第十单元　妊娠病

懿岚寻 2013-04-12

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第十单元　妊娠病

　　细目一：妊娠剧吐

　　一、概念、病因
　　妊娠早期孕妇可出现择食、食欲不振、轻度呕恶、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应，一般无需处理。若孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，导致体液失衡及新陈代谢障碍，甚至威胁孕妇生命者，称妊娠剧吐。中医称为“恶阻”，亦称为“子病”、“病儿”、“阻病”。
　　病因迄今尚不明，可能与内分泌因素（血液中绒毛膜促性腺激素水平升高）、精神心理因素、神经因素及社会因素有关。

　　二、临床表现及诊断
　　1.临床表现　在停经40天左右出现，呕吐频繁或食入即吐，呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物；消瘦明显，口唇燥裂，皮肤弹性差，精神萎靡，面色苍白，尿酮体阳性；严重者脉搏增快，体温升高，血压下降，甚至出现黄疸等。若病情进一步发展，可出现意识模糊及昏睡。
　　2.诊断
　　（1）辨病要点　有停经史，妊娠早期恶心呕吐发作频繁，不能进食；明显消瘦，精神萎靡，全身乏力；严重者可出现脉搏增快、血压下降、体温升高、黄疸、意识模糊，甚至昏迷。妇科检查及B超检查为妊娠子宫。实验室检查（血、尿、肝肾功能等）可协助诊断。
　　（2）辨证要点　辨证应着重了解呕吐物的性状（色、质、味），结合全身症状、舌脉进行综合分析，辨其虚实。

　　三、西医治疗
　　1.药物治疗　维生素B6、维生素C及维生素B1。
　　2.补液、纠正酸中毒及水电解质紊乱　静脉补液，输入葡萄糖溶液和葡萄糖盐水，补液量每日不少于3000ml。并根据患者的具体情况，液体中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C。若有营养不良者，可酌情给予氨基酸、脂肪乳等；若有代谢性酸中毒者，应给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。
　　如果出现持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高（持续在38℃以上）、心动过速（≥120次／分）、伴发Wernicke脑病等，危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。

　　四、中医的主要发病机理及分型论治
　　（一）主要发病机理
　　冲气上逆，胃失和降。
　　（二）分型论治
　　1.脾胃虚弱妊娠早期，恶心呕吐清水、清涎或饮食物，甚或食入即吐，头晕乏力，神疲倦怠。舌质淡，苔白润，脉缓滑无力。
　　治法　健脾和胃，降逆止呕。
　　方药　香砂六君子汤。
　　香砂六君子汤（《名医方论》）：人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣
　　【习题】
　　1.患女26岁，已婚。停经45天，1周来呕吐频频，食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕，神疲思睡，舌淡苔白，脉缓无力。检查：尿酮体（++++）。确诊为早孕，治疗应首选
　　A.输液加苏叶黄连汤
　　B.输液加香砂六君子汤
　　C.输液加小半夏加茯苓汤
　　D.口服维生素B6加苏叶黄连汤
　　E.口服维生素B6加香砂六君子汤

[答疑编号501071100101：针对该题提问]


	『正确答案』B

　　2.肝胃不和妊娠早期，恶心呕吐酸水或苦水，口干口苦，胸胁胀满，喜叹息。舌红，苔微黄，脉弦滑。
　　治法　清肝和胃，降逆止呕。
　　方药　橘皮竹茹汤。
　　【习题】
　　妊娠恶阻肝热型的表现
　　A.呕吐胃内容物
　　B.呕吐酸苦水
　　C.呕吐痰涎
　　D.呕吐物带血丝
　　E.食入即吐

[答疑编号501071100102：针对该题提问]


	『正确答案』B

　　3.痰湿阻滞　妊娠早期，呕吐痰涎，口中黏腻，不思饮食，胸脘满闷，四肢倦怠。舌苔白腻，脉濡滑。
　　治法　化痰除湿，降逆止呕。
　　方药　半夏加茯苓汤。
　　半夏茯苓汤（<妇人大全良方》）半夏茯苓陈皮砂仁生姜甘草
　　4.气阴两亏　妊娠早期，呕吐剧烈，甚至呕吐物为咖啡样或血性物，精神萎靡，形体消瘦，肌肤不润。或伴发热口渴，尿少而黄，大便秘结。舌红无津，苔薄黄而干或花剥，脉细滑数无力。
　　治法　益气养阴，和胃止呕。
　　方药　生脉散合增液汤。
　　生脉散（<内外伤辨惑论>）：人参麦冬五味子
　　增液汤（《温病条辨》）：生地玄参

