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常见癌痛的诊断与治疗(7) 肺癌痛
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织的调查报告指出，全人类每年有59万新肺癌患者。我国近几年肺癌的发病率和死亡率都有逐渐上升趋势。肺癌多发生于中年以后，50-69岁为发病高峰。男女比例为2.7：1。临床以咳嗽、胸痛、气急为主要症状。根据肺癌的原发部位及生长方式分中心型，周围型、弥漫型。根据肿瘤的组织学特点分为鳞状细胞癌，腺癌、末分化癌。
中医学中虽无肺癌病名，但类似肺癌的症状和体征早有记载。《素问·咳论》载：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚至唾血”。明代张景岳指出：“劳咳，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”。与西医学所讲的肺癌淋巴结转移，压迫喉返神经所致的咳嗽，声音嘶哑，胸闷气急症状相似。并明确指出本病预后较差。 一、肺癌痛诊断要点
（一）肺癌痛特征 胸痛是肺癌最常见的症状，早肺期癌胸痛的表现是多种多样的，有的表现为患侧胸部持续性隐痛不适，同时有压迫感；有的表现为患侧胸部间断性疼痛，并向背、肩部放射，或表现出肋间神经痛的症状。肺癌晚期癌肿侵犯胸膜或肋骨出现持续而剧烈的胸痛。疼痛的性质多为钝痛、刺痛或胀痛。一般止痛药不能缓解。 （二）伴随症状 (1)咳嗽、肺癌在整个病程中都有咳嗽，其特点是不易抑制的刺激性咳嗽，用镇咳药效果差。经久不愈。(2)血痰 约38％的肺癌早期有血痰，特点是间断性反复咯出血痰，血的色泽较鲜，偶见大咯血。(3)发热约占初发症状的30％，大部分患者出现间歇性或持续性的低、中度发热，少数病人呈持续性高热。4、气急 若肿瘤原发于总支气管口或叶支气管时，初起即有气急，胸闷症状，若属弥漫性细支气管一肺泡癌或支气管播散性腺癌或肺癌晚期广泛转移压迫气管、隆突时则气急症状明显，且呈进行性加重，甚或室息死亡。 （三）体征 (1)肺部检查 病变区呼吸音减弱或消失，部分病人出现局限性吸气性哮鸣音或鼾音，咳嗽后不消失，合并感染时出现温性罗音。(2)淋巴结检查 肺癌转移至颈部或锁骨上淋巴结时可致淋巴结肿大。初起质较软，活动，皮色无变化。一般无疼痛。渐发展为数个淋巴结融合在一起的较大肿块，质硬如石，固定不移，表皮颜色发暗，因压迫神经而出现疼痛。另外，据报道：在风门穴、肺俞穴、厥阴俞穴及锁骨下或腋窝下有肺癌压痛点。 （四）辅助检查 (1)X线检查：是诊断肺癌的重要手段，准确率在80％以上。一般的×线检查是胸部透视，胸部正侧位拍片，如发现肿块，需进一步定位和了解受累区域时应作胸部断层，支气管造影或作胸部CT检查，通过以上检查，可以了解肺癌的部位，肿瘤的大小，受累的区域，肺门及纵隔淋巴结的情况，对肺癌的诊断和治疗均有重要价值。(2)纤维支气管镜检查：对中心型肺癌的确诊率达80%以上。可以直接观察气管、支气管受压情况，癌灶局部变化，而且可以在癌灶处刷取痰液，取癌组织作病理细胞学检查。(3)痰检查：对于怀疑中心型肺癌，因有其他疾病不宜作纤维支气管镜检查时，可作疫渡检查，查找癌细胞。早晨前几口痰或血痰的检出率较高。可反复多次检查，直至确诊为止。(4)经皮肺穿检查：适宜周围型肺癌的患者。在×线定位下，用特制的细针作经皮穿刺取肺活组织检查，阳性率达70-80％。此外，放射性核素肺扫描，转移淋巴结活检，血清学检查对肺癌的诊断均有重要价值。 二、肺癌痛病因病机
