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腰椎间盘突出症的诊断

2013-04-09  蜂言

腰椎间盘突出症的诊断

北中医2011

 

    本病为青壮年的疾病,好发于30~50岁,这是因为这个年龄组的活动强度大,而椎间盘已有变性。男性多于女性约10:1左侧比右侧多,可能因大多数人均喜欢右侧用力,这样右侧腰背肌较发达,紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出部位,有人统计可达98%,而腰4、5占60%。

(一)症状

    1、腰背痛

    腰椎间盘突出症的主要症状是腰痛伴有下肢的放射性疼痛。据统计约50%病人表现为先出现腰背痛,2~3个月后方有下肢放射痛:约33%病人为腰背痛和腿痛同时出现,约17%病人先腿痛后腰背痛。另外少数患者始终只有腰痛(1.4%),9.6%始终只有腿痛。开始的腰痛可为腰部软组织损伤或腰椎间盘退变突出,刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。疼痛时间短者数日,长者数年。部位以下腰部及腰骶部多见,表现为起病缓慢的腰背部局限或广泛的钝痛,活动时疼痛加重,卧床休息后减轻。当腰椎间盘突发突出时,腰背部疼痛急性发作,严重时可影响腰部屈伸活动。

    2、下肢疼痛

    90%以上腰椎间盘突出症病人的突出部位在腰4、5和腰51两个间隙。故病人多有坐骨神经痛,疼痛沿着受压的某神经根分布区向下放射,由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背部。为了减轻疼痛可取屈髋屈膝位。病人自诉站立时疼痛加重,坐位可减轻。多数病人不能较长距离行走,但骑自行车无困难。半数病人咳嗽、排便等腹压增加时疼痛加剧。亦有夜间休息时疼痛加重者。

    3、麻木

    病程较久者或神经根受压较重者,突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维,可引起肢体麻木而不出现下肢疼痛。麻木感觉区按受累神经区域或皮节分布,多限于小腿的外侧或足部。

    4、间歇性破行

    患者在行走时,随行走距离增多引起腰背疼痛,同时患肢疼痛和麻木加重。出现症状的行走距离不等,休息后症状减轻,再行走症状又复出现。此为神经根受压引起充血、水肿、炎症反应,行走时椎管内静脉丛扩张加重了对神经根的压迫所致。

    5、马尾综合征

    出现于中央型的腰椎间盘突出症。马尾神经受压者,病人可有两侧交替出现的坐骨神经痛和鞍区麻木感,排便或排尿无力或不能控制。重者出现括约肌功能障碍、男性性机能障碍,以及女性因尿潴留所致的尿失禁。

    6、肌肉瘫痪

    神经根受压严重时可使神经麻痹和肌肉瘫痪。腰4~5间盘突出,腰5神经根麻痹,可使胫骺肌,腓骨长短肌、伸母长肌、伸趾长肌瘫痪,出现足下垂畸形。其中以伸母长肌病变最常见。腰51间盘突出,骶1神经根麻痹,可使小腿三头肌肌力减退,屈母长肌瘫痪。

    7、交感神经症状

    因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩,或因刺激了椎旁的交感神经纤维,可引起患肢疼痛、过敏,小腿及足部皮温较健侧减低。患者感到下肢发凉,有的足背动脉搏动亦弱。

    (二)体征

    1、步态 轻者无明显改变,重者因腰痛而步态拘谨、躯干前倾、臀部凸向一侧。

    2、脊椎外观

    (1)腰椎过度前凸 多数是因为椎间盘向后外侧较小突出所致。由于腰椎过度前凸,可使神经根移位于椎管的后部,避开突出物的刺激和压迫。破裂的纤维环松驰而有利于修复。腰部可伸直、侧弯,但因腰部肌肉痉挛前屈有所限制。

    (2)腰椎变直或后凸 本姿势是由于突出物较大阻止腰部后伸所致,常伴有严重的坐骨神经痛。任何使腰部后伸的动作都可加重下肢放射痛。腰椎前屈可使椎板间黄韧带紧张,加宽了椎管容积和后侧椎间隙,相应地使后纵韧带紧张而部分还纳突出的椎间盘。腰椎前屈还可使骨盆向后旋转,松弛了坐骨神经的紧张度。

    (3)脊柱侧凸 发生率较高,约占椎间盘突出患者的80%以上,故脊柱侧凸对腰椎间盘突出症的诊断极为重要。脊柱侧弯可凸向健侧,或突向患侧。侧弯是使神经根松驰、减轻疼痛的保护性反应。侧凸还可将纤维环拉紧,使凸起处变平;同时可拉紧黄韧带和关节囊韧带,扩大侧隐窝容积,减轻神经根受压。一般来说,突出物的神经根内侧,脊柱凸向健侧;若突出物位于神经根外侧,则脊柱必凸向患侧。

    3、压痛点及放射痛

    病变棘突间或椎旁常有深压痛,并伴有下肢放射痛。压痛明显处在患侧相应棘旁。压痛有放射痛的出现率为61.5%,只有压痛而无放射痛的为38.5%。若让病人后伸并向患侧弯时,按压其棘旁1cm处,多可引起放射性疼痛。若查不到压痛点,叩打下腰正中区也可引起放射痛。

    4、脊柱运动受限

    患腰椎间盘突出症的病人,脊柱各方向的活动均有不同程度的限制,在早期是功能性的。腰椎侧凸时,腰椎向凸侧弯受限,因腰椎前屈时,后韧纵带紧张和椎间隙后方加宽,使髓核前移减轻了对后方神经根的压迫。纤维环完全破裂时,腰椎前屈受限,因腰椎前屈促使髓核从破裂的纤维环向后方突出。

