六、肝癌
（一）概速
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤死亡中居第三位。在东南沿海一带为高发区，福建和广西最多。早期常无明显症状，普查中才发现血清中甲胎蛋白增高。据统计学统计，男性多于女性，年龄多在30-60岁。肝癌与遗传因素，接触致癌物质以及某些癌前病变均有密切关系。
（二）分类
肝脏肿瘤中有良性及恶性以及转移肿瘤三大类。良性肿瘤中有肝细胞腺瘤，海绵状血管瘤，脂肪瘤及纤维瘤等。恶性肿瘤中最多见的是肝细胞癌，癌肉瘤，各种肉瘤等。肝癌继发转移肿瘤也较常见，其转移来源为食管、胃、胰、胆囊、结肠及子宫、卵巢、肾及膀胱等癌症。乳腺癌，骨肉瘤及皮肤癌也能转移到肝脏。
原发性肝癌大体形态可分为块状型，结节型，弥漫型及小癌型。临床上以块状最多，结节型次之'弥漫型最少见。块状型癌体大，其直径常在10Cm以上，质韧硬、呈膨胀性生长，此型癌组织易发生坏死而引起肝脏破裂出血。结节型是由数个大小不等，互相隔离。直径0.5-6.5cm的瘤结节构成，此型常伴有肝硬化。弥漫型是以许多很小的癌结节弥漫维分布于全肝，癌组织同周围的肝组织之间有明显界线，质地较软，呈灰白色，常有出血，坏死或胆汁郁积症状。此外，原发性肝癌常与肝硬化并存，在我国发现的肝癌病例中，约80％以上伴有肝硬化。
（三）临床表现
肝癌起病隐匿，加之肝脏代偿能力较强，因此。早期症状往往不明显。在早期症状中，以食欲减退，消瘦，乏力等多见。一旦症状加重，则数月内即可呈现恶病质。原发性肝癌病情进展迅速，据临床统计，患者从发现症状至就诊时间在3个月以内者占70%，但常常已属晚期。一般在1-2个月内可出现下列症状：
1、肝痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重，可放射至后背或右肩。晚期肝癌可突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激症，这可能是由于癌肿结节坏死或出血至腹腔所致。此时的病人常常以急腹症的表现到急诊室就诊。
2、消化道症状突出：食欲明显减退，腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心，呕吐。
3、全身衰弱：严重乏力，消瘦，进行性贫血及出现水肿。
4、出血现象：常常表现为鼻出血，皮下出血，多因肝组织坏死，肝功能衰竭所致。门静脉高压可引起食管，胃底静脉曲张破裂出血，癌组织侵入肝门的胆管时，可引起胆道出血。
5、黄疸、腹水、皮肤瘙痒：约有1／3的病人在发病过程中有黄疸，出现黄疸的原因为癌肿侵犯肝内主要胆管，肝门淋巴结转移癌压迫肝外胆臂。腹水常常因为病人原来就患有肝硬化，癌组织侵入静脉而形成癌栓，癌结节压迫门静脉所致，腹水往往积聚甚速，可呈现草黄色或血色。皮肤瘙痒是肝癌病人的常见症状。
6、肝肿大、脾大、发热：90％的肝癌有肝肿大。肿大的肝脏常常坚硬，表面不规则，边缘可有大小不等的结节。巨型肝癌有时可使肝脏变形，以致触诊时不易辨别，脾肿大多发生在肝癌合并肝硬化的病人，脾转移癌极少见。在肝癌病人中发热相当常见，可能是由于癌组织缺血性坏死，坏死产物的吸收及并发感染所致。
（四）诊断要点
肝癌早期缺乏明显的症状，给诊断带来许多困难，需要综合分析各方面的资料，运用各种方法协助诊断。目前，我国原发性肝癌的诊断主要分为血清学，影象学及组织学三个方面。组织学诊断准确可靠，但存在一定困难及局限性，无法普及。临床上原发性肝癌的诊断，特别是普查，早期诊断，疗效观察等方面，主要依靠影象学（B超）及血清学的检查。影象学检查系定位诊断。在占位性病变良恶性质的鉴别中时常需要借助血清学检查。
目前临床常用的检查诊断方法有：
1、甲胎蛋白(AFP)测定：检测AFP仍然是肝癌定性诊断的有效措施。凡是AFP持续增高，并与谷丙转氨酶(SGPT)的消长不同步的，应考虑为肝癌。
2、肝癌血清快速诊断(LSD)：本法对肝癌具有早期特异性诊断意义，并较好地解决了甲胎蛋白阴性和低浓度者原发性肝癌的诊断问题。原发性肝癌特异性92.9%，阳性符合率94.42％，转移性肝癌阳性符合率88.9%，此种方法不如甲胎蛋白可靠。
3、酶学检查肝癌时，乳酸脱氢酶，碱性磷酸酶，转肽酶常有升高。