中医学认为，肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺的生理功能对全身气血的运行，清浊之气的交换，气血津液的输布，三焦水道的通调等，都起着重要的作用。本病多先因情志不调（长期忧思悲伤），或饮食不节，或房劳过度，致脏腑阴阳失调，肺脏虚弱，复受外因（六淫之邪，长期吸烟）侵袭，邪毒聚结于肺，内外合邪，致肺气膹郁，痰凝气滞，淤阻经络，放出现进行性加重难以缓解的胸背痛。 西医学认为，肺癌痛的原因主要是癌肿压迫支气管或侵犯了壁层胸膜及肋问神经而引起的。在小细胞末分化肺癌患者中胸癌症状出现的较早，肺鳞癌患者胸痛症状出现的较晚。这与两者的生长与浸润速度有关。 三、肺癌痛鉴别诊断
（一）肺脓肿 肺脓肿进入慢性期时，患侧胸部持续性钝痛或刺痛，伴有咳嗽、胸闷、吐痰色黄，发热等，×线表现呈圆形实质肿块，多次痰检，末发现癌细胞，用抗炎治疗，请症减轻消失。 （二）纵隔肿瘤 有胸痛，胸部压迫感，但支气管刺激征不明显，反复多次查痰阴性。纤维支气管镜检查和x线断层拍片明确鉴别。 四、肺癌痛治疗
（一）应急治疗 1、针刺止痛法 (1)体针法，取三阳络、郗门、下医风、外关、内关、合谷。每次连用3穴为1组，即三阳络透翳门配下翳风或外关透内关配合谷。交替应用。皮肤常规消规，快速进针，待有酸，麻、胀感后留针10分钟，可使疼痛减轻或缓解。若效果不佳时，可加针太渊穴。每日针刺1次，5次为1疗程。(2)耳针法：取神门、交感、肺，胸（均针侧），用耳穴针，刺中穴位得气后，轻度刺激运针1分钟，留针5分钟。每日1次。3-5日为1疗程。 2、穴位敷帖止痛法 柯氏用癌痛散外敷乳根穴治疗肺癌痛10余例，疗效颇佳。癌痛散由山萘20克、乳香20克，没药20克、大黄20克、姜黄20克，栀子20克、白芷20克、黄芩20克、小茴香15克、公丁香15克、赤芍15克、木香15克、黄柏15克、蓖麻仁20粒组成。诸药共为细末，用鸡蛋清调匀外敷乳根穴，6小时换1次药。 3、磁铁贴敷止痛法 解放军309医院王季秀根据“以痛为俞”的原则采用磁铁片贴敷的方法治疗18例晚期肺癌痛患者，收到较好的止痛效果。具体方法是：采用铁氧体，锶铁氧体磁铁片，磁场强度由1500-2000GS，磁片形状有圆形，椭圆形．方形，直径有2毫米-2厘米。根据痛的部位可采用平面贴敷和对应帖敷两种方法。平面帖敷即在痛点附近分别置放两块或两块以上磁铁片，以不相互吸引到一起的距离为准，然后用橡皮膏固定。对应帖敷即在痛区躯体或肢体前后在应贴敷磁铁片，在贴敷时要注意磁铁片N面和S面相对，能形成磁场。采取上述方法治疗18例晚期肺癌患者，用后30分钟疼痛明显减轻2例；12小时疼痛消失1例，疼痛明显减轻6例；24小时疼痛消失3例，疼痛明显减轻2例；72小时疼痛消失4例，全部病例均有效。 4、中药外敷止痛法 (1)蒲公英外敷：新鲜蒲公英适量，捣碎如泥取汁，将药汁直接敷于疼痛处，外盖三层纱布，中问夹一层凡士林纱布，以减缓药汁蒸发。用此法治疗20例肺癌痛病人，敷后半小时左右疼痛减轻，止痛时间可达8小时左右。(2)蟾酥消肿膏外敷：由蟾酥、细辛、生川乌、七叶一枝花，红花，冰片等20余味中草药组成，用橡胶、氧化锌为基质，加工制成布质含中药的橡皮膏。使用前先将皮肤洗净，擦干，再将膏药帖敷在疼痛部位，一般每隔24小时换1次。用此膏治疗107例肺癌痛病人，均获满意的止痛效果。 (3)镇痛灵外敷：由生草乌、蟾酥、生半夏、生南星、细辛等组成、研末过100目筛，混匀，每次2.5克，撒布于癌痛部位，外用阿魏消痞膏敷帖。隔日换药1次。7次为1疗程。用此法治疗12例晚期肺癌痛病人，疗效：颇佳。 (4)消积止痛膏外敷：取樟脑、阿丁粉（阿魏、丁香、山萘、白蚤休）、藤黄。上药等量分研为末，密封备用。