高血压
流程
一详细询问病史
性别、年龄、既往史、家族史
二实验室检查/体检
三评估
I高血压分级及危险因素
II判断高血压原因（原发还是继发）
III靶器官损害及相关临床状况
IV根据I、II、进行危险分层，
1、决定是否给予药物治疗
2、评估10年心血管事件发生率
四治疗
I非药物治疗
1、减重；
2、合理饮食
1】减少钠盐摄入
2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入
3】补充钾钙
4】增加蔬菜、水果
5】限量饮酒
3、增加体力活动
II药物治疗
1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗
1】血压分层及危险因素
2】靶器官损害及相关临床状况
3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常（快速、室型、室上性、传导阻滞），哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等
2、是否需要联合治疗
1】高于目标血压20/10mmHg；
2】高血压合并糖尿病一般需联合
3】目前强调联合治疗
3、选择何种药物
1】根据患者评估来选择；
2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格
3】考虑一般原则
A、推荐长效制剂（要求24小时内血压平稳），强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压，
B、应用较少剂量达到效果而副反应最少
C、考虑特殊人群
4、监测血压，评估效果。
评估
一高血压分级及危险因素
二判断高血压原因（原发还是继发）
三靶器官损害及相关临床状况
危险因素
危险因素 收缩压/舒张压水平 男性>55 女性>65 吸烟 糖尿病 血脂异常TC》5.7mmol/L或LDL》3.6mmol/L或HDL《1.0mmol/L 早发心血管家族史一级亲属发病《50岁 腹型肥胖或肥胖腹型肥胖：腹围男性》85cm；女性》80cm
肥胖：BMI》28 高敏CRP》3mg/L
CRP》10mg/L
一超重（肥胖）、腹型肥胖
I超重（BMI）
1、BMI》24定义为超重；BMI》28定义为肥胖。
2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍；
糖尿病风险性是正常体重2-3倍
II腹型肥胖
1、腹围：男性》85cm；女性》80cm
2、男性》85cm；女性》80cm患者其
高血压风险性是正常体重的3.5倍；
糖尿病风险性是正常体重2.5倍
二伴高血脂
1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗
靶器官损害
左心室肥厚1、心电图
2、超声心动图：LVMI 动脉壁增厚1、颈动脉超声IMT》0.9mm
2、动脉粥样硬化斑块超声表现 血清肌酐轻度升高1、男性：115-133mol/L
2、女性：104-127mol/L 微量蛋白尿 尿白蛋白30-300mg/24小时 白蛋白/肌酐比1、男性》22mg/g（2.5mg/mmol/L）
2、女性》31mg/g（3.5mg/mmol/L）
一肾脏
1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。
2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。
3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少
4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。
5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病
6、蛋白尿提示肾实质损害
7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用
8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白
并存临床情况
脑血管病1、缺血性卒中
2、脑出血
3、TIA 心脏疾病1、心肌梗死
2、心绞痛
3、冠脉重建
4、充血性心衰 肾脏病变1、血清肌酐男性>133mol/L
女性>124mol/L
2、尿蛋白>300mg/L 外周血管病变 视网膜病变出血、渗出或视盘水肿
高血压原因
一原发
二继发
I、5％-10％为继发性高血压
II提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化
合并周围血管病变
III常见原因
肾实质高血压，最常见
1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣
2】肾脏B超
2、肾血管性高血压：第二常见
1】动脉粥样硬化、大动脉炎等
2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退
3】肾血管造影等检查
3、原发性醛固酮增多
1】测定血钾水平筛查
2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示
3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生
4、嗜铬细胞瘤
5、Cushing综合征
6、药物诱发
危险分层
根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。
目的是评估10年发生心血管事件发生率
一低危
无其他危险因素＋1级高血压
二中危
1-2个危险因素＋1级、2级高血压
三高危
1、无其他危险因素＋3级高血压
2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病＋1级高血压
3、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病＋2级高血压
四极高危
1、并存临床情况＋任何一级高血压
2、3级高血压＋》1个危险因素
五简化
1、极高危：1、只要合并临床情况
2、3级高血压＋》1个危险因素
2、高危：1、3级高血压＋无其他危险因素
2、1级、2级高血压＋》3危险因素或靶器官损害或糖尿病
3、中危：1、1级、2级高血压＋1-2个危险因素
治疗
非药物治疗
I减重
1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入
2、体育锻炼
3、目标：BMI《24
II合理膳食
1、减少钠盐，《6g/日