4、肝区超声检查(B超)：超声价查可见肝癌组织周围有光点及光团，束状波或丛状波。
5、放射性同位素肝扫描：可以反映肝内占位性病变的范围及形状，具有定位诊断的价值。
6、CT扫描：可以对原发性肝癌，继发性肝癌，肝内血管瘤等做出明确诊断。此种检查方法迅速、安全，没有多大痛苦，不失为一种新型的检查方法。
7、肝脏穿刺：肝穿刺应为已做其他检查不能明确诊断而又无禁忌症时进行。 B超引导下的细针穿刺有一定的优点。肝穿刺应由有经验的医师操作。通过肝穿刺，取得肝脏活体组织，进行病理组织学检查，作出诊断，是比较准确的诊断方法。
8、腹腔镜检查：可以直接窥视肝脏形态，对原发性肝癌的诊断有一定的价值。此法可避免不必要的剖腹探查术，但不宜轻易采用。
9、剖腹探查：此术可检查肝脏的全面情况及其相邻脏器的关系。在剖腹直视的情况下采取活体组织，具有便于止血，安全可靠，准确率高等特点。
10、肝动脉腹影：是放射科诊断肝癌比较好的×线检查方法，可以显示病变的性质，了解病变范围，对肿瘤的分辨能力约1cm，正确诊断率为70%-94％，对肝癌的定位，手术切除的判断有一定帮助。
（五）治疗
原发性肝癌治疗原则仍然是“早期，积极，综合，特异”，治疗目标是减轻病痛，延长生存期，最终根治肝痛。积极。综合治疗是切实有效的措施，特异治疗是有希望的途径。常用的治疗方法有：
1、手术治疗：肝癌的治疗以外科治疗进展最快，效果最好，对早期肝癌选择根治性手术是可行的。但原发性肝癌往往在一发现时即有了肝内癌细胞的扩散，故彻底将癌肿切除往往不太可能。随着甲胎蛋白测定与超声显像联合应用的推广和普及，在肝癌的普查中将有可能发现部分较早的肝癌患者。据上海医科大学肝癌研究所报道，局部切除已成为小肝癌切除的主要方式，其5年生存率达67.9%，10年生率53.4％．手术死亡率仅占2.3％。对于不能手术的病例，经探查后，只要情况允许，可以选择肝动脉结扎、肝动脉栓塞的方法，以阻断肝癌细胞的供血途径，减缓病情发展，也可进行肝动脉插管，以便在手术后灌注抗癌药物，进行区域性化疗。据国内某些肿瘤医院报道，肝动脉插管灌注化疗药物，近期有效率为70%。
2、化学抗癌药物治疗：一般认为，肝癌的化疗可结合栓塞，插管做局部化疗，也可全身化疗，关键是选用药物，方案，癌细胞的敏感性和病人的耐受程度。原发性肝癌对抗癌药物不太敏感、单独应用往往疗效低，临床上多采用联合化疗，即用几种抗癌药物在每个周期中同时或交替应用，也可采用肝动脉插管灌注，小剂量长程疗法。
3、放射治疗：原发性肝癌的放射治疗主要采用分段放疗的方法。此种方法可以减轻病人疼痛，缩小瘤体，是有希望的肝癌综合治疗方法之一。
4、中医药治疗：由于原发性肝癌手术切除机会少，化疗、放疗效果又不够理想，所以目前中医中药治疗在原发性肝癌治疗中占有重要地位。中医药在控制肿癌，减轻症状，改善机体情况等方面，经过多年的探索采用辨证论治的方法，积累了一定的经验，取得了较好的效果。
中医对肝癌的分型尚不一致，一般认为、肝癌较多表现为脾胃的病变，出现湿热方面的症状，体质素虚或病情日久者则可有虚实夹杂。晚期常有热毒内陷，肝肾不足或阴津亏虚，肝癌的治疗宜针对以上病机用药。过去曾偏重于活血化瘀，软坚散结，清热解毒等方法，经临床观察效果不太理想，近年来我们采用键脾理气法治疗，疗效有所提高，试验研究证明，健脾理气能增强患者抗病能力，提高免疫功能，提高生存质量。
接中医辨证施治分型论述。
(1)肝郁脾虚型：
症状：胸腹胀痛，食后更甚，胁下疼痛，恶心纳差，神倦乏力，下肢浮肿，舌苔腻或黄腻，脉弦细或濡细。
治法：疏肝理气，健脾化湿。
方药：张氏抗癌散(7)号和丹栀逍遥散加减： 柴胡10g 当归10g 白术10g 云苓10g 白芍12g 丹皮10g 栀子10g 薄荷3g八月扎10g苡仁米30g川楝子10g玄胡10g 青皮10g夏枯球20g半枝莲30g 蛇莓30g 蛇舌草30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(2)气滞血瘀型：
症状：胁下积块，胀痛不适，腹肌紧张，拒按，面色黧黑，形体消瘦，甚则腹大如鼓，肢倦乏力，舌质紫暗，舌苔厚腻，脉细涩或弦细。
治法：活血化瘀，行气散结。