根据肺癌疼痛部位，将上药按前后顺序分别撒在胶布上，敷帖于患处，随即用60℃左右的热毛巾在药膏上敷30分钟（以不烫伤皮肤为度）。每天热敷3次，5-7天换一次药。用此法治疗肺癌痛，止痛效果较好。 5、中药单味止痛药 (1)雷公藤：取雷公藤的根去粗皮及内皮，用木质部入药，每剂15-21克，煎熬2小时，药液约300毫升，每天分2次服，10天为1疗程。 (2)朱砂莲：取朱砂莲块根，刮粉，用白开水或白酒送服，每次0.5-1克，每日1-2克；或用其鲜叶3-5片，嚼烂服用，可增大剂量。 6、中药加化疗止痛法 中药组成为黄芪、人参、水蛭、土鳖虫、莪术、三棱、赤芍、白芍等。上药均按1：1配方水煎，水煎液用Ca(0H)2-H4S02方法制成浓度为50％，25%无菌，无热原的澄明液体，取上述液体60-80毫升（计生药量20-30克）加入10％葡萄糖400毫升，每日1次静脉滴注，连续使用2个月以上。化疗选用长春新碱2毫克，静脉注入，每周1次，环磷酰胺1000毫克，静脉冲入，每周1次。 7、西药止痛药 轻度肺癌痛病人（指疼痛程度轻，不影响饮食、睡眠者），可用阿斯匹林500毫克，4-6小时1次。此药对肺癌骨转移的疼痛效果良好。亦可选用消炎痛片，每次25毫克，每日3次。中度肺癌痛病人（指疼痛程度重，影响饮食，夜间痛醒）可选可待因30毫克与阿司匹林500毫克合用（可待因30毫克相当于阿司匹林650毫克的止痛效果。如果两药合用，其止痛效果等于或超过60毫克可待因）。可待因也可单独应用。若有明显心理因素的疼痛病人，需同时给抗焦虑药或抗忧郁药。重度肺癌痛病人（指疼痛剧烈，以致汗出，肢冷，面色苍白，血压不稳定，恶心呕吐等）应立即给予强鸦片类止痛药。可选用吗啡制剂，使用方法：吗啡片，首次剂量5-10毫克，4小时服用1次。第2天判断效果，疼痛未消者，可增至10-15毫克，每天增加50%，得出该患者止痛所需药量，并观察其副作用。如果第1次服药后、病人处于积度嗜睡状态并已止痛，第2次用药应减少50％，反之，则增加50％。若服后恶心呕吐者，可同时用灭吐灵针20毫克，肌肉注射。大部分病人初服吗啡都出现嗜睡、恶心，甚至头脑糊涂等症状，持续用药3-5天使会减轻或消失。对于不能口服的病人，可将口服的一次量，用注射用水溶化后注入直肠。这个方法亦不能用时，可将口服量的1／3作皮下注射。如用上述方珐仍感到疼痛，就需要增加药物用量或考虑采用其他止痛措施。 8、硬膜外腔注射药物止痛法 患者取侧卧位，选3-4棘突间隙为穿刺点。常规皮肤消毒，局部浸润麻醉，穿刺针刺破皮肤通过各层韧带到达硬膜外腔，按常规留置硬外导管。然后将乙酰普马嗪注射液30毫升，盐酸吗啡注射液4毫克，加葡萄糖氯化钠注射液8毫升，注入硬膜外腔。约5-15分钟疼痛减轻，30分钟后痛感消失，镇痛时间平均62±12小时，为使疼痛持续缓解，可每24小时给药1次日在用药过程中，若出现耐药性，可经硬膜外导管注入1％的利多卡因5毫升，30分钟后注入乙酰普马嗪和吗啡（用量同前），镇痛效果恢复如初，每膈3天换1次药，以防感染，每月按1次导管。该法无恶心，呕吐，呼吸抑制，尿潴留副作用。治疗8例晚期肺癌痛，获良好的止痛效果。 9、肋间神经部分切除止痛法 对于药物止痛效果不好的顽固性局限性的肺癌痛病人，可采用肋间神经部分切除以达止痛的目的。阮氏报道用此法治疗13例肺癌痛病人，取得满意的止痛疗效。（具体方法见“食管癌痛”篇） （二）辩证施治
