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腰椎间盘突出症的诊断
北中医2011
本病为青壮年的疾病，好发于30~50岁，这是因为这个年龄组的活动强度大，而椎间盘已有变性。男性多于女性约10：1左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达98%，而腰4、5占60%。
（一）症状
1、腰背痛
腰椎间盘突出症的主要症状是腰痛伴有下肢的放射性疼痛。据统计约50%病人表现为先出现腰背痛，2~3个月后方有下肢放射痛：约33%病人为腰背痛和腿痛同时出现，约17%病人先腿痛后腰背痛。另外少数患者始终只有腰痛（1.4%），9.6%始终只有腿痛。开始的腰痛可为腰部软组织损伤或腰椎间盘退变突出，刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。疼痛时间短者数日，长者数年。部位以下腰部及腰骶部多见，表现为起病缓慢的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时疼痛加重，卧床休息后减轻。当腰椎间盘突发突出时，腰背部疼痛急性发作，严重时可影响腰部屈伸活动。
2、下肢疼痛
90%以上腰椎间盘突出症病人的突出部位在腰4、5和腰5骶1两个间隙。故病人多有坐骨神经痛，疼痛沿着受压的某神经根分布区向下放射，由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背部。为了减轻疼痛可取屈髋屈膝位。病人自诉站立时疼痛加重，坐位可减轻。多数病人不能较长距离行走，但骑自行车无困难。半数病人咳嗽、排便等腹压增加时疼痛加剧。亦有夜间休息时疼痛加重者。
3、麻木
病程较久者或神经根受压较重者，突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维，可引起肢体麻木而不出现下肢疼痛。麻木感觉区按受累神经区域或皮节分布，多限于小腿的外侧或足部。
4、间歇性破行
患者在行走时，随行走距离增多引起腰背疼痛，同时患肢疼痛和麻木加重。出现症状的行走距离不等，休息后症状减轻，再行走症状又复出现。此为神经根受压引起充血、水肿、炎症反应，行走时椎管内静脉丛扩张加重了对神经根的压迫所致。
5、马尾综合征
出现于中央型的腰椎间盘突出症。马尾神经受压者，病人可有两侧交替出现的坐骨神经痛和鞍区麻木感，排便或排尿无力或不能控制。重者出现括约肌功能障碍、男性性机能障碍，以及女性因尿潴留所致的尿失禁。
6、肌肉瘫痪
神经根受压严重时可使神经麻痹和肌肉瘫痪。腰4~5间盘突出，腰5神经根麻痹，可使胫骺肌，腓骨长短肌、伸母长肌、伸趾长肌瘫痪，出现足下垂畸形。其中以伸母长肌病变最常见。腰5骶1间盘突出，骶1神经根麻痹，可使小腿三头肌肌力减退，屈母长肌瘫痪。
7、交感神经症状
因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩，或因刺激了椎旁的交感神经纤维，可引起患肢疼痛、过敏，小腿及足部皮温较健侧减低。患者感到下肢发凉，有的足背动脉搏动亦弱。
（二）体征
1、步态 轻者无明显改变，重者因腰痛而步态拘谨、躯干前倾、臀部凸向一侧。
2、脊椎外观
（1）腰椎过度前凸
多数是因为椎间盘向后外侧较小突出所致。由于腰椎过度前凸，可使神经根移位于椎管的后部，避开突出物的刺激和压迫。破裂的纤维环松驰而有利于修复。腰部可伸直、侧弯，但因腰部肌肉痉挛前屈有所限制。
（2）腰椎变直或后凸
本姿势是由于突出物较大阻止腰部后伸所致，常伴有严重的坐骨神经痛。任何使腰部后伸的动作都可加重下肢放射痛。腰椎前屈可使椎板间黄韧带紧张，加宽了椎管容积和后侧椎间隙，相应地使后纵韧带紧张而部分还纳突出的椎间盘。腰椎前屈还可使骨盆向后旋转，松弛了坐骨神经的紧张度。
（3）脊柱侧凸
发生率较高，约占椎间盘突出患者的80%以上，故脊柱侧凸对腰椎间盘突出症的诊断极为重要。脊柱侧弯可凸向健侧，或突向患侧。侧弯是使神经根松驰、减轻疼痛的保护性反应。侧凸还可将纤维环拉紧，使凸起处变平；同时可拉紧黄韧带和关节囊韧带，扩大侧隐窝容积，减轻神经根受压。一般来说，突出物的神经根内侧，脊柱凸向健侧；若突出物位于神经根外侧，则脊柱必凸向患侧。
3、压痛点及放射痛
病变棘突间或椎旁常有深压痛，并伴有下肢放射痛。压痛明显处在患侧相应棘旁。压痛有放射痛的出现率为61.5%，只有压痛而无放射痛的为38.5%。若让病人后伸并向患侧弯时，按压其棘旁1cm处，多可引起放射性疼痛。若查不到压痛点，叩打下腰正中区也可引起放射痛。
4、脊柱运动受限