　　细目二：流产

　　一、概念
　　是指妊娠不足28周，胎儿体重不足1kg而终止者。其中发生在妊娠12周前者，称为早期流产；发生于妊娠12周到28周前者，称为晚期流产。分属于中医“胎漏”、“胎动不安”、“堕胎”、“小产”、“胎堕难留”、“胎死不下”、“滑胎”的范畴。

　　二、流产的类型及临床表现
　　（一）根据流产的主要症状及发展过程分型
　　1.先兆流产　停经后有早孕反应，后出现阴道少量流血，色红，或时下时止，或淋漓不断，无妊娠物排出，无腹痛或有轻微下腹胀痛、坠痛及腰痛。
　　2.难免流产　流产已不可避免，多由先兆流产发展而来。阴道流血增多（似月经量，或多于月经量），阵发性腹痛加重，腰痛如折，或阴道流液（胎膜已破）。妇科检查，宫颈口已扩张，可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。
　　3.不全流产　妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，影响子宫收缩，致使流血持续不止，甚至发生失血性休克。妇科检查。宫颈口已扩张，有血液自宫颈口内流出，有时可见妊娠物堵塞于宫颈口或部分妊娠物已排出于阴道内，而部分仍留在宫颈内，子宫小于停经月份：
　　4.完全流产　妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查，宫颈口已关闭，子宫大小接近正常。

类型	症状	宫口	子宫	妊娠物
先兆流产	妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛	未开	与停经月份相符	未排出
难免流产	阴道流血增多，或阵发性腹痛加剧	已扩张	与停经月份相符或略小	胚胎组织或胎囊阻塞宫口
不全流产	流血持续不止，甚至流血过多而发生休克。	已扩张	小于停经月份	妊娠物已部分排出
完全流产	阴道流血停止，腹痛消失	已关闭	接近正常	妊娠物已全部排出

　　（二）特殊类型及临床表现
　　1.稽留流产　胚胎或胎儿在宫内已死亡，尚未自然排出者。患者有停经史及早孕反应，或有早期先兆流产症状，未引起孕妇注意。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；若已至中期妊娠，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查，宫颈口未开，子宫小于停经月份，质地不软，未闻及胎心音。
　　2.习惯性流产　自然流产连续发生3次或3次以上者。近年国际上常用“复发性自然流产”取代“习惯性流产”，指自然流产连续发生2次或以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。
　　3.流产感染　多发生于各类流产后，因阴道流血时间长，宫腔内有组织物残留，或刮宫时未注意无菌操作，或非法堕胎等。此时除流产的一般症状外，主要伴有高热寒战、腹痛等感染症状。妇科检查，子宫及附件压痛明显，有大量脓性白带或败酱样血性分泌物，有臭味。严重时感染可扩展到腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

　　三、诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　辨病要点：主要依据患者有停经史、早孕反应及阴道流血，或伴腹痛，结合实验室检查及B超检查等即可诊断。此外，还应确定流产的临床类型。
　　辨证要点：本病以阴道下血、腰酸、腹痛及小腹下坠为主证，因此辨证主要根据阴道出血的量、色、质，腹痛的性质及舌脉的变化，辨其虚实。
　　2.鉴别诊断早期流产需与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤等相鉴别。

