后部间隙加宽，胃向前推移；有胆道梗阻时，扩张的胆总管和肿大的胆囊可压迫十二指肠球部，致球上后部压迹。(5)超声波检查：对3厘米左右的胰腺癌，诊断准确率达80%。并可在超声诱导下进行细针穿刺针吸活检。(6）内窥镜逆行胰胆管造影：可显示胰管受压、狭窄、变形、中断、移位等情况。纤维十二指肠镜还能采集胰液作细胞学检查，诊断阳性率可达75%。

    二、胰腺癌痛病因病机
    中医学认为胰腺癌痛的主要原因是由于长期的忧思恼怒加之饮食不节，以致肝脾功能失常，肝郁不疏则气滞，脾虚不运则痰生，痰瘀互结，久留不散，渐成肿块。同时出现进行性加重的疼痛。
    西医学认为胰腺癌痛是因癌瘤浸润，压迫腹膜后内脏神经所致，或因胰头癌肿的压迫，阻塞，使胆道，胰管强烈收缩，或由于胆道和胰管内压力增高，均可引起内脏神经痛。

    三、胰腺癌痛鉴别诊断
    （一）胃、十二指肠溃疡  疼痛有规律性，胃溃疡进食后1小时开始疼痛，十二指肠溃疡进食2小时以后或肌饿时疼痛，服制酸及解痉剂疼痛缓解。胃肠钡餐或纤维胃镜可明确诊断。
    （二）黄疸型肝炎  肝区疼痛，黄疸，食欲不振，厌油腻食物，尿三胆试验阳性，肝功能损伤，经治疗黄疸迅速消退，肝功能恢复。
    （三）慢性胰腺炎  临床上有时与胰腺癌难以区别，血淀粉酶测定有助于鉴别。

    四、胰腺癌痛治疗
    （一）应急治疗
    1、针刺止痛法  (1)体针法：取三阴交、太冲、公孙穴(均双侧)，常规皮肤消毒，快速进针，有明显的酸、麻、胀感后，留针10分钟。5-7天为1疗程。  (2)耳针法：取交感，神门、三焦、脾穴（均双侧），用耳穴针中度刺激，每日1次。5天为1疗程。
    2、中药外敷止痛法  (1)黛竭消瘤散：雄黄60克，明矾60克、冰片10克、青黛60克、皮硝60克、乳香60克、没药60克、血竭30克。研细粉和匀，分成60克或30克一包，每次一包用米醋和猪胆汁各半调成糊状，外敷患处，干后再蘸醋胆汁，保持药面湿润，每日1次，每次敷8小时。段氏报道用上述方法治疗胰腺癌剧痛数例获良好的止痛效果。(2)镇痛灵外敷：生草乌、蟾酥、生半夏，生南星、细辛等，研末过100目筛和匀。每次2.5克，撒布于癌痛部位，外用阿魏消痞膏药敷帖，隔日换药。7天为1疗程。王氏用此药治疗胰腺癌腹胀痛1例，收效甚佳。(3)中药止痛抗癌膏：三七10克、蚤休10克、元胡10克、芦根20克、黄药子10克、川乌6克、冰片8克、紫皮大蒜100克，麝香适量。将前7味药及麝香研为细粉混匀，过100目筛，用大蒜汁将药物调成膏剂，外敷胰腺癌痛处或经络压痛部位。每24小时换1次药。盂氏报道用此膏治疗胰腺癌痛8例，止痛最长时间达17小时。(4)蟾酥膏外敷：蟾酥、生川乌、七叶一枝花、红花、莪术、冰片等，用橡胶、氧化锌为基质加工制成中药橡皮膏。刘氏用蟾酥膏治疗胰腺癌痛7例，每24小时换药1次，7天为1疗程。止痛效果良好。
    3、中药敷脐止痛法  穿山甲末100克，乳香20克、没药20克、鸡矢藤挥发油0.5毫升、冰片少许、乙醇500毫升。取没药、乳香浸入乙醇溶液中20天备用；取穿山甲末100克，喷入乳香，没药液70毫升（醇溶液）烘干，再加入鸡矢藤挥发油，少许冰片，用食酷调敷脐部。
    4、单味中药止痛  (1)肿节风：片剂（每片含生药2.5克），每次4-6片，每日3次：煎剂，15-60克，每日1次；注射液（每支2毫升，含生药10克），每次2-4毫升，每日2-3次，肌肉或静脉注射。1975年总结应用肿节风治疗胰腺癌20例，有效率为70%，用药后疼痛缓解，食欲增加，精神好转，肿块缩小。该药对心、肝、肾、血液和消化系统无明显毒副作用。(2)藤黄：片剂（每片含30毫克），每次2-3片，每日3次；注射剂（每支100毫克），每次100-200毫克，加生理盐水20毫升静脉注射。常用剂量对心、肝、肾无明显毒副作用，但可引起腹泻，部分病例有头晕、出汗、口干等。
    5、单味西药止痛  日前认为阿斯匹林对胰腺癌的疼痛效果最好，优于其它各种西药止痛剂。每次500-600毫克，口服，每日3-4次。
    6、腹腔神经丛酒精阻滞止痛法  陈氏报道采用腹腔神经丛酒精阻滞治疗上腹癌痛30例，其中胰腺癌痛7例，获得完全而持久的止痛效果。具体方法见胃癌痛篇。