    5、肌萎缩和肌力的改变

    在反复发作的慢性病人中,常有病侧股四头肌及小腿肌肉的萎缩,且有不同程度的肌力减退。腰4~5间盘突出时,母趾背伸肌力明显减弱,严重时踝关节背伸无力。腰51间盘突出时,可见小腿三头肌萎缩或松驰,趾及足跖屈肌力减弱。一般来讲,70%~75%的病人有肌力下降。

    6、感觉减退

    根据突出椎间盘刺激或压迫神经根的程度,可产生该神经分布区的皮肤对痛觉过敏、减退甚至麻木,通常以减退为主。如腰4神经根受损,出现大腿前内方和膝内侧感觉障碍;腰5神经根受损,出现足背前内方和母趾根部及小腿外侧感觉障碍;骶1神经根受损,出现外踝及足趾外侧感觉障碍。

    7、腱反射改变

   3、4椎间盘突出时,出现膝反射减弱或消失。腰51间盘突出时,则跟腱反射减弱或消失。有70%的病人反射有改变。

    8、特殊体征

    (1)直腿抬高试验和加强试验 让病人仰卧,双下肢放平,先抬高健则腿,正常腰骶神经根可有4cm的滑动范围,故通常可被动抬高到90度。当抬到最大限度时,仅有腘窝部不适感。检查者一手保持膝关节完全伸直位,另一手扶住足跟抬高患肢,出现坐骨神经痛时为阳性,要记录下肢抬高度数。然后将腿下放到不痛位,再将踝关节背伸,如又出现疼痛,则为加强试验阳性,在腰椎间盘突出症的病人中,该项试验的阳性率可达90%以上,说明这是一项重要的客观检查项目。

    (2)健肢抬高试验 即健侧腿做直腿抬高试验时诱发患侧腿的坐骨神经痛为阳性。其机制是牵拉健侧坐骨神经时,硬膜被牵拉向健侧,此时牵动了患侧神经根向中线移动。如突出物位于神经根内侧,则压力增大,引起疼痛,如突出物位于神经根外侧时,疼痛应减轻。实际上,只要神经受到大的突出物压迫、敏感度增高时,即使突出物不在内侧,稍有牵动,亦会引起疼痛,因而是鉴别突出物大小和神经受压程度的有用体征,据报道此体征可达26%以上。

    (3)股神经牵拉试验 病人取俯卧位,患肢膝关节伸直:检查者上提伸直的下肢,使髋关节处于过伸位。当过伸到一定程度时,出现大腿前方股神经分布区域疼痛则为阳性。表示腰3、4椎间盘突出,腰4神经根受刺激。

    (4)仰卧挺腹试验 病人仰卧,挺腹抬臀,使臀部和背部离开床面。若出现患肢的坐骨神经痛为阳性。

    (5)屈颈摸趾试验 患者取坐位,双手摸趾,头部前屈。若引起患肢的坐骨神经痛为阳性。

    (三)X线检查

    1、腰椎平片 患者应常规拍摄腰椎正侧位X线片,在正位片上可见腰椎侧弯凸向健侧或患侧。在侧位片上,可见椎体骨质增生或腰椎前凸消失,受累的椎间隙变窄,可见单个或多个椎体内的Schmlrl结节。X线平片的重要性在于排除腰椎其他病变。

    2、椎管造影 此是诊断椎间盘突出症的一项重要检查。常用造影剂有amipaque和omnipaque等。造影形态分三类:外侧方突出示病变椎间隙外侧有根袖影升高,硬膜囊有凹形压迹;正中突出示硬膜囊正中受压,造影剂呈梳齿状固定停滞在一平面,或从一侧及两侧流向远端;椎间盘退变膨出,造影剂呈面纱状或珠帘状形态。

    3、椎间盘造影 关祖尧通过髓核造影观察到椎间盘的破裂形态,并按病理变化分为五种:椎间盘后外侧膨出和小口径破裂;椎间盘后外侧大口径破裂;椎间盘全盘变性;椎间盘向椎体内突出;椎间盘经椎骨突出。但因本法有损伤性且操作困难,定性和定位诊断时宣慎用。

    (四)CT检查

   CT扫描对本病有较大诊断价值,可见到突出物做直接影象,是一种非侵入性诊断方法,目前已纳入常规检查。可识别椎间盘突出的位置和性质侧方突出和椎间盘膨出以及脱出,同时还可以从横断面图象测量椎管和侧隐窝的容积等。CT检查必须与临床征象相互参照使用,据报道CT诊断附合率经手术证实者可达76%~95%。

    (五)核磁共振

    核磁共振能直接显示椎间盘突出的影象,并可判断椎间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。在核磁共振检查中,有许多病人有多个椎间盘突出,但无相应多个突出的临床表现;加以费用较高;故诊断中不宜作为常规检查。

    (六)化验检查

    以血、尿常规为主。必须做血沉。必要时进行腰穿,测定脑脊液压力;做奎根试验,进行脑脊液常规检查。

    (七)其他检查

    包括超声诊断、生物电诊断等,为腰椎间盘突出症做辅助诊断措施。

    总之,椎间盘突出症的诊断应以临床症状和体征为主。只有在诊断困难或急需鉴别时方做进一步检查。

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