八、乳腺癌
（一）概述
乳腺肿瘤是妇女最常患的疾病，但也极少发生在男性中，乳腺肿瘤中以良性肿瘤多见，良性者有乳腺纤维瘤，乳管乳头状瘤，腺瘤等，乳腺增生最多见于中年妇女，而恶性肿瘤中以癌最多见，其次有肉瘤等。
乳腺痛常见于40-50岁的女性，但也见于青年女性，是危害较大的肿瘤，乳癌的发生与雌激素刺激有关，也有遗传因素。此外，与乳汁停滞，乳腺增生等病变也有一定关系，乳腺长起小包块或小结节一般均不太注意，不仅如此，良性和恶性也不易鉴别，所以当发现明显肿大或出现了典型症状，才去就医，往往已为晚期，甚或有了转移，影响了治疗效果和预后，对于乳腺癌不能早期发现则是十分遗憾的事。
乳腺癌的发生有下述特点：①好发于40-50岁的女性，青少年则很少见。②雌激素可为产生乳腺癌的条件之一，行经年限较一般妇女为长。③独身女性乳腺癌患者年龄较已婚的女性年岁大。④未生育过的妇女较生育过的患乳腺癌的机会多。⑤生育后未自己哺乳或者哺乳时间长于2年者发生率较正常哺乳者为高。
（二）分类与分期
乳腺癌在病理上有许多类型：
1、非浸润性癌：①小叶原位癌；②导管内癌。
2、早期浸润性癌：①导管癌早期浸润；②小叶癌早期浸润。
3、浸润性特殊型癌：①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③高分化腺癌；④腺样囊性癌；⑤粘液腺癌；⑥大汗腺样癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头派查氏病。
4、浸润性非特殊型癌：①浸润性小叶癌；②浸润性导管癌；③硬癌；④髓样癌；⑤单纯癌；⑥腺癌。
5、其他型常见癌：①分泌型癌；②富脂质癌；③腺纤维瘤癌变；④乳头状瘤病癌变；⑤伴化生的癌。
分期：
I期：癌肿局限于乳腺组织内，直径《2cm，与皮肤无粘连，腋窝无转移肿大淋巴结。
Ⅱ期：癌肿直径在5cm以内，与皮肤有或无粘连，同侧腋窝可触及散在活动淋巴结。
Ⅲ期：癌肿直径》5CM，与覆盖皮肤有广泛粘连或皮肤出现破溃，与胸壁完全或不完全固定，同侧腋窝淋巴结融合成团或与皮肤粘连，同时伴有上肢水肿。
Ⅳ期：有以上3期表现，并出现远处转移者，如肝、肺、骨、脑等及锁骨上转移。
（三）临床表现
1、乳房局部小硬结或包块：最初为小硬疙瘩，以后逐渐增大成肿块。发现乳房包块是乳腺癌最初发现的症状，用手摸之很硬，基底部多固定，不易活动，边缘多不规则，与健康组织分界不清。肿块部位，可以自乳头部为中心划个十字，发病的部位最多为外上方，其次为内上，再次为中央部及外下部，而内下部最少，全乳者也少见。
2、疼痛：多钝痛，触诊时也痛，疼痛者约占1／3，而大多数人无疼痛，此点常是耽误诊断的原因，当肿物侵犯肌肉后，可以在活动时感到疼痛。
3、乳头凹陷：固定：因为肿瘤生长在乳头下方或附近处，肿痛
粘连将乳头向下牵拉而回缩，乳腺导管侵犯变硬，乳头也因此而固
定，这是乳癌的特有征象。
4、乳头异常分泌：乳头溢出有浆液性，血性或乳汁样液体，也是乳癌的一个症状。
5、皮肤水肿及色素沉着：这是肿瘤侵犯皮下组织，形成粘连及淋巴回流受阻，使皮肤水肿，像橘皮样改变，并有皮肤颜色变深，有色素沉着。
6、乳房弧度变形或肿物隆起：这是因为肿痛固块不断增大，使乳房轮廓变形，左右不对称。
7、皮肤湿疹或破溃：肿瘤生长中缺乏血液供给，引起溃疡，也有极少数发生湿疹样癌。
8、淋巴结肿大：同侧腋下或锁骨上窝有淋巴结肿大，这是乳腺癌已有转移的临床表现。
（四）诊断要点
1、视诊与触诊：因为乳房位于体表，从视诊及触诊即可作出有否肿瘤的判断。观察乳房形状及轮廓，双侧是否对称，有无局部皮肤及乳头凹陷，有无隆起肿块，锁骨上下有无隆起肿大淋巴结，触诊时可以察觉肿块大小及定位，有无固定。有无压癌，检查腋窝淋巴结有无肿大，视触诊只是初步确定有无异常。
2、x线检壹：乳腺是软组织，近年来国际国内均采用钼靶x线机，放射出软x线，为了使影像更清晰显示徽细结构，也有专为乳腺摄影而制造的单而感光膜的特制x线胶片，可以将微小的乳腺癌显示，形状不规则，边缘有毛刺，判断准确性达95％以上。
3、乳腺电视透视机：为了迅速作乳腺癌的健康检查，日本制出彩色乳腺乳房透视机。在电视屏上显示出形色图像，当乳房产生乳腺癌时可以有深红色图像显示，同时也可转换成图像摄成照片，迅速而准确。
