金匮肾气丸治疗消渴病机理新探

金匮肾气丸治疗消渴病机理新探

        金匮肾气丸又名八味肾气丸，八味地黄丸或桂附地黄丸,出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，方剂是由干地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮与桂枝、附子等八味中药配伍组成。传统认为该方能在补阴中生火助阳使之能达到温补肾阳的目的。因此，金匮肾气丸临床上常用于治疗肾阳虚所致的如腰酸腿软，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，阳痿早泄，体胖，舌淡苔白，脉细无力或沉迟等症状，是临床治疗消渴病肾阳亏虚证的常用方剂。但是，笔者从其药物组成分析认为金匮肾气丸并无温燥之弊，药性较为平和，因此凡是下消病证表现为口渴，饮水多，小便多等症，无论肾阴虚或是肾阳虚均可加减用之。

      一. 金匮肾气丸方义新探 金匮肾气丸原方剂量为：干地黄八两 ，山药、 山茱萸各四两 ，泽泻 、丹皮 、茯苓各三两 ，桂枝 、炮附子各一两，在《金匮要略》中其对小便异常的主治有三：在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中云“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。” 在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”就其主治症状而言，小便不利和小便反多均可用之，似乎令人费解，但是通过分析其病机就会知道，二者同属肾气亏虚，不能气化，水液运行障碍所致，是异病同治的经典病例。其药物组成及配伍原则恰是针对此病机，故疗效确切。

       方中以干地黄为君，重在滋阴补肾，补益先天之本。山药健脾益气，针对后天之本；山茱萸味酸，遵循《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸”的原则，补肝之功尤著。君臣药相合，先天后天之本同时补益，此谓之“三补”。但是肾病日久，气化无力，水液内停；肝病日久。肝气郁滞，郁而化火；脾病日久，运化无力，湿浊遂生。所以要选择泻肾浊之泽泻，泻肝火之丹皮，泻脾湿之茯苓共为佐药，此谓之“三泻”。可见此方补中寓泻，阴中寓阳，开中有阖，体现出阴阳学说在遣药组方中的应用。但是方中三补用量远远大于三泻用量，故此方乃补益之剂，而三补之中尤以补肾之熟地用量为最，故此方乃补肾之方。方中尤为画龙点睛之处为附子、桂枝的应用，历代医家认为此乃阴中求阳，使此方由滋补肾阴变为温补肾阳之剂的含义。但是，就其药物组成剂量来看，桂枝、炮附子各用一两，放在前六味药味多、药量大、性偏寒凉的药物中，其温燥之性会被制约，说其能温补肾阳更是牵强。故笔者认为，此两味药在此的作用是辅助肾气，蒸腾气化水液，使气化得行，水液得通，完全不是补益命门之火，温补肾阳的含义。这也就不难理解为什么本方方名会是“肾气丸”而不是“肾阳丸”的含义了。

        二、金匮肾气丸治疗消渴病机理新探 “消渴”病名最早出现在《黄帝内经》，书中认为消渴病的发生与遗传和体质因素有关，多发于“五脏皆柔弱者”；另外，还认识到该病与饮食关系密切，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”明确的指出了长时间饮食失宜，过食油腻肥厚的食物是导致本病发生的重要因素，唐代王焘《外台秘要》引隋甄立言《古今录验》云：“消渴，病有三：一渴而引水多，小便数，无脂似麸片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也；三渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。消渴病由内热伤阴所致；消渴病日久，消耗人体精气，可致人虚损，不仅令人疲乏、消瘦，最终更可导致多系统多脏器的并发症。

         历代医家多用金匮肾气丸治疗肾消之肾阳亏虚证候，而对出现肾阴亏虚证，即使表现为“小便反多，以饮一斗，小便一斗”，也不敢越雷池一步，以恐出现火上浇油之弊，但笔者认为本方药性较为平和，在消渴之肾消证中无论阴虚或是阳虚，只要是出现小便反多证，便可用之。其原因如次：首先，从《金匮要略》中本方的主治证而言，并未提及由肾阳虚而导致的虚寒的表现，相反，在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中云：“ 问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”病人却以烦热为主要症状，可见，本方的温燥之性并不如后人所言。其次，肾是先天之本，主藏精、主生长发育和生殖，主水主纳气，可分为肾阴、肾阳、肾精和肾气，而消渴的病机就和肾气关系非常密切。在生理条件下，肾气的作用就是气化，尤其是对全身水液的调节，更是起到至关重要的作用，它可以助脾将摄入的水份变成变成津液，并将其布散周身，上输于肺，通过肺的肃降作用，如“雾露之溉”布散到下部各个脏腑，使其得到津液的滋养和濡润，此即《素问》所云：“地气上为云，天气下为雨，故雨出地气，云出天气。”人体的内部环境亦然。消渴患者肾气亏虚，气化无力，导致津液生成障碍，脏腑失其濡润。肺失濡润，则表现为口渴欲饮，口干；脾胃失其濡润，则表现为大便秘结或是中焦火盛而致消谷善饥。肾失濡润则表现为乏力，生殖机能下降，或是不能制阳而出现五心烦热、潮热盗汗等肾阴亏虚之象。人体摄入的水份不能转化成津液，人体摄入的水份不能转化成津液，人体摄入的水份不能转化成津液，人体摄入的水份不能转化成津液，水性趋下则变为小便排出体外，故而可见小便量多水性趋下则变为小便排出体外，故而可见小便量多水性趋下则变为小便排出体外，故而可见小便量多水性趋下则变为小便排出体外，故而可见小便量多。可见，消渴病人虽以阴虚为本，但是其肾气亏虚，气化无力更是阴虚之源肾气亏虚，气化无力更是阴虚之源肾气亏虚，气化无力更是阴虚之源肾气亏虚，气化无力更是阴虚之源，如果不明其机理，一味补益真阴，而不去扶助肾气，不开阴液之源，则随补随伤。

         金匮肾气丸正是针对此证，在大剂量补益肾阴的药物中佐以少量扶助肾气之品，用大量滋补肾阴药六味来增其水，用少量扶助肾气药附桂来开其源，故其可用于肾消证小便量多的各种证候，而不必顾虑其有温燥伤阴之弊。当然，在临证时还要考虑到病人的具体情况，如患者阴虚火旺症状较为明显，出现五心烦热，潮热盗汗，颧红，舌红苔少，脉细数等证，可加知母、黄柏泻火存阴；如患者出现胃肠结热的情况，表现为消谷善饥、大便干燥、舌红苔黄燥，脉数或滑数时，可加黄连、黄芩、大黄清泻中焦火邪。总之，虽然金匮肾气丸药性较为平和，但在临证时仍要根据病人具体情况辨证论治，不可一概论之。