方药：张氏抗癌散(7)号和血府逐瘀汤加减： 生地12g 当归10g川芎6g桃仁10g红花6g 白芍l2g牛膝30g柴胡10g枳壳10g 香附10g 八月扎10g 鳖甲15g 川楝子10g 玄胡10g石见穿15g 生牡蛎30g 夏枯球30g 半边莲30g 大白10g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)热毒蕴积型：
症状：高热烦渴，口苦口干，胁下剧痛，皮肤，巩膜黄染如橘色，嗜睡，甚则神志不清，大便秘结，小便短赤，腹水，时或齿龈出血，甚至大便出血，舌质红降，舌苔黄腻或干，脉弦敷或洪大而散。
治法：清热利湿，泻火解毒。
方药：张氏抗癌散(7)号和黄连解毒汤加减。水牛角10g 生地30g丹皮15g 赤白芍各12g 黄连10g 黄芩10g 虎杖15g 紫草15g 大黄10g青蒿30g茵陈10g 泽泻10g猪茯苓各10g 大白10g玄参15g 蛇舌草30g半边莲30g鸡骨草15g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号2包，再煎5分钟，分3-5次温服，日1剂。
(4)肝胆湿热型：
症状：右胁剧痛，身热不扬，腹胀，口苦口干，恶心呕吐，黄疸，大便秘结或不爽，尿深黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。
治法：清热利湿，化瘀解毒。
方药：张氏抗癌散(7)号和茵陈蒿汤加减 茵陈30g 大黄10g栀子10g龙胆草10g黄连6g生薏仁20g泽泻10g 佩兰10g 山豆根10g 虎杖15g郁金10g 内金10g 蛇舌草30g半枝莲30g鸡骨草20g川楝子10g青皮10g。
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(5)肝肾阴虚型：
症状：右胁胀痛，纳差乏力，五心烦热，腰酸腿软，形体消瘦，腹水，舌红，苔少或剥苔，脉细数。
治法：滋补肝肾，利水解毒。
方药：张氏抗癌散(7)号和一贯煎加减 生熟地各15g丹皮10g赤白芍各10g 麦冬10g 枸杞10g 青蒿15g 鳖甲10g首乌10g泽泻10g胡芦巴10g猪茯苓各15g赤小豆15g大白10g 车前子10g半枝莲30g 蛇舌草30g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，两煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(6)气阴两虚型：
症状：胸胁隐痛，低热不退，精神疲倦，四肢乏力，动辄汗出，口干欲饮，舌红苔少，脉细无力。
治法；益气养阴。
方法：张氏抗癌散(7)号和生脉散，大补阴丸加减 西洋参6g（炖服） 麦冬10g 五味子6g 黄芪15g 当归10g 天冬10g枸杞10g 玉竹10g 鳖甲10g 知母10g 川楝子10g生熟地各15g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放人张氏抗癌散(7)号1包。再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
(1)改善饮水条件，注意饮水卫生，勿饮溏水，沟水，定期对饮水进行消毒。加强宣传使人们都能认识到饮水污染的危害性。
（2)加强饮食卫生的宣传，改善食物加工保存方法，特别对玉米、大米、花生等易霉变的食物应注意干燥存放，定期清仓，对已发霉的食品要及时清理掉，不能再食用。少食油炸及辛辣食物，戒烟戒酒。
(3)积极治疗可导致肝癌的疾病，如病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，特别重视对乙型肝炎的癌变的治疗，尽力使乙肝表面抗原转阴，从极本上降低肝癌的发病率。
(4)对已明确肝癌的患者，要使其多卧床休息，避免过度劳累，适当体育锻炼。谨防感寒受湿，加重病情。
(5)注重心理调护，多数肝癌患者都有恐惧，悲观，焦虑、急燥等情绪，这些恶性情绪往往会加剧病情的发展，医护人员及家属要及时了解患者的精神活动情况，多与患者谈心，交流思想，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
(6)肝癌患者的饮食应以高热量，高蛋白，高维生素食物为主。对伴有腹水、肢肿的患者还应当限制钠盐的摄入。