　　四、西医治疗
　　一旦发生流产，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
　　1.先兆流产　卧床休息，禁止性生活。黄体功能不全的患者，可肌肉注射黄体酮及绒促性素，也可口服维生素E。
　　2.难免流产　一旦诊断明确，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。原则上在输液（输血）情况下进行清宫，术中适当应用缩宫素。
　　3.不全流产　诊断明确后及时行吸宫术或钳刮术，清除宫内残留组织。必要时补液、输血，术后给予抗生素预防感染；刮出物送病理检查。
　　4.完全流产　诊断明确后，无感染征象。一般不需特殊处理。
　　5.稽留流产　诊断确定，应尽早排空子宫。术前应测定纤维蛋白原.出凝血时间、血小板计数等。凝血功能检查在正常范围，则可口服炔雌醇，或己烯雌酚，连续5天，以提高子宫肌肉对缩宫素的敏感性。子宫小于3个月妊娠者，行刮宫术。如子宫大于3个月妊娠者，可静滴缩宫素人工引产。凝血功能检查异常，则可尽早使用肝素、纤维蛋白原，输新鲜血，等待凝血功能改善后再行引产或刮宫。
　　6.习惯性流产　应进行详细的检查，找出原因，以便针对病因治疗。确诊妊娠后应继续治疗直至妊娠10周或超过以往发生流产月份。习惯性流产妇女有怀孕征兆时，按黄体功能不足给予黄体酮。子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等，应在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕1年。宫颈内口松弛诊断明确者，应在未妊娠前做子宫颈内口松弛修补术。
　　7.流产感染　流血不多，应用抗生素2～3日，待控制感染后再刮宫。流血量多则可在继续静脉滴注抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内容物钳出以控制出血，但切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免感染扩散，术后继续用抗生素。

　　五、胎漏、胎动不安、滑胎的含义及主要发病机理
　　1.胎漏　又称“胞漏”、“漏胎”，是指妊娠期阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、小腹下坠者。
　　2.胎动不安　妊娠期出现腰酸、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者。
　　3.滑胎　又称“屡孕屡堕”、“数堕胎”。是指堕胎或小产连续发生3次或3次以上者。
　　胎漏、胎动不安的主要发病机理是冲任损伤，胎元不固；
　　滑胎的主要发病机理是冲任损伤或胎元不健。

　　六、中医分型论治
　　（一）先兆流产 =（胎漏、胎动不安）
　　安胎为主采用固肾、益气养血、滋阴清热、祛瘀消癥等。
　　1.肾虚　妊娠期，阴道少量出血，色淡红或淡暗，腰酸，头晕耳鸣，面色晦暗，或曾屡孕屡堕。舌质淡，苔白，脉沉滑尺弱。
　　治法　补肾健脾，益气安胎。
　　方药　寿胎丸。
　　寿胎丸（《医学衷中参西录》）：菟丝子桑寄生续断阿胶
　　【习题】
　　下列哪组药物属于寿胎丸的药物组成
　　A.菟丝子、续断、桑寄生、阿胶
　　B.菟丝子、续断、桑寄生、杜仲
　　C.菟丝子、续断、巴戟天、白术
　　D.菟丝子、续断、黄芪、白术
　　E.菟丝子、续断、阿胶、白术

[答疑编号501071100103：针对该题提问]