    （二)辨证论治
    1、肝郁蕴热证
    症状：胁腹胀满、腹痛拒按，黄疸，发热，暖气恶心，烦躁易怒，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。
    治则：疏肝解郁，解毒止痛。
    方药：柴胡12克、香附9克、枳壳10克、元胡15克、八月扎30克、白毛藤10克、白花蛇舌草30克、肿节风30克、垂盆草30克、虎杖15克、生苡仁30克。方中柴胡疏肝解郁，肿节风解毒抗癌为主药；香附、枳壳理气解郁，元胡化瘀止痛，蛇舌草清热解毒共为辅药；八月扎、白毛藤清热抗癌，垂盆草利湿退黄，虎杖、生苡仁解毒利湿，抗癌止痛为佐使药。全方合用，共奏疏肝解郁，解毒止痛之功效。若便秘严重者，加大黄9克、川朴12克、郁李仁12克；者发热不退者，加羚羊角粉2克（冲）；若食后腹胀者，加莱菔子30克，鸡内金15克。
    2、气血郁滞证
    症状：上腹部持续性疼痛，拒按，入夜加重，恶心呕吐或呃逆，胸腹胀满，形体消瘦，舌质青紫或瘀斑，脉弦细或涩。
    治则：括血化瘀，理气止痛。
    方药：膈下逐瘀汤加减。
    五灵脂9克、制香附12克、台乌药9克，延胡索30克、红花9克、赤芍15克、紫丹参30克，炮山甲9克，肿节风30克、藤黄15克，浙贝母12克。方中五灵脂，制香附活血理气止痛为主药；紫丹参、赤芍活血止痛，炮山甲、浙贝母软坚散结，肿节风，藤黄解毒止痛共为辅药；红花活血化瘀，延胡索化瘀止痛，台乌药理气消胀为佐使药。诸药相合，具有活血化瘀，理气止痛，较坚散结之效。若有黄疽者，加茵陈30克、田基黄30克；若呕吐甚者，加姜竹茹30克，姜半夏12克；若腹中包块僵硬如石者，加穿山甲15克、生山楂20克。
    3、气血亏损证
    症状：上腹部胀痛，可扪及包块，面色萎黄无华，声低懒言，神疲乏力，舌质淡或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉细无力。
    治则：益气养血，化瘀散结。
    方药；十全大补汤加味。
    生黄芪30克，潞党参15克、全当归15克、土炒白术12克、熟地15克、茯苓15克、赤白芍各15克，川芎9克、鸡血藤30克、炮山甲30克、制鳖甲30克、元胡15克，甘草6克。方中黄芪，当归益气养血为主药；党参，茯苓，白术益气健脾，熟地、鸡血藤养血补肝共为辅药；赤白芍，元胡活血缓急止痛，川芎化瘀活血，炮山甲，制鳖甲软坚散结为佐药；甘草为使，调和诸药。全方合用，共奏补益气血，化瘀散结之效。若腹块坚硬如石者，加僵蚕30克、石见穿15克，鸡内金30克；若纳呆腹胀者，加焦曲15克、莱菔子15克；若有黄疸发热者，加茵陈30克、黄芩9克、柴胡15克。