2、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白
1】蛋白质量：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊；
植物蛋白：其中豆类最好
2】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类
3、补充钾钙
1】增加含钾钙高的食物：如绿叶、鲜奶、豆类
4、多吃蔬菜、水果
5、限量饮酒
6、增加体力活动
1】运动强度指标：心率180-50。
2】运动额度：3-5次/周，20-60min/次
总结
药物治疗
一原则
I应用较少剂量达到效果而副反应最少：
1、逐步增加剂量
II降低靶器官的损害，则要求24小时内血压平稳
1、采用长效，qd药物，标志：降压谷峰比>50%
III为使增加治疗效果而不增加不良反应
1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物
IV1、中危、高危患者强调药物治疗
2、低危强调生活方式改变和随访
3、但如血压》140/90mmHg，合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗
二降压策略
I大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内
II推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压
III根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合
IV单药治疗（现应用较少）
1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者
2、起始低剂量单药，如控制不达标则
1】增加至足量，如不达标则联合
2】或换用另一种低剂量药物，如不达标，则增加后一种剂量至足量，如仍不达标则联合用药
V联合治疗
1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用
2、起始两种低剂量药物，如不达标，则
1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调
2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至有效剂量
三药物选择要点：择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格
I对象是否有高血压危险因素
II对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病
III是否有受降压药物影响的其他疾病
IV与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用
V选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度
VI当地价格和承受能力
VII患者自身意愿
注意：1、利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗
2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗
3、大规模随机临床试验显示ACEI＋钙拮抗剂效果要优于β-阻滞剂＋利尿剂
四一些药物在某方面的可能优势
I预防卒中：
ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂
II预防心衰：
利尿剂优于其他
III延缓糖尿病肾病或非DM肾病：
ACEI或ARB优于其他
IV改善左心室肥厚：
ARB优于β-阻滞剂，
V改善动脉粥样硬化斑块
钙拮抗剂优于β-阻滞剂或利尿剂
五联合治疗
I常用联合方案：
1、A+C或D；2、B+C或D
3、C+A或B或D或E；4、D+A或B或C或E
5、E+C或D
注意：1、A（ARB）、B（β-阻滞剂）、C（钙拮抗剂）、
D（利尿剂）、E（ACEI）
2、C、D可和所有其他相配
六特殊人群
I老年人
1、降压要逐步
2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药
3、收缩压降至《150mmHg即可，如能耐受，则进一步降；
舒张压低于70mmHg可能不利
II冠心病
1、稳定心绞痛多首选β-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂（是安全的）
2、急性冠脉综合症多β-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂
3、心梗后患者多用ACEI或β-阻滞剂
总的：ACEI或β-阻滞剂适用于任何类型冠心病
III心衰（见专门指南）
1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重，舒张功能减退时用ACEI；一旦出现舒张功能不全，可考虑加用β-阻滞剂。
左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。
2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现，甚至全心衰。此时加用利尿剂可缓解症状。
3、ACEI和β-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。如无禁忌，均应积极应用。如不能耐受ACEI，则ARB。
4、轻者（左心室舒张功能减退或功能不全），则可ACEI和β-阻滞剂
5、重者（舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现），则ACEI、β-阻滞剂、ARB联用利尿剂。
6、钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压，则要长效。
注意：ACEI、β-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病
IV左心室肥厚（LVH）
1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。
2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注
3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。
4、ACEI、ARB效果最好；此外β-阻滞剂也可；
V合并糖尿病