1、痰湿蕴肺证 症状：咳嗽，痰多色白，胸部憋闷疼痛，身重乏力，纳呆食少，虚肺便溏，舌质暗淡，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉滑。 治则：健脾渗湿，化痰宣肺。 方药：异功散加味。 党参20克，土炒白术15克、茯苓15、蔻砂仁各15克、苍术15克、厚朴15克，姜半夏15克、全瓜萎30克、元胡15克、陈皮15克、甘草6克、枇杷叶30克、炙杏仁15克。方中党参、白术、茯苓健脾渗湿，以除生痰之源为主药，蔻砂仁化湿醒脾，苍术，厚朴燥湿健脾为辅药；全瓜萎宽胸理气，姜半夏、陈皮祛痰散结，元胡活血止痛，枇杷叶、炙杏仁祛痰止咳共为佐药；甘草为使调和诸药。全方合用，共奏健脾渗湿，化痰宣肺，理气止痛的功效。若神疲乏力者加黄芪30克、人参15克。若痰中带血者加花蕊石30克，三七参6克，蜂房30克；食后腹胀，胸闷者加莱菔子30克，鸡内金15克。 2、痰热羁肺证 症状：咳嗽，痰多色黄，或痰中带血，胸背部持续性钝痛或灼痛，口干舌燥，发热心烦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热化痰，宣肺止痛。 方药：理气化痰丸化裁。 胆南星20克、黄芩12克、瓜蒌仁15克、胨皮12克、枳实15克、清半夏12克、炙杏仁12克、茯苓15克、郁金15克、元胡12克。方中胆南星清热化痰为君；配黄芩、瓜蒌仁清肺火，化热痰为臣；枳实、陈皮降逆顺气，郁金、元胡理气止痛，茯苓渗湿健脾，杏仁肺下气，半夏燥湿化淡共为佐使药。诸药相合，共奏清热理气，化痰止痛之功效。若发热不退者加七叶一枝花30克、青蒿30克；咳嗽剧烈者加百部12克、炙杏仁12克；咯血量多者加仙鹤草30克花蕊石30克。 3、痰瘀互结证 症状：胸部持续性刺痛，痛有定处，固定不移，夜间痛甚，咳嗽，气急、吐痰带血，舌质暗，有瘀点瘀斑，舌下静脉色紫黑，管径增粗，遇曲怒张，苔厚腻，脉沉细涩或沉滑。 治则：化痰散结，化瘀止痛。 方药：血府逐瘀汤合涤痰汤加减。 当归30克、牛地黄15克、桃仁9克、红花12克、枳壳30克、赤芍15克、柴胡15克、川芎12克、桔梗15克、牛膝9克、茯苓15克、清半夏15克、全瓜蒌30克、川贝母12克、三七9克、甘草10克。诸药相伍，具有化痰散结，化瘀止痛的功效。若口干舌燥者加元参9克、蜘母15克、麦冬12克；痰粘难咯者加苦桔梗12克，前胡12克、满山红15克、海浮石10克；痰血多者加藕节15克、白茅根30克、花蕊石15克。 4、阴虚毒热证 症状：胸痛气短，干咳少痰，痰中带血，低热盗汗，心烦寐差，口干咽嘶或声音嘶哑，舌质红或暗红，苔薄黄，脉细数。 治则：养阴清热，解毒散结。 方药：百合固金汤化裁。 百合30克、生地黄30克、元参15克、川贝母15克、桔梗12克、麦冬15克、当归15克、全瓜蒌30克、白芍30克、知母15克、黄芩12克、甘草6克。方中百合、生地养阴清热润肺为主药；元参清热解毒，川贝、桔梗宣肺止咳，当归、瓜蒌活血理气共为辅药；知母、黄芩清热解毒，麦冬、白芍养阴生津为佐药；甘草为使，调和诸药。全方合用，共奏养阴清热，解毒散结的功效。若高热不退者，加生石膏30克、大青叶30克、羚羊角2克；痰牯难咯者，加海浮石15克、蛇胆陈皮柬5克；痰血多者，加花蕊石30克、仙鹤草30克、侧柏叶30克。 5、气阴两亏证 症状：胸背部隐隐作痛，咳嗽痰少，咳声低弱，痰中带血，神疲乏力，自汗盗汗，五心烦热，舌质红，苔少，两脉沉细数。 治则：益气养阴，清肺解毒。 方药：四君子汤合沙参麦冬汤加减。 党参15克、白术15克、茯苓30克、甘草10克、沙参15克，麦冬15克、桑白皮15克、生地15克、丝瓜络15克，乳香15克、没药15克。方中四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）健脾益气．为主药；沙参、麦冬、生地、桑白皮养阴清热，宣肺止咳为辅药；丝瓜络、乳香、没药理气止痛为佐药；甘草为使，调和诸药。若汗出多者，加玉米茎心30克，功劳叶15克、生牡蛎30克，若大便干结者，加郁李仁15克、火麻仁15克，大黄6克；若痰中带血者，加侧柏叶30克、黄芩炭12克，仙鹤草30克。 （三）肺癌痛中成药选