	『正确答案』A

　　2.气血虚弱　妊娠期，阴道少量出血，色淡红、质稀薄，小腹隐痛，神疲肢倦。舌质淡，苔薄白，脉细滑无力。
　　治法　益气养血，固肾安胎。
　　方药　胎元饮。
　　胎元饮（《景岳全书》）：党参白术当归白芍熟地杜仲陈皮甘草
　　3.血热　妊娠期，阴道少量出血，色鲜红或深红、质稠，手足心热，大便秘结。舌红，苔黄，脉滑数。
　　治法　滋阴清热，养血安胎。
　　方药　保阴煎。
　　保阴煎（《景岳全书》）生地黄熟地黄芍药山药川续断黄芩黄柏生甘草
　　4.血瘀　素有癥疾，妊娠后，阴道少量流血，色暗红，小腹疼痛拒按。舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦滑。
　　治法　祛瘀消癥，固冲安胎。
　　方药　桂枝茯苓丸合寿胎丸。
　　桂枝茯苓丸（《金匮要略》）：桂枝茯苓桃仁赤芍丹皮加菟丝子、续断
　　寿胎丸（《医学衷中参西录》）：菟丝子桑寄生续断阿胶
　　5.外伤　妊娠期，跌仆闪挫，或劳累过度，致阴道少量流血，腰酸，小腹坠痛。舌质正常，脉滑无力。
　　治法　益气养血，固肾安胎。
　　方药　圣愈汤。
　　圣愈汤（《兰室秘藏》）人参黄芪当归熟地生地川芎
　　（二）难免流产、不全流产、稽留流产=（堕胎、小产）
　　安之无益，宜去胎益母
　　1.胎动欲堕　妊娠早期，阴道出血量逐渐增多，色红有块，腹痛下坠加重；或妊娠中期，出现小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴坠胀尤甚；或有羊水溢出，继而阴道流血。舌质紫暗或边尖有瘀点，脉滑或涩。
　　治法　祛瘀下胎。
　　方药　脱花煎。
　　脱花煎（《景岳全书》）：当归川芎肉桂牛膝红花车前子
　　2.胎殒（yun）不全　妊娠物排出后，仍有部分组织残留于宫内，阴道流血仍持续不止，甚至大量出血，腹痛阵阵紧逼。妇科检查，宫颈口已开，或见胎囊堵于宫颈口。B超示胎心消失。
　　治法　活血祛瘀，佐以益气。
　　方药　生化汤。
　　生化汤（<傅青主女科>）：当归川芎桃仁炮姜甘草
　　3.血虚气脱　殒堕过程中，阴道突然大出血，甚或暴下不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥。脉微欲绝。
　　治法　益气固脱。
　　方药　人参黄芪汤。
　　人参黄芪汤（《证治准绳》）：人参黄芪当归白芍白术艾叶阿胶
　　（三）习惯性流产
　　1.肾气亏虚　屡孕屡堕3次以上，或应期而堕；孕后头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱，尺脉尤甚。
　　治法　补肾益气，固摄冲任。
　　方药　补肾固冲丸。
　　补肾固冲丸（《中医学新编》）：菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地鹿角霜枸杞子阿胶党参白术大枣砂仁
　　2.气血虚弱　屡孕屡堕3次以上，面色不华，头晕眼花，神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　治法　益气养血，固冲安胎。
　　方药　泰山磐石散。
　　3.阴虚血热　屡孕屡堕3次以上，孕后面颧潮红，口干咽燥，形体消瘦，大便干结。舌质红，少苔，脉细数。
　　治法　滋阴清热，凉血安胎。
　　方药　加减一阴煎。
　　加减一阴煎（《景岳全书））：生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草
　　（四）流产感染
　　孕后阴道不规则流血，量时多时少，色暗红、质污秽、腥臭，发热，恶寒，小腹疼痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
　　治法　清热解毒，活血化瘀。
　　方药　五味消毒饮合大黄牡丹皮汤。
　　五味消毒饮（《医宗金鉴》）：蒲公英银花野菊花紫花地丁天葵子
　　大黄牡丹汤（《金匮要略》）：大黄芒硝丹皮桃仁冬瓜子
　　【习题】
　　1.患女27岁，已婚。停经75天，3天前阴道少量出血，今日突然量多（超过平时经量），小腹胀坠阵痛，腰痛如折，神疲体倦，脉滑。检查：子宫口开，子宫大小与孕月相符，尿妊娠试验（+），诊断为难免流产。治疗应首选负压清宫术加
　　A.输血
　　B.生化汤
　　C.参附汤
　　D.生脉散
　　E.独参汤

[答疑编号501071100104：针对该题提问]


	『正确答案』B

　　2.患女26岁，已婚。停经56天，4天来阴道少量出血，色淡红，腰酸，腹坠隐痛，伴头晕耳鸣，小便频数，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。检查：尿妊娠试验（+），子宫大小与停经月份相符。治疗应首选
　　A.圣愈汤加黄体酮
　　B.保阴煎加黄体酮
　　C.固阴煎加维生素E
　　D.寿胎丸加维生素E
　　E.胎元饮加维生素E

[答疑编号501071100105：针对该题提问]


	『正确答案』D

　　（3～4题共用备选答案）
　　A.葡萄胎
　　B.胎动不安
　　C.难免流产
　　D.胎萎不长
　　E.子宫发育不良
　　3.甾体激素黄体酮适用于治疗：

[答疑编号501071100106：针对该题提问]