(7)对晚期肝癌患者，尤其是有肝癌重症及合并症的患者，病情进展迅速，极易在短时间内恶化死亡，故应使患者绝对卧床休息，不能随便运动，密切观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔、出血等的变化，给予及时必要的处理措施。
（七）病案举例
例1：梁某某，男，55岁，武汉市第一砖瓦厂，1992年5月22日初诊。
患者1992年初出现肝区疼痛，进行性加重，经湖北省人民医院CT检查，诊断肝内占位性病变，建议手术治疗，患者及家属不同意手术，求治于余。刻诊，形体消瘦，面色晦暗，巩膜黄染，肝区刺痛，胸胁苦满，默默不欲饮食。神倦乏力，小便黄赤，大便干结，舌红紫有瘀斑，苔黄腻，脉弦数，肝大表面凹凸不平，疼痛拒按。治以疏肝理气，活血化瘀，软坚散结之法。处方：
柴胡10g 白芍10g 枳壳10g 当归10g 三棱10g 莪术10g土鳖虫10％ 夏牯草15g半枝莲15g 炒栀子10g 焦山楂10g鳖甲10g玄胡10g 牡蛎30g 青皮10g 大白10g 海藻15g昆布15g 大黄6g 茵陈30g
张氏抗癌散(7)号，每日1包。
6月3日复诊：服上方后，肝区疼痛缓解，胸胁胀满减轻，食欲好转。大便通畅，上方减大黄续服。
上方随证加减合张氏抗癌散(7)号，治疗7月余，患者肝区疼痛及包块完全消失，食欲好，体重增加，精神状态一如常人，多次同位素扫描复查，肝脏未见占位性病变。随访5年，患者身体健康，已恢复工作。
例2：朱某某，男，68岁，退体干部，1992年7月13日初诊。
患者于10年前曾患无黄疸型肝炎，经治疗临床治愈。1992年2月开始又出现肝区胀痛，胃纳减退。四肢无力，尿黄。经湖北省人民医院AFP、cT等多项检查，确诊为原发性肝癌（肝硬化型）。患者惧怕手术，经友人介绍，求治于余。初诊时，形体消瘦，面色黎黑，巩膜黄染，肝区胀痛难忍，肝肋下8cm，剑突下2.5CM，质硬，边缘不齐，胃脘痞满，纳呆，尿黄，舌质紫暗，苔根黄腻，脉弦数。证属气滞血瘀，脾湿土壅，久郁成积，治以活血化瘀，行气导滞，软坚散结，调和脾胃。处方：
柴胡10g 赤白芍各10g 枳壳10g 炒白术10g 党参12g云苓10g 生山楂12g 三棱10g 莪术10g 土鳖虫10g 泽兰10g夏枯草15g 牡蛎30g 鳖甲15g 海藻10g 青皮10g 茵胨30g大黄6g郁金10g
张氏抗癌散(7)号，每日1包。
7月25日复诊：服上方后患者巩膜黄退，尿清长，脘腹胀满减轻，纳香，上方减茵胨，大黄，加半枝莲30g，蛇舌草30g，续服，张氏抗癌散(7)号每日1包。
用上方加减和张氏抗癌散(7)号治疗，又服100余剂，患者病情稳定，临床症状消失，肝肋下未触及，起居饮食自理，精神好，复查AFP为阴性，CT扫描，肝内肿大之痞块消失。嘱继续以张氏抗癌散(7)号，隔日1包冲服，以巩固疗效。追访至今，患者仍健在。
例3：刘某某，男53岁，应城石膏矿，1997年4月27日初诊。
患者经同济医院诊断为原发性肝癌（病检号Ⅱ97-2548）。症见：形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，两目无光，腹胀大如鼓，纳差，移动性浊音(+)，小便黄少，舌质暗，苔薄黄，脉弦细。此属肝郁气滞，脾虚水停，治以疏肝理气，健脾利湿，软坚散结。处方：
白芍12g 薄荷3g 当归10g茯苓10g 白术10g丹皮10g栀子10g 黄芩10g 黄连6g 黄柏10g公英20g二花藤30g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g玄胡10g太子参10g淫羊藿10g 川楝子10g 白茅根10g 猪苓10g 泽泻10g 木通10g鸡内金10g 葶苈子10g龙骨、牡蛎各10g甘草6g 化瘀散3g
张氏抗癌散(7)号，每日1包。
复诊，服上方15剂后，患者小便较前增多，精神好转，仍腹胀，舌脉同前。方已中的，续服。
上方随证加减，同时服张氏抗癌散(7)号每日1包。7月24日复诊，患者腹胀明显减轻，食欲好，二便正常，继服辨证中草药及张氏抗癌散(7）号。9月28日复查B超。肝内肿块已消失，腹水消失。继服张氏抗癌散(7)号3月后，身体健康，重返工作岗位。
