葶苈大枣泻肺汤治疗顽固性心衰|危急难重症与经方

2013-04-04  lc1231
  主方:葶苈子30-50g 丹参10-15g 枳实10-15g 每日一剂,水煎频服。
  主治:顽固性心衰。心悸胸闷,咳嗽痰多,口唇及指端发绀,气急不足以息,水肿等症状。
  病机:心肺气虚,痰瘀阻肺。
  功效:清肺涤痰,强心利水。
  临床工作中经常遇到一些顽固性心衰病人,在总结经验的基础上,我们采用重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰50例次,总有效率为96%。例如:张XX、患风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄并闭锁不全。5年前曾做二尖瓣分离术,术后心房纤颤,心悸气憋尚存,下肢浮肿,长期慢性心衰。虽经许多医院治疗,病情仍不稳定,地高辛和利尿药伴随着他度过了5个春秋。由于长期服药,腹胀和胃痛不断加重。那天他来就诊,口唇发绀,气促不足以息,并时而咳吐泡沫状痰,心悸阵作,脉结代,苔白。心率120次/分,心音强弱不一,节律绝对不整齐,肝大肋弓下3cm,边锐质中,下肢膝关节以下水肿(++)。诊断:慢性心衰(III度)。心脾气虚,痰浊阻肺。本着急则治其标的原则,以清肺涤痰,强心利尿为大法。以重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实。葶苈子50g、大枣5个、枳实15g。每日一剂,水煎频服,停用西药。3天后病员笑容满面前复诊。言及服药后尿量明显增多,咳痰日见减少,心悸气憋减轻,下肢浮肿全消,腹胀及胃痛也有所减轻,口唇红润,苔白,脉结代。心率96次/分。守方8天,心衰已控制。  
  但是,有些病员心衰控制后,每易复发,究其因,乃标症已除,正气未复。本着治病求本的原则,对慢性心衰和顽固性心衰的治疗,尚需攻补兼施,标本同治。所以为巩固和提高疗效,在抗心衰I号的基础上加入黄芪等药,定名为益心丸(制成冲剂者谓益心冲剂)。方中大剂葶苈子涤痰泻肺,以使邪祛正安,百脉朝肺的功能得到恢复。黄芪、丹参合用以益气活血。枳实理气化痰,利膈宽胸,行气固脱。现代药理提示,葶苈子有明显的强心利尿作用。黄芪有强心作用,有加强正常心肌的收缩作用,使心脏收缩的振幅增大,排血量增多,对因中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏作用更为明显。并可增强机体的免疫机能,丹参黄芪合用有协同作用,丹参使黄芪的补气强心作用更为明显,黄芪亦能增强丹参的活血化瘀作用。临床观察益心丸治疗慢性及顽固性心衰疗效很好。不仅心衰易于控制,体质恢复较快,疗效巩固。未发现毒副作用,甚至有的病员连续服药4个月也未发生任何不良反应。(幸良诠《治疗心衰回忆录》)
  古道瘦马体悟:治疗心衰我过去一直喜用四逆汤,或参附汤,疗效尚可。但是其中的附子一直不好把握,这其中有煎煮的问题,但是药物的质量也是一个大问题。所以一直想找一个稳妥的办法。后有幸看到上述文章,运用于临床,结果效果很好,并在此方的基础上加入人参、蛤蚧等药,使方更为全面,且疗效更好。
  曾治一例老年性顽固心衰取得成功。常氏,女,76岁。住院,刻诊:胸憋,气短,端坐,不能平躺,微咳,少量泡沫痰,下肢水肿,小便量少。西医用药,西地兰,硝普钠,速尿等一系列药,现仍然无法改变现状,只得下病危通知单。我接诊后,除上述症状仍存在外,了解到患者还兼有糖尿病、高血压,肺气肿,脉滑数有力,舌微红,苔白腻,面黄浮肿,胃痛,呕吐,小便极少,呼吸上气不接下气。中医辨证肺气郁滞,痰停肺阻,西医诊断严重心衰。
  出方葶苈大枣泻肺汤加减:高丽参20g 蛤蚧2对 葶苈子50g 麦冬30g 五味子15g炙麻黄10g 大枣10个,一副,水煎服,一天多次服完。第二天复诊,喘息已轻,一夜尿量增加到1900mL,大便一次。但是人感到内心发热,烦躁,出汗较多,效不更方,上方继续加减:高丽参一支(约20克左右) 蛤蚧2对 生黄芪100g 葶苈子60g 茯苓60g 桂枝15g 肉桂6g 麦冬50g 辽五味子15g 制附子10g 生甘草15g 大枣10g 一副,水煎服,一天一夜分多次服下。
  第三天再诊,心衰得到纠正,已不喘憋,呼吸顺畅,当天上午大便三次,小便近3000mL,腿已消肿。转方,四君子汤合生脉散加五苓散,从此心衰得到彻底纠正,转入坦途。
   此案治疗只所以成功,关键在于中医及时介入,西医无力时,补入中医,启用经方葶苈大枣汤,一举挽回颓势。该案西医称为严重心力衰竭,相当于中医的饮血郁积于肺,导致左心衰,后引起右心衰,这时要及时按中医的急则治其标的原则处理,泻肺水,强心利尿。实践证明西医速尿之类解决不了时,中医还是大有作为。该案中,葶苈大枣汤强心利水,生脉散护阴益气,蛤蚧大量培补肺肾,麻黄平喘(见效就停,以免耗气阴,该案一诊后多汗就有此虑),制附子、桂枝、甘草加强恢复阳气,气行则水行。在治疗此患者的同时,我还电话指导治疗一例广东82岁男患者,心衰,水肿,也是用上法,二剂喘平。疗效之高,不次于西医,所以望中医人士,不要妄自菲薄,要坚信中医治病是可靠的,是经得起检验的。

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