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一、什么是皮肤瘙痒症 所谓皮肤瘙痒症,是指皮肤并没有湿疹等原因造成皮肤瘙痒的皮疹,但却具有皮肤瘙痒症状的一种状态。此时作为皮肤症状,可见因为瘙痒而产生的继发性搔伤(抓痕、结痂) 。引起皮肤瘙痒症的原因有来源于内脏等某种基础疾病、单纯来源于皮肤干燥和由于服用某种药剂引起。从发病部位上看可分为全身性皮肤瘙痒和限局性皮肤瘙痒。限局性皮肤瘙痒又可根据瘙痒产生的部位,进一步分为外阴瘙痒和肛周瘙痒。外阴瘙痒,在男性好发于阴囊,前列腺肥大或尿道狭窄为其原因;在女性,卵巢功能低下或白带、应激等为其原因。肛周瘙痒时,便秘、腹泻、痔、蛲虫,粪便中含有的化学物质,以及过度清洗为其原因。全身性皮肤瘙痒多见于老年人,由某种基础疾病、皮肤干燥和内服某种药剂等引起。作为基础疾病,有缺铁性贫血、真性红细胞增多症、淋巴细胞性白血病、sezary 综合征、何杰金病、恶性淋巴瘤等血液系统疾病;胆汁淤积性肝硬化、阻塞性黄疸等肝脏疾病;慢性肾功衰竭、尿毒症等肾脏疾病;糖尿病、痛风等内分泌代谢疾病;胃癌、肺癌、前列腺癌等内脏恶性肿瘤,除此而外,还有HIV 感染症等 。不过,老年人最常见的皮肤瘙痒症多是由皮肤干燥而产生。皮肤干燥是由于老年人干皮症时代谢机能低下加之低湿度或过度清洗等环境因素引起。 二、老年人皮肤瘙痒症 老年人皮肤瘙痒症的瘙痒原因有皮肤干燥、内脏异常和内服药剂等。 1、来源于皮肤干燥的瘙痒 大部分老年人皮肤瘙痒症是由于皮肤干燥产生的,因此,也叫做干皮症、皮脂减少症。秋季至冬季,伴随空气干燥而发病(有人报告称65 岁以上者,95 %因干皮症而产生瘙痒) 。好发部位为小腿伸侧～大腿、侧腹部～腰部、胳膊等。瘙痒持续到春季左右,到了湿度高易出汗的梅雨季节自然改善。 (1) 皮肤干燥症的发病机制 所谓皮肤干燥症是指由于皮肤屏障功能低下,角质层保持水分功能降低,水分蒸发量增加等原因使角质层中水分含量降低,皮肤失去湿润的状态。出现这样的皮肤不仅仅是干皮症(皮脂减少症) 或老年性皮肤瘙痒症,还要观察胆汁淤积性肝疾病、尿毒症、血液透析患者、变态反应性皮炎等呈现的难治性瘙痒 。为了保持角质层水分,皮脂膜、角质细胞间脂质和天然保湿因子( natural moisturizing factor ,NMF) 参与作用。到了老年,因为皮脂腺和汗腺功能低下,皮脂的合成和分泌降低,发汗量也降低,因此被覆于皮肤表面的皮脂膜形成也减少。而且,由于老化所引起的代谢功能减低以神经酰胺为代表的角质细胞间脂质的合成和主要由纤聚蛋白(filaggrin) 分解产物氨基酸构成的天然保湿因子也减少。皮脂膜、角质细胞间脂质和天然保湿因子都减少的皮肤,加之冬季的空气干燥(湿度低下) ,致使冬季老年人发生干皮症。老年人干皮症一经形成,因为皮肤的屏障功能降低,对外来的刺激容易发生反应。 2、 伴有内脏异常的瘙痒 遇到难治性瘙痒时,必须考虑有可能存在着内脏的某种基础性疾病。 (1) 慢性肾功衰竭伴血液透析 慢性肾衰时,25%～30%的患者经历过瘙痒,而在血液透析患者则可增加到70%～80%。作为瘙痒的原因,推测为Mg、Ca 、P 等2价离子、甲状旁腺机能亢进、肥大细胞增加和脱颗粒、组胺类的炎症介质、未知的致瘙痒物质、补体的活化等多种因子起作用,但这些物质与瘙痒的相关性并不明确。对这些因子采取对策并不能抑制瘙痒,可见这些并不是决定性因子。近年来发现,伴有血液透析患者的瘙痒,可通过应用作用于κ2类鸦片受体药物而被抑制,明确血液透析产生的瘙痒是由于中枢机制产生的。 (2) 胆汁淤滞性肝疾病 20%～25%的黄疸患者伴有瘙痒,作为胆汁淤滞性肝疾病的瘙痒原因,推测有胆汁酸的参与,但由于血中浓度与瘙痒无相关性,因而被否定。不过,由于消胆胺的应用有时能减轻瘙痒,故考虑有胆汁酸合成的中间产物的参与或由于胆汁酸所造成的肝细胞损害的结果,也可能是有游离的致痒物质的参与。原发性胆汁性肝硬化患者的瘙痒是由抗组胺剂、保湿剂等现存的治疗药不能控制的难治性瘙痒,但本病的瘙痒却显示,可由μ2受体拮抗剂的纳洛酮抑制,可见,包括本病在内的胆汁淤滞性肝疾病的瘙痒,由中枢性机制产生的可能性较大。 (3) 甲状腺功能异常症 甲状腺功能亢进的瘙痒合并率为4%～11% ,特别是未经治疗时合并较多。在本病,有时瘙痒先行,诊断性意义较大。关于瘙痒的发病机制,考虑是由于激肽的活化,皮肤温度上升,瘙痒的阈值降低等所致,但详细机制尚不明。 (4) 缺铁性贫血 本病多伴有全身性瘙痒,应用铁剂后伴随贫血的改善瘙痒也减轻。原因可能并不是贫血本身,推测是铁缺乏所致的瘙痒,病因尚不明确。 (5) 糖尿病 糖尿病患者多合并外阴部和肛门周围的限局性皮肤瘙痒,但全身性皮肤瘙痒的发生率仅为3% ,与正常人相比差别不大。外阴部瘙痒多为念珠菌感染。 (6) 恶性肿瘤 关于全身性瘙痒和恶性肿瘤的关系,从内脏肿瘤患者的瘙痒在肿瘤切除后消失,转移的同时再发的现象可见二者的关系。作为瘙痒的原因,推断肿瘤细胞产生致痒因子。老年性干皮症以外的全身性瘙痒,在原因不明时有必要检查内脏有无恶性肿瘤。 3. 内服药剂所致的瘙痒 多数老年人常服用多种药物。在考虑皮肤瘙痒症原因时必须考虑内服药剂问题。已知药剂当中也有诱发瘙痒率比较高的药物,重要的是对内服药物的筛选。 三、瘙痒的对策 1. 遇到不能确定原因的全身性瘙痒时,如怀疑内脏异常则应彻底检查,发现内脏异常时,应治疗原因疾病。 2. 内服药剂为原因时,通过DLST、皮肤试验、划痕试验、内服试验等进行药剂确定,中止使用或更换可疑的药物。 3. 原因是来源于老年干皮症时,采取针对老年干皮症的对策。 (1) 老年干皮症的对策 使用外用保湿剂(尿素软膏、含有肝素类似物的软膏、神经酰胺调合软膏、凡士林等) ,防止水分蒸发,通过增强保湿作用,湿润皮肤,同时改善异常的屏障功能,改善神经纤维过敏疗状。 (2) 抗组胺药物 抗组胺药物并不作用于通过化学递质的直接径路,但某种抗组胺药物对由于SP产生的瘙痒,通过抑制神经末梢的SP游离作用、抗组胺作用而产生疗效。 (3) 日常生活应注意的事项 改变过度使用肥皂、洗发粉的习惯,洗浴温度要低(38 ℃左右) ,洗浴时间也要短。通过这些可以防止皮脂膜或角质细胞间脂质进 一步减少(过度清洗可致皮脂膜破坏,由于高温、长时间洗浴,皮脂膜或角质细胞间脂质溶解) 。洗浴后尽早外用保湿剂,以防止水分的蒸发(水分蒸发可夺去皮肤的水分,在洗浴前皮肤的水分减少)。过度的使用暖气,电热毯也会夺走皮肤的水分而使皮肤干燥,要加以注意。空气干燥时,使用加湿器也有效(保持湿度在50%～60%) ,避免穿起毛的内衣,棉或丝制品则刺激较小。具有涩液的食物(牛蒡、竹笋、里芋、菠菜等) 含有组胺或类组胺物质;西红柿或草莓、巧克力含有作用于肥大细胞,并使组胺游离的物质(组胺游离物质) ,注意不要过食。乙醇使体温上升,诱发瘙痒应少饮;香辣料中也有通过SP 游离(致痒作用)诱发瘙痒者,以控制使用为好。 (4) 湿疹化时若仅为老年干皮症时,只外用保湿剂即可抑制瘙痒,但因为严重的瘙痒,搔破皮肤变成皮脂减少性湿疹或钱币状湿疹时,有必要外用类固醇和内服抗组胺药。当进展为全身湿疹时(自身敏感性皮炎) ,除了外用类固醇,还有必要内服类固醇激素。 |
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