4、超声波检查：近年来超声断层扫描仪普遍应用于临床，彩色的超声检查仪也逐渐普及，对软组织显像有独特优越性。乳癌的超声检查准确快速，也是一种常用的检查方法。
5、近红外线扫描检查：这是利用近红外线照射到乳房，正常人体组织引起红外线散射不明显，但血红蛋白对近红外线有明显的吸收能力，当乳腺产生了病变，特别是乳腺癌时，由于供血丰富，利用这一原理，进行近红外线对乳房摄影，并用电子计算机转换成图像，可以为乳腺癌的有效的辅助诊断方法。也可作为乳腺癌筛检普查的方法。据国内应用经验，诊断乳腺癌准确率为83-93％，同时也可以与乳腺增生等良性病变鉴别。
6、活体组织检查：可用针吸活检方法，作病理细胞学诊断，可以应用×线立体定位机或B超进行定位，刺入长针作针吸活检，结果准确而损伤性小。
（五）治疗
乳腺癌的治疗以综合治疗为主，可取得较好的疗效。
1、手术治疗：第1期早期乳腺癌可采取根治手术切除，可以不作化疗及放疗，第Ⅱ期者木后加放疗，第Ⅲ期则手术加化，防疗。
乳腺癌的根治手术，是将乳腺组织全都切除，同时对胸大肌及胸小肌、皮下脂肪及腋窝淋巴结清除。
2、化学药物治疗：均采用几种药物作联合化疗方案。
3、放射治疗：可以辅助手术与化疗增加疗效，避免复发，也可以作为晚期乳腺癌的姑息放射治疗，对于乳腺癌复发的姑息治疗，多采用切线照射治疗法，可减少正常组织损伤，保护肺部。
4、内分泌治疗：这是乳腺癌治疗的特殊方法。因为乳腺癌的产生与性激素有关，可以利用性激素加以控制，需作雌激素受体试验，根据受体阳性与阴性来选择性激素种类，也可以作卵巢去势切除，肾上腺切除及垂体切除等方法，适用于绝经期前的晚期乳腺癌患者，可以缓解症状与预防复发。
5、中医中药治疗：祖国医学对于乳腺癌的认识早有记载。清代名著《医宗金鉴》记载：“乳岩之证，初起结核如围棋子大，不痛不痒，五七年或十余年，从内溃破，嵌空玲珑，洞窍深陷，如有山岩，故名乳岩。”
袒国医学有许多治疗乳腺肿瘤的方法，如《本草纲目》中有“妇人乳岩，因久郁积，乳房内有核如指头，不痛不痒，用青皮四钱，水一盏半，煎一盏，徐服之，日一服，或用酒服。”由此可见，我国几千年来在诊治乳腺肿癌方面已积累了丰富的经验。中医认为乳腺癌是由于情志失调，肝气郁结，或冲任失调，气血运行不畅，气滞血凝，经络阻塞，结滞于乳中所致。
按中医辨证论治分型论述。
(1)肝气郁结型：
症状：乳房肿块，两胁胀痛，胸闷不适，精神抑郁，心烦易怒，口苦咽干，舌质红或稍暗，苔薄白，脉弦或弦滑。
治法：疏肝解郁，软坚散结。
方药：张氏抗癌散(1)号和柴胡疏肝散加减 柴胡10g枳壳10g川芎10g香附12g 白芍g郁金10g制乳没各10g 川楝子10g 王不留行15g 山甲珠6g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服。日1剂。
(2)冲任失调型：
症状：乳房肿块，胀痛，每于月经来潮前痛甚，腰酸腿软，烦劳体倦。或乳房肿块坚硬如石，不红不痛，与周围分界不清，两胁作胀，有时窜痛，月经不调，舌质红，苔薄黄，或苔少有裂纹，脉沉弦或弦细。
治法：疏肝补肾，调理冲任。
方药：张氏抗癌散(1）号和逍遥散加减 柴胡10g 当归10g白芍10g 白术10g 云苓10g浙贝母10g香附12g 川芎10g熟地12g蒲公英30g丝瓜瓢20g夏枯球30g生牡蛎30g甘草10g补骨脂10g仙灵脾10g
上药煎煮2次，药汁过滤温台后放入张氏抗痛散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)毒热蕴结型：
症状：乳房肿块增大，溃烂疼痛，血水淋漓，气味恶臭，面红目赤。头痛失眠，舌质红，无苔，脉数有力。
治法：清热解毒，消瘤止痛。
方药：张氏抗癌散(1)号和黄连解毒汤加减 黄连10g黄芩10g黄柏10g 生栀子10g 当归10g 赤芍l2g 丹皮10g 桃仁10g 枳壳10g瓜蒌30g 大黄6g 川芎10g蒲公英30g 蛇舌草30g 蚤体15g半枝莲30g 甘草6g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号2包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(4)气血双亏，毒邪内陷型：