患腰椎间盘突出症的病人，脊柱各方向的活动均有不同程度的限制，在早期是功能性的。腰椎侧凸时，腰椎向凸侧弯受限，因腰椎前屈时，后韧纵带紧张和椎间隙后方加宽，使髓核前移减轻了对后方神经根的压迫。纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限，因腰椎前屈促使髓核从破裂的纤维环向后方突出。
5、肌萎缩和肌力的改变
在反复发作的慢性病人中，常有病侧股四头肌及小腿肌肉的萎缩，且有不同程度的肌力减退。腰4~5间盘突出时，母趾背伸肌力明显减弱，严重时踝关节背伸无力。腰5骶1间盘突出时，可见小腿三头肌萎缩或松驰，趾及足跖屈肌力减弱。一般来讲，70%~75%的病人有肌力下降。
6、感觉减退
根据突出椎间盘刺激或压迫神经根的程度，可产生该神经分布区的皮肤对痛觉过敏、减退甚至麻木，通常以减退为主。如腰4神经根受损，出现大腿前内方和膝内侧感觉障碍；腰5神经根受损，出现足背前内方和母趾根部及小腿外侧感觉障碍；骶1神经根受损，出现外踝及足趾外侧感觉障碍。
7、腱反射改变
腰3、4椎间盘突出时，出现膝反射减弱或消失。腰5骶1间盘突出时，则跟腱反射减弱或消失。有70%的病人反射有改变。
8、特殊体征
（1）直腿抬高试验和加强试验
让病人仰卧，双下肢放平，先抬高健则腿，正常腰骶神经根可有4cm的滑动范围，故通常可被动抬高到90度。当抬到最大限度时，仅有腘窝部不适感。检查者一手保持膝关节完全伸直位，另一手扶住足跟抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，要记录下肢抬高度数。然后将腿下放到不痛位，再将踝关节背伸，如又出现疼痛，则为加强试验阳性，在腰椎间盘突出症的病人中，该项试验的阳性率可达90%以上，说明这是一项重要的客观检查项目。
（2）健肢抬高试验
即健侧腿做直腿抬高试验时诱发患侧腿的坐骨神经痛为阳性。其机制是牵拉健侧坐骨神经时，硬膜被牵拉向健侧，此时牵动了患侧神经根向中线移动。如突出物位于神经根内侧，则压力增大，引起疼痛，如突出物位于神经根外侧时，疼痛应减轻。实际上，只要神经受到大的突出物压迫、敏感度增高时，即使突出物不在内侧，稍有牵动，亦会引起疼痛，因而是鉴别突出物大小和神经受压程度的有用体征，据报道此体征可达26%以上。
（3）股神经牵拉试验
病人取俯卧位，患肢膝关节伸直：检查者上提伸直的下肢，使髋关节处于过伸位。当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛则为阳性。表示腰3、4椎间盘突出，腰4神经根受刺激。
（4）仰卧挺腹试验 病人仰卧，挺腹抬臀，使臀部和背部离开床面。若出现患肢的坐骨神经痛为阳性。
（5）屈颈摸趾试验 患者取坐位，双手摸趾，头部前屈。若引起患肢的坐骨神经痛为阳性。
（三）X线检查
1、腰椎平片
患者应常规拍摄腰椎正侧位X线片，在正位片上可见腰椎侧弯凸向健侧或患侧。在侧位片上，可见椎体骨质增生或腰椎前凸消失，受累的椎间隙变窄，可见单个或多个椎体内的Schmlrl结节。X线平片的重要性在于排除腰椎其他病变。
2、椎管造影
此是诊断椎间盘突出症的一项重要检查。常用造影剂有amipaque和omnipaque等。造影形态分三类：外侧方突出示病变椎间隙外侧有根袖影升高，硬膜囊有凹形压迹；正中突出示硬膜囊正中受压，造影剂呈梳齿状固定停滞在一平面，或从一侧及两侧流向远端；椎间盘退变膨出，造影剂呈面纱状或珠帘状形态。
3、椎间盘造影
关祖尧通过髓核造影观察到椎间盘的破裂形态，并按病理变化分为五种：椎间盘后外侧膨出和小口径破裂；椎间盘后外侧大口径破裂；椎间盘全盘变性；椎间盘向椎体内突出；椎间盘经椎骨突出。但因本法有损伤性且操作困难，定性和定位诊断时宣慎用。
（四）CT检查
CT扫描对本病有较大诊断价值，可见到突出物做直接影象，是一种非侵入性诊断方法，目前已纳入常规检查。可识别椎间盘突出的位置和性质侧方突出和椎间盘膨出以及脱出，同时还可以从横断面图象测量椎管和侧隐窝的容积等。CT检查必须与临床征象相互参照使用，据报道CT诊断附合率经手术证实者可达76%~95%。
（五）核磁共振
核磁共振能直接显示椎间盘突出的影象，并可判断椎间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。在核磁共振检查中，有许多病人有多个椎间盘突出，但无相应多个突出的临床表现；加以费用较高；故诊断中不宜作为常规检查。
（六）化验检查
以血、尿常规为主。必须做血沉。必要时进行腰穿，测定脑脊液压力；做奎根试验，进行脑脊液常规检查。
（七）其他检查
包括超声诊断、生物电诊断等，为腰椎间盘突出症做辅助诊断措施。
总之，椎间盘突出症的诊断应以临床症状和体征为主。只有在诊断困难或急需鉴别时方做进一步检查。
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