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西医学对癌痛的认识(3) 癌痛的估价和分级
制订癌痛的综合治疗方案应首先对癌痛进行估计，尽可能找出疼痛的原因。由于癌症患者可能不总是主动陈述他们的疼痛，因而，在每次看望病人时应对他们进行询问。一份详细的疼痛病史应包括疼痛的部位和分布范围，疼痛类型和严重程度，以及疼痛是间歇性还是持续性，它还应揭示使疼痛加重或减轻的因素或活动、神经障碍、睡眠失调和情绪紊乱，以及过去和现在用药物或其它止痛方法所获得的疼痛缓解程度。如果可能，病史应与其陪护人员或家族成员核实，他们还可能提供患者不能或不愿提供的情况。在仔细的体格检查之后，若对疼痛的原因仍有疑问时，可做拍片、B超、CT或其它试验室检查，以明确诊断。对癌症患者，在完成检查的过程中，从一开始就使用止痛药以增加患者的舒适感是很重要的，因为在进行拍片等各项检查时疼痛可能是一个不利的因素。与“肠梗阻”等急腹症不同，控制癌痛并不会遮掩诊断。因此，在疼痛原因未明确之前，不应该限制止痛药的应用。
为了对疼痛作出较准确的评估，在治疗疼痛前，可由患者根据自己的情况在下表2相应的位置上划圈，然后综合评价疼痛的级别。 附表2 癌症患者疼痛程度记录表
无痛 极痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 疼痛可以受多种因素的影响，有很大的个体差异。临床上要对疼痛作出准确的评定比较困难。据《实用肿瘤杂志》1992年第二期介绍，目前上海医科大学中山医院中西结合止痛门诊临床测量疼痛强度采用常用视觉类比量表(VAS)(见附表3)，在o-100mm直线上（左端0为不痛，右端100为极痛）让病人选择适合自己疼痛程度处划一交叉的点或线，从左端到交叉点之间距离代表病人的疼痛程度。这是一种很好的方法，但增加了疼痛的相伴行为（情绪、信心、食欲、睡眠、一般活动、生活情趣及与其他人的关系）的评估，后者由0-100代表干扰程度的增加。由于VAS有很大的主观性，门诊时又往往由家属代诊，所以他们以相伴行为来比较客观地弥补或纠正单用VAS疼痛强度来评定疗效的不足。多数病人的疼痛程度和相伴行为的干扰程度是一致的，也有个别病人经过相伴行为干扰程度的评估，发现病人VAS疼痛许估是被夸大的。
为了尽可能准确地评估疼痛程度，应作好有关记录，包括中西医诊断及简要病史，如疼痛部位、程度、持续时间、疼痛的加重和缓解的固素，疼痛与活动的关系，疼痛干扰饮食，睡眠，体力，信心和生活情趣的情况，以往治疗情况及效果。为了使记录尽可能真实、完整，医护人员要介绍记录及随访项目的意义，填写的要求。态度要诚恳、耐心、和蔼、细致，避免暗示。让病人填写的随访记录要简单明了（见附表3）。 附表5 病人带回的随访记录表
住院号 姓名 年 月 日 门诊号 VAS痛强度合计 用药 时间 不痛 极痛 6：00 0 100 7：00 至 24：00 2：00 4：00 最轻 最重 平均 一日小结 VAS 时间 不干扰 痛行为 完全干扰 情绪(信心） 0 100 胃纳 一般活动 生活情趣 睡眠 与其他人关系 由于癌痛是一种复杂的生理，心理活动，所以，癌痛应包括患者心理、精神相肉体等诸方面的痛苦。疼痛程度严重影响患者的生活质量。若能对生活质量作出精确的估计，就能直接反映疼痛的程度。孙燕教授对衡量生活质量的指标归纳为以下十二个方而：(1)食欲；(2)精神；(3)睡眠；(4)疲乏；(5)疼痛；(6)家庭理解与配合；(7）同事的理解与配合；(8)对症病的认识；(9)对治疗的态度；(10)日常生活情况；(11)治疗的副作用；(12)面部表情。需要综合上述各种因素才能统一明确地对生活质量作出评价。 为了更精确地对生活质量作出估价，孙教授对每项生活质量指标加以分级（见附表4）。并将每个因素按正常逐渐向不良转变分为5个等级。然后，将生活质量根据其上述各因素的总分估计分为：好、中、差三个等级（好：≥41分；中：21-40分；差：≤20分）。对于这一生活质量的综合估价，既可以评价该病人的现状，也能动态地观察病人的病情发展趋势。例如，有剧烈疼痛的病人，其睡眠、精神状态、食欲及面部表情等都将产生相应的变化。 (见附表4) |
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