症状：乳癌晚期，肿块持续增大，延及胸腋及锁骨上下，甚则出现肝、肺、骨骼及脑转移，心悸气短，面色苍白，神疲乏力，失眠盗汗，大便溏泄，小便清利，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。
治法：益气养血，解毒散结。
方药：张氏抗癌散（1）号和香贝养荣汤 制香附10g 浙贝母10g人参10g 云苓30g 白术10g 熟地15g 当归10g 白芍10g 川芎10g炙甘草6g蒲公英30g蛇舌草30g夏枯球30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分成3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
1、预防：
(1)青春期适当节制脂肪和动物蛋白质的摄入，增强体育活动。
(2)鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素。
(3)更年期后适当增加体育活动，控制总热量及脂肪的摄入。
(4)避免不必要的放射线照射。
(5)保持心情舒畅愉快，避免过悲、过思、过怒等精神刺激。
(6)有效的开展乳腺癌的早期发现工作，从而起到改善乳腺癌的预后和降低死亡率的作用。
(7)经常进行乳房的自我检查，尤其是35岁以后的女性，发现乳房硬结或肿块，应及时作必要的检查，以利于早发现，早诊断，早治疗。
2、护理：
(1)要有一个温暖和睦的家庭环境。家庭成员对患者应处处关心、体贴，良好的家庭人际关系是乳腺癌患者心理康复的主要保障。
(2)放疗期间要注意皮肤护理。放疗期间及放疗后的皮肤反应是乳腺癌患者最常见的反应之一，这是放射线侵袭组织细胞所造成的。这些反应包括皮肤红斑，皮肤干燥或湿性脱屑及溃疡坏死皮炎。护理时首先应保持皮肤清洁干燥，禁止直接用肥皂擦洗，防止机械刺激，禁止手抓，避免阳光直接照射，如感到瘙痒难忍时，可用苦参煎水外洗，或用炉甘石洗剂涂擦。对于渍破的皮肤可用龙胆紫外涂防止感染。
(3)手术、放疗、化疗期间的护理。治疗期间的患者，多有痛苦和不适，要让病人吃好，住好，休息好，鼓励病人消除心理紧张，面对现实，密切配合医护人员，胜利度过手术，化疗，放疗关。
（七）病案举例
例1：郭某某，女，34岁，教师，1990年8月2日初诊。
患者左侧乳房发现一鸡蛋大肿块，经某肿瘤医院作病理检查，诊断为乳腺癌，行乳腺癌根治手术，术后放疗45天。4个月后右侧乳房又出现核桃大肿块，双侧腋下、颈部也有大小不等的肿块，质硬，诊断为乳腺癌广泛转移，已无手术指征。因患者身体虚弱，8月2日余出诊至其家中，症见：患者极度消瘦，面色无华，四肢乏力，食欲不振，各处肿块如上所述，疼痛拒按，舌苔黄腻，脉细无力。此乃毒热蕴结日久，耗气伤血，气血不足，治以清热解毒，活血化瘀，益气养阴。处方：
柴胡12g蒲公英3Og紫花地丁20g金银花15g 当归10g赤白芍各10g丹皮10g桃仁10g红花10g瓜蒌20g 夏枯草15g 土贝母20g生牡蛎30g党参20g黄芪20g元参15g生地15g 王不留行15g 甘草6g大枣10枚
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
外用新鲜蒲公英200g加冰片1.5g打烂外敷，每日换药1次。
服上方5剂后食量即增加，疼痛减轻。上方随证加减和张氏抗癌散(1)号服至30剂时，各处肿物开始缩小，精神渐好。服药至120剂时，肿物已完全消除，体重增加10余KG。服药180剂，体重增加20余KG，精神佳，饮食正常，可以从事一般家务劳动，病人要求恢复工作，经复查，身体各处未见异常，同意暂时每天上半天班。以后每半年复查1次，亦无异常发现，追访6年，患者身体健康，工作如前。
例2：高某某，女，36岁，仙桃市六河镇人，1993年2月6日初诊。
