冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease一、概述
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称
冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）。发病情况：
（一）病因及发病机制1.病因与易患因素冠心病的基本病因就是冠状动脉粥样硬化。
导致动脉粥样硬化发生的因素就是易患因素，也称危险因素，目前比较肯定的有：1.高血压6.吸烟
2.高脂血症7.饮食3.高年龄8.性别4.高血糖（糖尿病）9.遗传
因素5.高体重（肥胖）10.其他2.发病机制冠心病的发病机制也就是动脉粥样硬化的发病机
制。⑴脂质浸润学说⑵血小板积聚血栓形成学说⑶平滑肌细胞克隆学说等
⑷“内皮损伤反应学说”。认为本病在各种主要危险因素的作用下，最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症-
纤维增生性反应的结果。（二）临床分型1.隐匿型（latent）2.心绞痛型(angina)3.心肌梗死型(myo
cardiacinfarction)4.缺血性心肌病型(heartfailure)5.猝死型(suddend
eath)心绞痛（AnginaPectoric，AP）概念心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性
缺血缺氧所引起的以发作性胸骨后压榨性疼痛或胸部不适为主要表现的临床综合症一、病因冠状动脉粥样硬化致血管狭
窄和/或血管痉少数：主动脉瓣狭窄或关闭不全肥厚型心肌病先天性冠脉畸形梅毒性主动脉炎二、发病
机制与病理生理心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变诱因：高血压、运动、情绪
因素、吸烟、寒冷、饱餐等三、临床表现症状胸痛为主要临床表现特点1.部位：胸骨上段或中段后、心尖区。牵扯到
左臂内侧到小指尖2.性质:压榨性、窒息性3.持续时间：3-5分钟4.诱因：劳动或情绪激动等
5.缓解方式:停止活动，含服硝酸甘油缓解体征不发作时，无特殊表现。发作时可有血压增高，心率增
快，心尖部第一心音减弱，出现第四心音（心房性）奔马律（由于左心室功能减低，舒张末压增高，心房收缩力增强而产生），乳头肌缺血时，可发
生暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。心绞痛严重度的分级加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准I级
剧烈活动后发作，日常活动不受限制II级较强活动后发作，日常活动轻度受限III级一般活动后发作，日常活动受
限制IV级轻微活动后发作，不能做任何劳动心绞痛的分型劳累性心绞痛：心肌需氧增加为主1.稳定型（stabl
eanginapectoris）2.初发型（recentonsetAP）3.恶化型（acceleratedAP）
自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主1.变异型（prizeman’sAP）2.卧位型（anginadecubi
tus）3.梗死后（postinfarctionAP）4.急性冠脉功能不全（acutecoronaryinsuffici
ency）混合性(Mixedangina)☆不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP
）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容UA的临床分型初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞
痛或有心绞痛史,但近半年内未发作心绞痛)恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降
低(三增二降),病程在2个月以内静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月
发生的心绞痛变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高四、实验室与其他检查一
.心电图静息ECK：典型发作时，ST段压低，T波倒置心电图负荷试验平板、踏车动态心电图二.放射性核素检查三.X
线检查、冠脉造影五、诊断和鉴别诊断1.病史、典型临床症状2.实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）
3.危险因素鉴别诊断：（1）急性心肌梗死：疼痛的部位与心绞痛相似，但性质更严
重、持续时间更长，可达30分钟以上，甚至超过数小时；发病多无明显诱发因素，且多在安静或休息状态下；含用硝酸甘油多不能缓解；常伴有血
压下降或出现休克、心力衰竭、心律失常等。（2）心脏神经症：多见于中年或绝经期前后的女性，常伴有失眠、多梦、焦虑
、心慌、心悸、手足发麻等自觉症状。疼痛性质常为刺痛或经常性闷痛、持续性隐痛，常有叹息样呼吸。（3）其他疾病引起的心绞
痛：严重的主动脉狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚梗阻性心肌病等均可引起心绞痛的发作。六、治疗1.治疗
原则改善冠状动脉供血，降低或减轻心肌耗氧量，治疗冠状动脉粥样硬化。2.发作时的治疗（1）休息：立即
就地休息，是发作时首选措施，一般患者在停止活动后症状即可消除。（2）舌下含化及吸入药物：常用药物：
1）硝酸酯类药物：主要作用是扩张冠状动脉；同时还有扩张外周血管，减轻心脏前后负荷和降低心肌耗氧量的作用。
①硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化。1~2分钟内即开始起作用，持续半小时后消失。②硝酸异山梨酯（消心
痛）：可用5～10mg，舌下含化。2~5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔。
2）中药制剂：如速效救心丸、冠心苏合香丸等。（3）其他处理方法：心绞痛发作时的处理，除以上措施外，有条件者
可吸氧或应用镇静剂。3.缓解期的治疗（1）一般治疗措施：休息，避免诱因，控制危险因素，防
止诱因（2）药物治疗：可单独选用、交替应用或联合应用下列药物：1）硝酸酯类制剂
：①硝酸异山梨酯，口服3次/d，每次5~20mg，缓释制剂可用20mg，2次/d。②单硝酸
异山梨酯，是新型长效制剂，口服，1～2次/d，每次20～40mg。③长效硝酸甘油制剂，有片剂、膏剂。2）?受体
阻滞剂：①阿替洛尔（氨酰心安）每次12.5～25mg，1～2次/d。②美托洛尔（美多心安）每次25～50mg，2
次/d，缓释片100～200mg，1次/d。禁忌症：低血压、哮喘、高度AVB注意事项
：小剂量开始；停药时逐步减量3）钙通道阻滞剂：可扩张冠状动脉和周围血管，防止冠状动脉痉挛和血小板聚集。常用的制
剂有：①维拉帕米（异搏停）每次40～80mg，3次/d。②硝苯地平（心痛定）每次10～20mg，3次/
d；其缓释制剂每次20～40mg，2次/d；控释制剂（拜新同）30mg，1次/d即可。以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），钙拮抗
剂为首选药4）降脂和抗血小板聚集：降脂可用辛伐他汀、洛伐他汀、利必非等；抗血小板聚集用阿司匹林75～300mg
，1次/d。5）中医中药治疗：以“活血化瘀”法和“祛痰通络”法为用药原则。（3）其他治疗方法：包括有高压氧治疗、体外反搏治疗、介入治疗和外科手术治疗。有创治疗冠脉搭桥术球囊扩张术支架术等思考题：1.什么叫心绞痛？2.典型心绞痛的表现有哪些？3.发作期如何治疗？诊断 |
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