	『正确答案』B

　　4.甾体激素雌激素适用于治疗：

[答疑编号501071100107：针对该题提问]


	『正确答案』E

　　细目三：异位妊娠

　　一、定义及分类
　　1.定义　受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。中医无异位妊娠的病名记载，其症状散见于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”、“ 癥瘕”等病证中。
　　2.分类　根据受精卵在宫腔外种植部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见。

　　二、病因病理
　　1.病因　①输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因；②输卵管手术史；③输卵管发育不良或功能异常；④辅助生殖技术；⑤宫内节育器；⑥其他：如盆腔内肿瘤压迫及子宫内膜异位症等。
　　2.病理
　　（1）输卵管妊娠的变化及结局　①输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部；②输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部；③陈旧性宫外孕；④继发性腹腔妊娠。
　　（2）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，如停经、子宫增大变软、子宫内膜呈蜕膜反应。
　　3.中医病因病机　本病的发生有虚实两类，实者为宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵受阻；虚者为先天肾气不足，或后天脾气损伤，致运送孕卵乏力、迟缓。最终导致孕卵滞留子宫腔外。

　　三、临床特点
　　典型的临床症状是腹痛与阴道流血。
　　1.停经　约80%的患者有停经史，20%患者主诉并无停经史。
　　2.腹痛　常出现一侧下腹隐痛或胀痛，疼痛亦可双侧性。当输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，或伴恶心。呕吐。
　　3.阴道出血　常有不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。一般不超过月经量，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
　　4.晕厥与休克
　　5.盆腔包块

　　四、诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）辨病要点　有停经史，或无明显停经的不规则的阴道出血，淋漓不断，伴腹痛，应高度怀疑本病。配合下列检查有助于诊断：血绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定、B超检查、阴道后穹隆穿刺、子宫内膜病理检查及腹腔镜。
　　（2）辨证要点　本病虽属于少腹血瘀实证，但随病情变化，若孕卵胀破脉络，血溢于外，可见腹痛剧烈，甚至阴血暴亡，气随血脱。因此辨证时应根据病情的发展，动态观察，区别虚实。
　　2.鉴别诊断　需与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

　　五、中西医处理原则及方法
　　（一）西医治疗
　　1.保守性药物治疗　适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产，血β-HCG<2000 IU／L，输卵管妊娠包块直径＜4cm，要求保留生育能力的年轻患者。药物选用甲氨喋呤。
　　2.手术治疗　可分为根治手术和保守手术。
　　（1）根治手术　切除患侧输卵管，适用于内出血并发休克的急症患者。
　　（2）保守性手术　适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。
　　（3）腹腔镜手术　是治疗异位妊娠的主要方法。
　　3.期待疗法　少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。
　　（二）中医治疗
　　1.未破损型　输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。
　　证候　有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。
　　治法　活血化瘀，消癥杀胚。
　　方药　宫外孕Ⅱ号方。
　　宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）：丹参赤芍桃仁三棱莪术
　　2.已破损型　输卵管妊娠流产或破裂。
　　（1）休克型　输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。证候有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛、子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。
　　治法　回阳救脱，活血祛瘀。
　　方药　生脉散合宫外孕号方。
　　（2）不稳定型　输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定。有再次发生内出血的可能。
　　证候　腹痛拒按，但逐渐减轻；或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平稳，盆腔检查可触及子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。
　　治法　活血祛瘀。
　　方药　宫外孕I号方。
　　宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）：丹参赤芍桃仁
　　（3）包块型　输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。
　　证候　输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿。腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。
　　治法　活血化瘀，消癥散结。
　　方药　宫外孕Ⅱ号方。
　　宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）：丹参赤芍桃仁三棱莪术
　　【习题】
　　1.女患者，26岁，已婚，停经45天，伴下腹部剧烈疼痛1天，偶有阴道少量出血，查尿HCG（+），B超：宫内未见胎囊。首先考虑的诊断是
　　A.妊娠腹痛
　　B.不全流产
　　C.胎动不安
　　D.宫外孕
　　E.痛经

[答疑编号501071100108：针对该题提问]