患者1990年发现左侧乳房包块，于1993年2月4日在湖北医科大学附属一医院经肿块穿刺检查，确诊为乳腺癌，建议作根治手术。因考虑患者年轻，其家属及本人均不愿手术，遂来我处要求中医中药治疗。初诊见左乳房内有一拳头大包块，质地坚硬如石，边缘不规则，表面皮肤青紫，疼痛，胸闷，善太息，口干喜饮，舌绛苔薄白，脉弦细。此乃肝气郁积日久，气滞血瘀，脉络阻塞，治以疏肝行气，软坚散结，活血消癥。处方：
柴胡10g 枳壳12g 赤白芍各15g橘核3Og郁金10g瓜蒌10g 蒲公英30g浙贝10g生牡蛎30g炮甲珠10g王不留行10g莪术10g 制乳香10g 桂枝10g 当归10g 白芷10g夏枯草15g 天丁10g 甘草5g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
2月16日复诊：服上方10剂后疼痛减轻，胸前区较前舒畅，原方加拳参10g，鳖甲10g，以加强解毒散结作用。
3月18日三诊：乳房内包块已变软并开始缩小，疼痛，胸闷减轻，精神舒畅。嘱以前方及张氏抗癌散续服，并以新鲜蒲公英200g，打烂外敷包块之上，每日换药1次。
5月10日四诊：前方加外敷又治疗50余日，包块已缩小至杏核大小，患者喜不自胜，连连致谢。因考虑其经济困难，嘱其停服中草药，只以抗癌散和新鲜蒲公英外敷巩固治疗，追访至今，病情稳定，未出现反复和转移。
例3：代某某，女，47岁，蔡甸客运站，1998年11月3日初诊。
患者1993年因左侧乳腺癌行手术治疗，术后化疗1疗程。
1998年元月开始咳嗽，咯绿色脓痰，用抗生素治疗无效。1998年8月5日在协和医院作CT扫描，提示：①纵隔、右肺门淋巴结肿大及左侧淋巴管炎，②右上肺阻塞性炎症，③左肺转移癌，④双侧胸腔积液。在武汉市第一医院住院抽胸水2次。初诊时，患者咳嗽，痰少而粘稠，胸胀闷，神疲乏力，纳差，五心烦热，盗汗，失眠，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉细数。证属气阴两虑，治以培土生金，宣肺止咳，益气养阴。处方：
党参10g 山药10g 云苓10g 白术10g 陈皮10g桔梗3g苡仁30g砂仁10g麻黄10g石膏30g杏仁10g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g鸡内金10g建曲10g 山楂10g麦冬10g五味子6g 合欢皮10g 夜交藤10g 甘草6g 贝母10g
张氏抗癌散(1)号、(5)号，每日各1包
患者服上方2月余，精神可，纳食香，夜寐安，五心烦热、盗汗悉除，胸闷、咳嗽减轻。1999年元月5日到武汉市第一医院复查，×线全胸位片检查示：双肺内未见明显转移灶，肺门、纵隔无异常，胸膜增厚，未见胸腔积液。又继续服药3个月，临床诸症均消失，患者恢复健康，追访至今，身体情况良好。
例4：谈某某，女，45岁，湖北咸宁市计生委，1999年4月13日初诊。
患者1998年4月发现左乳房内肿块，大小约2×2cm，质硬，局部无疼痛，皮色不变。1998年10月行肿块穿刺术，病检结果为“浸润性乳腺导管癌”。11月在同济医院行乳腺癌根治术，术后病检为“浸润性乳腺导管癌，腋下淋巴1／2转移”，继放疗31次，照射3个点，查肝功癌ALT69单位，白细胞3.4x109/L。初诊见患者精神欠佳，微咳，自汗明显，食欲下降，月经周期基本正常，月经量减少一半，舌质淡，苔薄白，脉弦细。证属肝郁血虚。治以疏肝解郁，健脾养血。处方：
柴胡10g薄荷3g 当归10g茯苓10g 白芍10g丹皮10g栀子10g公英20g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g淫羊藿10g 白茅根10g鸡内金10g麦冬10g 五味子6g 贝母10g龙牡各10g建曲10g 山楂10g莲翘10g化瘀散3g甘草6g九死还阳草10g二花藤30g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
服药半月后，感精神、食欲好转，服药1个月，咳嗽、自汗症状消失，食量增加。上方加减和张氏抗癌散(1)号治疗3个月；患者复查肝功能正常，白细胞数上升至5.8×109/L。患者共服药8个月，无任何不适感，月经量也恢复正常。2年后随访，患者身体健康，完全胜任服职工作。