1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。
2、降压对微血管的益处大于大血管
3、血压控制
1】A、确诊DM而无高血压则最少应3月复查血压一次；如》130/80mmHg则当日复查是否高。
B、确诊DM合并高血压，则最少1周复查血压一次，
2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予3给月的非药物治疗，如不达标则药物治疗；
B、》140/90mmHg，则立即给予治疗；
C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗
3】血压控制在《130/8-mmHg；如蛋白尿1g/24h，则《125/75mmHg。
4】在患者耐受的基础上尽可能降低。
4、在诊断高血压的同时，应进行血管评估：
1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变
2】大血管：颈动脉、颅内动脉等
5、治疗
1】多需联合治疗
2】首选ACEI或ARB（减少肾脏血管损害）；
3】钙拮抗剂、β-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂的影响。
4】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂
5】反复发生低血糖，则注意β-阻滞剂的使用，防止掩盖低血糖。
VI慢性肾病
1、定义：1、GFR<60ml.min－11.73m－1
2、微量蛋白尿、尿沉渣异常
3、肾脏影像学或病理学检查异常。
4、对于高血压患者要半年或一年定期复查尿、肾功能
5、肾功能异常的指标早晚
1】微量蛋白尿>尿蛋白>尿素肌酐
6、目标<130/80mmHg，如尿蛋白>1g/L，则目标125/75mmHg；
并尽可能将尿蛋白降至最低
7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用：ACEI或ARB
8、重则加用利尿剂
VII单纯收缩期高血压
1、原理：大动脉壁硬化和弹性减弱有关
2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者，钙拮抗剂可作为首选药物，如硝苯地平缓释片和控释片，氨氯地平（络和喜）。老年人单纯收缩期高血压钙拮抗剂＋利尿剂是安全的
3、β-阻滞剂也用于此类型，尤其是合并心衰、冠心病的患者。
4、首次降压目标：舒张压不低于65mmHg，收缩压在150mmHg以下。
VIII舒张压期高血压
1、原理：血容量增加和水纳储留可能是主要原因
2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节
3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂
IX卒中后降压选择
1、急性脑梗死：
1】急性期，如不超过180/120mmHg，则不主张强烈快速降压；24小时内，收缩压降幅》300mmHg，舒张压降幅》200mmHg，可引起症状加重或梗死体积增大。
2】控制在160/100左右较合适。
2、脑出血
1】继往有高血压病史患者，>180/105mmHg，则给予治疗，目标：170/100mmHg；
2】继往无高血压病史患者，>160/95mmHg，则给予治疗，目标：150/90mmHg；
3】避免MAP降幅>20%。MAP：舒张压+1/3脉压差
3、SAH
1】宜将血压控制在正常或病前水平；
2】可静脉给予尼莫地平
3】如收缩压>180mmHg或MAP>125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平
4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂，有利于卒中后血压达标和降低卒中后复发
简要见下表
I、肾脏病变
1、肾功能不全
1】适用：袢利尿剂
2】禁用：醛固酮利尿剂
2、蛋白尿
1】适用：ACEI、ARB
2】禁用：
3、糖尿病肾病
1】糖尿病肾病
A、适用：ACEI、ARB
2】糖尿病微量白蛋白尿
A、适用：ACEI、ARB
4、非糖尿病肾病
1】适用：ACEI、ARB
总之：高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARB
II、心脏疾病
1、充血性心衰
1】适用：各种利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、ARB
2】禁用：非二氢吡啶类钙拮抗剂、α-受体阻滞剂
3】快速心律失常的充血性心衰：
A、如心衰很严重，则首先强心、利尿、扩血管（静脉）
如心衰还可以，综合考虑，也可慎重给予β-受体阻滞剂
B、禁用：二氢吡啶类钙拮抗剂
4】注意：1〕对于心衰患者，如无必要情况，一般不建议给予钙拮抗
2〕因为对于非快速心律伴心衰患者，非二氢吡啶类有负性肌力作用，且影响传导；二氢吡啶类也多少有一些负性肌力作用；
3〕快速心律伴心衰患者，二氢吡啶类对减慢传导无明显作用，且还有负性肌力作用。
2、心绞痛
1】适用：ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶钙拮抗剂
2】禁用：
3、心梗死后
1】适用：ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮利尿剂
4、心律失常
1】快速心律失常：
A、适用：β-受体阻滞剂、
2】室上性快速心律失常：
A、适用：非二氢吡啶类钙拮抗剂
3】2、3度房室传导阻滞
B、禁用：β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂
III糖尿病
1、糖尿病肾病
1】糖尿病肾病
A、适用：ACEI、ARB
2】糖尿病微量白蛋白尿
A、适用：ACEI、ARB
2、糖耐量异常
1】禁用：β-受体阻滞剂
IV老年单纯收缩高血压
1】适用：二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂
V高血钾
1】禁用：醛固酮利尿剂、、ACEI、ARB
VI妊娠：
1】适用：β-受体阻滞剂，钙拮抗剂
2】禁用：ACEI、ARB；噻嗪类利尿剂
VII哮喘、COPD
1】禁用：β-受体阻滞剂
常用药物剂量/给药方法/不良反应
补充经验
1、常将CCB作为基础用药，在此基础上根据具体情况可加用ACEI/ARB，β-阻滞剂、利尿剂。
2、降压效果
CCB>利尿剂>β-阻滞剂>ACEI/ARB
3、β-阻滞剂：抑制了高血压的交感神经兴奋机制之一
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