1、犀黄丸 方中牛黄清热化痰，散结消肿为主药；麝香通经络，散结滞，辟恶毒，除秽浊为辅药；乳香、没药活血止痛为佐药；黄米饭为丸，既可调胃和中，又免诸药攻邪，太过而伤脾胃。诸药相合，清热化痰，活血止痛，对于肺癌患者出现胸背部持续性疼痛，咳嗽，痰黄难咯，发热口干，舌红苔黄腻，两脉沉滑数。辩证属于痰火互结，兼有淤血证者颇为适宜。该药为糊丸，每瓶装3克，约10粒。每次服3克，每日2次。温开水或黄酒送下。 2、一粒止痛丹 方中披麻草破血散瘀止痛为主；独丁子活血散瘀消肿，没药活血行气止痛为辅；麝香辛香走窜与活血药同用可增强活血止痛的功效，诸药相合，共奏活血化瘀，行气止痛的功效，对于痰淤互结以瘀血为主的肺癌痛颇为适宜。表现为胸背部持续性刺痛，痛处固定不移，夜间痛甚，舌质暗有瘀点瘀斑，苔薄白，两脉沉细涩。本药为水丸，每10粒1.6克。每次1丸，或痛时服1丸（两次服药间隔必须4小时）。孕妇或无瘀血者忌服。 3、达肺丸 方中以矮地茶清热化痰为君；麻黄、杏仁通肺止咳为臣；青黛、蛤壳、海乳石、瓜萎仁化痰清热，百部润肺止咳为佐；白芨、仙鹤草、焦栀子清热止血为使。诸药相伍，具有清热化痰，宣肺平喘，理气止痛的功效。对于痰热羁肺证的肺癌痛较为适宜。本药为水丸。20粒重1克。每次2克，每日服3次，饭后温开水送服。 4、玉露保肺丸 方中天门冬、麦门冬滋阴降火，润肺化痰为君药；生地，石斛，熟地养胃益肾为臣药；知母、黄柏清降肺肾阴火。诸药合用，具有滋阴降火，生津润肺的功效。对于阴虚热毒证的肺癌痛颇为适宜。表现为胸背部疼痛，干咳少痰，痰中带血，低热盗汗，五心烦热，舌质红绛，苔少乏津，两脉沉细数。本药为蜜丸。每丸重9克，每次服1丸，每日2-3次，温开水送服。 （四）肺癌痛常用中草药
对肺癌痛有效的中草药有龙葵、蛇莓、仙鹤草、雷公藤、土茯苓，土贝母、狗舌草、三七、郁金、全瓜蒌，元胡、刺猬皮、冰片、麝香、山海螺、鱼腥草、七叶一枝花、山豆根、徐长卿、黄药子，披麻草、独丁子、乳香、没药、五灵脂、蒲黄、桃仁、留行子，蜂房。 （五）肺癌痛验方选
1、复方陈星止痛散 天南星30克、赤练蛇胆粉30克、白芨30亮，陈皮30克、瓜蒌30克，北沙参60克、西洋参15克、炙鳖甲45克，制乳香20克，制没药20克，辰砂12克，共研细末。每次1克，每日3次。开水送服。 2、全竭香蚣散 全蝎10个、蜈蚣4条、穿山甲9克，朱砂1.5克、乳香6克、没药6克、赤练蛇（煅）1条，共研细末，装胶囊。每次1粒，每日3次，饭后吞服。 3、止痛抗癌丸 药物组成为三七10克、蚤体10克、元胡10克、芦根10克，黄药于10克、川乌6克、冰片8克、麝香适量，紫皮大蒜100克。将前七味药研为细末，过100目筛，麝香经钻90照射灭菌后用。把100克大蒜捣碎如泥取汁。用大蒜汁将药物调成丸剂，每丸重3克，每次1丸，每日21次，口服。用此丸治疗6例晚期肺癌痛，均获良效。 五、肺癌痛护理
（一）患者的住处要经常开窗通风，保持空气新鲜，清洁，并有一定的湿度。冬季气候干燥，可经常洒水或在火炉上置储水器。适时增减衣服，预防感冒。 （二）吸烟的患者一定要戒烟，并须注意其它烟雾刺激。以免对呼吸道和肺部产生影响，加重疼痛症状。 （三）饮食宜清淡，尽量少食辛辣之物，多食新鲜水果和清茶。 （四）为防止夜间痛醒，可在睡前服用一次足量的止痛药和镇静药，保持充足的睡眠。若使用强鸦片类镇痛药，要密切观察患者的呼吸情况，发现异常，立即采取解救措施 |
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