    （三）胰腺癌痛中成药选
    1、清胰利胆冲剂  方中以大黄苦寒清热，行瘀破积，荡涤肠胃为君药；姜黄、元胡、丹皮活血化瘀，行气止痛为臣药；金银花、牡蛎清热解毒，软坚散结为佐药；柴胡疏肝解郁为使药。诸药合用，具有活血化瘀，清胰利胆，通腑祛浊，行气止痛之功效。对于淤血内结的胰腺癌痛颇为适宜。表现为腹部持续性疼痛，拒按，发热，口渴，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉滑数等。本药为冲剂。每袋10克。每次1袋，每日2次，开水冲服。
    2、片仔瘀  本药具有清热解毒，消肿止痛之功。对于毒热蕴结的胰腺癌痛较为适宜。表现为腹部持续性疼痛，面目及全身皮肤黄染，发热，口渴口苦，纳呆呕恶，便秘溲黄，舌质红，苔黄腻，脉数等。本药为曲剂。每块重3克，或每包重0.6克。每次0.6克，每日2-3次。
    3、一粒止痛丹  方中披麻草活血祛淤止痛为主药；没药活血止痛，独丁子散瘀消肿为辅药；麝香辛香走窜与活血药同用可增强活血之力为佐药。全方共奏活血化瘀，行气止痛之效。对于瘀血内阻的胰头癌剧痛最为适宜。表现为腹块疼痛如锥刺，结块坚硬如石，推之不移，伴有形体消瘦，面色憔悴，不思饮食，气短乏力等。本药为水丸。每10粒1.6克。每次1粒，每日3次，或痛时服1粒。孕妇忌服。

   （四）胰腺癌痛中草药选
    对胰腺癌痛有效的中草药为肿节风、藤黄，冰球子、元胡、三棱、莪术、血竭、炙猬皮，五灵脂、蒲黄、沉香、没药、九节兰、石燕，川朴，半枝莲，八月札、郁金、虎杖、龙葵，穿山甲，赤芍、甘草、仙鹤草、雷公藤等。

    （五）胰腺癌痛验方选
    1、清胰理气散  全瓜蒌30克、菝葜30克、黄药子30克、白花蛇舌草30克、广木香9克、槟榔12克。上述药物共研细末，混匀，每次3克，每日3次。
    2、散结止痛汤  半枝莲30克、水红花子30克、石打穿30克、八月札30克。每日1剂，水煎服。
    3、抗癌止痛散  三七、蚤休，元胡、山慈姑、芦根，黄药子、川乌各30克、冰片6克、共为细末，每服3克，每日3次。

    五、胰腺癌痛护理
    （一）注意饮食调理  供给充足的热量，蛋白质和维生素食品，少食辛辣之物，如韭菜、花椒、辣椒、生葱、生蒜。禁烟戒酒，忌食咖啡及油炸食物。选择具有辅助抗癌作用的食品，如海带、紫菜等；胡罗卜能提高巨噬细胞的吞噬能力；香菇，麦角、芦笋、木耳等也属于辅助抗癌食品。
    （二）注意体位的调整  采取舒适的体位也能减轻疼痛，胰腺癌痛患者可取前趋半卧位，即半卧位躯体向前弯曲45。，可以放松腹肌，减轻疼痛。但前趋半卧位常使尾骶部受压，为防止发生褥疮需应用海棉床垫或气垫。